CC BY
0
I ГЕМАТОЛОГИЯ ИТРАНСФУЗИОЛОГИЯ | RUSSIAN JOURNAL OF HEMATOLOGY AND TRANSFUSIOLOGY (GEMATOLOGIYA I TRANSFUSIOLOGIYA) | 2024; TOM69; №2 |
Модел С. В., Семенова А. А., Налбандян С. А., Лучкин А. В., Новиков В. А., Фидарова 3. Т., Троицкая В. В.
КОНТРОЛЬ И КОРРЕКЦИЯ ОШИБОК АВТОМАТИЧЕСКОГО ОПРЕДЕЛЕНИЯ ДЛИТЕЛЬНОСТИ КОРРИГИРОВАННОЙ ЭЛЕКТРИЧЕСКОЙ СИСТОЛЫ СЕРДЦА ПРИ МОНИТОРИНГЕ ТОКСИЧНОСТИ ТЕРАПИИ ТРИОКСИДОМ МЫШЬЯКА У БОЛЬНЫХ
ОСТРЫМ ПРОМИЕЛОЦИТАРНЫМ ЛЕЙКОЗОМ
ФГБУ «НМИЦ гематологии» Минздрава России
Введение. Увеличение электрической систолы сердца, определяемое по ЭКГ как удлинение интервала ОТ, является частым осложнением терапии триоксидом мышьяка (ATO), применяемой в программном лечении острого промиелоцитарного лейкоза (ОПЛ). Для мониторинга изменений рассчитывается величина корригированной электрической систолы (ОТс), применяются автоматический и визуальный методы. Автоматический анализ, в большинстве ЭКГ аппаратов реализован с расчетом ОТс по формуле «Bazett», но значения ОТс, рассчитанные по данной формуле, корректны только для нормосистолии. Для тахикардии (ЧСС >100 уд./мин) должна использоваться формула «Fridericia», а для брадикардии (ЧСС <60 уд./мин) формула «Framingham». Визуальный анализ, проведенный врачом тангенциальным методом с использованием для расчета соответствующего набора формул, более точен, но трудоёмок, требует квалификации и опыта.
Цель работы. Оценить ошибки автоматического анализа ОТс при мониторинге токсичности терапии АТОу больных ОПЛ и определить их возможное влияние на принятие решений по временному прекращению или продолжению химиотерапии.
Материалы и методы. 20 больным ОПЛ (М/Ж — 12/8), средний возраст 41,4 г., проводилась программная терапия с применением ATO и еженедельно выполнялась ЭКГ в 12 отведениях с автоматическим расчетом ОТс «Bazett» и визуальный контроль с расчетом ОТс по формулам «Bazett», «Fridericia» или «Framingham» в зависимости от частоты сердечного ритма. Ошибка автоматически рассчитанных показателей определялась сравнением результатов. Критическим
значением принималась длительность ОТс >500 мс. Решения принимались на основании визуальных расчетов ОТс.
Результаты и обсуждение. После верификации данных выявлена средняя ошибка автоматического анализа ОТс, которая составила 15,4 (±4,3) мс, при тахикардии 18,2 (±5,1) мс, при брадикардии 12,1 (±2,7) мс. В отдельных случаях, при неверном автоматическом учете длительности «Ц»-волны в сочетании с тахикардией и умеренным электролитным дисбалансом, — ошибка автоматического расчета превышала +30 мс. Отмечено, что все значимые для принятия решений случаи расхождения результатов расчетов ОТс связаны, в большей степени, не с величиной ошибки в абсолютных значениях, а с нахождением параметров длительности ОТс вблизи критических пороговых значений данного показателя. Поскольку окончательные решения принимались на основании результатов визуального анализа ОТс, сучётом его критической длительности,удалось избежать некорректных действий по прекращению/продолжению программной терапии у 4 пациентов (20%). Критических осложнений, связанных с кардиотоксичностью терапии ATO, в исследуемой группе больных ОПЛ не было.
Заключение. Коррекция ошибок автоматических расчетов длительности ОТс применением визуального метода при мониторинге токсичности терапии ATO у больных ОПЛ, особенно при параметрах ОТс близких к пороговым критическим значениям, эффективна для принятия корректных решений по временному прекращению или продолжению программной химиотерапии, уменьшает количество осложнений и способствуетувеличению эффективности терапии.
