CC BY
125
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2017 УДК 616.831-036.11-082
Горбачёв В.И.12, Лохов А.В.12, Каретников И.А.1,2
ТРАНСПОРТИРОВКА ПАЦИЕНТОВ С ЦЕРЕБРАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИЕЙ В КРИТИЧЕСКОМ СОСТОЯНИИ
1Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования -филиал ФГБОУДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального
образования» Минздрава России, 664049, Иркутск; 2ГБУЗ Иркутская ордена «Знак почёта» областная клиническая больница, 664049, Иркутск
Транспортировка пациентов в критическом состоянии в специализированное лечебное учреждение и внутри него вызывает массу проблем и порой является важной задачей, для решения которой требуется весь профессионализм сопровождающей медицинской бригады. Перевозку больных в критическом состоянии можно отнести к серьёзным медицинским манипуляциям, которые на этапе развития современной медицины всё чаще используются в клинической практике. Такая процедура в нынешнее время трансформируется из обычного перемещения в высокотехнологичный процесс, позволяющий приблизить специализированную диагностическую, хирургическую и реанимационную помощь к пострадавшему. Процесс транспортирования больных в критическом состоянии должен быть спланированным и серьёзно обоснованным, с учётом передовых теоретических и практических знаний, включая новые инновационные технологии. Решение о необходимости транспортировки в состоянии с угрозой для жизни пациента может приниматься на основе изучения положительных факторов и потенциального риска от этой манипуляции. Обсуждение «транспортабельности» и «нетранспортабельности» больного должно быть крайне взвешенным, так как порой отказ в транспортировке пациента в критическом состоянии в специализированное учреждение или на необходимую диагностическую или лечебную процедуру может привести к катастрофическим последствиям. В данной статье рассмотрены проблемы, ошибки и осложнения, с которыми медицинским работникам приходится сталкиваться при перемещениях пациента в критическом состоянии. В меньшей степени в имеющейся литературе освещена проблема транспортировки пациентов с острым повреждением центральной нервной системы. На основе проведённого литературного поиска делается вывод об актуальности продолжения исследований по изучению влияния транспортировки на церебральную гемодинамику пациентов нейрореанимационного профиля.
Ключевые слова: обзор; транспортировка больных; церебральная патология; критическое состояние.
Для цитирования: Горбачёв В.И., Лохов А.В., Каретников И.А. Транспортировка пациентов с церебральной патологией в критическом состоянии. Анестезиология и реаниматология. 2017; 62(6): 457-462. DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-6-457-462
Gorbachev V.I.12, LokhovA.V.12, Karetnikov I.A.12 TRANSPORTATION OF PATIENTS WITH CEREBRAL PATHOLOGY IN CRITICAL CONDITION
1Irkutsk state medical Academy ofpostgraduate education - Branch Campus of the Federal State Budgetary Educational Institution of Further Professional Education «Russian Medical Academy of Continuous Professional Education» of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation, 664049, Irkutsk, Russia 2Public health organization «Irkutsk Regional Clinical Hospital»», 664049, Irkutsk, 100, Russia
Transportation of patients in critical condition in specialized medical institution and in it causes an array of problems and sometimes is an important task which solution requires all professionalism of the accompanying medical crew. Transportation of patients in critical condition can be referred to serious medical manipulations which at a stage of development of modern medicine it is even more often used in clinical practice. This procedure is transformed to present time from usual moving to the hi-tech process allowing to bring closer the specialized diagnostic, surgical and reanimation help to the victim. Process of transportation of patients in critical condition has to be planned and seriously reasonable, taking into account the advanced theoretical and practical knowledge, including new innovative technologies. The decision on need of the transportation which is able with threat for life of the patient can be made on the basis of studying ofpositive factors and potential risk from this manipulation. Discussion of «transportability»» and «not transportability»» of the patient has to be extremely weighed as sometimes the refusal in transportation of the patient in critical condition in specialized institution or on the necessary diagnostic or medical procedure can lead to catastrophic consequences. In this article problems, mistakes and complications which health workers should face when moving the patient in critical condition are considered. To a lesser extent in the available literature the problem of transportation ofpatients with acute injury of the central nervous system is covered. On the basis of the carried-out literary search the conclusion about relevance of continuation of researches on studying of influence of transportation on a cerebral hemodynamics ofpatients of a neuroreanimation profile is drawn.
