CC BY
94
ности) среды утопления, обусловленного концентрацией солей воды по отношению к плазме крови. В связи с этим различают утопление в пресной (гипотонической) и соленой (морской, гипертонической) воде. В зависимости от состава воды, в организме развиваются и различные по механизму патофизиологические изменения, связанные с повреждением сурфактанта легких и изменением вводноэлектролитного обмена в альвеолах и легочном кровообращении с последующими гемодинамическими сдвигами и нарушением ионного состава плазмы.
Наибольшее расхождение мнений отмечается в отношении патогенетических типов утопления. Ряд исследователей делят утопление на 2 типа: типичное и атипичное [15,19], истинное и ложное [16,17], а так же
- на истинное и асфиктическое [6]. Л.В. Усенко и Л.Н. Аряев (1976) различают 3 варианта утопления в пресной и морской воде: “истинное” утопление, асфиктический и синкопальный виды [11]. A. Rasmus et al. (1990) различает 4 типа утопления: мокрое, сухое, повторное и синдром погружения [18].
В современной отечественной судебной медицине общепризнанным является деление утопления на 4 типа, определяемые тем патологическим процессом, который играет главную роль в наступлении смерти [2,5,12]. В зависимости от этого, утопление подразделяется на аспи-рационное (истинное, мокрое), асфиктическое (спастическое, сухое), рефлекторное (синкопальное) и смешанное (сочетание различных типов утопления).
Происходящие в процессе утопления периоды изменения дыхания ряд авторов подразделяет на разное количество фаз: от 3 - 4 до 6 - 8 [10,11]. Однако в отечественных учебниках и руководствах по судебной медицине принято процесс утопления разделять на 5 фаз: инспираторная одышка, экспираторная одышка, апноэтическая пауза, фаза терминального дыхания и окончательное апноэ. В последней фазе сердечная деятельность прекращается
или одновременно с остановкой дыхания, или через несколько минут после этого. Угасание дыхания для каждого типа утопления имеет свои особенности, при этом их длительность и последовательность обусловливаются характером патофизиологических изменений в зависимости от варианта (типа) утопления, состава (изотоничности) и количества аспирируемой воды, и ряда других факторов.
После исследования трупа утонувшего, во исполнение приказа Минздрава РФ от 07.08.1998 г. № 241 [8], эксперту предписывается решать вопрос об обстоятельствах утопления (фактически - о роде смерти). Наиболее часто утопление является несчастным случаев, значительно реже
- самоубийством (преднамеренным самоповреждением) или убийством (нападением). В ряде случаев определить род смерти эксперту не представляется возможным (повреждения с неопределенными намерениями). Случаи утопления в результате террористических действий или военных операций не могут быть отнесены ни к одному пункту строки 14 “Медицинского свидетельства о смерти”, в связи с чем в классификации они отнесены в отдельную группу обстоятельств смерти - “другие внешние воздействия”.
Структура классификации обусловлена теми задачами, которые решаются судебно-медицинским экспертом при проведении экспертизы извлеченного из воды трупа.
В представленной классификации впервые сделана попытка обобщения и объединения изложенных в многочисленных специальных изданиях данных об условиях и обстоятельствах наступления смерти человека, так или иначе связанных с водной средой. Данная классификация составлена с учетом потребностей следствия и судебномедицинской практики и может быть использована как в учебном процессе, так и в практической деятельности судебно-медицинскими экспертами при изучении, описании и оценке случаев смерти человека в воде и от ее воздействия, а так же при оформлении “Медицинского свидетельства о смерти”.
Литература:
1. Авдеев, М.И. Курс судебной медицины / М.И.Авдеев //-М.: Юриздат. - 1959. - 711 с.
2. Буромский, И.В. Судебно-медицинская экспертиза: Термины и понятия: Словарь для юристов и судебно-медицинских экспертов. /И.В. Буромский, В.А. Клеено, Г.А. Пашинян //-М.: Норма. - 2006.
