CC BY
198
© Коллектив авторов, 2018 г DOI: 10.5281/zenodo.1488060
Удк 616-001
А.В. Яриков1*, А.П. Фраерман1, О.А. Перльмуттер12, А.Е. Симонов1, И.И. Смирнов12
травма субаксиального уровня шейного отдела позвоночника: клиническая картина, диагностика, тактика лечения
1 ГБУЗ НО «Городская клиническая больница № 39» г. Нижний Новгород
2 ФГБОУ «Приволжский исследовательский медицинский университет» г. Нижний Новгород
Позвоночно-спинномозговая травма является одной из главных медико-социальных проблем из-за высокой инвалидизации трудоспособного населения. В общей структуре повреждений позвоночника травма шейного отдела позвоночника исчисляется, по данным различных исследователей, от 20-40% до 60-80%, что делает эту проблему особенно актуальной. В данной публикации описана анатомия и биомеханика движений шейного отдела позвоночника. Подробно изложена клиническая картина травмы шейного отдела позвоночника и оценка степени поражения спинного мозга. Особое внимание уделено таким методам диагностики повреждений позвоночника и спинного мозга: рентгенография, компьютерная томография, КТ-миелография, селективная ангиография, магниторезонансная терапия и описано в чем состоит преимущества и недостатки каждого из методов. Подробно описана тактика лечения повреждений шейного отдела позвоночника.
Ключевые слова: шейный отдел позвоночника, позвоночно-спинномозговая травма, CSISS, SLIC, ASIA. Для цитирования: Яриков А.В., Фраерман А.П., Перльмуттер О.А., Симонов А.Е., Смирнов И.И. Травма субаксиального уровня шейного отдела позвоночника: клиническая картина, диагностика, тактика лечения // Здоровье. Медицинская экология. Наука. 2018; 3(75): 89-97. DOI: 10.5281/zenodo.1488054.
Для корреспонденции: Яриков А.В.- к.м.н., e-mail: [email protected].
Поступила 10.11.18
A.V. Yarikov1*, A.P. Fraerman1, O A. Perlmutter12, A.E. Simonov1, I.I. Smirnov12 injury of the subaxial level of the cervical spine: clinical picture, diagnosis, treatment tactics
1 GBUZ NO «City Clinical Hospital № 39», Nizhny Novgorod, Russia
2 FGBOU «Privolzhsky Research Medical University», Nizhny Novgorod, Russia
Spinal cord injury is one of the main medical and social problems of the high disability of the working population. In the overall structure of spinal injuries, cervical spine injury is estimated, according to various researchers, from 20-40% to 60-80%, which makes this problem particularly relevant. This publication describes the anatomy and biomechanics of cervical spine movements. The clinical picture of cervical spine injury and assessment of the degree of spinal cord injury are described in detail. Special attention is paid to such methods of diagnosis of spinal cord and spinal cord injuries: radiography, computed tomography, CT-myelography, selective angiography, magnetic resonance therapy and describes the advantages and disadvantages of each method. The tactics of treatment of injuries of the cervical spine is described in detail.
Keywords: cervical spine, spinal cord injury, CSIS, slick, ASIA.
For citation: Yarikov A.V., Fraerman A.P., Perlmutter O.A., Simonov A.E., Smirnov I.I. Injury of the subaxial level of the cervical spine: clinical picture, diagnosis, treatment tactics. Health. Medical ecology. Science. 2018; 3: 89-97 (in Russia). DOI: 10.5281/zenodo.1488060.
For correspondence: Yarikov A.V., e-mail: [email protected]. Conflict of interests. The authors are declaring absence of conflict of interests. Financing. The study was carried out without the involvement of sponsorship.
Received 10.11.18 Accepted 22.11.18
Введение
Доля позвоночно-спинномозговой травмы (ПСМТ) насчитывает 3-5% в структуре закрытых повреждений и 5,5-17,8% в числе травмы скелетно-мышечной системы [1]. В США количество лиц с ПСМТ исчисляет от 10 до 77 на 1 млн. или приблизительно 10 000 потерпевших в течение года, 40 людей
на 1 млн. остаются парализованными из-за ПСМТ шейного отдела позвоночника (ШОП) [2, 3]. В общей структуре повреждений позвоночника травма ШОП исчисляется, по данным различных исследователей, от 20-40% до 60-80% [4, 5]. Повреждения субаксиального отдела составляют около 80-85% всех травм ШОП [6, 7, 2, 8, 9]. При этом чаще всего
травмируются наиболее мобильные сегменты: С4-С5 и С5-С6 [6, 10]. Дорожно-транспортные происшествия (37,9-60,0%), травмы в спорте, прыжки в воду при нырянии (11,4-12,0%), падение с высоты (26,4-28,0%) - главные причины повреждения ШОП [6, 11]. У некоторых лиц с ПСМТ ШОП обнаруживаются сопутствующие заболевания ШОП (стеноз позвоночного канала (ПК), оссификация задней продольной связки (ЗПС), грыжи межпозвонкового диска (МПД), остеопороз), осложняющие течение травмы [6].
Особенности анатомии и биомеханики движений ШОП
Абсолютная высота МПД в ШОП наименьшая в сравнении с другими отделами позвоночника. Относительная высота МПД наибольшая: соотношение высоты МПД и тела позвонка (ТП) в ШОП составляет 2/5 (примерно 40%), в поясничном - 1/3, в грудном - 1/5. Высота МПД в ШОП в переднем отделе больше на 30% в сравнении с задним отделом, что обеспечивает формирование лордоза. В норме пульпозное ядро МПД в ШОП располагается несколько кзади, из-за смещения центра тяжести. Ун-ковертебральные суставы являются сочленениями крючковидных отростков и ТП. В С3-С6 сегментах ПЯ распложено более латерально от края ТП, а в С6-ТЫ латерально и несколько кзади. Данные суставы за счет сагиттальной ориентации суставной поверхности обеспечивают наибольший объем движений в сагиттальной плоскости (сгибание-разгибание) [12].
