CC BY
14
Влияние галогенсодержащих анестетиков изофлурана и севофлурана на гемодинамику и кислородтранспортную функцию кровообращения у больных ишемической болезнью сердца
Миербеков Е.М., Тнымкулов Т.Э., Артыкбаев Ж.Т., Жарасбаев А.М. Национальный научный центр хирургии им. А.Н. Сызганова. г. Алматы УДК 616.12 - 005.4 - 089.5:616.1
Изофлюран мен севофлюранныц гемодинамикалыц цасиеmmерi цазiр квп цызыцтырады. Бiз бул галогендардiц миокард реваскуляризациялау кезтде науцастардъщ гемодинамикасы мен оттегi тасымалына эсерiн зерттедiк. 90 науцас 3 топца болiндi: 1- тоталды тамыр iшi анестезиясы;
2- изофлюран негiзiнде ингаляциялыц анестезия;
3-севофлюран негiзiнде анестезия. Изофлюран мен севофлюран гемодинамикага, оттегi тасымалына дурыс эсерiн тигiзедi, миокардтыц насостыц цызметт 14-15%-га жацсартады.
Галогенсодержащие анестетики в течение долгого времени не получали широкого распространения в кардиохирургии, прежде всего за счет их неблагоприятного воздействия на кровообращение [1,2,3]. Однако внедрение в клиническую практику изофлурана и севофлурана привело к принципиальному пересмотру схем общей анестезии при операциях с искусственным кровообращением (ИК) [3,4]. Основой успешного внедрения этих летучих анестетиков в практику кардиоанес-тезиологии стали особенности их патофизиологических эффектов. Характерным клиническим проявлением действия галогенсодержащих ингаляционных анестетиков является дозозависимое снижение системного артериального давления (АД) [5]. Механизм понижения АД объясняется уменьшением производительности сердца за счет прямого депрессорного действия анестетиков на сократимость миокарда [6] и понижением общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС) [7]. Эти эффекты присущи всем анестетикам данной группы, но выражены они в разной степени [3]. У изофлурана преобладает вазодилатирующий эффект. У севофлурана эти эффекты выражены в меньшей степени. Коронаролитический эффект изофлурана с возможным формированием «синдрома коронарного обкрадывания» подтверждается не всеми исследователями [8]. Как известно, в основе ишемической болезни сердца (ИБС) лежит несоответствие уровня миокарди-ального потребления О2 объему его доставки, поэтому основным принципом анестезиологического пособия у этих пациентов является исключение факторов, способных увеличивать механическую работу сердца и ухудшающих условия венечного кровотока.
Цель работы
Сравнить влияние на гемодинамику и кислородтранс-
Haemodynamic properties isoflurane and sevoflurane involve the big interest. We had been studied influence of these halogens on haemodynamics and transport of oxygen at patients at revascularisation a myocardium. 90 patients have been divided into 3 groups: 1 total intravenous anaesthesia, 2 inhalation anaesthesia on a basis isoflurane and 3 on a basis sevoflurane. Isoflurane and sevoflurane possess positive influence on haemodynamics, transport of oxygen and improve pump function on 14-15 %.
Таблица 1 - Характеристика исследуемых пациентов с реваскуляризацией миокарда в условиях ИК (М ± ст).
Показатели ТВА (n- 30) Изофлюран (n-30) Севофлуран (n-30) '
Пол, М/Ж 28/2 28/2 28/2
Возраст, лет 58±7,6 55,4±6,9 57,7±7,5
Вес, кг 81,7 ± 11,9 81,7±12,8 84,5±9,4
Рост, см 167,6±5,4 167,9±6,6 170,4±7,5
Фракция изгнания, % 50,1±9,9 54±8,3 54±10,7
ЕигоЭсоге, баллы сред. (диапазон). 1,8±1,1 (0-4) 1,3±1,1 (0-5) 1,5±1,2 (0-4)
Количество шунтов сред. (диапазон) 3,7±1,2 (2-6) 3,9±1,3 (1-7) 4,2±0,8 (2-5)
Время пережатия аорты, мин 80,6±30,4 78±30,8 75,1±20,2
Время ИК, мин 131,5±55,8 123,9±45,9 121,2±25,2
портную функцию кровообращения изофлурана и севофлурана при операциях реваскуляризации миокарда в условиях ИК.
Материал и методы
Нами были обследованы 90 пациентов, которым были выполнены операции реваскуляризации миокарда в условиях ИК. Общая характеристика пациентов представлена в таблице 1. Средний возраст больных составил 55,4±6,9 лет; степень кардиохирургического риска по шкале ЕигоЭсоге - 1,5±1,3 балла; фрак-
68
Вестник хирургии Казахстана
ция изгнания левого желудочка (ФИЛЖ) - 54±12,9%. Пациенты были разделены на 3 группы. В 1 группе (n=30) проводили тотальную внутривенную анестезию на основе кетамина, во 2 группе (n=30) - ингаляционную анестезию на основе изофлюрана (МАК 0,9±0,5), в 3 группе (n=30) - ингаляционную анестезию на основе севофлурана (МАК 1±0,6 %).