Моисеев И. С., Епифановская О. С., Алянский А. Л., Певцов Д. Э., Цветков Н. Ю., Бабенко Е. В., Власова Ю. Ю., Паина О. В.,
Быкова Т. А., Морозова Е. В., Зубаровская Л. С., Кулагин А. Д.
ВЛИЯНИЕ ИММУНОЛОГИЧЕСКОГО СТАТУСА ДОНОРА НА ИСХОД АЛЛОГЕННОЙ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ГЕМОПОЭТИЧЕСКИХ СТВОЛОВЫХ КЛЕТОК С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ПОСТТРАНСПЛАНТАЦИОННОГО ЦИКЛОФОСФАНА
НИИ детской онкологии, гематологии и трансплантологии им. P.M. Горбачевой, ПСПбГМУ им. И.П. Павлова, Санкт-Петербург, Россия
Введение. Ранее нашей группой при аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток (АТГСК) с профилактикой реакции «трансплантат против хозяина» (РТПХ) посттрансплантационным циклофосфаном (ПТЦФ) была выявлена взаимосвязь между высоким содержанием NKT и NK клеток в трансплантате и неудовлетворительным иммунологическим восстановлением, которое транслировалось в худшие показатели выживаемости. Также выявлено, что количество CD4+CD8+ клеток трансплантате является предиктором хронической РТПХ (Moiseev IS et al. Bone Marrow Transplant. 2020;55 (3):544—552). В данной работе исследовалась возможность прогнозировать неблагоприятные исходы при изучении периферической крови доноров до начала стимуляции.
Таблица. Характеристика группы реципиентов
Характеристика N (%)
Тип трансплантации Аллогенная родственная Аллогенная неродственная Родственная гаплоидентичная 13(13%] 42 (44%) 42 (43%)
Источник трансплантата Костный мозг Стволовые клетки периферической крови 30(31%) 67 (69%)
Диагноз Острый лейкоз Миелопролиферативные заболевания Миелодиспластический синдром Другие 68 (70%) 12(12%) 8 (8%) 9(10%)
Группа трансплантационного риска Стандартная Высокая
Возраст, медиана (диапазон) 35(1-65)
Дети Взрослые 22 (23%) 75 (77%)
Цель работы. Оценить возможность исследования иммунного статуса донора для прогнозирования результатов АТГСК.
Материалы и методы. В исследование вошли 97 пар донор-реципиент. У доноров до начала стимуляции Г— КСФ или донации костного мозга проводилось исследование периферической крови методом проточной цитометрии. Сбор материала проводился с 01.2020 по 08.2022. Были исследованы следующие популяции лимфоцитов: СОЗ+, С04+,
С08+, С04+С08+, С019+, С016+, С056+, С016"056+, С016+С056+, С016+С056~, СОЗ+СБ56+. Источником трансплантата в 30 случаях был костный мозг, в 67 — периферические стволовые клетки. Среди доноров 42 были неродственными, 13 родственными совместимыми и 42 родственными гаплоидентичными. Характеристики группы реципиентов представлена в таблице. Медиана времени наблюдения за живыми пациентами составила 22 месяца. Для всех анализов использовались 2-летние параметры. Исследование поддержано грантом РНФ № 23-15-00327.
Результаты и обсуждение. После коррекции в многофакторном анализе по риску заболевания и совместимости донора выявлено, что увеличение процента С056+С016~ МК клеток в периферической крови доноров (Аис 0,611, ОР 1,16, 95%ДИ 1,01-1,35, р=0,041) было ассоциировано с худшими показателями общей выживаемости (ОВ), в то же время увеличение количества С056+С016+ МК клеток было ассоциировано с лучшей выживаемостью пациентов (АиС 0,682, ОР 0,75, 95%ДИ 0,61-0,92, р=0,005). Влияние ЖТ клеток (р=0,09) и С016+С056" (^=0,14) клеток в исследуемой группе не подтверждено. Не выявлено корреляционной связи между количеством МК клеток и восстановлением лимфоцитов на 30, 60 и 100 день (р>0,06). Выявленные пороги отрезания для С056+С016" клеток составили
При л о ж ен и е 1
>2,5%, для СБ56+С016+ клеток — более 4%. Используя эти пороги выявлено, что исследуемую группа можно разделить на 3 группы МК риска. ОВ при этом составила 82%, 66% и 45% (^=0,045, рисунок 1А), летальность 10%, 24% и 29% (^=0,10), а вероятность острой и хроничиеской РТПХне отличалась. Также подтверждена гипотеза, что большое число циркулирующих С04+С08+ клеток прогнозируют
развитие хронической РТПХ: 17% против 47% при пороге отрезания в 0,08% (^=0,005, рисунок 1Б).