3. Виноградов, И.В. Судебная медицина:учебник. /И.В. Виноградов, В.В. Томилин // -М: Юридическая литература. - 1991. - 240 с.
4. Косоротое, Д.П. Учебник судебной медицины. /Д.П. Косоротое //Второе посмертное изд., доп. и частично перераб. ЯЛ. Лейбо-вичем. - М.-Л.: Госиздат. - 1926. -537 с.
5. Письмо Главного судебно-медицинского эксперта М3 РФ от 13.10.1989 г. Ns 2425/01-01 "Судебно-медицинское обоснование смерти отутопления в воде”. - 22 с.
6. Попов, В.Л. Судебно-медицинская экспертиза. Справочник./В.Л. Попов //- СПб. - 1997. - с.95
7. Приказ Минздравсоцразвития РФ от 24.04.2003 г. Ns 161 “Обутверждении Инструкции по организации и производству экспертных исследований в бюро судебно-медицинской экспертизы”. — М. — 2003 . -122 с.
8. Приказ Минздрава РФ от 7.08.1998 г. Ns 241 "О совершенствовании медицинской документации, удостоверяющей случаи рождения и смерти в связи с переходом на МКБ-Х”.
9. Судебная медицина: Руководство для врачей / подред. А.Р. Денъковского, A.A. Матышева. - 2-е изд. - Л.: Медицина. -1985. - 488 с.
© В.Н. Коротун, 2008 УДК 340.6
В.Н. Коротун
ВОПРОСЫ КОДИРОВАНИЯ ПРИЧИН И ОБСТОЯТЕЛЬСТВ СМЕРТИ ПРИ ПОГРУЖЕНИИ ЧЕЛОВЕКА В ВОДУ И ОТ ЕЕ ВОЗДЕЙСТВИЯ
ГУЗОТ “Пермское краевое бюро судебно-медицинской экспертизы” (нач. - В.И. Перминов);
При заполнении “Медицинского свидетельства о смерти” (далее - Свидетельство) [5] определению кода обстоятельств наступления смерти от внешних причин следует уделять особое внимание, поскольку в статистической разработке с последующим мониторингом данных о смертности, предпочтение отдается кодам рубрик ХХ класса МКБ-10 [3]. Поэтому в Свидетельстве важно в пол-
ном объеме отражать данные не только о причине смерти от воздействия внешних причин, но и о вызвавших ее обстоятельствах. При этом необходимо обратить внимание на то, что с введение МКБ-10 появились принципиально новые требования и подходы к кодированию как основной, так и первоначальной причины смерти. Если раздел “Дополнительные классификации внешних причин травм
и отравлений” (Е-код) в предыдущей МКБ-9 рассматривался как дополнение к рубрикам XVII класса основной классификации [8], то ХХ класс в МКБ-10 получил равноценный с другими классами статус.
В случаях наступления смерти при погружении человека в воду и от ее воздействия причиной смерти судебномедицинские эксперты указывают, за редким исключением, утопление в воде. При этом иногда не учитывается, что исходя из определения понятия “утопление”, изложенного в официальных изданиях [4,9], для признания факта наступления смерти от утопления, необходимым условием является полное погружение человека в воду. В таких случаях кодирование смерти от утопления в п.8 Свидетельства должно проводиться по подрубрике XIX класса - Т75.1. Этой же рубрикой предусмотрено кодирование и несмертельного погружения в воду, предназначенное для применения лечащими врачами (в частности - реаниматологами) в случае оказания медицинской помощи утопавшему. “Утопление” предусмотрено и многочисленными кодами рубрик ХХ класса, включающими в себя связанные с утоплением различные несчастные случаи или акты насилия.
При этом следует обратить внимание еще и на тот факт, что в МКБ-10 утопление не включено в блок рубрик “Асфиксия” (Т71), что фактически означает признание утопления отличным от асфиксии отдельным видом смерти (в силу специфики различных патогенетических процессов утопления), а не одним из видов асфиксии.
