CC BY
42
.. . - ISSN 2071-5021
Информационно-аналитическим вестник Эл №ФС77-28654
«Социальные аспекты здоровья населения » http://vestnik.mednet.ru
27.06.2007 г.
Семенова В.Г.1, Антонова О.И.2
Достоверность статистики смертности (на примере смертности от травм и отравлений в Москве)
1ЦНИИОИЗ Росздрава
2
Росстат
Картина смертности от внешних причин в Москве производит двойственное впечатление. С одной стороны, Москва по уровню смертности от травм и отравлений относится к наиболее благополучным российским территориям. С другой стороны, внутренняя картина травматической смертности трудоспособного населения в Москве в 90-е годы не имеет аналогов в цивилизованном мире: достаточно указать, что за дорожнотранспортными происшествиями следуют не самоубийства, а повреждения с неопределенными намерениями, а 3 место занимают случайные падения. Более того, эволюция травматической смертности в столице характеризуется специфическими особенностями, которые могут сформироваться только за счет ее административной управляемости, не имеющей ничего общего с тем определением, которое вкладывает в понятие «управляемость» ВОЗ: ранее проведенные исследования свидетельствуют, во-первых, о недоучете смертности от травм и отравлений, во-вторых, о достаточно произвольной классификации внешних причин, практикуемой в Москве [4]
Исследование качества данных будет производиться на основании анализа свидетельств о смерти 6513 мужчин и 1560 женщин, умерших от травм и отравлений в трудоспособных возрастах (в интервале 20-59 лет), что составило соответственно 96,7% и 96,5% всех официально зарегистрированных в Москве в 2003 г. травматических смертей лиц данного возраста.
Обсуждая качество учета травм и отравлений, следует понимать, что при формировании официальной статистики должны учитываться 3 рубрики, содержащихся в медицинском свидетельстве о смерти: во-первых, это клиническая картина смерти, т.е. причина смерти по анатомической локализации травмы (п.18, с учетом всех подпунктов, особенно «г»); во-вторых, это указание на внешнюю причину смерти - несчастный случай, связанный или не связанный с производством, убийство, самоубийство, род смерти не установлен (п.14); в-третьих, это код причины смерти согласно МКБ-Х, причем кодирование травм и отравлений должно быть двойным - первый код должен отражать клиническую картину смерти, второй - род смерти, ее внешнюю причину. Кроме того, необходимо учитывать вид травмы (бытовая, уличная, дорожно-транспортная, спортивная, прочие), а также обстоятельства, при которых произошла травма или отравление (п.15).
При корректном заполнении свидетельства должна складываться полная, логичная и непротиворечивая картина смерти индивидуума, например: Перелом затылочной кости, ушибы мозга. Закрытая черепно-мозговая травма. (Т027). Несчастный случай, не связанный с производством. Упал дома на лестничном марше ^010).
Таким образом, соответствие внешней причины смерти и локализации полученной травмы может служить своеобразным критерием качества данных. Чтобы оценить, насколько
соответствуют этому критерию данные о травмах и отравлениях в Москве, мы проанализировали имеющиеся в нашем распоряжении свидетельства о смерти, опираясь исключительно на кодировку травм по локализации, с одной стороны, и на кодировку внешних причин смерти - с другой.
Отметим, что если картина травматической смертности в контексте внешних причин стала объектом целого ряда исследований, то работы, посвященные анализу травматизма в контексте локализации травм, являются единичными.
Таблица 1
Распределение смертей трудоспособного населения Москвы от травм и отравлений по характеру повреждений (2003 г.).
Тип повреждения Мужчины Женщины
Число умерших % Число умерших %
Травмы головы 1669 25,6 305 19,6
Сочетанные травмы 1570 24,1 522 33,5
Асфиксия 677 10,4 135 8,7
Травмы грудной клетки 471 7,2 110 7,1
Токсическое воздействие 400 6,1 129 8,3
Г ипотермия 331 5,1 69 4,4
Отравление алкоголем1 334 5,1 62 4,0
Травмы брюшной полости 184 2,8 35 2,2
Инородное тело 140 2,1 27 1,7
Травмы шеи 135 2,1 40 2,6
Травмы конечности 92 1,4 26 1,7
Термические ожоги 113 1,7 29 1,9
Остальные 37 0,6 6 0,4
Неизвестно 360 5,5 65 4,2
Травмы и отравления 6513 100,0 1560 100,0
Считывая российские реалии, из всех токсических воздействий особо мы выделили алкогольные отравления.
Из табл. 1 видно, что более половины всех внешних смертей и среди мужчин, и среди женщин трудоспособных возрастов в Москве в 2003 г. произошли вследствие травм головы ^00^09) и сочетанных травм (Т00-Т07), однако если у мужчин вклад этих локализаций различается мало (25,6% против 24,1%), то у женщин явно доминируют сочетанные травмы (33,5% против 19,6%). На 3 месте и в мужской и в женской популяции находится асфиксия (Т71) (10,4% и 8,7% соответственно), на 4 месте у мужчин и 5 месте у женщин находятся травмы грудной клетки ^20^29), вклад которых был практически одинаков (7,2% и 7,1% соответственно). На 5 месте у мужчин и 4 - у женщин находилось токсическое воздействие (Т36-Т65), исключая токсическое воздействие алкоголя (Т510). Укажем, что в большинстве случаев (349 из 529 смертей лиц обоего пола, или 66%) это было токсическое воздействие угарным газом (СО)2. Далее и у мужчин и у женщин следовала гипотермия (Т68), которой было обусловлено 5,1% и 4,4%, и случайное отравление алкоголем (Т51), на долю которого
приходилось 5,1% и 4% всех внешних смертей соответственно. Этими повреждениями было обусловлено около 90% всех травматических смертей мужчин и женщин трудоспособных возрастов в Москве в 2003 г., вклад любого из остальных повреждений был крайне незначительным, не превышая 3%.
Крайне тревожным представляется то обстоятельство, что в 5,5% свидетельств о смерти мужчин и 4,2% - женщин локализация травмы не указана, что не может вызывать недоумение - ведь абсолютно все случаи неестественной смерти должны быть предметом изучения судебно-медицинских экспертов, и если установление рода смерти зачастую не может обойтись без участия правоохранительных органов, то клиническая картина, характер полученных повреждений должна быть отражена в свидетельстве при всех обстоятельствах.
Еще больше вопросов вызывает ярко выраженная деформация картины травматических смертей трудоспособного населения по причинам событий, основанная на кодах, приведенных в свидетельствах: только ведущее место дорожно-транспортных происшествий (19,9% у мужчин и 26,7% у женщин) придает ей сходство со структурой смертности от внешних причин, присущей цивилизованным странам. На 2 месте и в мужской и в женской популяции находились повреждения с неопределенными намерениями (15,1% и 14,1%), 3 и 4 места занимали случайные падения (14% и 13,2%) и убийства (13,4% и 13,9% соответственно). На 5 месте в мужской и 6 - в женской популяции находились «все другие случайные и неуточненные несчастные случаи» (11,8% и 8,1%). Самоубийства, которые во всем цивилизованном мире являются, наравне с ДТП, ведущими среди внешних причин, в Москве в 2003 г. оказались соответственно на 6 и 5 местах (9,6% всех случаев и у мужчин и у женщин 20-59 лет). За исключением ведущего места дорожно-транспортных происшествий, цивилизованные штрихи московской смертности от внешних причин придает только малая значимость случайных отравлений алкоголем (5,5% и 4,2%), занимающих соответственно 7 и 8 места (табл. 2).
Таблица 2
Распределение смертей трудоспособного населения Москвы от травм и отравлений по внешним причинам, согласно официальной статистике и кодам МКБ-Х, приведенным в медицинских свидетельствах о смерти (2003 г.).