Заключение. Подтверждена возможность использования субпо-популяций лимфоцитов в крови донора для прогнозирования исходов. Выявленные пороги необходимо протестировать в многоцентровом проспективном исследовании.
Мокин Д. А., Королева О. М.
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ РАЗВИТИЯ МИЕЛОДИСПЛАСТИЧЕСКОГО СИНДРОМА ИЗ ДОНОРСКИХ КРОВЕТВОРНЫХ КЛЕТОК
У РЕЦИПИЕНТА АЛЛОГЕННОГО КОСТНОГО МОЗГА
ФГБУ«НМИЦгематологии» Минздрава России
Введение. Вероятность развития рецидива после алло-ТГСК у больных острыми лейкозами составляет 30—40%. Практически во всех случаях субстратом рецидива являются клетки реципиента, однако существует редкий феномен, когда рецидив возникает из донорских стволовых клеток. Впервые данное явление было описано в 1971 году и, по данным литературы, составляет менее 2% рецидивов после ТГСК. Наиболее часто рецидив из донорских клеток протекает в виде острого миелоидного лейкоза (ОЖЛ) и миелодиспластическо-го синдрома (МДС).
Цель работы. Демонстрация клинического случая.
Материалы и методы. Пациентка Р. 1955 г.р. В ноябре 2017 года установлен диагноз острого лимфобластного лейкоза (ОЛЛ), B-II вариант. Ремиссия достигнута после 1 курса индукционной химиотерапии. В декабре 2018 г. констатирован рецидив. Фенотип опухолевых клеток соответствовал ОЛЛ, B-I вариант, химерные транскрипты BCR/ABL р190, р210 не обнаружены. В 35% ядер 1—2 дополнительных сигналов от локуса гена PDGFRA/4ql2 (полисомия 4? дупликация 4ql2?). Было проведено 3 курса блинатумумаб + да-затиниб, достигнута ЖРБ-негативная ремиссия. 12.07.2019 г. выполнена алло-ТГСК от родственного HLA-идентичного брата 1965 г.р. Кондиционирование в режиме Flu+Bus+АТГ, иммуносупрессивная терапия — циклоспорин А и малые дозы метотрексата. Приживление трансплантата на + 21 сутки. В декабре 2019 г. констатирована хр-РТПХ с поражением кожи, слизистых ротовой полости, пищевода, роговицы, в течение года проводилась терапия циклоспорином, ми-кофенолатом мофетила, получен частичный ответ.
Результаты и обсуждение. Через 3 года после алло-ТГСК впервые выявлена изолированная тромбоцитопения до 42х109/л, что было расценено как проявления герпесвирусной инфекции (в биоптате кожи репликация HHV6), проводилась терапия валганцикловиром. Еще через год панцитопения: НЪ-103 г/л, L — 2,3х109/л, Pit — 39х109/л. Миелограмма: бластные клетки— 2,4%, признаки дисмиелопоэза в 3-х ростках (более 10% клеток). Трепанобиоптат: морфологическая картина гипокле-точного варианта миелодиспластического синдрома. Цитогенетическое исследование: в 100% метафаз XY, но в 25% метафаз клональные изменения — трисомия хромосомы 11 (47, ХУ +11). .Молекулярное исследование: мутаций ASXL1SF3B1DNMT3A, JAK2 нет. Подтверждена МРБ-негативная ремиссия ОЛЛ, 100% донорское кроветворение. Таким образом, установлен диагноз: ЖДС с мультилинейной дисплазией, протекающий с гипоплазией кроветворения и трисомией 11 из донорских кроветворных клеток, промежуточный риск по IPSS-R. При обследовании донора (58 лет) цитогенетических и молекулярных мутаций не было. Пациентке проведено 4 курса терапии азацитидином, отмечается восстановление показателей периферической крови.
