CC BY
18
Гаврилов Э.Л., Хоманов К.Э., Шевченко Е.А.
ВЛИЯНИЕ ПРОВОДИМЫХ СТРУКТУРНЫХ ПРЕОБРАЗОВАНИЙ СЕТИ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ ГОСУДАРСТВЕННОЙ (МУНИЦИПАЛЬНОЙ) СИСТЕМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ НА ДОСТУПНОСТЬ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ДЛЯ ГРАЖДАН РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ. СОЦИОЛОГИЧЕСКИЙ ОПРОС МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ
ВЛИЯНИЕ ПРОВОДИМЫХ СТРУКТУРНЫХ ПРЕОБРАЗОВАНИЙ СЕТИ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ ГОСУДАРСТВЕННОЙ (МУНИЦИПАЛЬНОЙ) СИСТЕМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ НА ДОСТУПНОСТЬ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ДЛЯ ГРАЖДАН РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ. СОЦИОЛОГИЧЕСКИЙ ОПРОС МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ
Гаврилов Э.Л., Хоманов К.Э., Шевченко Е.А.
Фонд независимого мониторинга медицинских услуг и охраны здоровья человека «Здоровье», Москва
УДК: 614.2:616-082-036.88
INFLUENCE OF STRUCTURAL REFORMS CARRIED OUT NETWORK OF MEDICAL ORGANIZATIONS STATE (MUNICIPAL) HEALTH SYSTEM FOR ACCESSIBILITY OF HEALTH CARE FOR THE CITIZENS OF THE RUSSIAN FEDERATION. SOCIOLOGICAL SURVEYS MEDICAL WORKERS
Gavrilov Je.L., Homanov K.Je., Shevchenko E.A.
С 2000 года отмечалось постепенное улучшение показателей естественного движения населения в РФ, после так называемого «Русского креста» - демографической катастрофы, произошедшей в 1992 году, когда показатель смертности превысил показатель рождаемости. Особенно активно значение показателя смертности от всех причин снижалось с 2006 по 2012 годы, что позволило преодолеть демографический кризис и в 2012 году рождаемость стала вновь превалировать над смертностью. Однако, в 2014 году и первом квартале 2015 года вновь отмечался рост показателей смертности населения от всех причин на 1000 населения. В этот период времени в РФ начались структурные преобразования сети медицинских организаций государственной (муниципальной) системы здравоохранения, так называемая оптимизация.
Исходя из этого, целью нашего исследования явилась оценка влияния оптимизации системы здравоохранения на доступность медицинской помощи и, как следствие, показатели естественного движения населения, в особенности на показатель смертности населения от всех причин.
Цель исследования
Комплексная оценка влияния проведённых структурных преобразований сети учреждений государственной (муниципальной) системы здравоохранения на доступность медицинской помощи для граждан РФ и показатель смертности населения от всех причин с учетом данных, полученных в ходе социологических исследований.
Материалы и методы
В работе использованы данные открытых источников Федеральной службы государственной статистики,
данные, опубликованные на сайте Счетной палаты РФ, Министерства здравоохранения РФ.
Проведен социологический опрос медицинских работников посредством программного продукта (приложения) для мобильных устройств «Справочник врача», разработанного ООО «Медицинские информационные решения», в котором зарегистрировано более 140 тыс. пользователей. Пользователи валидируются посредством анкетирования (определяется: относится респондент к медицинским работникам или нет; должность медицинского работника: руководитель, врач-специалист, средний медицинский персонал; специальность медицинского работника; автоматически определяется геолокация респондента (с точностью до населённого пункта), массив статистических данных анализируется и обрабатывается в разрезе субъектов РФ. Анализ полученных данных проводился с помощью статистических инструментов программного продукта Statistica 10 (StatSoft Inc. США) и собственных программных разработок ООО «Медицинские информационные решения».
В опросе приняли 6210 респондентов, из них 5589 врачей и 621 человек среднего медицинского персонала из 85 субъектов РФ. Далее, при условии ответов от 50 и более респондентов из субъекта проводилось сравнение субъектов между собой. Число субъектов, количество опрошенных в которых составляло 50 и более медицинских работников, составило 44, общее число опрошенных в указанных субъектах составило 3816, из них врачей - 3419, среднего медицинского персонала - 397.
Результаты
С 2013 года в субъектах РФ проходят мероприятия, направленные на повышение эффективности в сфере здравоохранения, в целях реализации которых Мини-
Гаврилов Э.Л., Хоманов К.Э., Шевченко Е.А.