Причины смерти Коды МКБ-Х Официальные данные
Мужчины Женщины Мужчины Женщины
число умерших % число умерших % число умерших % число умерших %
ДТП 1298 19,9 417 26,7 1320 19,6 424 26,2
Повреждения(без уточнений) 981 15,1 220 14,1 992 14,7 223 13,8
Случайные падения 915 14,0 206 13,2 924 13,7 209 12,9
Убийство 873 13,4 217 13,9 874 13,0 219 13,5
Все другие несчастные случаи 766 11,8 126 8,1 766 11,4 136 8,4
Самоубийства 622 9,6 149 9,6 624 9,3 151 9,3
Случайные отравления алкоголем 360 5,5 66 4,2 351 5,2 65 4,0
Другие случайные отравления 266 4,1 67 4,3 271 4,0 66 4,1
Случайное механическое удушение 167 2,6 29 1,9 166 2,5 27 1,7
Несчастные случаи, вызванные огнем 191 2,9 50 3,2 177 2,6 50 3,1
Утопления 32 0,5 6 0,4 209 3,1 38 2,4
Несчастные случаи, вызванные электротоком 30 0,5 4 0,3 31 0,5 4 0,2
Последствия лечения 12 0,2 3 0,2 15 0,2 4 0,2
Несчастные случаи, связанные с огнестрельным оружием 13 0,2 1 0,1
Травмы и отравления 6513 100,0 1560 100,0 6733 100,0 1617 100,0
Таким образом, около 85% всех смертей трудоспособного населения от внешних причин определялись в Москве в 2003 г. 6 причинами - дорожно-транспортными происшествиями, повреждениями с неопределенными намере-ниями, случайными падениями, убийствами, самоубийствами и другими несча-стными случаями. При этом значимость 3 причин - повреждений с неопределенными намерениями, случайных падений и всех других несчастных случаев - является аномально высокой, поэтому необходимо понять, насколько адекватны приведенные в свидетельствах коды реальным причинам и обстоятельствам смерти. С другой стороны, сопоставление инцидентов, проходящих под этими размытыми рубриками, с одной стороны, и такими социально значимыми причинами, как убийства и самоубийства - с другой, может выявить источники недоучета последних. Поэтому анализ качества данных будет проведен по совокупности свидетельств о смерти по всем ведущим причинам.
Повреждения с неопределенными намерениями.
Напомним, что, согласно МКБ-Х, блок «повреждения с неопределенными намерениями» ^10^34) включает случаи, когда доступной информации недостаточно, чтобы медицинские и юридические эксперты могли сделать вывод о том, является ли данный инцидент несчастным случаем, самоповреждением или насилием с целью убийства или нанесения повреждений. Сразу отметим, что в 75 Свидетельствах, т.е. в 6,2% всех случаев, проходящих под этой рубрикой, отсутствовала кодировка повреждений по их характеру, а в 33 случаях - какое бы то ни было их клиническое описание. Анализ записей о причине смерти, содержащихся в п.18, позволил выявить, что из 1201 случая, проходящего под этими кодами, 39 являются последствиями пожара, 28 - убийствами, 22 - дорожно-транспортными происшествиями, 7 - самоубийствами, 7 - последствиями огнестрельных ранений, 1 -следствием применения взрывчатых веществ, 4 - случайными утоплениями, 2 - случайными отравлениями алкоголем, 3 - отравлениями другими веществами, 5 - случаями производственного травматизма, 131 - падениями, 7 - несчастными случаями. В 30 случаях смерть наступила вследствие контакта с острым, в 229 случаях - с тупым предметом (табл. 3).
Отметим, что в недавних работах [7, 9] указывалось, что подобные случаи (например, «Несчастный случай, не связанный с производством. Контакт с тупым предметом с неопределенными намерениями. Доставлен с улицы»), с учетом российских реалий, гораздо логичнее было бы рассматривать, как убийства, подразумевая под убийством лишение одним человеком жизни другого и оставив вопрос о намерениях лица, наносящего подобные травмы ближнему своему, в компетенции судебных органов.
В 686 Свидетельствах присутствовала запись «Род смерти не установлен, обстоятельства не сообщены», при этом в 179 случаях смерть наступила вследствие повешения. Следует напомнить, что повешения являются весьма частым способом
самоубийства - может быть, «неопределенные намерения» в этих случаях оказались одним из факторов, определивших крайне низкие уровни суицидальной смертности в столице?
Таблица 3
Распределение смертей трудоспособного населения Москвы, закодированных как «повреждений с неопределенными намерениями» (У10-У34), по внешним причинам и характеру повреждений (2003 г.).
Внешние причины Травмы Повреждения Токсическое воздействие Не ука- зано Всего
Го- лова Соче- танные травмы Брюшная полость Груд- ная клетка Шея Ко- неч- ности Ожо- ги Ино- род- ное тело Ас- фик сия Гипо- тер- мия алко- голя ДР- в-в
Случайные отравления алкоголем 2 2
ДТП 9 9 1 2 1 22
Несчастные случаи, не связанные с производством 2 2 1 2 7
Неизвестные род, обстоятельства, фактор и пр. 244 98 41 22 10 9 3 179 4 2 26 48 686
Другие отравления 2 1 3
Падения 11 107 7 1 1 4 131
Несчастные случаи, связанные с огнем 4 35 39
Несчастные случаи, связанные с производством 1 3 1 5
Самоубийства 1 1 1 4 7
Контакт с тупым предметом 165 26 9 5 2 1 1 1 19 229
Контакт с острым предметом 1 4 2 7 9 7 30
У бийства 10 4 3 6 4 1 28
Остальные 3 2 1 1 4 1 12
Итого 446 254 57 52 21 19 7 2 191 6 5 66 75 1201
Однако в 507 случаях даже эти отметки в Свидетельствах, подписанных судебномедицинскими экспертами, отсутствовали - как правило, эти события характеризовались записями «Род смерти не установлен, обстоятельства не сообщены», «Несчастный случай, не связанный с производством, обстоятельства не указаны», причем термин «несчастный случай» выступает как синоним термина «травма»: например, встречаются записи: «Несчастный случай, не связанный с производством. Травма, обстоятельства не сообщены» или «Несчастный случай, не связанный с производством. Бытовая травма, обстоятельства не сообщены» - единственный вывод, который следует из этих записей, только то, что данная смерть не была обусловлена производственным травматизмом.
Представляется интересным проанализировать клиническую картину этих 507 случаев. Оказалось, что почти в половине случаев (48,1%) эти смерти были следствием черепно-мозговых травм, в 19,3% - сочетанных травм, в 8,1% - травм брюшной полости, в 4,3% - грудной клетки. 2 случая с высокой степенью надежности можно отнести к банальным отравлениям алкоголем, 3 - к последствиям пожара. Следует отметить заметный (26 человек, или 5,1%) вклад смертей вследствие токсического воздействия, причем в 9 (т.е. более чем в трети) случаев заключение судебно-медицинской экспертизы выглядело как «Отравление неизвестным веществом (ядом)», без уточнения такового, в 3 - угарным газом (СО), в 3 -наркотиками («Отравление психотропными препаратами» или «Отравление опиатами»), 5 -лекарственными препаратами (барбитуратами, озалентином, бензодиазепинами), в оставшихся 6 - бытовыми жидкостями. Можно предположить, что значительная часть этих смертей, как и жертв повешения, относятся к самоубийствам.
Показательным представляется сравнение 424 случаев ранений из искомых 507 и травм, полученных вследствие контактов с тупым предметом (табл. 3). Распределение по локализациям повреждений практически совпадает. Укажем также, что в 48 случаях, т.е. почти в 10%, клиническая картина этих загадочных смертей также не нашла отражения в свидетельствах о смерти.
Таким образом, 110 случаев (убийства, самоубийства, бытовые и производственные травмы, ДТП и алкогольные отравления), т.е. почти 10% всех прошедших под рубриками
Y10-Y34, в явном виде закодированы неправильно, объективно соответствует ситуации «повреждения:» 57,1% всех инцидентов, проходящих под этой рубрикой. Причина почти 70% смертей (включая падения), закодированных как Y10-Y34, остается неизвестной. Вопрос о юридических аспектах подобных остается на совести экспертов. В целом же анализ Свидетельств о смерти, проходящих под рубриками Y10-Y34, показывает, что намерения в подавляющем большинстве случаев остаются неопределенными по одной простой причине: перед экспертами не стояло цели их определить.
Все другие и неуточненные несчастные случаи.
В отличие повреждений с неопределенными намерениями, единое определение для «всех других и неуточненных несчастных случаев» отсутствует, между тем, сюда входят множество рубрик: воздействие живых и неживых механических сил, за исключением выстрелов из огнестрельного оружия ^20^31, W35-W64), соприкосновение с горячими и раскаленными веществами (предметами) (Х10-Х19), контакт с ядовитыми животными и растениями (Х20-Х29), воздействие сил природы (Х30-Х39), перенапряжение, путешествия и лишения (Х50-Х57), действия, предусмотренные законом ^35), последствия воздействия внешних причин заболеваемости и смертности (Т85^89), а также случайное воздействие других и неуточненных факторов (Х58-Х59). В целом в эту рубрику в 2003 г. вошли 893 случая (табл. 4).
При всей стертости и размытости этой рубрики, теоретически она несет очень большую социальную нагрузку, т.к. именно в ней содержится производственный травматизм. Однако детальный анализ записей, содержащихся в медицинских свидетельствах о смерти опровергает это широко распространенное заблуждение: более половины смертей от других и неуточненных несчастных случаев определяется переохлаждениями, проще говоря, в 2003 г. в Москве 467 человек трудоспособных возрастов замерзли на улице (табл. 4).
Таблица 4
Распределение смертей трудоспособного населения Москвы, закодированных как «другие и неуточненные несчастные случаи» (\V20-W31, \V35-YV64, Х10-Х39,Х50-Х59* У35, У85-У89), по внешним причинам и характеру повреждений (2003 г.).
