CC BY
52
ОРГАНИЗАЦИННО-ПРАВОВЫЕ ВОПРОСЫ МЕДИКО-ЭКСПЕРТНОЙДЕЯТЕЛЬНОСТИ
© В.И. Акопов, В.В.Сем, А.М. Подгирная, Ю.Э. Зурнаджиева, 2006 УДК 340.624.6
В.И. Акопов, В.В.Сем, А.М. Подгирная, Ю.Э. Зурнаджиева
АНАЛИЗ МЕДИЦИНСКИХ СВИДЕТЕЛЬСТВ О СМЕРТИ, ВЫДАННЫХ СОТРУДНИКАМИ ЛПУ РОСТОВСКОЙ ОБЛАСТИ В СЛУЧАЯХ НАСИЛЬСТВЕННОЙ СМЕРТИ
Кафедра судебной медицины с курсом правоведения РостГМУ (зав.профессор В.И.Акопов)
Бюро судебно-медицинской экспертизы М3 РО (Нач. Ю.П.Джуха)
В статье, на основе анализа 66 медицинских свидетельств о смерти, выданных в ЛПУ Ростовской области, с учетом методической литературы, требований официальных и нормативных документов, приводятся ошибки и недостатки кодирования (разбирается их характер и значение), которые в половине документов вообще не имели кода и полностью отсутствовалилишь в 4,5% этих документов.
Ключевые слова: свидетельство о смерти, насильственная смерть, лечебно-профилактическое учреждение.
ANALYSIS OF DEATH CERTIFICATES GIVENBYMEDICAL-PROPHYLACTIC INSTITUTIONS OFROSTOV
REGION IN THE CASES OF VIOLENT DEATH
V.I. Akopov, V.V. Sem, A.M. Podgirnaya, Ju.E. Zurnadzhieva
'Ше authors analyze 66 death certificates given by medical - prophylactic institutions of Rostov region taking into account methodical literature and orders of formal and normative documents. 'Шеге are devoted coding mistakes and defects (is reviewed their nature and importance), which didn’t have any code in halfofcases and were absent in 4,5% of these documents.
Key words: death certificates, violent death, medical-prophylactic institution.
В случаях насильственной смерти данные медицинских свидетельств о смерти являются основой для составления отчетных форм госстатистики о распределении числа умерших по причинам смерти, а также об условиях и обстоятельствах, приведших к травме, отравлению или другим неблагоприятным воздействиям. Распределение происходит согласно проставляемым кодам, которые должны соответствовать записям в свидетельствах [1, 2, 9, 10]. Согласно положениям Приказа М3 и МП РФ № 82 от 29.04.1994 г. «О порядке проведения патолого-анатомических вскрытий»: «В случаях смерти от насильственных причин или подозрении на них, от механических повреждений, отравлений, в т.ч. этиловым алкоголем, механической асфиксии, действия крайних температур, электричества... труп подлежит судебно-медицинскому исследованию.» (п.2. «Приложения»). Отмена вскрытия не допускается в случаях, требующих судебно-медицинского исследования (п. 3.4. «Приложения»).
Несмотря на это, лечебно-профилактическими учреждениями Ростовской области выдаются медицинские свидетельства о насильственной смерти. В таких случаях, умерший в учреждения судебно-медицинской экспертизы не поступает и исследование трупа не производится. После государственной регистрации смерти эти медицинские свидетельства, в большинстве своем оформленные неправильно, поступают в Госкомстат Ростовской области, где специалистам бюро судебно-медицинской экспертизы приходится их декодировать,
либо исправлять поставленные коды. Сотрудники РОПАБ, осуществляющие контроль за кодированием медицинских свидетельств о смерти по Ростовской области, на семинарах, проводимых для руководителей ЛПУ и ответственных за кодирование врачей, неоднократно указывали не недопустимость выдачи сотрудниками клинических подразделений медицинских свидетельств о насильственной смерти. Благодаря совместной работе сотрудников патологоанатомической и судебно-медицинской служб количество таких свидетельств существенно снижается, но все еще остается значимым, учитывая ограничение возможностей следствия в этих случаях (без проведения исследования трупа), а также большое количество ошибок, встречающихся при оформлении таких свидетельств [4, 11]. Мы уже писали [3], что судебно-медицинские экспертам, заполняя свидетельство о смерти, приходится либо брать на себя процессуально недопустимые функции и устанавливать род насильственной смерти, либо предоставлять для статистической разработки заведомо недостоверную информацию. При этом, если соблюдать букву закона, неминуемо то придется перейти на формулировку «не установленный» род смерти, что полностью уничтожит возможности статистической оценки этих показателей и включение п.п.14, 15 в этот важный юридический документ станет бессмысленным.