Keywords: review; transportation ofpatients; cerebral pathology; critical condition.
For citation: Gorbachev V.I., Lokhov A.V., Karetnikov I.A. Transportation of patients with cerebral pathology in critical condition.
Anesteziologiya I reanimatologiya (Russian Journal of Anaesthesiology and Reanimatology). 2017; 62(6): 457-462. (In Russ.). DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-6-457-462
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest. Acknowledgment. The study had no sponsorship. Received 31.07.17 Accepted 05.10.17
RUSSIAN JOURNAL of ANAESTHESIOLOGY and REANIMATOLOGY. 2017; 62(6)
457
В настоящее время медицинское сопровождение пациента в критическом состоянии в специализированное лечебное учреждение является очень важной задачей, которая играет немаловажную роль в благополучном исходе для пациента [1-3].
Транспортировка больных в критических состояниях -сложнейшая медицинская манипуляция, которая на этапе развития современной медицины всё чаще используется в клинической практике. Такая манипуляция сегодня преобразуется из обычного перемещения в высокотехнологичный процесс, который позволяет приблизить пострадавшего в максимально быстрые сроки к специализированной реанимационной и хирургической помощи. Процесс транспортирования больных в критическом состоянии должен быть спланированным и научно обоснованным, с учётом передовых теоретических и практических знаний, включая новые инновационные технологии. Решение о необходимости транспортировки в состоянии с угрозой для жизни пациента должно быть принято на основе изучения положительных факторов и потенциального риска от этой манипуляции [4].
Цель. Проанализировать данные, которые получены из литературы, представленной в конце статьи. Эта литература посвящена транспортировке пациентов и возможным осложнениям при транспортировке, методам профилактики осложнений у пациентов с ургентной патологией центральной нервной системы.
Материал и методы. Представлены данные современных публикаций отечественной и зарубежной литературы по проблеме проведения транспортировки пациентов нейрохирургического и неврологического профиля, находящихся в тяжёлом состоянии. Были исследованы базы данных eLibrary, PubMed, TheCochraneLibrary, Googlescholar по ключевым словам: транспортировка пациентов, тяжесть состояния, черепно-мозговая травма, инсульт, субарахноидальное кровоизлияние и их комбинациям.
Результаты и обсуждение. Первые сведения о проведённой медицинской эвакуации в лечебное учреждение датируются 8 декабря 1881 г., когда после сильного пожара в Венском театре комической оперы пострадавшие (более 450 человек) остались умирать на снегу перед зданием театра. Надо отметить, что в те годы в Вене было достаточное количество клиник и врачей, чтобы оказать помощь, но лечение пострадавшим так и не было предоставлено. Это зрелище сильно впечатлило хирурга Яромира Мунди. На следующий же день профессор Мунди приступил к созданию Венского добровольного спасательного общества. За первый год своей деятельности Венская станция скорой помощи оказала содействие более 2 тыс. пострадавших. В составе бригад работали врачи и студенты медицинского факультета. Так в кратчайшие сроки была создана служба скорой медицинской помощи. Деятельность и положительные результаты работы первой в мире станции скорой помощи были положительными. Вскоре по всей Европе за короткий период стали открываться подобные станции: в Берлине (1884 г.), в Лондоне (1887 г.), в Варшаве (1897 г.) [5].
Самые значимые события истории развития медицинской эвакуации отмечены во время различных военных конфликтов и компаний. Так, в 1870 году из осаждённого Парижа во времена Франко-Прусской войны было эвакуировано порядка 160 тяжелораненых солдат [6]. В России опорной точкой создания скорой помощи можно считать XVII в., когда боярин Ф.М. Ратищев создал несколько домов, в которых нуждающиеся могли получить питание, кров, а самое главное - медицинскую помощь. Из дворовых слуг были созданы команды, которые проводили рейды по Москве и собирали больных и нуждающихся, транспортируя
Для корреспонденции:
Лохов Алексей Владимирович, аспирант каф. анестезиологии и реаниматологии ИГМАПО - филиала ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России. E-mail: [email protected]
For correspondence:
Alexey V. Lokhov, post-graduate student of the department of anesthesiology and reanimatology IGMAPO - Branch Campus of the Federal State Budgetary Educational Institution of Further Professional Education «Russian Medical Academy of Continuous Professional Education» Ministry of health of Russia. E-mail: [email protected] Information about authors: Karetnikov I.A., http://orcid.org/0000-0002-0922-6925
их в некое подобие больницы [7]. Во времена первой мировой войны, в 1917 году, французская армия впервые использовала воздушный транспорт с целью медицинской эвакуации [8]. Вторая мировая война стала расцветом санитарной эвакуации за счёт перемещения раненых в госпитали непосредственно с поля боя. За период ведения боевых действий было эвакуировано более 1 млн человек. Следует отметить и тот факт, что летальность при выполнении транспортировок раненых военнослужащих составила всего 4-5% [9, 10].