Внешние причины Травмы Повреждения Токсическое воздействие Остал ьные Не ука- зано Всего
Го- лова Соче- танные травмы Брюшная полость Груд- ная клетка Шея Ко- неч- но- сти Ожо- ги Ино- род- ное тело Ас- фик- сия Гипо- тер- мия алко- голя др. в-в
Случайные отравления алкоголем 2 2
ДТП 13 14 1 3 31
Несчастные случаи» не связанные с производством 34 15 5 2 1 5 8 1 5 2 1 4 83
Неизвестные род. обстоятельства, фактор 133 43 9 13 5 4 1 1 1 2 2 11 225
Переохлаждение 2 2 1 1 1 1 368 5 2 84 467
Падение 2 1 3
Несчастные случаи, связанные с огнем 4 2 6
Несчастные случаи, связанные с производством 6 17 2 4 2 1 1 2 35
Самоубийства 1 1 2
Контакт с тупым предметом 4 1 5
Убийства 12 3 2 2 1 1 1 22
Остальные 2 2 1 2 1 8
Не указано 4 4
Итого 206 97 19 25 10 12 16 3 11 369 9 8 3 105 893
Вследствие несчастных случаев, связанных с производством, в течение года погибло 35 человек, т.е. менее 5% (3,9%) всех, входящих в эту рубрику. К несчастному случаю, как к неудачному стечению обстоятельств дома или на улице, можно отнести 83 смерти из проходящих под этой рубрикой.
Однако наиболее многочисленными, после охлаждений (225 случаев или 25,2%), являются смерти, мало отличающиеся от проходящих под рубрикой «повреждения с неопределенными намерениями»: и в первом, и во втором случае термин «несчастный случай» зачастую применяется как синоним «травма», и в том и в другом случае, как правило, «обстоятельства не указаны (неизвестны, не сообщены)», а «род смерти не установлен». При этом подобные случаи вовсе не ограничиваются рубрикой Х59 (воздействие неуточненного фактора): из 225 описанных подобным образом случаев под рубрикой Х599 (неуточненный фактор, неуточненное место) проходит 77 смертей, 122 случая закодированы как W22 (удар о другой предмет или другим предметом), 7 - как W26 (соприкосновение с ножом, шпагой или кинжалом), 6 - как W40 (взрыв других веществ), 3 -как W90 (воздействие других и неуточненных неживых механических сил), 1 - как Х120 (соприкосновение с другими горячими жидкостями), 1 - как Х299 (контакт с неуточненными ядовитыми растениями и животными), 6 - как Х31 (воздействие чрезмерно низкой природной температуры) и 2 - как Х33 (жертва удара молнии).
Отметим, что в рубрике «Все другие несчастные случаи», как ни в какой другой, поражает частота несовпадений между клинической картиной и причиной смерти: так, из 467 умерших от переохлаждения (чрезмерно низкая температура), гипотермия указана в 368 случаях, при этом в 5 случаях имеет место токсическое действие алкоголя, в 2 случаях -токсическое действие других химических веществ, в 2 случаях - травмы головы и сочетанные травмы, и по одному случаю - асфиксия, травма грудной клетки, инородное тело и травма шеи. В 80 случаях умерших вследствие переохлаждения клиническая картина вообще не обозначена. В целом же из 893 случаев, закодированных как «все другие и неуточненные несчастные случаи», код по клинической картине не приведен в 105 случаях, т.е. почти в 12%.
Явно ошибочно в эту рубрику вошли 31 смерть от дорожно-транспортных происшествий, 22 смерти от убийств и 2 смерти от самоубийств, т.е. 6,2% всех случаев, закодированных как «все другие и неуточненные несчастные случаи».
Таким образом, причина наиболее многочисленных (после переохлаждений) случаев, закодированных как «все другие и неуточненные несчастные случаи» остается еще более непонятной, нежели в случае повреждений с неопределенными намерениями. Вообще же сопоставление Свидетельств, проходящих под этими двумя рубриками, оставляет впечатление, что кодирование при подобных инцидентах обусловлено не столько объективными соображениями, сколько пристрастиями эксперта. Таким образом, среди «всех других и неуточненных несчастных случаев» доля явных ошибок превышает 7%. Причина более четверти смертей, последовавших вследствие всех других и неуточненных несчастных случаев, остается неизвестной.
Следовательно, все инциденты, входящие в блок «все другие и неуточненные несчастные случаи», можно разделить на 4 больших рубрики:
• переохлаждение;
• несчастные случаи, связанные с производством;
• несчастные случаи, не связанные с производством;
• воздействие неуточненного фактора.
Необходимо подчеркнуть, что блок «все другие и неуточненные несчастные случаи» формируется Росстатом в рамках краткого перечня причин смерти, т.е. является достаточно произвольным. Кроме того, список набор нозологий, входящих в этот блок в настоящее время, мало изменился по сравнению с таковым, разработанным в период действия МКБ-1Х. Следует напомнить, что последний формировался на совершенно ином социальном фоне (в
частности, массовые смерти от обморожений вряд ли были актуальными в советский период).
Поэтому представляется целесообразным, в связи с изменившимся содержанием этого блока, разбить его на 4 реальные составляющие - это позволит решить важные социальные задачи: установить реальные уровни производственного и бытового травматизма, а также (по количеству обморожений) хотя бы косвенно оценить степень маргинализации российского общества, наблюдаемую в настоящее время. При этом, судя по картине, отраженной в записях Свидетельств о смерти, подавляющее число случаев, входящих в рубрику «воздействие неуточненного фактора», войдет в рубрику «повреждения с неопределенными намерениями», существенно увеличив ее, со всеми вытекающими правовыми и статистическими последствиями.
Случайные падения.
Не менее впечатляющей выглядит картина случайных падений ^00^19): под этими кодами в 2003 г. проходили 1121 случая (табл. 5). Следует отметить, что сам по себе термин «падение» в Свидетельстве о смерти может носить только констатирующий смысл, свидетельствуя о механизме смерти и ничего не говоря об истинной причине происшедшего -является ли данный инцидент следствием убийства, самоубийства или несчастного случая, причем МКБ-Х в качестве случайного падения рассматривает именно последнее событие, ясно указав, что под случайными падениями не должны рассматриваться нападение ^01-Y02); падение в воду (с погружением в воду или утоплением) ^65^74); происшествия при пожаре (внутри или из горящего здания (Х00.-) и в огонь (Х00-Х04, Х08-Х09)), ДТП (внутри или из транспортного средства (У01-У99) и с животного (У80.-)), производственные травмы (в машинное отделение (работающее) ^28^31)), а также преднамеренное самоповреждение (Х80-Х81), т.е. самоубийства.
Таблица 5
Распределение смертей 20-59-летнего населения Москвы, закодированных как «Случайные падения» (\V00-W19),
|по внешним причинам и характеру повреждений (2003 г.)
Внешние причины Травмы Повреждения Не указа- но Всего
Голо- ва Соче- танные травмы Брюшная полость Груд- ная клетка Шея Конеч- ности Ожо- ги Асфик- сия Гипо- термия Ино- род- ное тело Ток- сич. возд.
Неизвестные род. обстоятельства и пр. 367 330 4 20 7 8 1 3 1 1 26 768
Несчастные случаи, не связанные с производством 145 34 4 6 6 4 7 206
Несчастные случаи, связанные с производством 20 28 1 1 2 52
Самоубийства 3 36 3 42
Падения 14 12 2 7 1 36
Несчастные случаи, связанные с огнем 1 4 1 6
Эпилепсия 4 1 5
ДТП 3 3
Убийство 1 1
Утопление 1 1
Не указано 1 1
Итого 558 445 8 34 13 20 1 1 3 1 1 36 1121
Однако самый общий анализ происшествий, закодированных как «случайные падения», вызывает недоумение: из записей, содержащихся в Свидетельствах о смерти, следует, что из 1121 падения 42 случая были суицидами, 52 - следствием производственного травматизма, 3 случая - ДТП, 6 - следствием пожара, по 1 случаю - убийством и утоплением, 5 - следствием эпилепсии. Анализируя оставшиеся 1011 случаев, мы разделили их на 3 группы: в первой, наиболее малочисленной (36 случаев или 3,2%), которую мы
охарактеризовали как «падение», дано определение ситуации, приведенное в МКБ (как правило, падение на поверхности одного уровня в результате поскальзывания, ложного шага или спотыкания ^01) или падение со (из) здания или сооружения ^13)), либо же клиническое описание случая (например, травматическое субарахноидальное кровоизлияние), но без пометки «Род и (или) обстоятельства смерти неизвестны (не указаны и т.п.)». В 206 случаях (18,4%) можно говорить о падении как несчастном случае - в эту группу вошли происшествия, характеризующиеся «Несчастный случай, не связанный с производством, бытовая травма» или хотя бы с минимальным описанием события (Упал на улице, упал с лестницы и т.п.), но тоже без преамбулы «Род и (или) обстоятельства смерти неизвестны (не указаны и т.п.)». К сожалению, подавляющее большинство (768 случаев или 68,5%) составляли последние диагнозы, т.е. констатирующие происшествие, но не отвечающие на вопрос, следствием какого события - убийства (столкновения с высоты), самоубийства или несчастного случая) явилась данная смерть.