Согласно требованиям «Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем
10-го пересмотра» (МКБ-10) в случаях насильственной смерти обязательным является двойное кодирование [5, 6, 7, 8]. Кодируются основная (первоначальная) причина смерти (класс XIX) и внешние причины заболеваемости и смертности (класс XX). Разработку учреждениями госстатистики причин насильственной смерти рекомендуется проводить в соответствии с рубриками классов XIX и XX. При использовании рубрик класса XIX следует учитывать, что основной причиной смерти (нозологической единицей, подлежащей кодированию) является «...травма, вызвавшая цепь болезненных процессов, непосредственно приведших к смерти». Эта нозологическая единица записывается в п. 18 свидетельства о смерти: в строке а), если имело место только одно явление в цепи патологических процессов; в строке б), если имелась непосредственная причина смерти, которая занимает место в строке «а» и в строке в), в случае наличия промежуточной причины. Таким образом, в строках а), б) и в) основная причина смерти всегда указывается последней. Иной вариант записи — с нарушением последовательности патологических состояний (процессов), приведших к наступлению смерти, противоречит требованиям МКБ-10. В таких случаях, с целью определения и кодирования основной причины смерти используются правила, предусмотренные в томе 2 «Сборника инструкций» МКБ-10. Медицинские свидетельства о смерти, кодированные только одним из кодов (XIX или XX классов) считаются оформленными неправильно, с нарушением установленных требований по кодировке причин смерти.
Нами проанализировано 66 медицинских свидетельств о насильственной смерти, выданных сотрудниками лечебнопрофилактических учреждений Ростовской области в 2002
— 2004 годах. В 2002 году их было выдано 30, в 2003 году — 25, в 2004 году — 11. Согласно сведениям, указанным в свидетельствах, смерть от механической травмы зарегистрирована в 22 случаях (из них 6 относятся к 2004 году ипо8 — к 2003 и 2002 годам). В 14 случаях из них причиной смерти явилась изолированная черепно-мозговая травма, остальные случаи относятся к другим областям тела — травма шейного (4), грудного (1) и поясничного (1) отделов позвоночника, травма органов живота (1) и конечностей (1). При смерти от черепно-мозговой травмы указано, что в четырех случаях она была получена при дорожно-транспортных происшествиях, в одном случае явилась следствием падения с высоты. В остальных случаях смерти от механической травмы обстоятельства получения повреждений не были указаны. Смерть от воздействия крайних температур была отмечена в 22 случаях, из них смерть от воздействия высокой температуры (термические ожоги) составила 13 случаев (2 — в 2004 г., 6 — в 2003 г. и 5 — в 2002 г.). Из десяти случаев смерти от переохлаждения и отморожений один случай относится к 2003 г., остальные — к 2002 г. Смерть от различных видов механической асфиксии регистрировалась в 10 случаях (2 — в 2004 г. ипо4 — в 2003 и 2002 годах). К ним отнесены такие её виды, как повешение, асфиксия рвотными массами, утопление в воде, в остальных случаях без указания вида: «механическая асфиксия» и даже просто «асфиксия». Отмечались также 8 случаев смертельных отравлений: 1 — в 2004 г., 3 — в 2003 г. и 4 — в 2002 г.; из них отравлений окисью углерода — 2; этиловым алкоголем и его суррогатами — 3; соляной кислотой, «нейротропным ядом» и «неустановленным ядом» — по одному. Также регистрировались единичные случаи смерти от других причин (в том числе две «электротравмы» в 2003 году). Большинство медицинских свидетельств о насильственной смерти, выписанных на лиц, умерших в стационарах (основной массив составляли механические травмы и ожоги), оформлялись «лечащими умерших врачами» (п. 16 свидетельства), на основании «предшествующего наблюдения за больным» и «записей в медицинской документации» (п. 17
свидетельства). В основном это были хирурги, травматологи, реаниматологи, в меньшей степени — терапевты. В случаях смерти «дома» или «в другом месте» (основная часть случаев асфиксии, часть отравлений и переохлаждений) большинство свидетельств выписывались терапевтами, и лишь иногда
— врачами других специальностей. В качестве оснований для выдачи свидетельств указывались «осмотр трупа», иногда — «записи в медицинской документации», во многих случаях эти сведения вообще не указывались. В двух случаях смерти от переохлаждения, зарегистрированных в 2002 году (смерть наступила «дома» в феврале и в марте), медицинские свидетельства были выписаны врачом-хирургом в июне, т.е. спустя 4 и 3 месяца после наступления смерти, в июне же была произведена государственная регистрация смерти.
