CC BY
1
При л о ж ен и е 1
Кустова Д. В.1, Кириенко А. Н.1, Мотыко Е. В.1, Леппянен И. В.1, Герт Т. Н.1, Ефремова Е. В.1, Шуваев В. А.2, Сидоркевич С. В.1,
Мартынкевич И. С.1
АНАЛИЗ МУТАЦИЙ С НЕЯСНОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ ЗНАЧИМОСТЬЮ У ПАЦИЕНТОВ С ВСД::ЛВ£-НЕЗАВИСИМОЙ
РЕЗИСТЕНТНОСТЬЮ К ИТК
1ФГБУ «РосНИИГТ ФМБА России», 2ФГБУ» РосНИИГТ ФМБА России», Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования
Введение. Мутации в киназном домене BCR::ABL приводят к развитию резистентности к терапии ингибиторами тирозинкиназ (ИТК). Несмотря на их ключевую роль, существуют дополнительные генетические механизмы резистентности к таргетной терапии ХЖЛ.
Цель работы. Используя данные секвенирования следующего поколения (NGS) оценить влияние мутаций BCR.'.'ABL-независимых генов с неясной клинической значимостью (VUS) на развитиеустой-чивости к ИТКу больных ХМЛ.
Материалы и методы. В исследование включено 43 пациента. Группа 1 с BCR/^^BL-независимой резистентностью — 32 пациента (18 мужчин и 14 женщин) в возрасте от 14 до 74 лет (Ме=44) (не имевших точечных мутаций в гене BCR::ABL) и группа 2, ответивших на лечение (контрольная) — 11 пациентов (5 мужчин и 6 женщин) в возрасте от 33 до 75 лет (Me=58). Всем пациентам проведено стандартное цитогенетическое исследование клеток костного мозга и молекулярногенетическое исследование крови методом NGS с использованием миелоидной панели из 118 генов с глубиной прочтения 200—1000х на приборе MiSeq (Illumina). Клиническую значимость обнаруженных мутаций оценивали по базе данных Franklin. Функциональная аннотация генов проводилась с помощью энциклопедии метаболических путей KEGG PATHWAY.
Результаты и обсуждение. Кариотипирование показало наличие дополнительных хромосомных аберраций ДХА в группе 1 у 23% пациентов и у 18% пациентов в группе 2 (^=0,043). Мутации VUS обнаружены в обеих группах: в группе 1 выявлены у 100% пациентов и в группе 2 мутации у 81% пациентов. В группе 1 наиболее часто мутации встречались в генах ТЕТ2? KMT2~D, NF1. В группе
2 наиболее часто мутации были выявлены в генах^У/, TET2r &MT2D, NOTCH2, BCRr ETV6, ATM. По данным KEGG PATHWAY гены: PTEN, NFl BRAF, ATM, KLF2PIK3CB, STAT3 участвуют в сигнальных путях FOXO и EGFR. Предполагается, что тирозинкиназа BCR::ABL подавляет транскрипционные факторы данных сигнальных путей, поддерживая пролиферацию или ингибируя апоптоз опухолевых клеток. Это подтверждает тот факт, что, несмотря на несколько линий терапии,у 60% пациентов с мутациями 'VUS в сигнальных путях EGFR или FOXO БМО так и не был достигнут. Наличие ДХА отражает геномную нестабильность, ау пациентов с мутациями в сигнальном пути FOXO наблюдается больше двух ДХА. У данных пациентов выявляется сочетание трисомии 8-й хромосомы и изохромосомы 17q, моносомии 7-й хромосомы и транслокации t(3;12), трисомии 8-й хромосомы, изохромосомы 17q и дупликации дериватной хромосомы 22. Медиана беспрогрессивной выживаемости (б.в.)у пациентов группы 1 с мутациями в сигнальных путях FOXO или EGFR ниже (16 мес.) по сравнению с пациентами группы 1 без таких мутаций (21 мес.). Также стоит отметить, что у пациентов группы 2, у которых отсутствуют мутации в FOXO или EGFR и ДХА медиана б.в. не достигнута (^=0,039). Это говорит о возможном совместном влиянии двух этих факторов на развитие резистентности к ИТК.
