CC BY
0
| ГЕМАТОЛОГИЯ ИТРАНСФУЗИОЛОГИЯ | Ки$$1АтОША[ОРНЕМАТОЮСУАМОТкАМ$Ри$ЮЮСУ(СЕМАТОЮС1УА 1ТкАМ5Ри$10ЮС1УА) | 2024; ТОМ69; №2 |
надежного гемостаза и четкого лабораторного контроля эффективности проведения гемостатической терапии. Для правильного определения схемы гемостатической терапии пациентам, получающим «нефакторные» препараты, необходимо ориентироваться, в числе прочего, на возможный риск неконтролируемого послеоперационного кровотечения.
Цель работы, показать вариант верной схемы гемостатической терапии больным гемофилией, получающим «нефакторное» лечение, в зависимости от возможного риска послеоперационного кровотечения.
Материалы и методы. Представлен опыт лечения пациента Р., 68 лет. Диагноз: гемофилия А, легкая форма (до 2014 г.). В 2014 г. была выявлена папиллярная уротелиальная карцинома мочевого пузыря. Одновременно было зафиксировано появление ингибитора к FVI.IL С целью профилактики специфических геморрагических проявлений гемофилии пациенту была назначена «нефакторная» терапия препаратом эмицизумаб (гемлибра). В период 2014—2023 гг. была проведен курс химиотерапии и три трансуретральные резекции опухолевых очагов слизистой мочевого пузыря. В 2023 г. был отмечен рецидив в виде тотального поражения слизистой мочевого пузыря. Было выполнено радикальное хирургическое лечение — операция Бриккера. Гемостатическая терапия интраоперационно и первые две недели послеоперационного периода проводилась rFVIIa по стандартной схеме — 100 мкг/кг каждые 2 часа первые трое суток с по-следующимудлинением интервала введения на 2 часа каждые сутки.
Лабораторный контроль гемостаза осуществлялся хромогенным методом. Ингибитор после операции не был выявлен.
Результаты и обсуждение. При назначении гемостатической терапии больным гемофилией необходимо учитывать индивидуальные особенности каждого конкретного пациента (коморбидную патологию, воздействие лекарственных препаратов), в том числе потенциальный риск послеоперационного кровотечения. В представленном наблюдении была назначена стандартная схема гемостатической терапии, учитывая весьма значительный объем радикального хирургического вмешательства, под контролем хромогенного метода исследования гемостаза. Кроме того, стоит обратить внимание на отсутствие ингибитора в послеоперационном периоде. Учитывая появление ингибитора одновременно с выявлением опухоли, можно предположить паранеопластический характер ингибитора, и его отсутствие после радикальной операции видится закономерным.
Заключение. Выбранная тактика назначения стандартной схемы гемостатической терапии под контролем хромогенного метода анализа гемостаза в периоперационном периоде больному с ингибиторной формой гемофилии, получающему лечение препаратом эмицизумаб, при выполнении операции с высоким риском послеоперационного кровотечения показала свою эффективность и безопасность. Не было зафиксировано геморрагических и тромботических осложнений. Требует дальнейшего наблюдения и изучения влияние опухолевого процесса на появление ингибитора при гемофилии.
Шутов С. А., Данишян К. И., Новиков В. А., Зозуля Н. И., Коваленко А. В., Шинкевич Д. С., Протасов М. Ю., Шутова Н. А.,
Глебова А. И., Горгидзе Л. А., Зоренко В. Ю.
ОСОБЕННОСТИ ВЫПОЛНЕНИЯ ХИРУРГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ БОЛЬНЫМ ТЯЖЕЛОЙ ФОРМОЙ ГЕМОФИЛИИ А И ИНГИБИТОРНОЙ ФОРМОЙ ГЕМОФИЛИИ, ПОЛУЧАЮЩИМ ПРЕПАРАТ ЭМИЦИЗУМАБ
ФГБУ «НМИЦ гематологии» Минздрава России
Введение. Возможность эффективно повышать коагуляционный потенциал крови, применяя современные гемостатические препараты, значительно снижает риск, связанный с хирургическим вмеша-тельствому больных гемофилией. Тем не менее, послеоперационные осложнения геморрагического или тромботического характера фиксируются почтиу половины прооперированных пациентов.
Цель работы, определить особенности проведения гемостатической терапии и лабораторного контроля в периоперационном периоде у больных тяжелой и ингибиторной формами гемофилией А при профилактическом лечении миметиком ЕУШ.