Заключение. Механизм развития рецидива из донорских клеток до конца не ясен, есть предположение, что одной из причин является клональное кроветворение (КК)у донора. В нашем случае признаков ККу донора не было. Возможно, патологические изменения, приведшие к развитию МДС произошли после алло-ТГСК, могут быть связаны с нарушением стромального микроокружения костного мозга, хроническим воспалением, с проводимой ранее иммуносупрессив-ной и цитостатической терапией.
Момот Д. А.1, Мамаев А. Н.2, Кудинов А. В.2, Момот А. П.3, Неймарк М. И.1 АПРОБАЦИЯ НОВОГО МЕТОДА ОПРЕДЕЛЕНИЯ УРОВНЯ Б-ДИМЕРА В ПЛАЗМЕ КРОВИ У БОЛЬНЫХ С ТЯЖЕЛЫМ ТЕЧЕНИЕМ СОУГО-19
1ФГБОУ ВО «Алтайский государственный медицинский университет», 2Алтайский филиал ФГБУ «НМИЦ гематологии» Минздрава России,
3ФГБУ «НМИЦ гематологии» Минздрава России
Введение. Пандемия, обусловленная распространением новой инфекции SARS-CoV-2, показала усиление профессионального интереса к маркерной роли D-димера в качестве маркера, отражающего не только интенсивность гемостатических и фибринолитических реакций, но и имеющего прогностическое значение при данной патологии. В то же время его оценка до настоящего времени малостандартизиро-вано, что связано в том числе с зависимостью получаемых результатов от степени завершенности протеолиза стабилизированного фактором ХШа фибрина под действием плазмина в сосудистом русле.
Цель работы. Заключалась в сравнении результатов определе-нияуровня D-димера в плазме крови в традиционной (классической) и новой постановке при обследовании больных с тяжелым течением инфекции COVID-19.
Материалы и методы. Исследовали стабилизированную цитратом натрия плазму крови 90 пациентов с тяжелой формой COVID-19, нуждающихся в респираторной поддержке, в первые сутки госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). Летальность в течение первых 14 дней пребывания в ОРИТ составила 50%. В контрольную группу вошли 78 практически здоровых людей. Количественное определение D-димера в плазме крови осуществляли с помощью набора реагентов «Auto Red D-dimer 700» (Helena Bioscience, Великобритания) и коагулометра «Sysmex СА-1500» (Sysmex Corporation, Япония). Фибринолиз in vitro стимулировали
стрептокиназой во время пробоподготовки. Оценка проводилась по данным, полученным при исследовании плазмы крови как до, так и после введения в нее обозначенного выше активатора фибринолиза.
Результаты и обсуждение. Установлено, чтоуровень О-димера (по классическому варианту определения) превышал предельное его значение (300 нг/мл)у 61 пациента из 90 (67,8%). После стимуляции в плаз -ме фибринолиза стрептокиназой их число увеличилось до 66 (73,3%). Содержание О-димера при фатальном исходе был выше по сравнению с данными в группе выживших на 143,6% (при классическом методе; р= 0,235), а в случаях применения нового подхода с использованием стрептокиназы — на 181,2% (р= 0,026). В каждом пятом случае с летальным исходом концентрация О-димера при использовании стреп-токиназы увеличивалась более чем в два раза от исходного показателя (полученного по классическому варианту исследования).
Заключение. Разработанный методический подход для количественного определения О-димера, предусматривающий использование стрептокиназы, позволяет достичь более объективные данные о содержания неоантигенов в плазме крови, ассоциированных с О-димером. Представленные результаты определяют вероятный вектор, направленный на стандартизацию такого рода исследований в клинической практике, в том числе приуточнении тактики лечения больных с инфекцией СОУЮ-19, направленной на более благоприятное течение заболевания.
