CC BY
19
ПОСЛЕ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ПОЧКИ
А.В. Ватазин, А.В. Кильдюшевский,
А.Б. Зулькарнаев, Р.О. Кантария, А.С. Пасов
Московский ОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, Россия
E-mail авторов: [email protected]
За прошлые десятилетия достигнуты значительные успехи в достижении иммунологической толерантности после трансплантации почки. Однако и на сегодняшний день отторжение остается одной из основных причин развития необратимой дисфункции трансплантата на всех сроках послеоперационного периода. В настоящее время потенциал улучшения результатов трансплантации за счет применения широко распространенных фармакологических препаратов в значительной мере исчерпан. Профилактика и лечение отторжения могут быть с успехом проведены при помощи применения методов экстракорпоральной гемокоррекции. С этой целью широко применяется плазмаферез, однако, его неселективность во многом сдерживает распространения метода. Доступным, безопасным и высокоэффективным преодоления иммунологического конфликта у больных с высоким риском развития осложнений является метод каскадной плазмофильтрации (КПФ). Данный метод позволяет селективно удалять из плазмы циркулирующие антитела и иммунные комплексы.
Мы оценили безопасность и эффективность КПФ у реципиентов почечного аллотрансплантата.
Материалы и методы: мы применили КПФ у 18 пациентов из группы высокого иммунологического риска, которым выполнена типичная трансплантация почки. В исследование включались пациенты, которым предстояла повторная трансплантация, пациенты с наличием предсуществующих антител, а также пациенты с многочисленными гемотрансфу-зиями в анамнезе и пациенты с развившимся кризом отторжения. У всех больных применялся стандартный трехкомпонентный протокол иммуносупрессии: ингибитор кальциневрина, микофенолат и преднизо-лон. Индукционная терапия проводилась монокло-нальными анти-СБ25 антителами и метилпреднизо-лоном. Процедуры выполнены на аппарате ОйоШуа (Ме8уБ, Германия) с плазмофильтром и сепаратором компонентов плазмы. Данный метод гемокоррекции дает возможность обработать за 1 процедуру (3 часа) 3 и более литра плазмы, не используя для замещения донорскую плазму или другие белковые плазмозаме-щающие растворы. Первый сеанс КПФ проводили непосредственно до трансплантации. Сеансы КПФ проводили до достижения устойчивого снижения титра антител. Как правило, требовалось 3-4 сеанса через 24-48 часов. Проводился мониторинг концентрации в крови и альбумина.
Результаты и обсуждение: мы наблюдали постепенное, но стабильное уменьшение концентрации и в ходе лечения. Потери альбумина
были минимальными и не превышали 4-5%. Восстановление концентрации иммуноглобулинов наблюдали не ранее, чем в 10-м суткам и в большинстве случаев концентрация их после курса лечения не достигала исходного уровня.
Случаев потерь почечного трансплантата вследствие некупируемого криза отторжения не было. Из побочных нежелательных явлений мы можем отметить 10-15% снижение концентрации ингибиторов кальциневрина. Однако это достаточно легко корректировать своевременным небольшим увеличением дозы принимаемого препарата. Мы не отметили у больных критического снижения или повышения концентрации ингибиторов кальциневрина в крови в ходе лечения.
Заключение: КПФ способна эффективно снижать титр антител у реципиентов почечного трансплантата при минимальных потерях белка и относительно стабильной концентрации ингибиторов каль-циневрина.
ВЛИЯНИЕ СЕЛЕКТИВНОЙ АДСОРБЦИИ ЭНДОТОКСИНА НА ЭФФЕКТИВНУЮ КОНЦЕНТРАЦИЮ АЛЬБУМИНА ПРИ СЕПСИСЕ ПОСЛЕ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ПОЧКИ
А.В. Ватазин, А.Б. Зулькарнаев, М. Крстич Московский ОНИКИ им. М.Ф.Владимирского, Россия E-mail авторов: [email protected]
Известно, что большая часть критических состояний при сепсисе является следствием недостаточности защитных детоксикационных систем организма, в том числе и систем, ответственных за инактивацию эндотоксина. Одна из таких естественных систем представлена белками крови, в частности, альбумином, который неспецифически реагирует на любое «неблагополучие» в организме, сопровождающееся даже минимальными метаболическими перестройками.
Активные центры альбумина в значительной степени обеспечивают иммобилизацию токсинов, причем многие из них не только связываются с альбумином, но и переносятся им по крови в зоны биотрансформации. На связывающую способность альбумина оказывают влияние как физико-химические факторы, так и уровень системной интоксикации, которая способна значительно снижать связывающую способность альбумина
Наиболее информативной является величина эффективной концентрации альбумина, т.е. концентрации молекул альбумина, не блокированных токсинами и способных выполнять свои связывающие и транспортные функции. Степень снижения ЭКА в ходе патологического процесса с большой вероятно-
53, 2012 Тюменский медицинский журнал
стью определяет исход перечисленных выше заболеваний.
Цель исследования: изучить влияние САЭ на эффективную концентрацию альбумина показатели эндотоксикоза у больных с уросепсисом после трансплантации почки.
Материалы и методы.