Кодирование основной причины смерти (рубрики класса XIX) и внешних причин (рубрики класса XX) производилось с большим количеством ошибок. Так, из 66 свидетельств 34, то есть более половины, вообще не имели кодов; 26 кодировалось только по одному из классов (и часто неправильно), 3 имели оба кода, но с ошибками и только 3 медицинских свидетельства о смерти (то есть 4,5%), были закодированы верно. При исправлении кодов в учреждениях статистики судебно-медицинским экспертам пришлось столкнуться с ошибками, свидетельствующими о незнании практическими врачами таких понятий, как категория, род и вид смерти. В 20 случаях в п. 14 свидетельства было указано, что смерть наступила от «заболевания», т.е. имелась в виду ненасильственная смерть, коды класса XX не проставлялись. К заболеваниям врачами было отнесено 5 случаев смерти от отравлений, 7 случаев смерти от действия крайних температур и 8 случаев механической травмы. В некоторых случаях в п. 18 свидетельства последовательность патологических процессов была представлена в обратном порядке, т.е. основная и непосредственная причины смерти менялись местами. Например: п. в) — почечная недостаточность, п. б) — острая сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность, п. а)
— термический ожог 2-3 АБ степени. При таком построении последовательности для врача, выписывающего свидетельство, «естественным» становится кодирование непосредственной причины смерти, вместо основной. Невозможным явилось полноценное исправление кодов в случаях, когда не уточнена травмированная область тела («переломы нижней конечности», «термические ожоги пламенем»), а также когда диагноз не вполне определен («асфиксия»). В анализ случаев насильственной смерти не включались выявлявшиеся случаи патологических переломов, закодированные как повреждения. В этих случаях код повреждения из XIX класса заменялся на соответствующий код из разделов «заболеваний» (например, остеопороз с патологическим переломом — код из рубрики М80), при наличии кода XX класса он не учитывался. Кроме того, не учитывались изредка встречавшиеся случаи, когда врачами выписывались окончательные медицинские свидетельства с не установленной причиной смерти. При этом в графе «Причина смерти» — п. 18 свидетельства
— указывались формулировки «Не установлена», «Смерть без свидетелей», «Мгновенная смерть», «Внезапная смерть». В этих случаях проставить код основного заболевания (или повреждения?) невозможно, поскольку нозологическая единица отсутствует как таковая.
Выдача свидетельств о насильственной смерти без проведения судебно-медицинского исследования трупа существенно ограничивает возможности правоохранительных органов для выяснения вопросов, которые могут быть решены только экспертным путем — давности наступления смерти, механизма образования всех имеющихся повреждений, локализации их и связи со смертью.
Результаты судебно-медицинского исследования трупа кодами искажают данные статистической отчетности, а
имеют большое значение и в случаях производственной правовая ответственность за это возлагается на руководи-
травмы, а также при решении вопросов о выплате страхо- телей и других должностных лиц этих учреждений (ФЗ от
выми компаниями страхового обеспечения наследникам 13.05.1992 г. № 2761-1 «Об ответственности за нарушение
умершего застрахованного лица. порядка предоставления государственной статистической
Проведенный анализ медицинских свидетельств о отчетности»). Поэтому вопросы, затрагиваемые в данной
насильственной смерти выявил не только нарушение статье, имеют значение не только для оценки ответствен-
действующих нормативных документов [12, 13, 16, 17] и ности медицинского персонала и руководителей ЛПУ, но
информационных писем зам министра здравоохранения и для объективизации сведений, предоставляемых для
Стародубова В.И. и Главного СМЭ М3 РФ [14, 15], но и регистрации и анализа в государственные статистические
большое количество ошибок, допускаемых при заполне- учреждения, а оттуда, в частности, в средства массовой
нии свидетельств. Неправильно оформленные медицин- информации, нередко создавая ложные представления о
ские свидетельства о смерти с неверно проставляемыми структуре насильственной смерти.
Литература:
1. Автандилов Г.Г., Зайратьянц О.В., КактурскийЛ.В. Оформление ди-агноза: Учебное пособие. — М.: Медицина, 2004. — 304 с.
2. Автандилов Г.Г. Основы патологоанатомической практики. Руководство. — М.;РМАПО, 1994. — 512 с.