А строение и положение суставных отростков межпозвонковых суставов (МПС), обуславливает достаточно большой объем движений в четырех плоскостях: сгибание, разгибание, ротация и боковой наклон [6]. Особенность положения суставных отростков в ШОП способствует при частой сгибательной нагрузке формирование подвывихов, вывихов, перелом-вывихов и других классических флексионных повреждений, по-
Первостепенный недостаток шкалы Френкеля состоит в отсутствии точного учета бальных параметров неврологического статуса. Последнее время вертебро-логи чаще отдают приоритет более точной, исчерпывающей классификации Американской ассоциации повреждений позвоночника - ASIA (табл. 3) (1982 г.), которая основана на шкале Frankel [13, 14, 15].
являющихся легче, чем в других отделах позвоночника [6]. В табл. 1 представлен объем движений в ШОП.
Таблица 1
Объем движений в ШОП (в градусах)
Сегмент Сгибание-разгибание Двухсторонние боковые наклоны Двухсторонние ротационные движения
С0-С1 25 6 24
С1-С2 20 0 46
С2-С3 10 10 12
С3-С4 15 12 12
С4-С5 20 12 14
С5-С6 22 8 12
С6-С7 18 9 12
C7-Th1 10 10 12
Сумма сгибания в ШОП составляет 45°, разгибания - 75°, двухсторонних ротационных движений - 144°. Как показано выше объем сгибательных движений в ШОП примерно в два раза меньше, чем разгиба-тельных. Это способствует тому, что ПСМТ в ШОП по флексионному механизму встречается чаще.
Клиническая картина. Оценка степени поражения спинного мозга (СМ)
Клиническое обследование лица с ПСМТ ШОП нужно начинать с оценки функции дыхательной и сердечно-сосудистой систем, установления клинических симптомов спинального шока (гипотония, брадикардия, относительная гиповолемия, вялый паралич) [6]. Далее детально занимаются исследованием позвоночного столба и неврологического статуса.
На протяжении многолетнего времени наиболее известной и общеустановленной шкалой для оценки тяжести повреждения СМ была шкала Френкеля (Frankel H.L. et al., 1969 г.) (табл. 2), по которой травма СМ делилась на 5 групп, применительно к двигательным и чувствительным нарушениям [9, 13, 14].
Так же неполные повреждения СМ включают следующие клинические синдромы: центромедулляр-ный - сохранение чувствительности в крестцовых сегментах и превалирование слабости в руках над ногами; переднемедуллярный - нарушение двигательных функций, болевой и температурной чувствительности с сохранением глубокой чувствитель-
Таблица 2
Шкала Frankel [23]
Группа Описание неврологических признаков
Группа А или 1 - полное выпадение Полное расстройство проводимости СМ (отсутствие двигательных и чувствительных функций)
Группа В или 2 - неполное выпадение Полное расстройство двигательных функций, но с сохранившейся чувствительностью или ее частями
Группа С или 3- неполное выпадение Выраженный парез и с сохранившейся чувствительностью
Группа D или 4 - неполное выпадение Легкие нарушения функций движения (слабый парез) и ненарушенная чувствительность
Группа Е или 5 - норма Полное сохранение двигательных и чувствительных функций
Experience exchange • Таблица 3
Шкала ASIA [23]
Группа Описание неврологических признаков
Группа А - полное выпадение Нет двигательной и чувствительной функции в крестцовых сегментах S4-S5
Группа В - неполное выпадение Чувствительность сохранена, но функции движения в сегментах ниже уровня травмы, включая S4-S5 отсутствуют
Группа С - неполное выпадение Двигательная функция ниже уровня травы сохранена, но больше половины ключевых мышц насчитывает силу менее 3 баллов
Группа D - неполное выпадение Двигательная функция ниже уровня травмы сохранена, половина ключевых мышц насчитывает силу 3 балла и более
Группа Е - норма Полное сохранение двигательных и чувствительных функций
ности; Броун-Секара - нарушение двигательных функций и глубокой чувствительности на стороне повреждения и нарушение болевой и температурной чувствительности на противоположной на 1-2 сегмента ниже уровня травмы; поражение дорзальной части СМ - боли и парестезии (чаще жгучего характера), в области ШОП, рук и туловище, небольшой парез ног; синдром поражения конуса и конского хвоста - вялый паралич ног и арефлекторный мочевой пузырь и сфинктер прямой кишки [16, 17]. В настоящий момент шкала ASIA является образцовой в оценке неврологического статуса при ПСМТ. Главные ее преимущества: строгая стандартизация неврологического осмотра, минимальный объем неврологического статуса для установки уровня повреждения, количественное толкование полученных данных. Основной недостаток шкалы ASIA - длительность осмотра и тестирования, поэтому в условиях недостатка времени вертебрологи применяют менее точную шкалу Frankel [13].
Инструментальные методы диагностики
Главная задача вертебролога - отдефференциро-вать сдавление СМ, его сосудов и корешков от других типов поражения, которые можно лечить консервативно.