Интересно отметить, что до 2000 г., судя по всему, московская судебно-медицинская экспертиза успешно справлялась с этой проблемой [5]): именно в этом году число случайных падений выросло втрое, причем в 1989-1999 гг. число случайных падений хотя и варьировало, но в разумных пределах (по официальной статистике - от 184 до 399 случаев ежегодно). Укажем, что в этот диапазон попадает суммарное число смертей, явившихся следствием, по нашей классификации, падений и несчастных случаев, т.е. событий без пометки «Род и (или) обстоятельства смерти неизвестны (не указаны и т.п.)», а также производственного травматизма (294 случая или чуть больше четверти официально зафиксированных).
На наш взгляд, учитывая специфику происшествия, с уверенностью можно констатировать, что эти 768 случаев и являются основным резервуаром потенциальных самоубийств, именно вследствие их недоучета в Москве столь низка суицидальная смертность.
Это представляется тем более парадоксальным, что в случае падений число Свидетельств с отсутствием описания клинической картины минимально (36 свидетельств или 3,2%), причем клиническая картина представляется маловероятной только в 4 случаях, когда падение (без указания сопутствующих травматических повреждений) привело к гипотермии (3 случая) и к отравлению угарным газом («Род смерти не установлен. Падение на плоскости»), без всяких указаний на пожар, что могло бы объяснить происшедшее. Как правило, вследствие падений смерть наступала от травм головы (49,8%) или сочетанных травм (39,7%); можно отметить еще 3%-ный вклад травм грудной клетки (значимость травм иных локализаций не достигала 2%) (табл. 5).
Таким образом, в случае случайных падений доля явных ошибок была наиболее высока, приближаясь к 10% (9,8%), объективно соответствует ситуации «случайные падения» 26,2% всех инцидентов, проходящих под этой рубрикой. Причина почти 70% смертей, последовавших вследствие падений, остается неизвестной. Как и в случае других несчастных случаев, возникает вопрос о юридических аспектах подобных инцидентов: судя по способу, подавляющее большинство подобных падений является следствием самоубийств, однако не исключены и убийства путем сталкивания с большой высоты. В связи с этим возникает вопрос: как же выглядела картина в явном виде социально значимых событий -самоубийств и убийств?
Самоубийства.
Выше мы отмечали аномально низкую значимость суицидов среди смертности москвичей трудоспособных возрастов от внешних причин: 6 место в мужской и 5 - в женской популяции. В целом от суицидов в Москве в 2003 г. погибло 770 человек (табл. 6). Сразу
отметим, что в 3 случаях, закодированных как Х700 (преднамеренное самоповреждение путем повешения, удавления и удушения), Х725 (преднамеренное самоповреждение путем выстрела из ручного огнестрельного оружия) и Х780 (преднамеренное самоповреждение острым предметом) причиной смерти было указано убийство, 16 случаев (Х81) можно отнести к дорожно-транспортным происшествиям - во всяком случае, отметка о том, что данный случай является следствием самоубийства, отсутствует, более того, как правило, присутствует отметка о несчастном случае с достаточно развернутым описанием события (например, «Столкновение пешехода с тяжелым грузовым автомобилем. Несчастный случай, не связанный с производством. Дорожно-транспортная травма, обстоятельства неизвестны3»). Один случай проходит под кодом Х800 (преднамеренное самоповреждение путем прыжка с высоты), однако в этом свидетельстве, в отличие от подавляющего большинства инцидентов, трактующихся как «случайные падения», нет отметки о неизвестном роде события и его обстоятельствах, зато присутствует запись «Несчастный случай, не связанный с производством». В одном случае к самоубийствам (Х806) отнесен инцидент, охарактеризованный судебно-медицинским экспертом как «Несчастный случай, связанный с производством, падение с большой высоты», запись о преднамеренном характере отсутствует. Кстати, в 7 случаях к самоубийствам отнесены случаи падения с высоты (Х800), причем во всех 7 случаях присутствовала запись «Род смерти не установлен».
Более того, эта отметка («Род смерти не установлен») присутствовала в 96 случаях из 770 (12,5%), и понять, чем отличаются эти случаи, как правило, повешений, от 179 точно так же описанных, но закодированных как «повреждения с неопределенными намерениями», представляется весьма затруднительным. На эти же соображения мы указывали, обсуждая картину падений. Таким образом, из 770 случаев на суицид как причину смерти четко было указано в 651 случае, т.е. в 84,5% всех событий, закодированных как Х60-Х84.
Таблица 6
Распределение смертей трудоспособного населения Москвы, закодированных как самоубийства (Х60-Х84). по внешним причинам и характеру повреждений (2003 г.).
Внешние причины Травмы Повреждения Токсическое воздействие Не ука- зано Всего
Го- лова Соче- танные травмы Брюшная полость Груд- ная клетка Шея Ко- неч- ности Ожо- ги Элек- тро- ток Ас- фик- сия Гипо- тер- мия алко- голя др. в-в
ДТП 16 16
Несчастные случаи, не связанные с производством 2 2
Неизвестные род, обстоятельства, фактор и пр. 6 1 1 82 5 1 96
Падения 1 1
Несчастные случаи, связанные с производством 1 1
Самоубийства 43 84 4 33 9 30 5 1 390 1 1 31 19 651
Убийства 2 1 3
Итого 44 109 5 34 9 30 5 1 475 1 1 36 20 770
Обсуждая картину самоубийств, следует учитывать и способ его реализации. При этом мы исключим все случаи, явно не относящиеся к самоубийствам (ДТП, убийства, производственный травматизм), проанализировав 747 случаев - в их число входят как события, где факт самоубийства удостоверен соответствующей записью, так и те случаи, где «род смерти не установлен», в том числе падения. Поскольку картина самоубийств носит выраженный гендерный характер, способ реализации будет рассматриваться с учетом пола суицидента.
И в мужской, и в женской популяции наиболее частым способом самоубийства является повешение, причем мужчины прибегают к нему на треть чаще, чем женщины (69,5% против 42,6%). Специфически «женским» способом самоубийства являются
отравления, как правило, разного рода медикаментами (17% против 2,5%), это же можно сказать и о падениях, вернее, прыжках с большой высоты (19,9% против 7,6%). При этом, однако, нельзя забывать, что в этой ситуации мы, скорее всего, сталкиваемся с огромным недоучетом суицидов, реализованных таким способом, и проходящих как случайные падения в неизвестных обстоятельствах. К специфически мужскому способу самоубийств можно отнести огнестрельные ранения (8,4% против 1,4%). Интересно, что нанесение самоповреждений острыми предметами не имеет столь четкой гендерной специфики (7,4% против 5%). Такие способы суицидов, как дорожно-транспортные происшествия, утопления, разного рода самосожжения, крайне редки - соответственно 5 случаев ДТП у мужчин, по 1 случаю утопления у мужчин и у женщин, 3 и 2 случая самосожжения (табл. 7).
Следует отметить, что в 19 случаях у мужчин и в 15 случаях у женщин конкретные способы самоубийств не обозначены: в 7 случаях (6 у мужчин и 1 у женщин) присутствует только отметка «самоубийство», без указания, как способа, так и клинической картины самоповреждения, в оставшихся 27 случаях присутствует только запись о самоубийстве и его клиническая картина (сочетанные, черепно-мозговые и «тупые» травмы), которые могут быть обусловлены как падениями с высоты, так и ДТП (в табл. 7 все эти случаи отмечены как самоубийства).
Таблица 7
Распределение самоубийств трудоспособного населения Москвы по внешним причинам и характеру повреждений (2003 г.).
Внешние причины Травмы Повреждения Токсич возд. Не ука- зано Всего
Го- лова Соче- танные травмы Брюшная полость Груд- ная клетка Шея Ко- неч- ности Ожо- ги Элек- тро- ток Ас- фик- сия Гипо- тер- мия алко- голя др. в-в
Мужчины
ДТП 4 1 5
Огнестрельное ранение 34 2 15 51
Воздействие огня 2 1 3
Отравление 1 14 15
Падение 2 40 2 1 1 46
Повешение 2 412 1 б 421
Острый предмет 5 4 6 5 23 1 1 45
Самоубийство 2 7 3 1 б 19
Утопление 1 1
Общий итог 40 58 4 26 7 24 3 413 1 1 14 15 606
Женщины
Взрывчатка 1 1
Огнестрельное ранение 1 1 2
Воздействие огня 2 2
Отравление 2 22 24
Падение 1 22 1 2 1 1 28
Повешение 1 59 60
Острый предмет 1 1 5 7
Самоубийство 2 8 4 1 15
Утопление 1 1
Электроток 1 1
Итого 3 33 1 8 2 б 2 1 60 22 3 141
Таким образом, 23 случая (3%) были закодированы как самоубийства явно ошибочно. С другой стороны, сравнение картины смерти в свидетельствах о смерти суицидентов с инцидентами, проходящими в предыдущих рубриках, выявляет множество сходных случаев, особенно в случае повешений среди повреждений с неопределенными намерениями» (131 случай падений и 179 повешений) и случайных падений (768 случаев). Представляется, что этим недоучетом и обусловлена деформация структуры смертности от внешних причин московского населения трудоспособных возрастов, выразившаяся в первую очередь в аномально низкой значимости самоубийств.