В связи с этим встает вопрос о кодировании случаев смерти, наступивших при частичном погружении человека в воду - только головы или лица (отверстий рта и носа), что имеет место в случаях беспомощного состояния человека, развившегося в силу ряда причин: острого болезненного состояния, травмы (чаще головы и позвоночника), тяжелого алкогольного (наркотического) опьянения и т.д. Причиной смерти в подобных случаях рекомендуется считать аспирационную или обтурационную асфиксию [1,4,9]. Однако трудно представить ситуацию, при которой возможно развитие асфиксии только от закрытия отверстий рта и носа без аспирации при этом воды в дыхательные пути. Такое можно предположить только в случае клинической смерти, но тогда и причина смерти будет иная - вызвавшая беспомощное состояние человека и фактически уже приведшая к смерти.
В силу логики устаревшего определения “утопление” как одного из видов механической асфиксии, в случаях наступления смерти при частичном погружения человека в воду, эксперты иногда указывают код причины смерти по блоку рубрик Т71 “Асфиксия”, как это проводилось в МКБ-9 (код 994.7). Однако разъяснение к блоку рубрик Т71 исключает случаи асфиксии, вызванные попаданием инородного тела (суть - воды) в дыхательные пути и отсылает к блоку рубрик Т17 “Инородное тело в дыхательных путях”, включающего в себя асфиксию как вследствие попадания инородного тела в дыхательные пути, так и в результате вдыхания жидкости.
Таким образом, в рассматриваемом случае (погружения в воду головы) будет иметь место аспирационная асфиксия вследствие аспирации жидкости, что фактически соответствует рубрике Т17.8 “Инородное тело в другом или нескольких отделах дыхательных путей”. Подтверждением этого является и разъяснение к блоку рубрик Т20-Т29 “Травма грудной клетки”, в исключающей части которого рубрика Т17.8 трактуется как “последствия проникновения инородных тел в легкие”.
Еще одной возможной причиной смерти от воздействия воды, предусмотренной МКБ-10, является результат
воздействия давления жидкости, что отражено в рубрике Т70 “Воздействие атмосферного давления и давления воды”, а именно - в подрубрике Т70.4 “Эффект воздействия жидкости, находящейся под большим давлением” и под-рубрике Т70.8 “Другие эффекты воздействия атмосферного давления и давления воды”. Такие случаи могут иметь место, например, во время стихийных бедствий (цунами, шторм, тайфун, или циклон и т.п.). В этих случаях для кодирования обстоятельств внешней причины смерти из блока рубрик Х30-Х39 “Воздействие сил природы”, в зависимости от характера внешнего воздействия, выбирается рубрика Х37 “Жертва разрушительного шторма” или рубрика Х39 “Воздействие других неуточненных сил природы”.
Новацией МКБ-10 следует считать включение в блок ХХ класс “Обстоятельств несчастного случая” рубрики Ш16 “Ныряние или прыжок в воду, приведшие к травме, отличной от утопления или погружения в воду”. Обращаем внимание, что данный код следует применять только в случаях, когда течение травмы (как правило, головы и позвоночника), полученной именно в результате несчастного случая, не было прервано утоплением или аспирационной асфиксией.
Кодирование в случаях гибели людей вследствие террористических действий требует отдельного рассмотрения. Как отмечено в Письме Минздравсоцразвития РФ от 16.09.2004 г. N 275-ВС “О кодировании травм, полученных в результате различных способов террористических действий” [6], в связи с учащением случаев терроризма в мире, ВОЗ считает необходимым регистрировать все случаи нарушения здоровья и гибели людей в результате террористических актов. В связи с этим в МКБ-10 введена новая рубрика У38 “Терроризм”, в рамках которой необходимо идентифицировать все травмы, полученные в результате различных способов проведения террористических действий. Наряду с этим, в этом Письме даются рекомендации с примерами кодирования по ХХ классу конкретных случаев террористических актов - в г. Москве у станции метро “Рижская” (У38.2), в Северной Осетии (У38.2 - У38.4) и двух террористических актов с самолетами (У38.1). Однако отсутствуют какие-либо рекомендации по классификации в таких случаях рода смерти при заполнении строки 14 Свидетельства.