По данным характеристикам в группах не было различий.
Всем больным применялась стандартная премедикация: накануне вечером и утром, в день операции, per os: седуксен 5 мг, фенобарбитал 100 мг, димедрол 10 мг За 30-40 минут до подачи в операционную внутримышечно вводили: промедол 0,3 мг/кг и димедрол 0,1 мг/кг. У всех больных индукцию осуществляли последовательным введением фентанила (5-7 мкг/кг), кетамина (1,5 - 2 мг/кг) и диазепама (0,07 мг/кг) дробно на фоне ингаляции 100% кислородом через маску. В качестве миорелаксанта у всех больных применяли пипекурония бромид (0,1 мг/кг). Поддержание анестезии в 1 группе проводили введением кетамина, фентанила и диазепама, во 2 группе - ингаляцией изофлурана, в 3 группе - ингаляцией севофлурана. ИК проводили в условиях умеренной гипотермии (30-32°C). Всем больным проводили фарма-кохолодовую кристаллоидную кардиоплегию. Интраопераци-онно проводили мониторинг и регистрацию ЭКГ, ЧСС, инвазив-ного и неинвазивного АД, ЦВД, центральную и периферическую термометрию, пульсоксиметрию, почасовой диурез. Измерение сердечного выброса и расчет показателей центральной гемодинамики осуществляли посредством установки в легочную артерию катетера Swan-Ganz и по методу Фика. Для удобства анализа и статистической обработки выделили 5 этапов: 1) стабильная анестезия; 2) стернотомия; 3) системная гепаринизация; 4) нейтрализация гепарина; 5) стягивание грудины.
Статистическую обработку данных проводили на компьютере Pentium 4. Данные обрабатывали статистическими методами с использованием t-критерия Стьюдента для количественных данных. Достоверными считали различия при р< 0,05.
Результаты исследования и их обсуждение
В предперфузионном периоде, по сравнению с ТВА, у севофлурана был более выражен отрицательный хронотропный эффект, а у изофлурана гипотензивный эффект. После основного этапа операции в группе
Таблица 2 - Изменение показателей центральной гемодинамики и транспорта кислорода в группах (М ± ст).
Показатели этапы
1 2 3 4 5
ЧСС (ударов/мин) 1 67 ± 13 71 ± 13 76 ± 16 97 ± 11 98 ± 13
2 66 ± 15 69 ± 13 74 ± 14 92 ± 14 96 ± 13
3 62 ± 13 64 ± 12* 70 ± 14* 94 ± 12 95 ± 14
САД (мм. рт. ст.) 1 87 ± 12 89 ± 16 78 ± 12 72 ± 11 73 ± 10
2 80 ± 10 83 ± 13 72 ± 9# 72 ± 11 74 ± 9
3 85 ± 14 87 ± 14 76 ± 14 72 ± 10 72 ± 12
ДЗЛК (мм. рт. ст.) 1 7 ± 5 8 ± 4 9 ± 5 12 ± 6 12 ± 6
2 14 ± 10 13 ± 7 11 ± 5 14 ± 6 14 ± 4
3 8 ± 6 11 ± 5* 9 ± 3* 6 ± 5° 7 ± 3*°
ЦВД (мм. рт. ст.) 1 5 ± 1 5 ± 1 5 ± 2 8 ± 2 8 ± 2
2 5 ± 2 5 ± 2 5 ± 2 7 ± 2 8 ± 2
3 4 ± 2 5 ± 2 5 ± 2 7 ± 2 8 ± 2
МОС (л/мин) 1 4,5 ± 1,3 4,2 ± 1,4 3,6 ± 1,4 5,6 ± 2 5,3 ± 1,8
2 4,4 ± 1,4 4,8 ± 2,2 4,3 ± 1,3# 5,9 ± 1,6 6,3 ± 2,5
3 4,9 ± 1,7 4,6 ± 1,8 4,3 ± 1,5* 6 ± 1,9 6,5 ± 2,1*
СИ (л/мин/м2) 1 2,3 ± 0,6 2,1 ± 0,7 1,9 ± 0,7 2,9 ± 1 2,8 ± 1
2 2,3 ± 0,8 2,5 ± 1,2 2,3 ± 0,7# 3,1 ± 0,8 3,2 ± 1,1#
3 2,5 ± 0,9 2,3 ± 0,9 2,2 ± 0,7* 3 ± 0,9 3,3 ± 1*
ОПСС (дин/с/см5) 1 1621 ± 620 1771 ± 613 1820±756 970 ± 365 1056 ± 410
2 1376±466 1473±606# 1303 ±427# 952±317 938 ± 348
3 1480±606 1593±522 1443 ± 577* 937 ± 276 869 ± 336*
ЛАС (дин/с/см5) 1 192 ± 241 144 ± 96 76 ± 32 61 ± 27 84 ± 42
2 166± 129 192 ± 78 90 ± 48 121 ± 42# 137 ± 57#
3 132 ± 33 136 ± 45 121 ± 22* 117 ± 29* 78 ± 20°
ИУРЛЖ (г* м/м2) 1 42 ± 15 38 ± 15 28 ± 15 33 ± 18 30 ± 13
2 41 ± 16 47 ± 28 33 ± 17 40 ± 36 36 ± 16#
3 47 ± 17 44 ± 17 32 ± 10 32 ± 11 35 ± 13*
ИУРПЖ (г* м/м2) 1 8 ± 6 7 ± 2 11 ± 10 10 ± 12 10 ± 7
2 9 ± 5 9 ± 4 5 ± 3 12 ± 3 15 ± 6
3 6 ± 2 7 ± 2 5 ± 2 8 ± 4° 7 ± 2°