ВЛИЯНИЕ ПРОВОДИМЫХ СТРУКТУРНЫХ ПРЕОБРАЗОВАНИЙ СЕТИ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ ГОСУДАРСТВЕННОЙ (МУНИЦИПАЛЬНОЙ) СИСТЕМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ НА ДОСТУПНОСТЬ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ДЛЯ ГРАЖДАН РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ. СОЦИОЛОГИЧЕСКИЙ ОПРОС МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ
стерством Здравоохранения РФ и высшими органами государственной власти субъектов РФ заключены соглашения об обеспечении обязательного достижения в 2014-2018 годах целевых показателей (нормативов) оптимизации сети медицинских организаций государственной и муниципальной системы здравоохранения. В соответствии с указанными соглашениями определены пять показателей эффективности оптимизации сети медицинских организаций государственной и муниципальной систем здравоохранения: «Смертность от всех причин (на 1000 населения)», «Число дней работы койки в году», «Средняя длительность лечения больного в стационаре», «Объем средств, полученных за счет реорганизации неэффективных медицинских организаций государственной и муниципальной систем здравоохранения для повышения заработной платы медицинских работников» и «Обеспеченность врачами в субъекте РФ (в том числе федеральных, государственных и муниципальных медицинских организаций) к 2018 году (на 10 тыс. населения)».
Статьей 10 Федерального закона от 21 ноября 2011 года № З23-Ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» установлены критерии доступности и качества оказания медицинской помощи, к которым в том числе отнесены требования к организации оказания медицинской помощи по принципу приближенности к месту жительства, месту работы или обучения, наличие необходимого количества медицинских работников и уровень их квалификации, возможность выбора медицинской организации и врача, транспортная доступность медицинских организаций для всех групп населения, в том числе инвалидов и других групп населения с ограниченными возможностями передвижения.
Однако в результате проведенных мероприятий отмечается сокращение сети медицинских организаций государственной и муниципальной систем здравоохранения. Так, по данным Росстата, опубликованным в статистическом сборнике «Здравоохранение в России. 2015», в течение 2014 года число больничных организаций государственной и муниципальной систем здравоохранения сократилось с 5 637 до 5 392 единиц. Коечный фонд медицинских организаций государственной и муниципальной систем здравоохранения, в том числе подведомственных федеральным органам исполнительной власти, сокращен на 36,8 тыс. коек [2].
По информации Минздрава России реорганизация коечного фонда проводилась, исходя из показателей эффективности работы койки «Число дней работы койки в году», «Средняя длительность лечения больного в стационаре», что привело к массовому сокращению коек круглосуточного стационара в сельской местности, поселках городского типа, небольших населенных пунктах, то есть территориях с небольшой плотностью населения.
При этом численность коек в медицинских организациях негосударственной формы собственности, в том числе частной, увеличилась с 23,2 тыс. коек до
24,9 тыс. коек [2], что может свидетельствовать о частичном замещении коек государственной и муниципальной систем здравоохранения койками медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь на платной основе.
Изначально предполагалось, что сокращение коечного фонда будет компенсировано увеличением объема первичной врачебной медико-санитарной помощью, что должно было привести к росту числа посещений и обращений к медицинским работникам.
Однако в соответствии с данными Росстата число амбулаторных посещений врачей в 2014 году снизилось по сравнению с 2013 годом с 1 357,8 тыс. до 1 323,4 тыс. посещений, среднего медицинского персонала - с 149,8 тыс. до 146,5 тыс. посещений, что говорит об уменьшении доступности медицинской помощи для жителей [2].
В целях подтверждения выявленных тенденций проведены социологическое исследование на основе опросов медицинских работников.
По результатам проведенного исследования установлено, что уровень информированности медицинских работников о фактах закрытия медицинских организаций в небольших населенных пунктах (поселках городского типа), в сельской местности, или о сокращении коек в этих медицинских организациях составляет 78% (2971 опрошенных), среди опрошенных врачей уровень информированности составил 80% (2735 опрошенных). Таким образом, полученные в ходе опросов данные являются достоверными (рис. 1).