Несмотря на то, что определение рода смерти выходит за пределы компетенции врача, оно предписывается рядом ведомственных приказов, в том числе - при заполнении п.14 Свидетельства. На этом аспекте мы акцентируем внимание только с учетом задач данной статьи, обращая внимание на несоответствие названий внешней причины смерти в МКБ-10 и рода смерти в строке 14 Свидетельства. Суть ее состоит в том, что в ХХ классе содержатся рубрики, которые не могут быть отнесены ни к одному случаю (роду смерти) строки 14 Свидетельства. Примером может служить, в частности, блок рубрик У35-У36 “Действия, предусмотренные законом, и военные операции” и блок рубрик У38 “Терроризм”. Отнесение их к несчастным случаям абсолютно нелогично, причисление же их к случаям, предусмотренных блоком рубрик Х85-У09 “Нападение” (убийство) недопустимо в силу прямого на того указания в перечне исключений этого блока. Сомнительна так же правомочность отнесения их к блоку рубрик У10-У34 “Повреждения с неопределенными намерениями”, поскольку по этому разделу кодируются случаи, “когда доступной информации недостаточно, чтобы медицинские и юридические эксперты могли сделать вывод о том, является ли данный инцидент несчастным случаем,
самоповреждением или насилием с целью убийства или нанесения повреждений”.
Таким образом, введенное практически одновременно с МКБ-10 новое Свидетельство в части п.14 не адаптировано с некоторыми блоками рубрик У35-У89 для идентификации внешней причины смерти. В связи с изложенным, по нашему мнению, в строке 14 Свидетельства необходимо введение дополнительного пункта, который мог бы называться - “Другие внешние воздействия”, и предназначаться, прежде всего для случаев, предусмотренных в блоке рубрик У35-36 “Действия, предусмотренные законом, и военные операции” и У38 “Терроризм”. А пока выход из этого положения видится в том, чтобы из двух зол выбрать меньшее, и обстоятельства подобных случаев отмечать в строке 14 Свидетельства по цифре 6
- “род смерти не установлен”.
Для унификации и облегчения работы эксперта по кодированию основной причины смерти и связанных с ней обстоятельств, предлагаем разработанную нами алгоритм-схему последовательности кодирования, представленную на рисунке 1. В схеме учтена последовательность кодирования обстоятельств наступления первоначальной причины смерти и основной ее причины по разделам блоков рубрик ХХ и XIX классов МКБ-10.
Рис. 1. Алгоритм-схема квалификации обстоятельств и причин смерти при воздействии водной среды на организм
Примечание: Не связанная с непосредственным воздействием водной среды, рубрика W16 отмечена в схеме лишь для облегчения квалификации несчастного случая на водоемах.
В случае наступления смерти при погружении в воду и от ее воздействия в Свидетельстве первоначально отмечаются обстоятельства несчастного случая или акта насилия, подразделенные в ХХ классе на следующие группы:
- несчастный случай ^01-Х59);
- преднамеренное самоповреждение (Х60-Х84);
- нападение (Х85-У09);
- действия с неопределенными намерениями (У 10-У34);
- другие внешние воздействия (У35-У89).
В настоящее время отсутствуют методические пособия и рекомендации по кодированию обстоятельств несчастного случая или акта насилия при этих видах смерти. В связи с этим нами разработана таблица для выбора
кодов обстоятельств наступления смерти при погружении человека в водную среду (табл. 1).
Причиной трудностей, возникающих при кодировании по МКБ-10 причины смерти при погружении человека в воду, является так же и вольное обращение с терминами и понятиями в названии рубрик, приводящее к двусмысленности их трактовки, а так же - изменение терминологии в МКБ-10 в сравнении с предыдущей МКБ-9, применяемой с 1975 года.
Примером может служить сравнение использования таких понятий основных состояний как “утопление” и “погружение в воду” в МКБ-9 и МКБ-10. Прежде всего, обращает на себя внимание употребление между этими понятиями различных по назначению союзов “и/или”, а так же очередность сочетания этих понятий в названии рубрик, что вносит путаницу в трактовку их значений при кодировании.