Рентгенография ШОП применяется у всех лиц с травмой ШОП. При этом дает полную информацию только в 2-5% случаев, и у 7% пациентов с костными повреждениями не находят патологических изменений на рентгеновских снимках [18]. В 50-70% случаев исследование необходимо повторять из-за низкого качества рентгенограмм и включения в зону обследования не всех шейных позвонков [18]. На рентгеновских снимках в косой и 3/4 проекции, лучше визуализировать переломы ножки, дуги, МПС, смещение суставных отростков при подвывихе и вывихе позвонка [6]. Но использование рентгенографии в диагностике ПСМТ ШОП у больных весьма ограничено: из-за отсутствия возможности получения качественных снимков для интерпретации, выполненных в условиях реанимационного отделения, иммобилизация воротником ШОП, наличие интубированной трахеи, состояние мягких тканей, ПСМТ краниовертебрального пере-
хода и шейно-грудного отдела позвоночника [19]. Функциональную рентгенографию необходимо применять для распознавания сегментарной нестабильности через 7-14 дней после ПСМТ [6, 7]. В настоящее время рекомендуют выполнять данный метод обследования при сохраняющихся болях в ШОП в эпизодах отсутствия повреждения костей и неврологических симптомов [2, 20].
Компьютерная томография (КТ) на сегодня - «золотой стандарт» диагностики, дающий исчерпывающую оценку повреждения костных структур ШОП и дает возможность охарактеризовать перелом: идентифицировать его уровень, число сломанных позвонков, выявить переломы дуг, МПС, различных частей ТП, определить длительность линий переломов и диастаз между костными отломками [6, 16, 7, 2, 21]. КТ обладает самым коротким временем исследования среди всех методов лучевой диагностики. Более высокая разрешающая способность позволяет оценить состояние околопозвоночных мягких тканей, МПД и связок [18].
Показаниями к КТ-миелографии, являются предположение на компрессию либо повреждение СМ, потребность в визуализации взаимоотношений костных отломков с нервными структурами на уровне повреждения, признаки нарушения ликво-родинамики, детализация размеров ПК. С учетом инвазивности КТ-миелографию применяют только при невозможности выполнения МРТ. По КТ-миелографии удается уточнить локализацию и протяжение сдавления СМ, проходимость ликворного пространства, размеры СМ и ПК, определить уровень истечения ликвора, дать ориентиры оперативного вмешательства [6, 16, 22]. Противопоказанием к исследованию является аллергическая реакция на йодсодержащие препараты.
Информативность КТ-миелографии в диагностике повреждений СМ значительно уступает магнитно-резонансной томографии (МРТ), следовательно, в настоящее время этот метод применяется крайне редко [22]. МРТ дает возможность визуализировать мягкотканые структуры ШОП: связки, МПД, оболочки СМ и сам СМ с имеющимися в нем изменениями (табл. 4), а также изменения в ТП [16, 7, 2,
23, 24]. МРТ показано лицам, имеющим неврологический дефицит, этиологию которого невозможно установить по другим инструментальным методам
По МРТ возможно определить оценку состояния мягких тканей, повреждение капсульно-связочного аппарата, наличие ушиба мышц. Повреждение ЗПС по МРТ выглядит как неоднородность сигнала на фоне низкого сигнала. Важно дать оценку целостности заднего связочного комплекса, повреждение которого одномоментно с повреждением передней и средней колонн ведет к формированию сегментарной нестабильности, что существенно определяет тактику лечения [6]. По МРТ возможно выявить, какое направление превалирует в сдавлении СМ (вентральное, дорзальное, вентродорзальное, внутреннее), главный и дополнительный фактор компрессии, выявить, что непосредственно сдавливает СМ и на каких уровнях присутствует компрессия [19]. Так же данный метод позволяет выявить посттравматическую окклюзию позвоночной артерии [19]. При факте вывиха, подвывиха, перелома дуги с распространением линии перелома на
[6, 23, 24, 19]. Доказано, что МРТ является высокоинформативным методом исследования для выявления прогноза исхода ПСМТ.
отверстие поперечного отростка, а также при неимении феномена «пустоты потока» на нативных снимках целесообразно выполнять МР-ангиографию [19].
Селективная ангиография - «золотой стандарт» в диагностике повреждений позвоночных артерий при травме ШОП. Данный метод рекомендуют применять только в случае ОНМК в вертебробазиляр-ном бассейне [18, 20].
Тактики лечения
Учитывая прогрессивный рост количества ПСМТ, необходимы унифицированные подходы в оценке степени ее тяжести именно на этапе поступления пострадавшего в стационар, что позволит объективно оценить тяжесть ПСМТ, в зависимости от этого заподозрить тактику лечения, а также прогнозировать исход [27, 28]. Для определения тактики лечения при ПСМТ предложены шкала (табл. 5) для определения стабильности ШОП.