Заключение. Генетический ландшафт у пациентов с резистентностью более разнообразен. Примечательно, что наибольшее количество мутаций было обнаружено в генах, участвующих в сигнальных путях FOXO и EGFR, а наличие взаимосвязи с ДХА подчеркивает их важность в формированииустойчивости к терапии ИТК.
Лазарева О. В., Малолеткина Е. С., Цыба Н. Н., Швец Д. А., Паровичникова Е. Н. ВНЕДРЕНИЕ СТАЦИОНАРЗАМЕЩАЮЩИХ ТЕХНОЛОГИЙ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ГТ) rkV // I—I 1/1 I I Гй1 Я n Т|~| П|~| Г I И 1И U О П П D Г|
ФГБУ«НМИЦгематологии» Минздрава России
Введение. Стационарзамещающие технологии (СЗТ) показали свою эффективность как в мировой практике здравоохранения, так и в России, позволяя проводить сложные диагностические исследования, внедрять ресурсоемкие технологии, более эффективно использовать коечный фонд круглосуточных отделений (КС). Указанные возможности СЗТ реализовались без ущерба качеству проводимой терапии, сохраняяу многих больных привычное им качество жизни. Дневной стационар гематологического профиля (ГДС) впервые был создан в 1990 году на базе ГНЦ РАМН (ФГБУ «НМИЦ гематологии» Минздрава России) [Цыба H.H., 2000]. Были разработаны показания иусловия для госпитализации больных, очерчена патология при которых специализированная гематологическая помощь могла оказываться в ГДС, на примере отдельных заболеваний системы крови (ЗСК) проанализированы аспекты качества жизни больных ГДС, экономическая эффективность его работы [Цыба H.H., 2012].
Цель работы. Оценка обеспеченности СЗТ в гематологии для взрослого населения, определение причин, затрудняющих их повсеместное внедрение.
Материалы и методы. Проанализирована информация, полученная в ходе выездных мероприятий ФГБУ «НМИЦ гематологии» Минздрава России и отчетные отраслевые формы статистического наблюдения № 14дс (ФФСН № 14дс) за 20192021 гг.
Результаты и обсуждение. Гематологическая служба к 2022 г. организована в 81 из 85 субъектов РФ. ГДС функционируют
в организационных формах: при КС, либо в амбулаторныхусловиях, что допускается приказом Минздрава России от 15.11.2012 № 930н (Порядок по гематологии). ГДС организованы в 58 из 85 субъектов РФ (68%) (рис.). Согласно ФФСН № 14дс, число гематологических коек для взрослыхувеличилось на 8,82% с 533 до 580 коек, обеспеченность имиувеличилась на 9,55% с 0,046 до 0,050 коек на 10 тыс. взрослого населения, уровень госпитализации в ГДС повысился на 11,67% с 2,9 до 3,3 на 10 тыс. взрослого населения. В 2021г. низкие уровни госпитализации взрослых на койки ГДС отмечены в Республике Татарстан (0,1), Пермском крае (0,2), Челябинской обл. и Республике Бурятия (0,3), Орловской, Тульской обл. и Чувашской Республике
МУРМ
СПБ КАРЕЛ НАО
ПЕН ноег ВОЛОГ АРХ КОМИ ЯНАО КРАСН САХА МАГ НАМИ
ПСКОВ ТВЕР ЯРОС ИВАН «ОСТР МАРИ КИР Г1ЕРМ ХМАО ТГОМ ТОМСК КЕМЕР и PK АМУР ХАБ
смол КАЛУГ мск мое ВЛАД нижн ЧУВ W УДМ СВЕР КУРГ новое ХАМ БУР EAQ ПРИМ
БРЯН ОРЕЛ ТУЛ РЯЗ МОРД УЛНСК САМ БДШК ЧЕЛ ОМСК АЛТК. i ТЫВА ЗАВ СКЛН
KVPC ПИП ТАМ Б ПЕНЗА САРАТ ОРЕН Р АПТ
велг БРНЖ ВОЛГ
КРЫМ ддыг КРД РОСТ »¡AHM АСТР 0
СЕВАС КЧР СТАВ ЧЕЧ ДАТ Средний показатель по РФ - 0,05 M,0S
М&Р РСОА ИНГ »tyis
Рисунок. Обеспеченность гематологическими койками дневных стационаров для взрослых <на 10 гьгс, взрослого населения.) 2021 г.