Убийства.
Как и следовало ожидать, наиболее тщательно (хотя бы в аспекте оценки происшедшего) оказались заполненными медицинские свидетельства о смерти в случае
убийств (1090 человек). Однако даже в этих, наиболее ответственных, в том числе юридически, ситуациях, избежать ошибок не удалось: 4 случая ДТП, без всяких указаний в записях на убийство, были закодированы как Y04 (нападение путем применения физической силы) и Y09 (нападение неуточненным способом); кодом Х99 (нападение с применением острого предмета) был зарегистрирован один несчастный случай (Электротравма, падение на электропровода) и один инцидент с традиционной отметкой «Род смерти не установлен», причем клиническая картина смерти («Множественные резаные раны предплечий с повреждением поверхностных и глубоких вен») скорее типична для самоубийства - 30 из 52 колото-резаных ранения при суицидах носят именно такой характер. Еще в 2 случаях, закодированных как Х91 (нападение путем повешения, удушения, удавления) присутствует запись «Род смерти не установлен, обстоятельства не сообщены», этим же кодом зашифровано 1 самоубийство.
Таким образом, исходя из записей в Свидетельствах, из 1090 проходивших под этим шифром однозначно от убийств погиб 1081 человек. Следует отметить, что даже в случае убийств - наиболее социально значимых событий, требующих, хотя бы в силу этих соображений, максимальной тщательности документации, в 57 случаях клиническая картина смерти не была соответствующим образом описана, а в 22 случаях в Свидетельстве вообще не содержится никакой информации о характере полученных ранений.
Несмотря на то, что о социальной картине убийств может многое сказать способ нанесения повреждений (контакт с тупым или острым предметом, огнестрельное ранение и т.п.), в 122 случаях присутствовала только запись «Убийство», о его способе можно было сделать вывод, только опираясь на соответствующий код, что, при выявленном ранее качестве кодирования, может повлиять на степень достоверности искомой информации. В 45 случаях инцидент был закодирован как Y09 (нападение неуточненным способом), типичными записями были «Убийство» или «Убийство, обстоятельства не указаны», в 2 случаях - как Y08 - «Убийство. Нападение другими уточненными способами», причем способ почему-то не указывался. Несмотря на то, что подобное определение является с точки зрения МКБ вполне корректным, подобные записи нельзя считать исчерпывающими. Вследствие такой ситуации (указание кода без описания способа убийства, а также с формальной его характеристикой) в 169 случаях, т.е. в 15,6% насильственных смертей способ нанесения смертельных повреждений, строго говоря, не вполне достоверен. Тем не менее, в дальнейшем анализе классификация событий, когда отсутствует запись о способе убийства, но имеется код, учет будет вестись в соответствии с кодом.
Анализируя картину насильственных смертей, следует учитывать, что, как и в случае суицидов, убийства имеют выраженную гендерную специфику, поэтому будет отдельно анализироваться картина смерти 865 мужчин и 216 женщин трудоспособных возрастов, погибших в 2003 г. в Москве вследствие убийств.
Из табл. 8 видно, что наиболее часто (в 374 случаях из 865, т.е. в 43,2%) мужчины погибали от колото-резаных ранений (контакт с острым предметом), причем в 23 случаях это следовало только из кода инцидента. На 2 месте (218 случаев или 25,2%) были смерти вследствие контакта с тупым предметом, но в этом случае запись о способе убийства отсутствовала более чем в четверти случаев (62 случая или 28,4%). В 141 случае (16,3%) смерть последовала от огнестрельных ранений (соответствующая запись отсутствовала только в 3 случаях). Значимость других способов резко снижается: так, вследствие воздействия физической силы (попросту говоря, избиений) погибло 47 (5,4%), от удушений -41 (4,7%), от убийства неуточненным способом - 35 (4%) мужчин. Иными способами в течение года было убито 10 мужчин (совокупная значимость этих смертей составила 1,2%).
В женской популяции наибольшее число смертей (80 из 216) также произошло вследствие колото-резаных ранений, однако их значимость была заметно меньшей, чем у мужчин (37% против 43,2%). На 2 месте, как и у мужчин, контакт с тупым предметом (55 смертей), таким образом, значимость этого способа нанесения повреждений у женщин практически такая же, как у мужчин (25,5%). Однако у женщин существенно возрастает значимость удушений - таким шекспировским способом было убито 32 женщины (14,8% против 4,7% у мужчин). Значимость огнестрельных ранений у женщин вдвое ниже, чем у мужчин (8,3% против 16,3%), подобным образом погибло 18 женщин. Отметим, что от террористических актов погибло значительно больше женщин, нежели мужчин (10 против 3, т.е. 4,6% всех смертей от внешних причин), столько же женщин было убито неуточненным способом.
Сравнивая картину убийств в мужской и женской популяции, можно отметить большую значимость огнестрельных ранений у мужчин и большую значимость удушений у женщин. Значимость ранений, нанесенных тупым предметом, оказалась практически одинаковой у мужчин и у женщин. Относительно незначительной (5,4% и 2,8% соответственно) оказалась доля смертей вследствие избиений (Нападение путем применения физической силы).
Таблица 8
Распределение смертей 20-59-летнего населения Москвы от убийств по способу убийства и характеру повреждений (2003 г.).
Внешние причины Травмы Повреждения Токсич, возд. Не указа- но Всего
Го- лова Сочетан- ные травмы Брюшная полость Груд- ная клетка Шея Конеч- ности Ожоги Асфик- сия Г ипотер-мия алко- голя др. веществ
Мужчины
Взрыв 1 1 2
Лишение ухода 1 1
Неуточн. способ 16 9 4 1 5 35
Огнестрельные 48 58 9 19 2 5 141
Падения 1 1
Острый предмет 14 63 37 184 44 16 1 1 14 374
Теракт 3 3
Тупой предмет 99 39 28 23 4 1 1 1 1 3 1 17 218
Удушение 1 2 35 3 41
Утопление 1 1
Уточн. способ 1 1 2
Физическая сила 21 10 2 9 1 3 46
Итого 199 186 76 240 54 17 2 37 3 3 1 47 865
Женщины
Взрыв 1 1 2
ЛТП 1 1
Неуточн. способ 4 4 1 1 10
Огнестрельные 10 3 2 2 1 18
Ожоги 1 1
Падения 1 1
Острый предмет 4 15 7 30 18 4 2 80
Теракт 8 1 1 10
Тупой предмет 25 13 б 5 1 5 55
Удушение 1 1 30 32
Физическая сила 5 1 б
Итого 44 52 14 39 20 4 1 30 1 1 10 216
Сопоставление способа убийства с характером травм указывает на непротиворечивость сложившейся картины, только в нескольких случаях клиническая картина не совпадала со способом убийства: так, у мужчины 54 лет отмечено убийство путем нападения с применением тупого предмета (У000), с одной стороны, и ожоги 60% поверхности тела (Т293), 3 случая убийства вследствие контакта с тупым предметом (У00), клиническим отражением которого послужило отравление алкоголем (Т510), еще один -закодированный контакт с тупым предметом на фоне отравления угарным газом, а также 3 случая гипотермии (Т68), причем в одном случае убийство было совершено неуточненным способом (У099), только код), в другом - зафиксировано нападение с применением тупого предмета (У009), в третьем - повреждение острым предметом (Х990) с отметкой об острой кровопотере.
В женской популяции также отмечалась гипотермия (Т68), с одной стороны и убийство с применением физической силы ^049, только код), а также убийство вследствие контакта с тупым предметом ^000), клиническим отражением которого стало отравление угарным газом (Т58).
Безусловно, описанные ситуации вполне логически объяснимы, однако из Свидетельства остается непонятной причина смерти - полученные травмы или последующие (замерзание, отравление угарным газом) или предшествующие (отравление алкоголем) события.