Признак Баллы
Повреждение передних структур (кпереди от ЗПС) 2
Повреждение задних структур (кзади от ЗПС) 2
Положительный тест с вытяжением 2
Повреждение СМ 2
Повреждение корешков СМ 1
Снижение высоты МПД 1
Врожденная узость ПК (сагиттальный размер <13 мм. или отношение Павлова <0,8) 1
Ожидаемая опасная нагрузка 1
Рентгенологические критерии
Рентгенография ШОП в нейтральном положении
Трансляция в сагиттальной плоскости >3,5 мм. или 20% 2
Таблица 4
МР-признаки повреждения СМ при ПСМТ [4,10]
Тип изменения Т1-взвешенные изображения Т2-взвешенные изображения Морфосубстрат Обратимость изменения
I Неоднородная интенсивность сигнала, с 3-х суток с участками повышения интенсивности Центральный участок сниженной интенсивности с перифокальным отеком Кровоизлияние Обратимы, исход зависит от объема поражения
II Интенсивность сигнала практически не изменена Повышенный интенсивности сигнал Отек Полностью обратимы
III Средней интенсивности, иногда с мелкими включениями повышенной интенсивности Центральный участок средней интенсивности с перифокальным отеком (повышенной интенсивности) Ушиб Положительная динамика через 7-10 дней после травмы, в исходе часто нисходящая атрофия
IV Прерывистость контура СМ, хорошо визуализируются свободные фрагменты Отсутствие МР-сигнала от СМ, увеличение интенсивности сигнала от свободного фрагмента на уровне разрыва Перерыв СМ Необратимы
Таблица 5
Рекомендации по диагностике клинической нестабильности на субаксиальном уровне ШОП (White A.A., Panjabi M.M., 1990 г) [18, 23, 25, 26, 27]
Угловая деформация >11 градусов 2
ИЛИ рентгенография со сгибанием-разгибанием
Трансляция в сагиттальной плоскости >3,5 мм. или 20% 2
Ротация в сагиттальной плоскости >20 градусов 2
Нестабильность при сумме >= 5 баллов
В последнее десятилетие отмечается прогрессивный рост интегральных балльных классификаций повреждений ШОП. При таких классификациях подсчет баллов позволяет определить тактику лечения ПСМТ.
Наиболее оптимальной классификацией повреждения ШОП на субаксиальном уровне является «Тактико-хирургическая шкала субаксиальных повреждений SLIC (Subаxial Injury Clаssificаtion) (2007 г.) (табл. 6 и 7) [1, 4, 30, 10].
Тактико-хирургическая шкала субаксиальных повреждений SLIC (Subaxial Injury Clаssificаtion)
Таблица 6
Параметр Баллы
Морфология повреждения позвонков:
нет повреждений 0
компрессионный перелом ТП 1
компрессионно-оскольчатый (взрывной) перелом ТП 1+1=2
дистракционное (подвывих, переразгибание) 3
ротационное/сдвиговое (вывих, переломовывих и иные более тяжелые типы компрессионно-флексионных повреждений) 4
Повреждения диско-лигаментарного комплекса:
нет повреждений 0
неуточненное (сомнительное), косвенные признаки повреждений (увеличение межостистого промежутка, изменения сигнала на МРТ) 1
повреждение (расширение пространства МПД, подвывихи и вывихи в МПС, кифотическая деформация) 2
Неврологический статус:
норма 0
радикулярный синдром 1
полное повреждение СМ 2
частичное повреждение СМ 3
сохраняющееся сдавление СМ в сочетании с неврологическими проявлениями +1
Таблица 7
Трактовка данных по шкале SLIC
Рекомендуемая тактика лечения Сумма баллов
Консервативная (воротник, Ь|а!о-аппарат и др.) <4
Выбор лечения на усмотрение вертебролога 4
Оперативная >4
Классификация SLIC приемлема при оценке повреждений, сопровождающихся неврологическими расстройствам [32].
Классификация CSISS (Cervical Spine Injury Severity Score) (рис. 1), предложенная группой исследователей из Висконсина (Wisconsin) в 2007 г., следуя которой ШОП разбит на 4 колонны: передняя - передняя продольная связка и ЗПС, ТП, МПД, унковертебральные суставы и поперечные отростки; задняя колонна - две дуги, остистый отросток, желтая связка, межостистые связки, выйная связка; правая и левая колонны - ножки, боковые массы, МПС [30]. Оценка ПСМТ выполняется по пятибалльной шкале, оцениваются как костные, так и связочные повреждения по отдельной колонне. Согласно этому максимальная оценка может насчитывать до 20 бал-
лов [33, 30]. При суммации баллов менее 7 показано консервативное лечение, при 7 - выбор на усмотрение врача, при более 7 - оперативное лечение [32].
Медикаментозная терапия
Невзирая на продвижение в технике хирургических вмешательств на позвоночном столбе, до настоящего момента не существует продуктивных способов немедикаментозного или медикаментозного влияния на поврежденный СМ [34, 35]. Фармакотерапия ведет к предотвращению нейрональ-ной смерти в травмированном СМ и содержит в себе употребления синтетических глюкокортикоидных стероидов [34]. Одним из продуктивных методов протекции СМ является назначение метилпреднизо-лона по схеме [17]. Применение метилпреднизолона дает положительный эффект (касательно чувстви-
( eon у WW dbp Ine 1 OH Ik id ] urs 2 ^rftrd JfWTl 3 Dopbcd S-ímm 4 [fepfcittd mof»tlian $ЛИП 5
Ligamentous ( 1 Mild 1-3 г ТИП 3 мм » 4 lernt TWTV 5 5evert M«6 tfun üflffll
Рис. Схема классификации CSISS
тельных и двигательных функций), который наблюдается в период с 6 недель, 6 и 12 месяцев (как при полных, так и при неполных повреждениях) [17].
Еще одним из методов, дающий возможность снизить выраженность вторичной альтерации вещества СМ, является его локальная гипотермия (ЛГ), которая снижает активность метаболических процессов и апоптоза в нейроцитах и глии. ЛГ СМ обеспечивает эффект нейропротекции в течение всего времени гипоксии СМ за счет влияния на процессы оксидатив-ного стресса путем активации антиоксидантных систем, предотвращает деструкцию клеточных стенок нейронов, предупреждая ишемически-реперфузион-ные повреждения нервальной ткани в области «ише-мической полутени» (пенумбры) [36, 37]. По данным разных авторов температура, обеспечивающая наиболее адекватную нейропротекцию, варьирует в широких пределах - от незначительной (33-35°С) или умеренной (30-32°С) до выраженной (27-29°С) или предельной (20°С и менее). Температурный оптимум, установленный экспериментально, при котором не существует патологических функциональных и морфологических трансформаций со стороны СМ, составляет от 13,2°С до 5°С [38].
