CC BY
0
| ГЕМАТОЛОГИЯ ИТРАНСФУЗИОЛОГИЯ | RUSSIAN JOURNAL OF HEMATOLOGY AND TRANSFUSIOLOGY (GEMATOLOGIYA I TRANSFUSIOLOGIYA) | 2024; TOM69; №2 |
Северина Н. А., Сидорова Ю. В., Бидерман Б. В., Февралева И. С., Лукьянова И. А., Чабаева Ю. А., Двирнык В. Н., Гальцева И. В.,
Обухова Т. Н., Судариков А. Б., Паровичникова Е. Н.
ХАРАКТЕРИСТИКА МУТАЦИЙ В ГЕНЕ МКХ1У БОЛЬНЫХ ОМЛ
ФГБУ «НМИЦ гематологии» Минздрава России
Введение. В соответствии с классификацией ELN 2022 мутации в гене RUNX1 (RUNXltn) являются неблагоприятным фактором у больных de novo ОЖЛ (острым миелоидным лейкозом) с нормальным кариотипом, что не подтверждается данными последних исследований (Ouesada АЕ, 2020; Rungjirajittranon Т. 2022). Это может быть связано с ошибками дизайна ранних исследований, где в анализ были включены все пациенты ОЖЛ, без учета классификации по ВОЗ/ ELN2017, с большим разбросом по возрасту (медиана возраста более 60 лет (18—85 лет)), применением различных протоколов терапии при сравнении групп, а также отсутствием данных о патогенности выявленных вариантов.
Цель работы. Оценить спектр мутаций в RUNX1, их патоген-ность/онкогенностьу первичных больных ОЖЛ.
Материалы и методы. В анализ включено 137 больных de novo ОЖЛ с медианой возраста 45 лет (от 18—59 лет), которым проводилась диагностика и/или лечение в ФГБУ «НЖИЦ гематологии» ЖЗ РФ в 2021—2023 гг. Протокол обследования образцов костного мозга включал общее клинико-диагностическое, стандартное цитогенети-ческое и FISH исследования, иммунофенотипирование, анализ мутаЦИЙ В генах FLT3-ITD, NPMlr СЕВРА,, FLT3-TKD (P.D835Y/H), анализ последовательностигена-Й^АХ/ (2—9 экзоны, NM_001754).
Результаты и обсуждение. Изменение последовательности RUNX1 выявлено у 25/137 (18%) больных (таблица). У 7/25 (28%) подтвержден соматический/герминальный характер мутации при исследовании бук-кального эпителия. Для 9 пациентов были доступны образцы периферической крови, среднее значение частоты мутантного аллеля (VÄF)
RUNXJ составила 45% (22—78%) как в крови, так и в костном мозге. В 16/25 (64%) случаях варианты оценены как неблагоприятные (патогенные/вероятно патогенные и онкогенные/вероятно онкогенные) по критериям ACMG/ClrnGen-CGC-VICC; остальные варианты — 9/25 (36%) классифицированы как VUS (вариант неопределенной значимости) — 2/25 (8%) или доброкачественные — 7/25 (28%). RUNXlm имеет обратную корреляцию с мутациями в АЙ^У ^р<0,01), тенденцию к ассоциации с более старшим возрастом (медиана возраста 50 лет по сравнению с RUNXlw, где медиана возраста 42 года (^=0,07, ^/-критерий Жанна — Уитни)). Не выявлено ассоциации RUNXlm с мутациями в других генах (FLT^NPMl СЕВРА), нормальным кариотипом (8/16 (50%) vs 67/137 (56%)). Ввиду малого количества пациентов с нормальным кариотипом и разными схемами терапии внутри группы с RUNXlm невозможно оценить влияние мутаций на выживаемость и течение заболевания.