Данные социологического опроса медицинских работников подтверждают сделанный вывод о снижении доступности медицинской помощи для населения. Так на вопрос: «Считаете ли Вы, что сокращение коек в медицинских организациях небольших населенных пунктов (поселках городского типа), в сельской местности или закрытие этих медорганизаций отрицательно влияет на
3500
- 2971 2735
- 845 684 236 -161 J 1
Все респонденты Врачи Средний медицинский
персонал
I I нет I I да
Рис. 1. Распределение ответов на вопрос «Известно ли Вам о закрытии медицинских организаций в небольших населенных пунктах (поселках городского типа), в сельской местности, или сокращении коек в этих медицинских организациях»
Гаврилов Э.Л., Хоманов К.Э., Шевченко Е.А.
ВЛИЯНИЕ ПРОВОДИМЫХ СТРУКТУРНЫХ ПРЕОБРАЗОВАНИЙ СЕТИ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ ГОСУДАРСТВЕННОЙ (МУНИЦИПАЛЬНОЙ) СИСТЕМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ НА ДОСТУПНОСТЬ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ДЛЯ ГРАЖДАН РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ. СОЦИОЛОГИЧЕСКИЙ ОПРОС МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ
доступность медицинской помощи»: утвердительно ответило 94% (3586) опрошенных, в группе врачей ответ «да» выбрали 95% (3248) (рис. 2).
К негативным последствиям сокращения круглосуточных коек в 2013-2014 годах респонденты относятся рост показателя смертности от всех причин, который отмечался по данным Росстата в 2014 году по сравнению с 2013 годом - с 13,0 на 1000 населения до 13,1 на 1000 населения и в первом полугодии 2015 года по сравнению с аналогичным периодом 2014 года [7] (табл. 1).
Результаты опроса показывают, что 76% врачей 2598 из 3419 опрошенных связывают мероприятия по оптимизации сети медицинских организаций с ростом смертности населения в указанный период (рис. 3).
Снижение доступности медицинской помощи, к которому относится невозможность для пациента своевременно получить консультацию квалифицированного специалиста, низкая транспортная доступность и большая удаленность медицинской организации, большое транспортное «плечо эвакуации» больного в стационар при острой сосудистой патологии, госпитализация на непрофильные койки, приводит к возрастанию рисков инвалидизации, перехода заболевания в хроническую форму и, как следствие, снижению качества жизни пациента, увеличению сроков пребывания больного на койке, либо удлинению периода амбулаторного наблюдения, и, как следствие, росту стоимости лечения больного как для медицинской организации, так и для системы ОМС. Рост внутрибольничной летальности на 2,6% с 1,55 в 2013 году до 1,59 в 2014 году может указывать на то, что из-за снижения доступности медицинской помощи доля пациентов, доставленных в тяжелом состоянии, возрастает [4].
Дополнительным финансовым бременем становится ограничение, либо полная утрата работоспособности пациентов при инвалидизации, что приводит к потерям в производстве товаров и услуг, снижению ВВП, налоговых отчислений, а также рост нагрузки на Фонд социального страхования РФ.
Косвенным подтверждением этого может служить рост расходов средств Фонда социального страхования РФ на пособия социального страхования в 2014 году на
4000^ 3500 3000_ 2500. 2000150010005000
3586
_1_
3248
]_I
Все респонденты I I нет
Врачи I да
Средний медицинский персонал
Рис. 2.
Распределение ответов на вопрос: «Считаете ли Вы, что сокращение коек в медицинских организациях небольших населенных пунктов (поселках городского типа), в сельской местности или закрытие этих медорганизаций отрицательно влияет на доступность медицинской помощи»
3000. 2500. 2000. 1500. 1000. 5000-
1034
821
и
213 184
I_I_
Все респонденты
не вижу связи
Врачи Средний медицинский персонал
вижу прямую связь
Рис. 3.
Распределение ответов на вопрос: «Как Вы оцениваете влияние проводимой Минздравом России так называемой оптимизации «неэффективных медицинских организаций государственной и муниципальной систем здравоохранения» на рост смертности населения в 2014 г. и I полугодии 2015 г.
Табл. 1. Показатель смертности от всех причин на 1000 населения за период январь-июнь 2014 и 2015 годов [6]
Родившихся 2015 г. в % к 2014 г. Умерших 2015 г. в % к 2014 г. Естественный прирост, убыль (-) Браков 2015 г. в % к 2014 г. Разводов 2015 г. в % к 2014 г.
2015 г. 2014 г. 2015 г. 2014 г. 2015 г. 2014 г. 2015 г. 2014 г. 2015 г. 2014 г.