Доставка О2 (мл/мин/м2) 1 463 ± 166 423 ± 146 369 ± 268 440 ± 206 406 ± 183
2 463 ± 141 490 ± 222 414 ± 121 463 ±135 482 ± 171
3 449 ± 124 449 ± 161 391 ± 128 417 ± 135 469 ± 199
Потребл. О2 (мл/мин/м2) 1 84 ± 14 81 ± 14 75 ± 17 82 ± 18 85 ± 15
2 82 ± 16 78 ± 20 79 ± 14 92 ± 22# 95 ± 18#
3 85 ± 12 82 ± 12 76 ± 11 80 ± 11° 91 ± 14
■ р<0,05 между 2 и 3 группами.
с севофлураном давление заклинивания легочных капилляров было достоверно ниже, чем в группе с изофлураном. По сравнению с группой ТВА, показатели сердечного индекса и сердечного выброса в постперфу-зионном периоде были выше в группах, где проводили ингаляционную анестезию (р<0,05), что указывало на их кардиопротективный эффект. До и после ИК, ОПСС и ЛАС было достоверно ниже в группах с ингаляционной анестезией, причем гипотензивный эффект в малом круге кровообращения был более выражен в группе с изофлураном (р<0,05).
В группах с ингаляционной анестезией, по сравнению с ТВА, отмечено более выраженное увеличение СИ, МОС, ИУРЛЖ (р<0,05), что указывало на эффективную насосную функцию левого желудочка у больных в этих группах. Изофлуран, по сравнению с севофлураном, оказывал более эффективное действие на функцию правого желудочка, что отражалось в повышении ИУРПЖ. Достоверных различий по доставке О2 в группах не было отмечено. По сравнению с группой ТВА, потребление О2 было выше в группах с ингаляционной анестезией (р<0,05), причем выше в группе с изофлураном, чем с севофлураном.
Выводы
1. Изофлуран и севофлуран обладают положительным гемодинамическим эффектом, что позволяет у больных с ишемической болезнью сердца при операциях реваскуляризации миокарда поддерживать оптимальные показатели гемодинамики и кислородтранспортной
функции кровообращения.
2. По сравнению с тотальной внутривенной анестезией, ингаляционная анестезия на основе севофлурана и изофлурана до и после перфузии улучшает насосную функцию сердца на 14%-15%.
Литература.
1. Бурмистрова И.В. Защита миокарда при операциях минимально - инвазивного коронарного шунтирования: Автореферат дисс. ...канд. мед. наук.- М. 2001. 24 с.
2. Шерсингх С. Влияние изофлюрана на центральную гемодинамику и кислородный баланс миокарда у больных ИБС. Автореферат дисс. ..канд. мед. наук. М., 1997.
3. Лебединский К.М. Анестезия и системная гемодинамика. Оценка и коррекция системной гемодинамики во время операции и анестезии // Изд-во «Человек»: Санкт-Петербург. - 2000. С. 65-69.
4. Merin R.G. Are the myocardial functional and metabolic effects of isoflurane really different from those of halothane and enflurane? Anesthesiology, 1981, Vol. 55, P. 398-402.
5. Shigematsu T., Kobayashi M, Miyazawa N.. Yorozu
T,Toyoda Y., Ueda E., Yoshikawa T., Tachikawa S. Effects of sevoflurane on hemodynamics during the induction of anesthesia compared with those of isoflurane, enflurane and halothane // Masui. 1993 Dec; 42(12): p. 1748-1753.
6. Gurevicius J., Holmes C.B., Salem M.R., Abdel-Halim A., Crystal G.J. The direct effects of enflurane on coronary blood flow, myocardial oxygen consumption, and myocardial segmental shortening in in situ canine hearts //Anesthesia & Analgesia. - 1996. Jul; 83(1): p. 68-74.
7. Schwinn D.A., McIntyre R.W., Reves J.G. Isoflurane-induced vasodilation: role of the alpha-adrenergic nervous system //Anesthesia & Analgesia. - 1990, Nov; 71 (5): p. 451-459.
8. Heijke S., Smith G. Quest for the ideal inhalational anaesthetic agent // British Journal of Anaesthesia. - 1990. № 64. p. 3-5.