В целом можно констатировать, что и у мужчин и у женщин ведущими повреждениями, приведшими к смерти, были травмы грудной клетки, головы и сочетанные травмы, однако если у мужчин травмы органов грудной клетки лидировали, то у женщин они занимали 3 место (27,7% и 18,1% соответственно), у женщин 1 место занимали сочетанные травмы, находившиеся на 3 месте у мужчин (24,1% и 21,5% соответственно), травмы головы были вторыми и у мужчин и у женщин (23% и 20,4%). Далее у мужчин следовали травмы брюшной полости (у женщин - только 6 место), их вклад составил 8,8% и 6,5% соответственно, и травмы шеи (5 место у мужчин и у женщин, соответственно 6,2% и 9,3%). Асфиксия занимала только 6 место у мужчин, но 4 место у женщин (4,3% и 13,9%).
Наиболее часто (в 21,3% случаев) мужчины погибали от колото-резанных ранений в область грудной клетки, почти вдвое реже (в 11,4% случаев) - от травм, нанесенных тупым предметом в область головы, далее следовали сочетанные травмы вследствие контакта с острым предметом и огнестрельных ранений (7,3% и 6,7%), а также огнестрельные ранения головы (5,5%). 5,1% обусловлено колото-резаными ранениями шеи (табл. 8).
У женщин одинаковой (по 30 случаев, или 13,9%) была значимость колото-резаных ранений грудной клетки и асфиксии вследствие удушений, на 2 месте (11,6%) находились травмы головы вследствие контактов с тупым предметом, в 8,3% случаев женщины погибали от колото-резаных ранений в области шеи, далее следовали сочетанные травмы вследствие контакта с острым и тупым предметом (6,9% и 6% соответственно) (табл. 8).
Вклад остальных инцидентов и у мужчин и у женщин не превысил 5%.
Таким образом, специфическими для мужчин являются огнестрельные ранения (сочетанные и черепно-мозговые), для женщин, безусловно, удушения.
Таким образом, из 1090 инцидентов, закодированных как «нападения» (убийства), явная ошибка была допущена в 9 случаях. При этом, однако, нельзя забывать, что 28 инцидентов с записью «убийство» проходили под рубрикой «повреждения с неопределенными намерениями», 22 - как «все другие и неуточненные несчастные случаи», 1 - как «случайное падение», 3 - как самоубийство, 3 - как ДТП. Отметим, что еще 14 свидетельств, где присутствовала запись «убийство», не входили в крупные блоки (так, 6 инцидентов были закодированы как Х00-Х089 - Воздействие дыма, огня и пламени).
Таким образом, только за счет неправильной кодировки, реальное число убийств среди трудоспособного населения Москвы возрастает на 6,6%. При этом не принимаются в учет многочисленные смерти вследствие контактов с тупым и острым предметом и пр., которые, если оставить в стороне юридическую казуистику, а считать убийством лишение одним человеком жизни другого, безусловно, следует рассматривать как смерти вследствие нападений (убийств).
Дорожно-транспортные происшествия.
Наиболее массовыми (и, на первый взгляд, наиболее очевидными) из смертей от внешних причин и у мужчин и у женщин являются дорожно-транспортные происшествия -
от них, судя по кодам V01-V99, в течение 2003 г. в Москве погибло 1715 человек. В 3 случаях, несмотря на коды ДТП (У030, V049 и V99), судя по записям, речь идет об убийствах.
Гораздо более настораживает, что в 412 случаях, т.е. у 33,9% всех, погибших в течение года от ДТП, присутствует запись «Род смерти не установлен. Транспортный случай», причем наиболее часто - в 181 случае - инцидент был закодирован как V99 (Транспортный несчастный случай неуточненный);
в 70 случаях - как V05 (Пешеход, пострадавший при столкновении с поездом или другим железнодорожным транспортным средством);
в 46 случаях - как V89 (Несчастный случай, связанный с моторным или немоторным транспортным средством неуточненного вида);
в 38 случаях - как V09 (Пешеход, пострадавший в результате других и неуточненных транспортных несчастных случаев);
в 23 случаях - как V49 (Лицо, находившееся в легковом автомобиле и пострадавшее в результате другого и неуточненного транспортного несчастного случая);
в 18 случаях - как V81 (Лицо, находившееся в поезде или другом железнодорожном транспортном средстве и пострадавшее в результате транспортного несчастного случая);
в 8 - как V03 (Пешеход, пострадавший при столкновении с легковым автомобилем, грузовым автомобилем типа пикап или фургоном);
в 7 случаях - как V43 (Лицо, находившееся в легковом автомобиле и пострадавшее при его столкновении с легковым автомобилем, грузовым автомобилем типа пикап или фургоном);
в 4 случаях коды (У12-У19) свидетельствуют о велосипедисте, пострадавшем в результате транспортного несчастного случая,
в 3 случаях - как V29 (Мотоциклист, пострадавший в результате другого и неуточненного транспортного несчастного случая); также имели место по 3 инцидента, зашифрованные как V30 (Лицо, находившееся в трехколесном моторном транспортном средстве и пострадавшее при его столкновении с пешеходом или животным) и как V33 (Лицо, находившееся в трехколесном моторном транспортном средстве и пострадавшее при его столкновении с легковым автомобилем, грузовым автомобилем типа пикап или фургоном);
в 2 случаях - как V34 (Лицо, находившееся в трехколесном моторном транспортном средстве и пострадавшее при его столкновении с тяжелым грузовым автомобилем или автобусом);
по 1 случаю было закодировано как V01 (Пешеход, пострадавший при столкновении с велосипедистом), V04 (Пешеход, пострадавший при столкновении с тяжелым грузовым автомобилем или автобусом), V44 (Лицо, находившееся в легковом автомобиле и пострадавшее при его столкновении с тяжелым грузовым автомобилем или автобусом), V47 (Лицо, находившееся в легковом автомобиле и пострадавшее при его столкновении с закрепленным или стационарным объектом), V48 (Лицо, находившееся в легковом автомобиле и пострадавшее в результате транспортного несчастного случая без столкновения) и как V87 (Дорожный несчастный случай уточненного характера, но с неизвестным способом передвижения пострадавшего).
Весь этот мартиролог приведен для того, чтобы продемонстрировать все разнообразие случаев, включенных в число дорожно-транспортных происшествий, несмотря на отметку «Род смерти не установлен»: любое ДТП без свидетелей можно охарактеризовать подобным образом, однако эксперты совершенно справедливо не задавались в этом случае вопросом о намерениях - криминалисты отмечают, что нет менее надежного способа убийства/самоубийства, нежели ДТП, очень велика вероятность, что жертва или суицидент останется в живых, даже с риском получить тяжкие повреждения. Однако возникает вопрос: почему в большом числе случаев, как отмечалось выше, абсолютно сходные случаи оказались в числе других несчастных случаев, повреждений с неопределенными намерениями или даже падений?
Говоря о дорожно-транспортных происшествиях, следует помнить, что их жертвами могут оказаться как лица, находящиеся в автомобиле (водитель или пассажир), так и пешеходы. Судя по кодам (У01-У09), к пешеходам относились 565 человек, однако анализ записей позволил выявить еще 14 сбитых пешеходов, причем в половине случаев, судя по кодам, эти лица отнесены к «находящимся в автомобилях», в половине - к «пострадавшему в результате неуточненного транспортного несчастного случая» (У899) или же жертвам «транспортного несчастного случая неуточненного» (У99). Вряд ли реальное число пешеходов, погибших в течение года на московских дорогах, ограничивается отмеченными 579 человеками - судя по всему, именно смерти пешеходов лежали в основе рубрик У899 и У99, обусловивших группы тех, род смерти которых не известен. Более того, даже если искомая запись не присутствует, в подавляющем большинстве случаев мы не располагаем информацией, позволяющей разделить пошедших в разработку под кодами У899 и У99 на «пешеходов» и «автомобилистов». Таким образом, почти в четверти случаев (23,7%) статус тех, кто погиб в ДТП, невозможно восстановить ни на основании записей в Свидетельстве, ни на основании указанных там кодов, в трети (в 33,8%) случаев речь идет о пешеходах, в 42,5% случаев - об автомобилистах.
Представляется целесообразным сопоставить характер полученных травм с ситуацией (автомобилист, пешеход, неизвестно), в которой находилась жертва ДТП. Укажем, что в целом Свидетельства о смерти погибших в ДТП заполняются полнее, чем в среднем по внешним причинам: только в 64 случаев кодировка смерти по характеру повреждений отсутствовала (отметим, правда, что в 25 случаях не было ни малейшего описания клинической картины смерти).