Российская Федерация 12,8 12,9 99,2 13,6 13,3 102,3 -0,8 -0,4 6,1 6,8 89,7 4,0 4,7 85,1
Табл. 2. «Израсходовано средств за отчетный период ФСС РФ и региональными отделениями ФСС РФ за январь-декабрь (тыс. рублей)» [8]
2011 2012 2013 2014 Процентное отношение 2014 и 2013
пособия по временной нетрудоспособности по обязательному социальному страхованию 151691939 146358038 162368923 176414932 108,7%
ежемесячные страховые выплаты 38798600,8 41421311,2 44155401,1 46890055,1 106,2%
Гаврилов Э.Л., Хоманов К.Э., Шевченко Е.А.
ВЛИЯНИЕ ПРОВОДИМЫХ СТРУКТУРНЫХ ПРЕОБРАЗОВАНИЙ СЕТИ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ ГОСУДАРСТВЕННОЙ (МУНИЦИПАЛЬНОЙ) СИСТЕМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ НА ДОСТУПНОСТЬ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ДЛЯ ГРАЖДАН РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ. СОЦИОЛОГИЧЕСКИЙ ОПРОС МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ
Табл. 3. «Поступило средств за отчетный период в ФСС РФ и отделения Литература ФСС РФ, поступление средств за отчетный период - всего, январь- 1. декабрь (тыс. рублей)» [9]
2011 2012 2013 2014 Процентное отношение 2014 и 2013
Всего 558594654 630783548 603499252 569825493 94,4%
2922
_ 210 187 J_L_I
Все респонденты I I нет
Врачи I да
Средний медицинский персонал
«Демографический ежегодник России. 2015» - С. 146 www.gks.ru/free_doc/ doc_201 57demo15.pdf.
«Здравоохранение в России. 2015» - С. 89, С. 101 www.gks.ru/free_doc/doc_ 20Wzdrav15.pdf.
Решетников А.В. Социология медицины (введение в научную дисциплину): Руководство. - М.: Медицина, 2002.
Счетная палата Российской Федерации / Отчеты по проверкам исполнения соглашений между Минздравом, и высшими органами исполнительной власти регионов России по достижению целевых показателей оптимизации сети государственных и муниципальных медицинских организаций www.ach.gov. ru/press_center/news/21297.
Федеральный закон от 21 ноября 2011 года № 323-ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».
Федеральная служба государственной статистики Естественное движение населения в разрезе субъектов Российской Федерации за январь-июнь 2015 года www.gks.ru/free_doc/2015/demo/edn06-15.htm.
Федеральная служба государственной статистики Естественное движение населения в разрезе субъектов Российской Федерации за январь-декабрь 2014 года www.gks.ru/free_doc/2014/demo/edn12-14.htm.
Центральная база статистических данных Федеральной службы государственной статистики / Поступление и расходование средств государственных внебюджетных фондов (с 2010 года) / Израсходовано средств за отчетный период ФСС РФ и региональными отделениями ФСС РФ www.gks.ru/dbscripts/cbsd/ DBInet.cgi?pl=2006604.
Центральная база статистических данных Федеральной службы государственной статистики / Поступление и расходование средств государственных внебюджетных фондов (с 2010 года) / Поступило средств за отчетный период в ФСС РФ и отделения ФСС РФ www.gks.ru/dbscripts/cbsd/DBInet.cgi?pl=2006603.
Рис. 4. Распределение ответов на вопрос: «Согласны ли Вы с утверждением, что в 2014 г. и I полугодии 2015 г. число больных с запущенной и тяжелой патологией увеличилось»
8,7% по сравнению с 2013 годом, рост на 6,2% расходов ФСС на ежемесячные страховые выплаты, при снижении на 5,6% объема средств, поступивших на счет Фонда [8,
9].
По данным опроса 77% респондентов отметили, что в 2014 г. и I полугодии 2015 г. число больных с запущенной и тяжелой патологией увеличилось (рис. 4).
Обсуждение
Таким образом, на основании проведенного социологического опроса и анализа открытых данных Федеральной службы государственной статистики и Счетной палаты РФ можно сделать вывод о наличии прямой связи между проводимыми мероприятиями по оптимизации сети медицинских организаций государственной(му-ниципальной) системы здравоохранения и снижением доступности медицинской помощи, и ростом значения показателя смертности от всех причин.
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
119019, г Москва, Большой Афанасьевский пер., д.22 e-mail: [email protected]