Заключение. RUNXlm в 64% случаев классифицированы как неблагоприятные, но оценка их ассоциации с прогнозом заболевания затруднена ввиду отсутствия четких критериев, данных функциональных исследований и исключения влияния других неблагоприятных факторов, с которыми часто ассоциированы RUNXlm (возраст, FLT3-ITD, ASXL1, SRSF2,MLL-PW). Некоторые мутации (#1, 5, 6, 10, 15) могут быть наследственным или соматическими, что невозможно установить без наличия контрольного материала (буккальный эпителий) ввиду одинаково высоких значений VAF в крови и костном мозге на момент установления диагноза. Редкость и гетерогенность мутаций, отсутствие репрезентативных групп анализа затрудняет оценку влияния RUNX1 напрогноз заболевания.
Таблица. Оценка мутаций ШЫХ!, ассоциация с кариотипом и мутациями генов при ОМЛ
Неблагоприятные нарушения Кариотип Мутации генов VAF, % км VAF, %кровь Тип мутации Расчетное значение патогенности и онкогенности (Franclin)* Онкогенность (ОпсоКЬ)** Наследственные варианты, RUNXlm***
1 c.352-2->GGGGCGGT NK 72 п/а Lp/Lo Р
2 p.N109del AK FLT3-ITD 41 С Lp/Lo
3 p.R107C AK 63 45 С P/Lo Lo
4 p.KllOQ AK 72 С Lp/Lo Lo (p.Rl 10E/N)
5 p.R201Q AK 45 43 п/а P/O Lo Р
6 p.R201X NK FLT3-ITD 45 41 п/а P/O О Р
p.Fl 63Sfs* 10 45 п/а P/O
7 р.РПЗТ NK 33 38 С Lp/Lo
8 p.R162K AK 62 п/а Lp/Lo
9 p.G165_R166insQP NK СЕВРА 22 С P/Lo
10 p.N260Qfs*2 AK FLT3-ITD 47 п/а Lp/Lo Р
11 p.Q268Rfs*44 NK 74 73 п/а Lp/Lo
12 p.Q268Rfs*44 AK FLT3-ITD 78 п/а Lp/Lo
13 p.S318Rfs*12 NK 30 30 С Lp/Lo О (при EVI1+)
14 p.T323Pfs*8 NK 45 С Lp/Lo
15 p.l366Nfs*234 NK FLT3-ITD 45 п/а Lp/Lo VUS
16 p.Y380Hfs*221 AK FLT3-ITD 30 30 С Lp/Lo
Полиморфизмы/VUS
17-21 p.L56S 98 98 Г В В
22 p.G64D 50 50 Г VUS
23 p.E223G NK FLT3-ITD СЕВРА 46 41 С VUS
24 p.S410S 50 Г В
25 p.P395Q AK FLT3-TKD 36 40 п/а в
км — костный мозг; АК — аномальный кариотип, NK — нормальный кариотип; п/а — не исследован, С — соматический, Г — терминальный; Р — патогенный, Lp — вероятно патогенный, В — доброкачественный, Lb — вероят-нодоброкачественный, VUS — вариантнеясного значения. О — онкогенный, Lo — вероятно окногенный, п/а — не установлен; * — анализ уточнен при помощи https://franklin.genoox.com/; ** — https://www.oncokb.org/ ***https://runxl db.runxl-fpd.org/
Семенова A.A., Налбандян С.А., Галстян Г.М., Фидарова З.Т., Махиня В.А., Латышкевич O.A., Троицкая В. В., Боголюбова A.B.,
Алешина O.A., Звонков Е.Е., Паровичникова E.H.
УСПЕШНАЯ CAR-Т-КЛЕТОЧНАЯ ТЕРАПИЯ РЕФРАКТЕРНОЙ ФОРМЫ ЛЕЙКОЗА БЕРКИТТА С ВОВЛЕЧЕНИЕМ ЦЕНТРАЛЬНОЙ
НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ
ФГБУ «НМИЦ гематологии» Минздрава России Введение. Проблема лечения рецидивирующих и рефрактер- случае терапия с использованием Т-клеток с химерными антигенны-ных форм лимфомы/лейкоза Беркитта остается нерешенной. В этом ми рецепторами (CAR-T терапия), показавшая свою эффективность
При л о ж ен и е 1
в лечении рефрактерных и рецидивирующих форм других В-клеточных опухолей системы крови, представляет интерес.
Цель. Продемонстрировать эффективность САК-Т-клеточной терапии для лечения рефрактерной формы лейкоза Беркитта с поражением центральной нервной системы (ЦНС).