Использование локальной перфузии СМ гипотер-мическими растворами в первые часы и сутки с момента получения ПСМТ содействует более быстрому восстановлению двигательной функции, что сопряжено со снижением сосудистых расстройств при повреждении нервной ткани. Локальная ирригация СМ гипотермическими растворами может производиться с помощью ирригации его охлажденным до 2-5°С раствором Рингера в момент выполнения хирургического
вмешательства; применением орошения поверхности СМ охлажденным до 2-5°С раствором Рингера через имплантированные катетеры в постоперационном периоде; пункциями на разных уровнях с последующей ирригацией СМ охлажденным до 2-5°С раствором Рингера. Использование вышеперечисленных методик способствует уменьшению гипертермии, выраженности восходящего отека СМ, бульбарных нарушений, острой сосудистой и дыхательной недостаточности, улучшению функций движения парализованных конечностей, снижению мышечного тонуса, пропаданию клонусов стоп в отдаленном периоде ПСМТ [38].
Парентеральное применение L-лизина эсцината препарата в течение 7 суток у лиц с осложненными ПСМТ ШОП и выраженным неврологическим дефицитом в дозировке 10 мл 2 раза в день позволяет снизить количество побочных эффектов (со стороны сердечно-сосудистой системы: артериальная гипер-тензия, нарушения ритма сердца, брадикардия) от использования синтетических глюкокортикоидных стероидов [8, 11, 39, 34]
Заключение
Субаксиальные повреждения требуют внимательной прецизионной оценки целостности всего опорного комплекса. Их оценка с применением балльных интегральных классификаций (SLIC и CSISS) является наиболее оправданной с точки зрения определения тактики лечения. Основные неудовлетворительные результаты в хирургии ПСМТ связаны с отсутствием проведения реконструктивных операция на СМ. Дальнейшее развитие методов лечения ПСМТ должно быть направлено на сохранение и/ или восстановление функций СМ после травмы.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование. Исследование выполнено без привлечения спонсорских средств.
ЛИТЕРАТУРА / REFERENCES
1. Рамих Э.А. Травма нижнего шейного отдела позвоночника: диагностика, классификация, лечение. Хирургия позвоночника. 2005; 3: 8-24.
Ramich E.A. Injury of the lower cervical spine: diagnosis, classification, treatment. Surgery of the spine. 2005; 3: 8-24. (In Russ.)
2. Крылов В.В., Гринь А.А., Луцик А.А., Парфенов В.Е., Дулаев А.К., Мануковский В.А., Коновалов Н.А., Перльмуттер О.А., Сафин Ш.М., Кравцов М.Н., Манащук В.И., Рерих В.В. Рекомендательный протокол лечения острой осложненной и неослож-ненной травмы позвоночника у взрослых (Ассоциации нейрохирургов РФ). Часть 2. Вопросы нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко. 2015; 79(1): 83-89.
Krylov V.V., Grin A.A., Lutsik A.A., Parfenov V.E., Du-laev A.K., Manukovsky V.A., Konovalov N.A., Perlmut-
ter O A., Safin Sh.M., Kravtsov M.N., Manashchuk V.I., Roerich V.V. The recommended protocol for the treatment of acute complicated and uncomplicated spine trauma in adults (Association of Neurosurgeons of the Russian Federation). Part 2. Questions of neurosurgery them. N.N. Burdenko. 2015; 79 (1): 83-89. (In Russ.)
3. Крылов В.В., Гринь А.А., Луцик А.А., Парфенов В.Е., Дулаев А.К., Мануковский В.А., Коновалов Н.А., Перльмуттер О.А., Сафин Ш.М., Кравцов М.Н., Манащук В.И., Рерих В.В. Рекомендательный протокол лечения острой осложненной и неослож-ненной травмы позвоночника у взрослых (Ассоциация нейрохирургов РФ). Часть 1. Вопросы нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко. 2014; 78(6): 60-67.
Krylov V.V., Grin A.A., Lutsik A.A., Parfenov V.E., Dulaev A.K., Manukovsky V.A., Konovalov N.A., Perlmutter O A., Safin Sh.M., Kravtsov M.N., Manashchuk V.I., Roerich V.V. The recommended protocol for the treatment of acute complicated and uncomplicated spine trauma in adults (Association of Neurosurgeons of the Russian Federation). Part 1. Questions of neurosurgery them. N.N. Burdenko. 2014; 78 (6): 60-67. (In Russ.)
4. Крылов В.В., Гринь А.А., Тимербаев В.Х. Ефременко С.В., Григорьева Е.В., Никитин С.С., Куренков А.Л., Хить М.А. Травма позвоночника и спинного мозга. Москва. 2014: 420 с.
Krylov V.V., Grin A.A., Timerbaev V.Kh. Efre-menko S.V., Grigorieva E.V., Nikitin S.S., Kurenkov A.L., Khit M.A. Trauma of the spine and spinal cord. Moscow. 2014: 420 s. (In Russ.)
5. Карякина У.В., Ахмеджанов Ф.М., Гринь А.А. Ретроспективный анализ эффективности лучевых методов исследования при закрытой травме нижнешейного отдела позвоночника (СЗ-С7). Вестник рентгенологии и радиологии. 2006; 4: 8-13.