| ГЕМАТОЛОГИЯ ИТРАНСФУЗИОЛОГИЯ | RUSSIAN JOURNAL OF HEMATOLOGY AND TRANSFUSIOLOGY (GEMATOLOGIYA I TRANSFUSIOLOGIYA) | 2024; TOM69; №2 |
(0,4). Наибольший — в Тамбовской обл. (29,3), Хабаровском крае (16,4), Ярославской области и г.ф.з. Москва (11,9). Средняя продолжительность пребывания на койках ГДС в РФ сократилась к 2021 г. с 6,9 до 6,4 дня (6,3%). Минимальная длительность лечения отмечена в Белгородской, Тамбовской и Новосибирской обл. (по 1 дню), Пермском крае (1,4 дня), Ивановской (1,7 дня) и Тверской (2 дня) обл. Штатные должности врачей для ГДС рекомендованы Порядком по гематологии, однако в основном для обеспечения работы ГДС привлекаются врачи из других гематологических подразделений. Режим работы в 1—2 смены, редко в 3.
Заключение. Несмотря на доказанную эффективность, ГДС недостаточно широко внедрены в систему здравоохранения РФ (отсутствуют в 29 регионах), что связано с организационными сложностями на уровне субъекта РФ: необходимость лицензирования, отсутствие объемов, кадровый дефицит. Необходимо продолжить внедрение СЗТ по профилю «гематология» в субъектах РФ, которые являются современной, экономически целесообразной формой оказания медицинской помощи взрослому населению позволяющей эффективно обследовать и лечить пациентов с ЗСК, сохраняя привычное им качество жизни.
Латышев В. Д., Цветаева Н. В., Батров П. А., Гржимоловский А. В., Данишян К. И., Лукина Е. А.
РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ПАРОКСИЗМАЛЬНОЙ НОЧНОЙ ГЕМОГЛОБИНУРИЕЙ, ОСЛОЖНЕННОЙ СИНДРОМОМ
ВНЕПЕЧЕНОЧНОЙ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ
ФГБУ «НМИЦ гематологии» Минздрава России
Введение. Пароксизмальная ночная гемоглобинурия (ПНГ) — редкое клональное заболевание системы крови, ключевыми проявлениями которого являются комплементопосредованный внутрисосу-дистый гемолиз, дисфункция костного мозга и частые тромботические осложнения. Тромбоз воротной вены составляет около 10% в структуре всех тромботических осложнений ПНГ. Нарушение оттока крови в системе воротной вены приводит к развитию внепеченочной портальной гипертензии (ВПГ) — состояния, характеризующегося спленомегалией, цитопенией, наличием варикозно-расширенных вен (ВРВ) пищевода и желудка и высоким риском кровотечений из ВРВ. Терапия портальной гипертензии представляет особые трудности у больных ПНГ в связи с наличием цитопении и исходных нарушений в системе гемостаза.
Цель работы. Провести анализ результатов лечения пациентов с ПНГ, осложненной развитием ВПГ.