Материалы и методы. Было выполнено 10 хирургических вмешательств больным тяжелой и ингибиторной формами гемофилией А. Все больные с целью профилактики специфических геморрагических проявлений гемофилии получали моноклональный антительный препарат «нефакторной» терапии гемофилии — Эмицизумаб. С высоким риском послеоперационного кровотечения было выполнено 6 операций (операция Бриккера, герниопластика обширной рецидивной вентральной грыжи, лапароскопическая герниопластика паховой грыжи, три трансуретральные резекции мочевого пузыря). С низким риском послеоперационного кровотечения было выполнено 4 операции (вскрытие абсцесса, экстракция зуба, установка ЦВК, проводниковая блокада). Пациенты с низким риском не получали дополнительной гемостатической терапии. Послеоперационное кровотечение было зафиксировано в 2 случаях, купировано однократным введением гемостатического препарата. Лабораторный анализ
гемостаза выполняли исключительно хромогенным методом исследования.
Результаты и обсуждение. Дополнительная гемостатическоя терапия либо не проводилась, либо проводилась в редуцированном режиме. Кровотечения в послеоперационном периоде были купированы однократным введением гемостатического препарата. Тромбозов не было. Профилактическое введение эмицизумаба создает некий буфер системы гемостаза, вполне определенную и устойчивую нижнюю границу коагуляционного потенциала. Исключается риск возникновение неконтролируемого массивного кровотечения по причине дефекта системы гемостаза. При этом не увеличивается риск тромбообразования, поскольку ЕУШ, имея большую по сравнению с эмицизумабом аффинность, вытесняет эмицизумаб из каскада свертывания, что не приводит к суммированию общего коагуляционного потенциала.
Заключение. Возможно безопасно выполнять хирургическое вмешательство пациентам, получающим с профилактической целью терапию эмицизумабом, без отмены препарата. Эмицизумаб в монотерапии может обеспечить адекватный гемостаз при хирургических вмешательствах, сопряженных с низким риском неконтролируемого послеоперационного кровотечения. Выполнение хирургических вмешательств, сопряженных с высоким риском послеоперационного кровотечения, на фоне профилактического введения эмицизумаба более благоприятно, поскольку стабильная концентрация данного препарата обеспечивает предсказуемый и адекватный гемостаз, что снижает риск неконтролируемого кровотечения и тромботических осложнений.
Щекина А. Е., Дроков М. Ю., Галстян Г. М.
УМЕНЬШЕНИЕ ВЕРОЯТНОСТИ ПОСТУПЛЕНИЯ В ОРИТ БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ АЛЛО-ТГСК: РЕТРОСПЕКТИВНЫЙ АНАЛИЗ ЗА 2018-2023 гг.
ФГБУ «НМИЦ гематологии» Минздрава России
Введение. Больные после трансплантации аллогенных гемо-поэтических стволовых клеток (алло-ТГСК) имеют высокую вероятность госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) по причине развития жизнеугрожающих осложнений. Для уменьшения развития посттрансплантационных
осложнений разрабатываются новые технологии выполнения алло-ТГСК, в частности внедряются новые режимы профилактики реакции «трансплантат против хозяина» (РТПХ).
Цель работы. Сравнить вероятность поступления в ОРИТ больных, которым была выполнена алло-ТГСК в 2018—2020 и 2021—2023 гг.
При л о ж ен и е 1
S CL
О
И 30%
К
5 X
№
£20%
6 о а
& 10%
0 X
1 о
о 0%
Рис.
Материалы и методы. В ретроспективном исследовании были проанализированы больные онкоге-матологическими заболеваниями, которым в ФГБУ «НМИЦ гематологии» .Минздрава России была выполнена алло-ТГСК за 6 лет с 2018 г. Больные были разделены на две группы: алло-ТГСК выполнена в 2018— 2020 и 2021—2023 гг. Учитывали демографические показатели, вид донора, режим профилактики РТПХ. Определяли вероятность госпитализации в ОРИТ. Для анализа таблицы сопряженности использован критерий х2, точный тест Фишера. Для оценки вероятности поступления в ОРИТ был использован метод Каплана — Мейера, для сравнения кривых применялся лог-ранк тест. Порог статистической значимости р был принят равным 0,05.
Результаты и обсуждение. За первый трехлетний временной интервал алло-ТГСК была выполнена 236 больным, за второй — 306 больным. Результаты сравнения двух групп представлены в таблице 1. Группы не различались между собой по демографическим показателям и типу донора. В период с 2018 по 2020 г. для профилактики РТПХ чаще применяли режимы, содержащие антитимоцитарный глобулин (42,4%) и ТСИ-а^ деплецию (20,3%), чем за последующий период, 0,3% и 2,6%, соответственно (р<0,001). В период с 2021 по 2023 г. основным методом профилактики РТПХ явился режим на основе платформы с посттрансплантационным циклофосфамидом (ПТ-ЦФ) в суточной дозе 50 мг/кг (64,7%). В этом периоде впервые было внедрено расширенное применение иммуносупрессии ПТ-ЦФ в суточной дозе 25 мг/кг (18,3%). Вероятность поступления в ОРИТ в 2018—2020 гг. составила 30,1%, в 2021-2023 гг. - 18,4% (р= 0,001) (рис.).