3. Акопов В.И., Сем В.В. Компетенция судебно-медицинского эксперта в определении насильственной смерти: законодательство и практика II Проблемы экспертизы в медицине. — Ижевск: Экспертиза, 2002. — №2. — С. 14-16.
4. Заславский Г.И., Рубина В.В., Бычковская Т.А., Попов В.Л. Кодирование обстоятельств и причин смерти при оформлении судебномедицинской документации. Методическое пособие для судебно-медицинских экспертов. Санкт-Петербург. Медицинская ассоциация Северо-Запада России, 2002. — 43 с.
5. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем. 10-й пересмотр. Т.1 (ч. 1). — Женева: ВОЗ, 1995. — 698 с.
6. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем. 10-й пересмотр. Т.1 (ч. 2). —Женева: ВОЗ, 1995. — 633 с.
7. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем. 10-й пересмотр. Т.2: Сборник инструкций. — Женева: ВОЗ, 1995. — 179 с.
8. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем. 10-й пересмотр. Т.З: Алфавитный указатель. — Женева: ВОЗ, 1995. — 923 с.
9. Рыков В.А. Справочник патологоанатома. Серия «Медицина для вас». — Ростов н/Д: Феникс, 2004. — 256 с.
10. Хохлов В.В. — Судебная медицина / Врачебное свидетельство о смерти. Структура судебно-медицинского диагноза и выводов. Кодирование причин смерти. МКБ-10 в практике судебно-медицинского эксперта / Практическое пособие. Смоленск, 1999. — И8с.
11. Чикун В.И., Старинов Е.Ф., Лысый В.И., Карачев А.Ю. Анализ медицинских свидетельств о смерти по Красноярскому краю за 2000 год //Актуальные вопросы судебно-медицинской экспертизы: Сборник научных трудов, посвященный 50-летию образования Красноярской краевой судебномедицинской экспертизы. — Красноярск, 2002. — С. 39-42.
12. Закон РФ от 13.05.1992 г. № 2761-1 «Об ответственности за нару-шение порядка представления государственной статистической отчетности».
13. Закон РФ от 15.11.1997 г. № 143-Ф3 «Об актах гражданского со-стояния».
14. Информационное письмо Главного судебно-медицинского эксперта М3 РФ «О порядке и правилах кодирования причин смерти по международ-ной классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем». М. 1999.
15. Информационное письмо зам. министра М3 РФ Стародубова В.И. «О кодировании травм, полученных в результате различных способов террористических действий», М, 2005.
16. Приказ М3 РФ от 29.04.1994 г. «О порядке проведения патолого-анатомических вскрытий».
17. Приказ М3 РФ от 07.08.98 г. № 241 «О совершенствовании меди-цинской документации, удостоверяющей случаи рождения и смерти, в связи с переходом на МКБ-10».
© А.Б.Андрейкин, Г.В Лапшов, 2006 УДК 61: 340.6
А.Б. Андрейкин, Г.В. Лапшов
ОРГАНИЗАЦИОННО-ПРАВОВОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ОСМОТРА ТРУПА НА МЕСТЕ ЕГО ОБНАРУЖЕНИЯ
Кафедра судебной медицины и права (зав. — проф. В.В. Хохлов) Смоленской государственной медицинской академии
Смоленское областное бюро судебно-медицинской экспертизы» (нач. — проф. В.В. Хохлов)
Статья посвящена вопросам осмотра трупа на месте его обнаружения в свете Уголовно-процессуального кодекса.
Ключевыеслова: осмотр трупа, судебнаямедицина, УПКРФ.
ORGANIZATIONAL AND LEGAL REGUIREMENTFOR THE EXAMINATION A CORPS ON THE SPOT
A.B. Andrykin, G.W. Lapchoff 'Ше article is concerned with the examination of a corpse on the spot in light of the criminal law.
Key words: examination ofa corpse,forensic medicine, the criminal law oftheRussian Federation.
Одним из самых распространенных следственных действий, в котором участвует судебно-медицинский эксперт, является осмотр трупа на месте его обнаружения. Работу врача — судебно-медицинского эксперта при осмотре трупа на месте его обнаружения определяет «Инструкция по организации и производству экспертных исследований в бюро судебно-медицинской экспертизы» в соответствии
с действующим уголовно-процессуальным законодательством Российской Федерации [2]. За последние годы процессуальные требования по обеспечению этого вида деятельности существенно возросли, что увеличило нагрузку на судебно-медицинские службы.
Такое увеличение объема работы отчасти связано с ростом преступности и смертности в Российской