Так, в МКБ-9 в Дополнительной классификации внешней причины смерти (Е-код) в разделе “Несчастные случаи на водном транспорте” имелась рубрика Е832 “Другие случаи погружения в воду или утопления на водном транспорте”. Однако уже в рубрике Е910 “Несчастный случай, связанный с утопление и погружением в воду” между этими понятиями применяется союз “и”. Кроме того, очередность этих состояний (сначала утопление, а затем - погружение в воду) исключает их трактовку как звеньев одного процесса - утопления.
Таблица 1
Кодирование вызвавших смерть обстоятельств при полном и частичном погружении в воду
XX класс обстоятельств несчастного случая или акта насилия
Блок однородных рубрик и их коды Рубрика Код
Случайное утопление и погружение в воду ^65-W74) Утопление и погружение в воду во время принятия ванны ■№65._
Утопление и погружение в воду в результате падения в ванну ■№66._
Утопление и погружение в воду во время нахождения в плавательном бассейне ■№67._
Утопление и погружение в воду в результате падения в плавательный бассейн "№68._
Утопление и погружение в воду во время нахождения в естественном водоеме "№69._
Утопление и погружение в воду в результате падения в естественный водоем ■№70._
Другие уточненные случаи утопления и погружения в воду W77._
Случаи утопления и погружения в воду неуточненные "№74._
Другие несчастные случаи с угрозой дыханию (W75-W84) Вдыхание и заглатывание другого инородного тела, приводящее к закупорке дыхательных путей "№80._
Несчастные случаи на водном транспорте ^90^94) Погружение в воду и утопление в результате аварии на водном транспортном средстве V 90._
Погружение в воду и утопление, связанное с водным транспортным средством, не вызванное аварией на нем V 92._
Воздействие сил природы ^30^39) Жертва разрушительного шторма Х37._
Жертва наводнения Х38._
Преднамеренное самоповреждение (X60-X84) Преднамеренное самоповреждение путем погружения в воду и утопления Х71._
Нападение ^85-У09) Нападение путем утопления и погружения в воду Х92._
Повреждение с неопределенными намерениями (У 10- У34) Погружение в воду и утопление с неопределенными намерениями У21._
Другие внешние воздействия (У35-У89) - Терроризм (У38) Утопление в результате террористических действий У38.4
Продолжением примеров вольного применения терминов (состояний) могут служить рубрики Е954 “Самоубийство и самоповреждение в результате погружения в воду” и Е984 “Погружение в воду, не уточненное как случайное или преднамеренное”, в которых отсутствует “утопление”. Давать комментарии в данном случае весьма трудно. Наряду с этим, имеется рубрика Е964 “Нападение с целью убийства путем погружения в воду [утопления]”, которая фактически отождествляет рассматриваемые состояния и еще больше затрудняет дифференцирование этих понятий - утопления и погружения в воду.
При этом следует учесть, что согласно “Инструкции по использованию статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем десятого пересмотра” [2], при кодировании травм и некоторых других воздействий внешних причин применение союза “и” в рубриках означает отражение одновременного поражения как одного, так и нескольких участков. Для того чтобы сориентироваться в этой неразберихе сочетаний указанных понятий и определить причины ее возникновения, необходим экскурс в нормы современного русского языка и, наряду с этим, сравнительный анализ применения отмеченных понятий в МКБ-10 и МКБ-9.
В соответствии с нормами современного русского языка, соединительный союз “и” употребляется для соединения однородных членов предложения, представляющих собой однородные сообщения (явления). Вместе с тем, он соединяет два слова, образует сочетание, выражающее единое понятие, или сочетание со значением охвата, объединения предметов, явлений и т.д. какого-либо ряда. Союз “или” является разделительным и употребляется при сопоставлении отдельных членов предложения, по значения исключающих или заменяющих друг друга, для указания на необходимость выбора между ними [7]. Таким образом, если союз “и” соединяет понятия “утопление” и “погружение в воду” и образует выражающее единое понятие сочетание, то разделительный союз “или” оформляет виды отношений между двумя состояниями, подразумевая фактическое их противопоставление и самостоятельное существование с необходимостью выбора между ними.