Заключение. За последние 3 года отмечено уменьшение вероятно -сти поступления в ОРИТ больных, перенесших алло-ТГСК. Это может быть связано не только сулучшением сопроводительной терапии, но и с изменением тактики проведения алло-ТГСК. Более эффективная профилактика РТПХ при применении иммуносупрессии ПТ-ЦФ уменьшает риск возникновения тяжелых осложнений, связанных с РТПХ, в том числе инфекционных. Внедрение режимов с низкими дозами ПТ-ЦФ позволяет дополнительно снизить токсичность терапии. В совокупности это приводит к уменьшению вероятности развития жизнеугрожающих осложнений, требующих проведения интенсивной терапии.
100 200 300 400 500 600 700 Время после алло-ТГСК
годы поведения алло-ТГСК — 2Q18-2020 — 2021-202Э
Таблица. Клиническая характеристика больных
800
900
i.OíHOñkp=0001
«Risk 236 IS 169 162 "62 144 130 119 ICS 96
Events 0 <40 52 57 00 61 63 65 66 67
2021-2023
A1 Risk 306 23! 174 132 97 78 49 26 6 3
Events 0 23 33 35 35 35 37 38 36 36
Характеристика 2018-2020 n=23ó 2021-2023 п=306 р-значение1
Пол, п (%] 0,45
женский 117(49,6] 159 (51,9]
Мужской 119(50,4] 147(48,1]
Возраст, медиана (МКИ) 36 (27-46] 37(28 - 46] 0,18
Вид донора, п (%) 0,06
родственный совместимый 66 (28,0] 86(28,1]
неродственный совместимый 46(19,5] 78 (25,5]
неродственный частично совместимый 38(16,1] 28 (9,2]
гаплоидентичный 86 (36,4] 114 (37,2]
Профилактика РТПХ, п (%) <0,001
АТГ+ЦФ50/АТГ 100(42,4] 1 (0,3]
ТСР-а|3 деплеция 48 (20,3] 8 (2,6]
ЦФ50 63 (26,7] 198(64,7]
ЦФ25 0(0] 56(18,3]
Другое 25 (10,6] 43(14,1]
' Критерий хи-квадрат. РТПХ — реакция «трансплантат против хозяина», АТГ — антитимоцитарный глобулин, ЦФ50 — циклофосфамид в дозе 50 мг/кг, ЦФ25 — циклофосфамид в дозе 50 мг/кг, МКИ — межквартильный интервал
Щекина А. Е., Налбандян С. А., Галстян Г. М.
ВЛИЯНИЕ ЭКСПАНСИИ САЯ-Т-КЛЕТОК НА СРОКИ РАЗВИТИЯ СИНДРОМА ВЫСВОБОЖДЕНИЯ ЦИТОКИНОВ У ВЗРОСЛЫХ БОЛЬНЫХ В-КЛЕТОЧНЫМИ ЛИМФОПРОЛИФЕРАТИВНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ
ФГБУ«НМИЦгематологии» Минздрава России
Введение. Синдром выброса цитокинов (СВЦ) и с иммунными клетками ассоциированный нейротоксический синдром (ИКАНС) — частые и опасные осложнения САЯ-Т-терапии, которые могут потребовать проведения интенсивной терапии. .Мониторинг экспансии САК-Т-к леток и продукции цитокинов используют для предсказания развития этих осложнений.
Цель работы. Сопоставить время достижения пика экспансии САК-Т-клеток и время развития СВЦ при САК-Т-терапииу взрослых больных В-клеточными лимфопролиферативными заболеваниями.
Материалы и методы. В ретроспективный анализ включено 12 процедур САК-Т-терапии, которые были проведены у 10 больных (3 женщины, 7 мужчин) В-клеточными лимфомами (ДВККЛ, ЛКМ) и В-ОЛЛ в возрасте от 19 до 68 лет (медиана — 26 лет). Одному больному с рефрактерным рецидивом В-ОЛЛ и одной больной с рефрактерной диффузной В-крупноклеточной лимфомой выполнено по 2 процедуры САК-Т-терапии. У остальных больных процедуры САК-Т-терапии выполняли однократно. Дозу и вид
САК-Т-терапии определяли индивидуально. У 4 больных проводили сплитирование дозы: у 3 больных с интервалом 7 сут., у 1 больного — 1 сут. Больные перед САК-Т-терапией получали тоцилизумаб и наблюдались в отделении реанимации и интенсивной терапии.
Сопоставление времени достижения пика экспансии САН-Т-клеток и времени развития СВЦ/ИКАНСу больных, которым проводили САИ-Т-терапию
□ Вдощя р&жнтя С8Ц
4 »кслэнсии CAR-Т-«леток
ДВККЛ В-ОЛЛ В-ОЛЛ В-ОЛЛ СВЦ СВЦ СВЦ