Karyakina V.V., Akhmedzhanov F.M., Grin A.A. Retrospective analysis of the effectiveness of radiation research methods in the closed trauma of the lower cervical spine (SZ-S7). Herald of radiology and radiology. 2006; 4: 8-13. (In Russ.)
6. Ахмеджанов Ф.М., Карякина У.В., Гринь А.А. Алгоритм лучевого исследования при закрытой травме нижнешейного отдела позвоночника. Нейрохирургия. 2007; 3: 43-49.
Akhmedzhanov F.M., Karyakina U.V., Grin A.A. Algorithm of radiation research in the closed trauma of the lower cervical spine. Neurosurgery. 2007; 3: 43-49. (In Russ.)
7. Гринь А.А., Николаев Н.Н., Горохова Е.Н. Множественные и многоуровневые повреждения позвоночника (Часть 1). Нейрохирургия. 2008; 3: 47-55.
Grin A.A., Nikolaev N.N., Gorokhova E.N. Multiple and multilevel spinal injuries (Part 1). Neurosurgery. 2008; 3: 47-55. (In Russ.)
8. Гринь А.А., Некрасов М.А., Кайков А.К., Ощепков С.К., Львов И.С., Иоффе Ю.С., Крылов В.В. Алгоритмы диагностики и лечения пациентов с со-
четанной позвоночно-спинномозговой травмой. Хирургия позвоночника. 2011; 4: 18-26.
Grin A.A., Nekrasov M.A., Kaikov A.K., Oschepkov S.K., Lvov I.S., Ioffe Yu.S., Krylov V.V. Algorithms for diagnosis and treatment of patients with combined vertebral-spinal cord injury. Surgery ofthe spine. 2011; 4: 18-26. (In Russ.)
9. Гринь А.А., Григорьева Е.В. Лучевая диагностика позвоночно-спинномозговой травмы. Часть 1. Нейрохирургия. 2012; 4: 8-16.
Grin A.A., Grigoryeva E.V. Radiation diagnosis of vertebral-spinal cord injury. Part 1. Neurosurgery. 2012; 4: 8-16. (In Russ.)
10. Гринь А.А., Григорьева Е.В. Лучевая диагностика позвоночно-спинномозговой травмы. Часть 2. Нейрохирургия. 2013; 1: 7-21.
Grin A.A., Grigoryeva E.V. Radiation diagnosis of vertebral-spinal cord injury. Part 2. Neurosurgery. 2013; 1: 7-21. (In Russ.)
11. Бажанов С.П. Дифференцированный подход к тактике хирургического лечения больных с травмами шейного отдела позвоночника и спинного мозга в остром периоде. В сборнике: Сборник научных трудов НИИТОН СГМУ Саратов, 2017; 30-33.
Bazhanov S.P. A differentiated approach to the tactics of surgical treatment of patients with injuries of the cervical spine and spinal cord in an acute period. In the collection: Collection of scientific papers NIITON SSSU Saratov, 2017; 30-33. (In Russ.)
12. Bazhanov S.P., Ulyanov V.Yu., Gulyaev D.A., Norkin I.A., Shchukovsky V.V. Surgical treatment of patients with traumatic subaxial injuries of the cervical spine is a «look back». Modern problems of science and education. 2016; 5: 87.
13. Тихова К.Е., Савелло В.Е., Мануковский В.А. Неотложная МРТ-диагностика повреждений спинного мозга при травме шейного отдела позвоночника. В кн.: медицинская помощь при травмах: новое в организации и технологиях. 2017: 91-92.
Tikhova K.E., Savello V.E., Manukovsky V.A. Urgent MRI diagnostics of spinal cord injuries in cervical spine trauma. In the book: Medical help at injuries: new in organization and technologies. 2017: 91-92. (In Russ.)
14.Тихова К.Е., Савелло В.Е., Мануковский В.А., Шумакова Т.А. Возможности магнитно-резонансной и компьютерной томографии в диагностике острой позвоночно-спинномозговой травмы шейного отдела позвоночника // Вестник Российской военно-медицинской академии. 2016; 3(55): 61-70.
Tikhova K.E., Savello V.E., Manukovsky V.A., Shuma-kova T.A. Possibilities of magnetic resonance and computed tomography in the diagnosis of acute spinal and spinal trauma of the cervical spine. Bulletin of the Russian Military Medical Academy. 2016; 3 (55): 61-70. (In Russ.)
15. Морозов И.Н., Млявых С.Г. Эпидемиология позвоночно-спинномозговой травмы. Медицинский альманах. 2011; 4: 157-159.
Morozov I.N., Mlyavykh S.G. Epidemiology of vertebral-spinal cord injury. Medical almanac. 2011; 4: 157159. (In Russ.)
16. Матвеев А.Н., Глухих Д.Л. Комбинированный передний спондилодез в лечении травмы шейного отдела позвоночника. Хирургия позвоночника. 2006; 3: 24-28.
Matveev A.N, Glukhikh D.L. Combined anterior spondylodesis in the treatment of cervical spine trauma. Surgery of the spine. 2006; 3: 24-28. (In Russ.)
17. Бурцев А.В., Губин А.В. Сравнительная оценка классификаций субаксиальных повреждений. Гений ортопедии. 2014; 2: 77-80.
Burtsev A.V., Gubin A.V. Comparative evaluation of sub-axial damage classifications. The genius of orthopedics. 2014; 2: 77-80. (In Russ.)