Из табл. 9 видно, что в группе автомобилистов смерть наступала чаще всего от сочетанных и черепно-мозговых травм, причем если в мужской популяции явно доминировали сочетанные травмы, которыми определялось 44,8% всех смертей против 29% черепно-мозговых, то у женщин их значимость была достаточно близка, с некоторым преобладанием травм головы (34,4% против 36,1%). При этом доля травм органов грудной клетки мало различалась в мужской и женской популяции (15% против 18%). В группе пешеходов гендерная специфика практически отсутствовала: так, находившимися на 1 месте черепно-мозговыми травмами было обусловлено 52,6% у мужчин и 50,7% у женщин, на 2 -сочетанные травмы (их вклад и в мужской и в женской популяции составил 28,7%), на 3 -торакальные травмы (4,5% и 6,6% соответственно). Среди лиц, чей статус в ДТП был неизвестен, явно доминировали сочетанные травмы (75,6% и 81,4% соответственно), далее следовали черепно-мозговые травмы (16,9% и 12,4%), травмами грудной клетки было обусловлено 2,6% и 1% соответственно. Этими 3 типами травм обусловлено более 90% всех дорожно-транспортных смертей, независимо от роли пострадавшего и его пола.
Таблица 9
Распределение смертей от дорожно-транспортных происшествий трудоспособного населения Москвы по характеру повреждений (2003 г.).
Характер повреждений, локализация травмы «автомобилисты» «пешеходы» роль неизвестна Всего
Число умерших % Число умерших % Число умерших %
Мужчины
Сочетанные травмы 244 44,8 233 52,6 233 75,6 710
Голова 158 29,0 127 28,7 52 16,9 337
Грудная клетка 82 15,0 20 4,5 8 2,6 110
Шея 22 4,0 8 1,8 2 0,6 32
Брюшная полость 18 3,3 8 1,8 4 1,3 30
Асфиксия 3 0,6 1 0,2 1 0,3 5
Токсическое воздействие 3 0,6 3
Гипотермия 1 0,2 4 0,9 5
Конечности 1 0,2 9 2,0 1 0,3 11
Ожоги 1 0,2 1 0,2 2
Отравление алкоголем 1 0,2 1
Остальные 2 0,4 2
Не указано 9 1,7 32 7,2 7 2,3 48
Итого 545 100,0 443 100,0 308 100,0 1296
Женщины
Сочетанные травмы 63 34,4 69 50,7 79 81,4 211
Голова 66 36,1 39 28,7 12 12,4 117
Грудная клетка 33 18,0 9 6,6 1 1,0 43
Шея 13 7,1 2 1,5 15
Брюшная полость 4 2,2 4 2,9 8
Токсическое воздействие 1 1,0 1
Гипотермия 1 0,7 1
Конечности 4 2,9 4
Не указано 4 2,2 8 5,9 4 4,1 16
Итого 183 100,0 136 100,0 97 100,0 416
Таким образом, анализ картины дорожно-транспортной смертности выявляет, во-первых, крайне незначительные гендерные различия. Во-вторых, картина смертности «автомобилистов» и «пешеходов» принципиально различается только долей торакальных травм: их значимость у автомобилистов обоего пола примерно втрое превышает таковую у пешеходов. В этой ситуации торакальные травмы могут выступать своеобразным маркером положения погибшего в ДТП: низкий вклад ранений органов грудной клетки в группе «неизвестных» явно сближает ее с пешеходами, а не с автомобилистами. Таким образом, с высокой степенью вероятности можно предположить, что подавляющее большинство смертей, прошедших в разработку под рубриками V899 и V99, являются смертями пешеходов, а не автомобилистов. Косвенным доказательством этого предположения является и крайняя размытость причины смерти: действительно, МКБ-Х регламентирует дорожнотранспортный травматизм максимально подробно, и, если речь идет о лице, находившемся в автомобиле, охарактеризовать род его смерти не представляется сколько-нибудь затруднительным, но определить род смерти пешехода, сбитого на дороге в отсутствие
свидетелей, с формальной точки зрения (несчастный случай, самоубийство, убийство) действительно представляется затруднительным.
Завершая обсуждение дорожно-транспортного травматизма, подчеркнем, что, говоря о ДТП, мы изначально не ставили вопрос о «роде смерти», который в трети случаев был «не определен»: выше уже отмечалось, что в контексте ДТП вопрос о намерениях представляется явно надуманным. С другой стороны, нельзя забывать, что даже если опустить проблему намерений как избыточную, картина ДТП - наиболее очевидных внешних смертей -оказывается крайне размытой: около четверти погибших в ДТП проходили под рубриками V89 и V99 (неуточненные транспортные случаи), не позволяя ответить на основной вопрос дорожно-транспортного травматизма: кем - пешеходом или автомобилистом - являлся погибший. Поскольку дорожно-транспортный травматизм, исходя из МКБ-Х, является максимально (может быть, даже излишне) детализированным, такая ситуация могла сложиться только при очень приблизительном кодировании происшедших событий.
Резюме
Таким образом, можно констатировать, что детальный анализ Свидетельств о смерти выявил, во-первых, массу несоответствий между записями об обстоятельствах и характере смерти от травм и отравлений и классификацией этих событий по кодам МКБ, причем это касается абсолютно всех ведущих внешних причин. Возникает вполне закономерный вопрос: может быть, при дальнейшей разработке эти несоответствия в первичных документах (Свидетельствах) были устранены, и в официальную статистику пошла скорректированная информация? К сожалению, это не так: различия между числом умерших от основных причин по кодам Свидетельств и данными официальной статистики, как правило, не превышает 2%; если же опираться на структуру травматической смертности по этим критериям, то разница между вкладами отдельных причин по кодам, указанным в Свидетельствах, и данными официальной статистики, не превышает 0,5%. Следовательно, с высокой долей вероятности можно утверждать, что официальная статистика, на основании которой принимаются административные решения, основана именно на кодах, с многочисленными ошибками в которых мы столкнулись в процессе анализа Свидетельств о смерти.
Второй, но, на наш взгляд, гораздо более важный, принципиальный вопрос - это проблема размытых, неопределенных диагнозов: даже после детальной обработки информации, содержащейся в Свидетельствах о смерти, с одной стороны, и при рассмотрении всех ДТП, как абсолютно однозначных событий, доля инцидентов, где род смерти, ее обстоятельства, намерения, факторы и т.п., остаются неуточненными, приближается к трети всех смертей от внешних причин, а если провести анализ по 5 ведущим причинам (убийства, самоубийства, падения, повреждения без уточнений, другие несчастные случаи) - превысит 40%.
Возникает вопрос: как могла сложиться ситуация, когда 30%-40% травматических, а, значит, напрямую социально обусловленных смертей трудоспособного населения столицы остается до конца не изученной?
В недавно проведенном исследования Вайсмана Д.А., Дубровиной Е.В., Редько А.Н.
[1] указывается, что такая картина может сложиться под давлением сотрудников органов милиции, не желающих заниматься расследованием случаев убийства, в особенности касающихся социально дезадаптированных личностей. В этих случаях, пока не заведено уголовное дело, в медицинском свидетельстве слово «убийство» не подчеркивается, а выбирается пункт «род смерти не установлен». При этом наблюдается несоответствие подходов в трактовке терминов, принятых в органах статистики при разработке смертности, и в органах внутренних дел. В последних не считают убийством смерть, если не было
доказано намерения убить. Это трактуется как «тяжкие повреждения, повлекшие смерть» (например, ударили не острием топора, а обухом, а значит, пострадавший мог и не умереть).
При этом отмечается, что, по существующему законодательству, медицинское свидетельство о смерти должно быть выдано в 3-дневный срок с момента поступления трупа в бюро СМЭ. Однако в подавляющем большинстве случаев экспертиза проводится более значительное время. Поэтому выдается предварительное свидетельство о смерти, не содержащее полного объема сведений в связи с продолжающейся экспертной работой. После завершения экспертной работы и оформления «заключения эксперта» законодательство предусматривает выдачу свидетельства о смерти с пометкой «взамен предварительного», в котором находили бы отражение все окончательно установленные обстоятельства смерти и причина смерти. Возникают большие сомнения, что в статистическую разработку идет именно эта, наиболее достоверная информация, а не данные, содержащиеся в предварительном Свидетельстве.
К сожалению, круг проблем, обусловливающих крайне низкое качество данных, не ограничивается приведенными выше хотя и важными, но все-таки техническими проблемами: так, в приказе Минздрава РФ № 161 от 24.04.2003 г. утверждается, что «^Невозможность установления рода смерти или обстоятельств и места травмы к моменту выдачи свидетельства о смерти не является основанием для выдачи предварительного свидетельства о смерти; в этом случае в бланке подчеркивают - род смерти не установлен». Такая трактовка явно призывает не проводить замену свидетельства даже при дальнейшем установлении истинной причины смерти. При этом тактика выбора причины смерти, которая доводится до судебно-медицинских экспертов и патологоанатомов, базируется на установлении возможностей. Так, убийство будет выбрано лишь в том случае, когда не было других возможностей нанести обнаруженные повреждения [1].
Таким образом, ситуация, сложившаяся в Москве, не случайна, а является закономерным следствием в том числе и политики Министерства здравоохранения, оформленной соответствующими инструктивно-методическими и нормативными документами.