Материалы и методы. Пациентке 25 лет в августе 2023 г. былуста-новлен диагноз лейкоз Беркитта с поражением желудка, кишечника, брюшины, яичников, шейки матки, левой подвздошно-поясничной мышцы, почек, правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы, мягких тканей головы, угла нижней челюсти, ЦНС. Дебют заболевания на фоне беременности 16 недель, пациентка подписала отказ от прерывания. В связи с невозможностью использования метотрексата на фоне беременности, выбрана была программа Я-ЕРОСН. После 1-го курса была достигнута цитогенетическая ремиссия, отмечалась регрессия очагов в брюшной полости, на шее и лице, в два раза сократился размер образований в малом тазу, после 2-го — образования в малом тазу полностью регрессировали, но санация ликворане была получена. В связи с этим к 3-му и 4-му курсам К-ЕРОСН несмотря на беременность были добавлены цитарабин в дозе 1 г/м2 2 р/д на 4 и 5 дни терапии и венеток-лакс 400 мг/д. Суммарно было выполнено 21 интратекальное введение цитарабина 30 мг и дексаметазона 4 мг. Через 3 месяца после начала лечения была констатирована прогрессия заболевания в виде появления очаговых образований в головном мозге, максимально 48x14 мм, приводящих к периодически возникающей левосторонней гемипле-гии, спутанности сознания, головной боли. Нейролейкемия сохранялась. В связи с прогрессией заболевания и ранее выявленными пороками развития плода (шизэнцефалия, гипоплазия червя мозжечка, вентрикуломегалия) была выполнена оперативная элиминация плода на сроке 31 неделя. Однократно выполнено введение полатузумаба ве-дотина 140 мг, интратекально выполнено 6 введений цитарабина 50 мг
и дексаметазона 4 мг, 4 введения метотрексата 15 мг. Неврологические нарушения не рецидивировали, опухолевые клетки в ликворе достоверно не определялись, но было отмечено увеличение максимальных размеров очагов в головном мозге до 70x18 мм. Учитывая неэффективность проводимой терапии, было решено провести аутологичную ан-ти-СБ19 САК-Т-клеточную терапию. После лимфодеплеции (флудара-бин 30 мг/м2 дни -5...-2 и циклофосфан 750 мг/м2 день —2) выполнено введение суммарно 2,5 млн/кг анти-С019 САК-Т-лимфоцитов, производство которых было осуществлено из продукта афереза, ранее заготовленного на фоне беременности. Предварительно выполнено профилактическое введение тоцилизумаба.
Результаты. За первый месяц наблюдения признаков синдрома выброса цитокинов и нейротоксичности зафиксировано не было. На фоне цитопении была диагностирована новая коронавирусная инфекция 8АК8-СоУ-2, проводилась терапия молунпиравиром. При контрольных исследования в крови обнаруживались САК-Т-лимфоциты. Также было подтверждено наличие САК-Т-лимфоцитов в спинномозговой жидкости. На 28 день после введения САК-Т-лимфоцитов выполнена оценка объема опухолевого поражения: сохранялась костномозговая ремиссия, максимальные размеры специфического поражения головного мозга уменьшились до 28x11 мм, но сохранялся участок толщиной до 5—6 мм, вероятно, исходящий из мягких мозговых оболочек. Опухолевые клетки в ликворе не определялись.
Заключение. САЯ-Т-терапия привела к уменьшению опухолевого поражения ЦНС при рефрактерной форме лейкоза Беркитта. Учитывая сохраняющееся поражение головного мозга и его оболочек, выраженное снижение количества циркулирующих САК-Т-лимфоцитов в крови, пациентке планируется продолжение специфической терапии и повторное введение ауто-САК-Т-лимфоцитов, специфичных к антигену С019.
Семенова А. А., Гальцева И. В., Троицкая В. В., Фидарова 3. Т., Алешина О. А., Грибанова Е. О., Галстян Г. М., Давыдова Ю. О., Никифорова К. А., Капранов Н. М., Суримова В. А., Куликов С. М., Паровичникова Е. Н.
ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ ДИФФЕРЕНЦИРОВОЧНОГО СИНДРОМА У ПАЦИЕНТОВ С ОСТРЫМ ПРОМИЕЛОЦИТАРНЫМ
ЛЕЙКОЗОМ НА ФОНЕ НЕЦИТОСТАТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ
ФГБУ«НМИЦгематологии» Минздрава России
Введение. Дифференцировочный синдром (ДС) — это потенциально летальное осложнение терапии острого промиелоцитарного лейкоза (ОПЛ) с частотой встречаемости до 27%. На сегодняшний день не обнаружено факторов риска развития ДС за исключением лейкоцитоза в дебюте ОПЛ. Актуальность определения факторов прогноза ДС возросла с применением одновременно двух дифференцирующих препаратов: триоксидамышьяка (ATO) и третиноина (ATRA).
Цель работы. Определить факторы риска, ассоциированные с развитием ДС,у пациентов с ОПЛ на фоне индукционной терапии по протоколу ATO+ATRA.
Материалы и методы. В исследование было включено 39 пациентов с ОПЛ с Ме возраста 40 лет (20-71 г.), М/Ж - 17/22. 29 пациентов (74,4%) были отнесены в группу низкого риска по ELN (ГНР), 10 (25,6%) — в группу высокого риска (ГВР). В дебюте выполнялись цитологическое и молекулярное (мутации PML-RARA, .F.LZU-ITD) исследования костного мозга, определение экспрессии бластными клетками 28 антигенов (маркеры ранних предшественников, миело-идной и лимфоидной дифференцировки, молекулы клеточной адгезии, хемокиновые рецепторы, интегрины, селектины), оценивался индекс массы тела (ИЖТ). Всем пациентам проводилась терапия ATRA и ATO. Пациентам из ГВР в дебюте выполнялись 1—3 введения ида-рубицина (12 мг/м2) и дексаметазона (8—10 мг 2 р/д) для профилактики ДС до редукции лейкоцитоза. ДСустанавливался при наличии хотя бы трех из следующих признаков: лихорадка, ОДН, прибавка массы тела >5 кг, отеки, гипотензия, острое почечное повреждение, инфильтраты в легких, плевральный или перикардиальный выпот.
В случаях ДС назначался дексаметазон в дозе 20 мг 2 р/д, при тяжелом течении ДС курс индукции прерывался.
Результаты и обсуждение. У 87,2% (34/39) достигнута полная ремиссия^ 96,6% (28/29) в ГНР, 60% (6/10) в ГВР. Смерть в индукции зарегистрирована у 3,4% пациентов из ГНР (1/29) и у 40% из ГВР (4/10), в 3/5 случаев смерть наступила от ДС. В течение 33 месяцев у всех пациентов, достигших ремиссии, рецидивов не было. Была выявлена статистически значимая ассоциация микрогранулярной морфологии бластов, экспрессии антигенов CD34, HLA-DR, CD2, CD56, CD123, ¿слГ-варианта PML-RARA, мутации .F.LZT-ITD с инициальным лейкоцитозом, но связи с развитием ДСустановлено не было. ДС был диагностирован у 20% пациентов из ГВР (2/10) и у 34,5% пациентов из ГНР (10/29). При многофакторном анализе с учетом алгоритма машинного обучения Random Forest вероятность развития ДС была связана с ИМТ>30 кг/м2 и плотностью экспрессии CD38 на мембране бластных клеток (средняя интенсивность флуоресценции — СИФ), независимо от группы риска. По результатам ROC-анализа пороговым значением СИФ CD38 былоустановлено 25000у.е., в случае превышения которого с высокой вероятностью развивается ДС.
Заключение. В нашем исследовании не была обнаружена статистически значимая связь ассоциированных с ГВР микрогранулярной морфологии бластных клеток, наличия ¿сг-Г-типа транскрипта PML-RARa мутации FLT3-ITD, экспрессии CD34, HLA-DR, CD2, CD56, CD123 с развитием ДС. Статистически значимыми факторами риска развития ДС были определены ИМТ>30 кг/м2 и СИФ CD38 более 25000у.е.