18. White A.A., Panjabi M.M. Clinical Biomechanics of the Spine. 2nd ed. Philadelphia, 1990.
19. Бурцев А.В. Структура субаксиальных повреждений шейного отдела позвоночника и соответствие им степени неврологических расстройств. Acta Biomedica Scientifica. 2011; 4-1: 30-33.
Burtsev A.V. The structure of subaxial damage of the cervical spine and its compliance with the degree of neurological disorders. Acta Biomedica Scientifica. 2011; 4-1: 30-33. (In Russ.)
20. Учуров О.Н., Яриков Д.Е., Басков А.В. Некоторые аспекты хирургического лечения травматических повреждений шейного отдела позвоночника и спинного мозга // Вопросы нейрохирургии. 2004; 2: 47-49.
Uchurov O.N., Yarikov D.E., Baskov A.V. Some aspects of surgical treatment of traumatic injuries of the cervical spine and spinal cord // Neurosurgery. - 2004; 2: 47-49. (In Russ.)
21. Бурцев А.В. Выбор оптимальной классификации и лечебного алгоритма при субаксиальных повреждений шейного отдела позвоночника. Acta Biomedica Scientifica. 2012; 4-2 (86): 21-25.
Burtsev A.V. The choice of the optimal classification and therapeutic algorithm for subaxial damage to the cervical spine. Acta Biomedica Scientifica. 2012; 4-2 (86): 21-25. (In Russ.)
22. Перльмуттер О.А., Григорьева В.Н., Кури-лина Л.Р. Травма позвоночника и спинного мозга: неотложная диагностика и лечение. Нижний Новгород, НижГМА 2016; 96 с.
Perlmutter O.A., Grigorieva V.N., Kurilina L.R. Injury of the spine and spinal cord: urgent diagnosis and treatment. Nizhny Novgorod, NizhGMA 2016; 96 s. (In Russ.)
23. Фраерман А.П., Сыркина Н.В., Железин О.В., Гомозов Г.И., Акулов М.С., Алейников А.В. Соче-танная черепно-мозговая травма. Поволжье. Нижний Новгород. 2015: 204 с.
Fraerman A.P., Syrkina N.V., Zhelezin O.V., Gomo-zov G.I., Akulov M.S., Aleynikov A.V. Combined cra-
niocerebral injury. The Volga region. Nizhny Novgorod. 2015: 204 pp. (In Russ.)
24. Фраерман А.П., Кравец Л.Я., Шелудяков А.Ю., Трофимов А.О., Балябин А.В. Сдавление головного мозга при изолированной и сочетанной черепно-мозговой травме. Поволжье. 2008: 328 с.
Fraerman A.P., Kravets L.Ya., Sheludyakov A.Yu., Trofimov A.O., Balyabin A.V. Brain compression in isolated and combined craniocerebral trauma. The Volga region. 2008: 328 pp. (In Russ.)
25. Aarabi B.L., Walters B.C., Dhall S.S., Gelb D.E., Hurlbert R.J., Rozzelle C.J., Ryken T.C., Theodore N., Hadley M.N. Subaxial cervical spine injury classification systems. Neurosurgery. 2013 Mar;72 Suppl 2:17086. doi: 10.1227/NEU.0b013e31828341c5.
26. Gelb D.E., Aarabi B, Dhall SS, Hurlbert R.J., Rozzelle C.J., Ryken T.C., Theodore N, Walters B.C., Hadley M.N. Treatment of subaxial cervical spinal injuries. Neurosurgery. 2013 Mar;72 Suppl 2:187-94. doi: 10.1227/NEU.0b013e318276f637.
27. Глазков Р.В., Яковенко И.В., Верещако А.В. Комплексная бальная оценка травмы позвоночника и спинного мозга // Политравма. 2013; 3: 16-21.
Glazkov R.V., Yakovenko I.V., and Vereshchak A.V. Comprehensive scoring of spine and spinal cord injury // Polytrauma. 2013; 3: 16-21. (In Russ.)
28. Глазков Р.В., В.П. Берснев, Верещако А.В. Возможность использования интегральных систем оценки тяжести травмы у пострадавших с повреждением позвоночника на этапе поступления в стационар // Скорая медицинская помощь. 2012; 2: 80-83.
Glazkov R.V., Bersnev V.P., and Vereshchak A.V. The possibility of using integrated systems for assessing the severity of trauma in victims with spinal cord injury at the stage of admission to the hospital // Emergency. 2012; 2: 80-83. (In Russ.)
29. Глазков Р.В., Берснев В.П., Верещако А.В. Объективная оценка тяжести повреждений позвоночника. Врач-аспирант. 2012; 3.3(52): 20-21.
Glazkov R.V., Bersnev V.P., Vereshchak A.V. Objective assessment of the severity of spine injuries. Doctor-graduate student. - 2012; 3.3 (52): 20-21. (In Russ.)
30. Карякина У.В. Методы лучевой диагностики и их эффективность при закрытой травме нижнешейного отдела позвоночника. Вестник рентгенологии и радиологии. 2006; 5: 48-53.
Karyakina U.V. Methods of radial diagnostics and their effectiveness in the closed trauma of the lower cervical spine. Herald of radiology and radiology. 2006; 5: 48-53. (In Russ.)
31. Щедренок В.В., Себелев К.И., Аникеев Н.В., Тюлькин О.Н., Каурова Т.А., Могучая О.В. Алгоритм диагностики травмы и дегенеративных заболеваний позвоночника. Вестник хирургии им. Грекова И.И. 2011; 170 (4): 102-104.
Shchedrenok V.V., Sebelev K.I., Anikeev N.V., Tyulkin O.N., Kaurova T.A., Moguchaya O.V. Algorithm for diagnosing trauma and degenerative diseases of the spine. Bulletin of Surgery. Grekova I.I. 2011; 170 (4): 102-104. (In Russ.)