Исследование проведено у 34 больных с уросеп-сисом после трансплантации почки. Больные были разделены на 2 группы: основную, состоящую из 15 пациентов, которым проведена САЭ и сравнения (19 больных), у которых применен аналогичный комплекс лечебных мероприятий за исключением САЭ. Процедуру проводили на колонках Toraymyxin PMX-20R компании Toray (Япония) и аппарате Hygieia plus фирмы "КлтаТ'(Великобритания). Схема лечения: 2 процедуры с интервалом с сутки, продолжительностью 2 часа каждая. Мы исследовали эффективную концентрацию альбумина (ЭКА) до проведения САЭ, на 1 и 5 сутки после второй процедуры, что соответствовало 1-м, 3-ми 8-м суткам лечения сепсиса у больных группы сравнения.
Результаты и обсуждение.
У выживших больных ЭКА на первые сутки в основной группе увеличилась ЭКА на 44,1%, на пятые - на 64,7% (p<0,05). В группе сравнения увеличение ЭКА было менее выражено: на 37,4% на первые сутки и на 44,2% на пятые сутки. При отсутствии значимых различий в исходной ЭКА, повышение ЭКА в основной группе было статистически значимо больше, чем в группе сравнения. У умерших больных в обеих группах не было статистически значимого роста ЭКА. На пятые сутки тенденция сохранилась, однако изменения были незначимы: ЭКА увеличилась на 25,6%, в группе сравнения - на 22,6%.
Выводы: Отсутствие динамики или снижение ЭКА после процедур детоксикации должно рассматриваться как неблагоприятный признак. В результате применения САЭ достигается статистически значимый выраженный рост ЭКА.
ВОЗМОЖНОСТИ КОМБИНИРОВАННОЙ ПЛАЗМОФИЛЬТРАЦИИ И АДСОРБЦИИ В ЛЕЧЕНИИ СЕПСИСА У БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ПОЧКИ
А.В. Ватазин, А.Б. Зулькарнаев, Д.В. Артемов
Московский ОНИКИ им. М.Ф.Владимирского, Россия
E-mail авторов: [email protected]
Результаты лечения сепсиса у больных, получающих комплексную иммуносупрессию, можно значительно улучшить путем применения методов экстракорпоральной гемокоррекции. Одним из таких современных и перспективных методов является селективная сорбция цитокинов.
Цель исследования: изучить эффективность и безопасность селективного удаления цитокинов при лечении сепсиса у больных после трансплантации почки.
Материалы и методы.
Сорбция цитокинов применена нами у 20 пациентов. Также ретроспективно мы набрали группу из 20 схожих по тяжести состояния и возрасту реципиентов почечного трансплантата - у этих больных лечение сепсиса проводилось общепринятыми методами без применения сорбции цитокинов. У больных обеих групп сепсис развился на разных этапах послеоперационного периода: от 18 суток до 5,5 лет после трансплантации. Наиболее частыми причинами развития сепсиса у больных после трансплантации почки были бактериальная или вирусно-бактериальная пневмония, пиелонефрит почечного трансплантата, инфекции ложа трансплантата, общехирургические заболевания органов брюшной полости. Сорбцию цитокинов проводили на аппарате Lynda (Bellco) c плазмофильтром и сорбентом «Mediasorb-Selecta». Схема проведения процедуры следующая: кровь больного поступает в экстракорпоральный контур, где на плазмофильтре происходит сепарация плазмы и клеток крови. Затем плазма поступает в сорбцион-ную колонку, после которой вновь смешивается с клетками. Далее установлен гемофильтр и при необходимости можно проводить гемо- или изолированную ультрафильтрацию. Мы не использовали гемо-фильтрацию в связи с опасностью критического снижения концентрации в крови компонентов иммуно-супрессии. Больным проведено по 2 процедуры, длительностью 5-7 часов каждая с интервалом в сутки. У всех больных применялся стандартный трахкомпо-нентный протокол иммуносупрессии: ингибиторы кальциневрина (проводился лабораторный мониторинг концентрации в крови и коррекция дозы препарата), микофенолаты и преднизолон. Исследовали концентрации воспалительных цитокинов (ИЛ-6, ИЛ-6, ФНОа) и концентрацию среднемолекулярных пептидов, до проведения экстракорпоральной детокси-кации, после первой, после второй процедуры, а также на первые и на пятые сутки после последней процедуры. Выживаемость оценивалась на 28-е сутки.
Результаты и обсуждение.
У всех больных отмечено значительное повышение уровня цитокинов и среднемолекулярных пептидов. После процедур концентрация цитокинов снижалась в 1,5-2,2 раза. У ряда больных после проведения процедур отмечалась возвратная гиперцитокине-мия, что делает мониторинг концентрации цитокинов в ходе лечения обязательным для своевременного определения показания к проведению повторного курса лечения. Концентрация среднемолекулярных пептидов не менялась непосредственно после процедур, однако имела выраженную тенденцию к снижению на первые и пятые сутки после второй процедуры. В основной группе выжили все больные. В группе сравнения умерли двое больных, еще у двоих транс-
Тюменский медицинский журнал № 2, 254