Еще одним аспектом, требующих своего рассмотрения, является двусмысленность применения рассматриваемых понятий в МКБ-10. Прежде всего, необходимо обратить внимание на отсутствие в МКБ-9 утопления как самостоятельной причины смерти. Кодирование случаев утопления предлагалось, согласно ссылке кода 799.0 “Асфиксия”, по коду 994.7 как виду травматической асфиксии (рубрика 994 “Воздействие других внешних сил”). В МКБ-10 частично устранены эти неточности с учетом современного определения понятия “утопление” как самостоятельного вида смерти, выделив его из раздела “Асфиксия” в самостоятельную рубрику (Т75.1). Однако в МКБ-10 устранены не все неточности и двусмысленности, что возможно связано с переводом текста Международной классификации и ее русской адаптации.
В частности, рубрика причины смерти Т75.1 “Утопление и несмертельное погружение в воду” четко и однозначно подразделяет последствия погружения человека в воду на два состояния: повлекшее смерть (утопление) и несмертельное. В силу логики применения понятия “погружение в воду” как несмертельного случая, все дальнейшие случаи употребления состояния “погружение в воду” в рубриках ХХ класса следует рассматривать как подразумевающие несмертельные случаи погружения в воду, в том числе и не связанное с частичным погружением в воду (только головы) человека. Однако в некоторых рубриках ХХ класса (У90, V92, Х92) сочетание этих состояний используется с союзом “и”, причем в другой очередности - “погружение в воду и утопление”. По нашему мнению, это не может означать очередность перечисления звеньев одного процесса
- погружение человека в воду, закончившееся утоплением. В других же десяти рубриках МКБ-10 применяется иная очередность этих состояний - “утопление и погружение в воду” (W65-W74, Х39, Х71). Вольность применения очередности сочетания этих состояний прослеживается и в исключающих частях блока рубрик W00-W09 “Падения” и упоминавшейся рубрики W16, где блоку рубрик W65-W74 дано название как “случайное погружение в воду или утопление”. Как видно, состояния не только поменялись местами, но и изменили между собой разные по назначению союзы - соединительный “и” на разделительный “или”.
Литература:
1. Асфиксия. /Болъшаямед. энциклопедия, изд. 3-е, —М.: "Сов. Энциклопедия”. - Т. 2. -1975. -с. 287-292.
2. "Инструкция по использованию статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем десятого пересмотра” (утв. М3 РФ 25.05.1998 г. № 2000/52-98).
3. Международная классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра (МКБ-10) / официальное изд. в 3-х т.—М—1996.
4. Письмо Главного судебно-медицинского эксперта М3 РФ от 13.10.1989 г. № 2425/01-01 "Судебно-медицинское обоснование смерти от утопления в воде”.-М- 22 с.
5. Приказ Минздрава РФ от 07.08.1998 г. № 241 "О совершенствовании медицинской документации, удостоверяющей случаи рождения и смерти в связи с переходом на МКБ-Х”.
6. Письмо Минздравсоцразвития РФ от 16.09.2004 г. N 275-ВС "О кодировании травм, полученных в результате различных способов террористических действий”
7. Словарьрусского языка в 4-х т. / АН СССР, Ин-трусс. яз.; под ред. А.П. Евгеньевой. - 2-е изд., испр. - Т.1. А-И. —М.—1981. - 698 с.
8. Статистическая классификация болезней, травм и причин смерти (адаптированный вариант МКБ-9 для использования в СССР). Ч.
2.-М..-МЗ СССР. -1986. - 96 с.
9. Утопление. / Большая мед. энциклопедия, изд. 3-е, - М.: "Сов. Энциклопедия”. —Т.26. — 1985. - с. 142 - 146.