32. Чертков А.К., Лизунов А.В., Маркова А.Н. Де-компрессивно-стабилизирующие операции при лечении травм шейного отдела позвоночника C3-C7 // Вестник Совета молодых учёных и специалистов Челябинской области. 2016. Т. 3; 3(14): 67-69.
Chertkov A.K., Lizunov A.V., Markova A.N. Decompression-stabilizing operations in the treatment of cervical spine injuries C3-C7 // Bulletin of the Council of Young Scientists and Specialists of the Chelyabinsk Region. 2016. 3; 3 (14): 67-69. (In Russ.)
33. Борщенко И.А., Басков А.В., Коршунов А.Г. Некоторые аспекты патофизиологии травматического повреждения и регенерации спинного мозга // Вопросы нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко. 2000; 2: 28-31.
Borshchenko I.A., Baskov A.V., Korshunov A.G. Some Aspects of the Pathophysiology of Traumatic Damage and Spinal Cord Regeneration // Questions of neurosurgery them. N.N. Burdenko. 2000; 2: 28-31. (In Russ.)
34. Стрелкова Н.И. Травмы спинного мозга: методы физической терапии // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физкультуры. 2004; 1: 48.
Strelkova N.I. Injuries of the spinal cord: methods of physical therapy // Questions of balneology, physiotherapy and physiotherapy. 2004; 1: 48. (In Russ.)
35. Бажанов С.П., Салиху Х. Системные осложнения и их влияние на тяжесть травматической болезни спинного мозга в остром и раннем периодах. В сборнике: Инновационные технологии в фундаментальной, клинической и профилактической медицине сборник научных трудов ФГБОУ ВО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России. Саратов, 2018: 11-13.
Bazhanov S.P., Salihu X. Systemic complications and their effect on severity of traumatic spinal cord disease in acute and early periods. In the collection: Innovative Technologies in Fundamental, Clinical and Preventive Medicine, a collection of scientific papers of the FGBOU in the Saratov State Medical University named after Yu. IN AND. Razumovsky Ministry of Health of Russia. Saratov, 2018: 11-13. (In Russ.)
36. Бажанов С.П., Ульянов В.Ю., Островский В.В., Гуляев Д.А. Комплексное лечение больных с осложненными нестабильными травмами верхнешейного отдела позвоночника. В сб.: Фунтам. и прикл. аспекты поражений и повреждений позвоночника VIII съезд межрегион. ассоц. хирургов-вертебро-логов РФ с межд. уч. Под ред. Сороковикова В.А., Гущи А О. 2017; 23-25.
Bazhanov S.P., Ulyanov V.Yu., Ostrovsky V.V., Gu-lyaev D.A. Complex treatment of patients with complicated unstable injuries of the upper cervical spine. In the collection: Fundamental and applied aspects of injuries and injuries of the spine VIII congress of the interregional association of surgeons-vertebrologists of Russia with international participation edited by Sorokovikova V.A., Gushchy A O. 2017; 23-25. (In Russ.)
37. Ульянов В.Ю., Бажанов С.П., Гуляев Д.А., Норкин И.А., Галашина Е.А. Оценка эффективности методов нейропротекции у больных с осложненными травмами шейного отдела позвоночника в остром и раннем периодах // Современные проблемы науки и образования. 2017; 5: 6.
Ulyanov V.Yu., Bazhanov S.P., Gulyaev D.A., Nor-kin I.A., Galashina E.A. Evaluation of the effectiveness of methods of neuroprotection in patients with complicated injuries of the cervical spine in acute and early periods // Modern problems of science and education. 2017; 5: 6. (In Russ.)
38. Бажанов С.П., Ульянов В.Ю., Чибрикова Ю.А., Бирюкова А.В., Норкин И.А., Гуляев Д.А., Салиху Х. Сравнительный ретро- и проспективный анализ результатов лечения больных с травмами шейного отдела позвоночника и спинного мозга в остром и раннем периодах // Саратовский научно-медицинский журнал. 2017; 13(3): 710-715.
Bazhanov S.P., Ulyanov V.Yu., Chibrikova Yu.A., Biryukova A.V., Norkin I.A., Gulyaev D.A., Salihu H.A. comparative retro- and prospective analysis of the results of treatment of patients with injuries of the cervical spine and spinal cord in acute and early periods // Saratov Journal of Medical Scientific Research. 2017; 13 (3): 710-715. (In Russ.)
39. Гринберг М.С. Нейрохирургия. М.: МЕДпресс-информ, 2010. 1008 с.
Grinberg M.S. Neurosurgery. М.: MEDpress-inform, 2010. 1008 p. (In Russ.)
Сведения об авторах
Яриков Антон Викторович, к.м.н., врач-нейрохирург, ГКБ № 39 (Нижний Новгород, Россия); e-mail: [email protected];
Фраерман Александр Петрович, заслуженный деятель науки РФ, д.м.н., проф., врач-нейрохирург, ГКБ № 39 (Нижний Новгород, Россия);
Перльмуттер Ольга Александровна, заслуженный врач РФ, д.м.н., проф., врач-нейрохирург, ГКБ № 39 (Нижний Новгород, Россия);
Симонов Александр Евгеньевич, к.м.н., врач-нейрохирург, ГКБ № 39 (Нижний Новгород, Россия); Смирнов Игорь Игоревич, ординатор-нейрохирург, ГКБ № 39 (Нижний Новгород, Россия); [email protected].