Материалы и методы. В анализ включены 4 больных с ПНГ и наличием синдрома ВПГ, развившегося в результате тромбоза воротной вены. Диагноз ПНГ былустановлен в соответствии с национальными клиническими рекомендациями. Для выявления синдрома портальной гипертензии применяли инструментальные методы диагностики: УЗИ органов брюшной полости с допплерометрией сосудов, КТ органов брюшной полости с внутривенным контрастным усилением, ЭГДС с оценкой ВРВ пищевода и желудка. Всем больным было проведено хирургическое лечение портальной гипертензии в объеме
Таблица
спленэктомии с (у 3 больных) или без (1) прошивания ВРВ желудка (в отделении гематологической хирургии ФГБУ «НМИЦ гематологии» Минздрава России).
Результаты и обсуждение. Основные характеристики больных и проведенных оперативных вмешательств приведены в таблице. Медиана размера ПНГ-клона составила 95%. Терапию экулизума-бом на момент проведения хирургического лечения портальной гипертензии получали 2 больных. У 2 других больных патогенетическая терапия ПНГ была начата после оперативного лечения. У всех 4 больных операция осложнилась большой интраоперационной кро-вопотерей, что было обусловлено кровотечением из варикозно-изме-ненных венозных коллатералей. У 2 из 4 больных имели место послеоперационные осложнения. У всех больных после спленэктомии отмечен полный или частичный регресс цитопении. На данный момент (12.2023 г.) срок наблюдения составляет от 12 до 84 (медиана — 42) месяцев; все больные живы, рецидивов желудочно-кишечных кровотечений не было.
Заключение, синдром ВПГ у больных с ПНГ представляет собой особую ситуацию, требующую координированного мультидисципли-нарного подхода (гематологи, хирурги, анестезиологи, эндоскописты) в связи с крайне высокими периоперационными рисками. В 4 приведенных случаях своевременного оперативного лечения портальной гипертензии наблюдаются хорошие отдаленные результаты: отсутствуют желудочно-кишечные кровотечения и критическая цитопения.
Пол, возраст на момент операции Локализация тромбозов Степень ВРВ до операции Терапия экулизумабом до операции Объем операции Кровопотеря Послеоперационные осложнения Показатели крови до операции Показатели крови после операции
Ж, 75 Воротная вена, инфаркты селезенки Пищевод 3 ст. Желудок 3 ст. Да Спленэктомия, гастротомия, прошивание ВРВ желудка 3000 мл Динамическая тонкокишечная непроходимость, лакунарный инфаркт ГМ, атония мочевого пузыря НЬ 43 г/л PLT24 WBC 2,1 ЛДГ 177 ПТИ 41% НЬ 75 г/л PLT 254 WBC 4,9 ЛДГ 212 ПТИ 43%
М, 61 Воротная вена, селезеночная вена Пищевод 3 ст. Желудок 3 ст. Да Спленэктомия, гастротомия, прошивание ВРВ пищевода и желудка 4500 мл Левосторонний гидроторакс, панкреатит НЬ 83 г/л PLT57 WBC 1,7 ЛДГ 307 ПТИ 78% НЬ 89 г/л PLT448 WBC 4,77 ЛДГ 470 ПТИ 78%
Ж, 28 Воротная вена, инфаркт селезенки Пищевода 2 ст. Желудок 2 ст. Нет Спленэктомия 4000 мл Нет НЬ 67 г/л PLT21 WBC 0,8 ЛДГ 5074 ПТИ 78% НЬ 119 г/л PLT 302 WBC 4,8 ЛДГ 2530 ПТИ 94%
Ж, 26 Воротная вена, селезеночная вена, верхняя брыжеечная вена Пищевод 3 ст. Желудок 3 ст. Нет Спленэктомия, гастротомия, прошивание ВРВ желудка 2000 мл Нет НЬ бОг/л PLT26 WBC 1,3 ЛДГ 3350 ПТИ 56% НЬ 100 г/л PLT 355 WBC 2,8 ЛДГ 2200 ПТИ 81%