При этом нельзя забывать, что разработанная в Женеве классификация причин смерти, явно не учитывающая российские реалии, позволяет (даже без поощрений отечественного Минздрава) на совершенно законных основаниях манипулировать диагностикой внешних причин смерти, особенно в контексте социально значимых причин, перебрасывая имеющие общественный резонанс убийства и самоубийства в мало кому интересные «повреждения с неопределенными намерениями», «случайные падения» и «все другие несчастные случаи».
Кроме того, этому способствует устаревшая система формирования Росстатом в рамках краткого перечня причин рубрики «все другие и неуточненные несчастные случаи»: при сложившемся подходе не учитывается изменившийся в последние 20 лет социальный фон в стране, и в одном и том же блоке оказываются смерти вследствие производственных травм, с одной стороны, и обморожений - с другой.
Чтобы оценить реальную ситуацию, мы попробовали отойти от кодирования как основы классификации, с одной стороны, и несколько более подробно, чем принято, детализировать рубрики МКБ, - с другой. При этом мы сочли необходимым выделить группу погибших вследствие дорожно-транспортных происшествий, охлаждений, вследствие несчастных случаев, связанных с производством, а также в результате несчастных случаев как таковых, т.е. трагического стечения обстоятельств, без учета конкретного механизма смерти. Отметим, что к погибшим вследствие производственного травматизма отнесены все инциденты с соответствующей пометкой, вместе с тем, группа несчастных случаев, не связанных с производством, т.наз. бытовых, представляется не столь определенной: в нее
вошли смерти с четко обозначенной картиной происшедшего, указывающего на непреднамеренность события, например, асфиксии вследствие попадания инородного тела в дыхательные пути (запись «подавился куском мяса» и т.п.), часть утоплений (утонул, купаясь в Москве-реке), часть падений (упал на лестнице, упал на улице или хотя бы падение из положения стоя)4. Отдельно выделяется группа погибших вследствие контакта с тупыми и острыми предметами, а также вследствие огнестрельных ранений, при условии, что в Свидетельстве присутствует пометка «Род смерти не указан» - на наш взгляд, если оставить в стороне вопрос о намерениях, эти события являются резервуаром насильственных смертей. Такой подход позволяет более четко выявить группу умерших вследствие самоубийств и убийств.
Таблица 10
Распределение смертей трудоспособного населения Москвы от травм и отравлений согласно записям в медицинском свидетельстве о смерти (2003 г.).
Причина смерти Мужчины Женщины
Число умерших % Число умерших %
Дорожно-транспортные происшествия 1365 21,0 437 28,0
Несчастные случаи, не связанные с производством 447 6,9 69 4,4
Повреждения неизвестного рода, намерения и т.п. 776 11,9 151 9,7
Падения по неизвестной причине 736 11,3 202 12,9
Случайные отравления алкоголем 360 5,5 65 4,2
Другие случайные отравления 206 3,2 49 3,1
Переохлаждения 392 6,0 76 4,9
Несчастные случаи, вызванные огнем 258 4,0 72 4,6
Несчастные случаи, связанные с производством 107 1,6 1 0,1
Самоубийства 640 9,8 165 10,6
Повреждения вследствие контактов с тупым и острым предметом, огнестрельные ранения с неопределенными намерениями 242 3,7 36 2,3
Убийства 927 14,2 225 14,4
Остальные 57 0,9 12 0,7
Итого 6513 100,0 1560 100,0
Анализ записей показал, что от дорожно-транспортных происшествий в Москве в 2003 г. погибло лиц трудоспособных возрастов на 5% больше, чем это следует из соответствующих кодов (1365 против 1298 мужчин и 437 против 417 женщин), число суицидентов выросло почти на 3% в мужской и более чем на 7% в женской популяции (640 против 622 мужчин и 165 против 149 женщин), число убийств также выросло на 6,2% и 3,7% соответственно (927 против 873 мужчин и 225 против 217 женщин). При этом достаточно обширная группа погибших вследствие контакта с тупым или острым предметом, а также от огнестрельных ранений (242 мужчины и 36 женщин) позволяет более чем обоснованно предположить, что реальное число погибших вследствие нападений в 2003 г. превышало официальное не менее чем на четверть в мужской и на 16% в женской популяции. Существенно (с 915 до 736 случаев) удалось снизить число мужчин, погибших вследствие падений. Вместе с тем, даже детальный анализ оставляет группу погибших вследствие падений многочисленной - 938 человек (736 мужчин и 202 женщины): содержащиеся в свидетельствах записи не позволяют объективно интерпретировать эти события.
Вследствие производственных травм погибло 108 человек (из них - только 1 женщина); вследствие несчастных случаев, не связанных с производством - 516 человек
(447 мужчин и 69 женщин), независимо от типа происшедшего (падение, утопление, попадание инородного тела в дыхательные пути и т.д.). Необходимо обратить внимание на значительное число смертей вследствие обморожений - 468 человек (392 мужчин и 76 женщин) (ср. табл. 2 и 10).
Такой подход позволяет существенно снизить число «размытых» смертей, относящихся в первую очередь к повреждениям с неопределенными намерениями и другим несчастным случаям: если их совокупное количество, согласно кодам, превысило 2000 человек (1747 мужчин и 346 женщин), то, исходя из содержательной интерпретации, к событиям, картина которых оказалась неясной (неопределенные род, намерения, факторы и т.п.), относилось 927 смертей (776 мужчин и 151 женщина).
Таким образом, значимость дорожно-транспортных происшествий среди смертей от внешних причин составила 21% в мужской и 28% в женской популяции. На 2 место вышли убийства (14,2% и 14,4% соответственно), причем с учетом латентных, но явно насильственных смертей (контакт с тупым и острым предметом, огнестрельные ранения) их доля возрастает до 17,9% и 16,7%. Далее в мужской популяции следуют мало, на наш взгляд, различающиеся инциденты - «неизвестные» (неопределенный род, обстоятельства, намерения, фактор и т.п.), вклад которых составил 11,9%, и падения, род и намерения которых также неизвестны (11,3%). Завершают пятерку ведущих причин самоубийства (9,8%). В женской популяции на 3 месте оказываются падения (12,9%), далее следуют самоубийства (10,6%), «неизвестными» смертями (неопределенный род, обстоятельства, намерения, фактор и т.п.) обусловлено 9,7% всей травматической смертности женщин трудоспособного возраста.
Следует отметить достаточно высокую долю переохлаждений (соответственно 6% и 4,9%), благодаря чему эти малоцивилизованные причины заняли 7 место у мужчин и 6 - у женщин, а также достаточно высокую долю погибших вследствие пожара (4% и 4,6%)5. При этом крайне низкой представляется значимость производственного травматизма (1,6% в мужской и 0,1% в женской популяции): даже если предположить его двукратный недоучет, его доля будет заметно ниже, чем, например, вклад отравлений алкоголем или переохлаждений (табл. 10).
Таким образом, представляется, что анализ записей Свидетельств о смерти является несравненно более информативным, нежели официальная статистика.
Литература:
1. Вайсман Д.А., Дубровина Е.В., Редько А.Н. Информационное обеспечение исследований по проблемам смертности в России. //Общественное здоровье и профилактика заболеваний. М., 2006. № 6, с. 31-38.
2. Дубровина Е.В. Медико-социальная трансформация травматической смертности в период экономических реформ (на примере Кировской области): Дисс. канд. мед.наук. М., 2005.
3. Иванова А.Е., Семенова В.Г. Новые явления российской смертности. //Народонаселение. М., 2004. № 3. с. 85-93.
4. Иванова А.Е., Семенова В.Г., Землянова Е.В. Тенденции и особенности смертности населения Москвы. В: "Демографическая ситуация в Москве и тенденции ее развития". (Под ред. проф. Л.Л. Рыбаковского М., 2006, с. 78-172.
5. Иванова А.Е., Семенова В.Г. Некоторые критерии оценки и прогноза эпидемиологической ситуации в России. //Общественное здоровье и профилактика заболеваний. М., 2006. № 6, с. 11-21.
6. Иванова А.Е., Семенова В.Г., Дубровина Е.В. Маргинализация российской смертности. http://www.demoscope.ru/weekly/2004/0181/index.php
7. Семенова В.Г., Гаврилова Н.С., Евдокушкина Г.Н. и др. Качество медикостатистических данных как проблема современного российского здравоохранения. //Общественное здоровье и профилактика заболеваний. М., 2004. № 2, с. 11-19.
8. Семенова В.Г., Дубровина Е.В., Гаврилова Н.С. и др. О проблемах травматической смертности в России (на примере Кировской области).
//Общественное здоровье и профилактика заболеваний. М., 2004. № 3, с. 3-10.
9. Семенова В.Г., Дубровина Е.В., Гаврилова Н.С. и др. Оценки реальных уровней насильственной смертности в России. //Общественное здоровье и профилактика заболеваний. М., 2005. № 3, с. 14-23.