В 1993 году Американская коллегия хирургов впервые опубликовала рекомендации по перевозке пациентов в крайне тяжёлом состоянии, регламентировав такие правила, как оповещение о поступлении пациента в принимающий госпиталь, передача пациента от транспортирующего врача непосредственно лечащему доктору с полной передачей имеющейся информации о состоянии здоровья [11].
В дальнейшем авторы многих медицинских организаций изучали осложнения в процессе транспортировки. Перемещение пациентов в критическом состоянии является потенциально дестабилизирующим фактором и риском развития вторичных, а порой и ятрогенных осложнений. При транспортировке больного необходимо максимально исключить возможность ухудшения его состояния, так как этот период связан с потенциальной нестабильностью. При этом важно оценить, смогут ли диагностическое обследование и хирургическое вмешательство изменить процесс лечения и состояние пациента? Исследование C. Waydhas (1995) показало, что проведение диагностических обследований повлияло на дальнейшую лечебную тактику у 29-39% пациентов, а в 68% случаев у этих больных наблюдались серьёзные изменения системной гемодинамики, гипоксемия, нарушение ритма работы сердца в процессе транспортирования [12].
Врачи различных специальностей сходятся во мнении, что этап транспортировки является одним из наиболее сложных как для пациента, так и для медицинского персонала, участвующего в процессе эвакуации. По степени риска и возможности развития внезапных осложнений, материальным и временным затратам, психологическому напряжению пациента и медперсонала транспортировка сопоставима с другими инвазивными и неинвазивны-ми диагностическими и лечебными вмешательствами [11].
Несмотря на относительную кратковременность этапа транспортировки, это мероприятие является потенциально дестабилизирующим фактором состояния пациента. Наиболее часто под факторами риска подразумевают гипоксемию - PaO2 менее 60 мм рт. ст. и гипотензию - артериальное систолическое давление (АД сист.) менее 90 мм рт. ст. [4, 13].
Опубликованные результаты показывают, что даже при должном соблюдении протоколов внутрибольничной транспортировки (ВБТ) пациентов в критическом состоянии сохраняется высокая вероятность гемодинамических расстройств вплоть до остановки кровообращения [3, 14-17]. Нарушения гемодинамики, возникающие в процессе транспортировки, могут сохраняться длительное время после поступления больных в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) [12].
В большинстве работ, посвящённых медицинскому сопровождению пациентов реанимационного профиля, в качестве основных факторов риска выделяют: снижение качества мониторинга и искусственной вентиляции лёгких (ИВЛ), нарушение введения ранее подобранной инфузионной терапии, нарушения протокола транспортировки за счёт «человеческого фактора», а также отказ оборудования [14, 16-18]. Имеются сведения о том, что частота осложнений может достигать 45%. При этом более 30% осложнений связаны с неполадками оборудования, а число случаев ухудшения состояния пациентов при перевозке достигает 26% [19].
В работе S.S. Braman et al. (1987), посвящённой осложнениям при ВБТ, было исследовано 36 вентилятор-зависимых пациентов, которым были необходимы процедуры, выполненные за пределами ОРИТ. У 20 пациентов была проведена вентиляция мешком Амбу, а у 16 больных ИВЛ проводилась транспортным респираторным аппаратом. В первой группе, по насыщению артериальной крови углекислым газом, были выявлены достоверные различия более чем на 10 мм рт. ст. Выявлена достоверная корреляция между количеством артериальных гипотензий и сердечных аритмий с изменениями насыщения газами артериальной крови [20].
458
АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2017; 62(6)
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-6-457-462 Оригинальная статья
L. Jia и соавт. (2016) исследовали 441 случай ВБТ у 369 больных в критическом состоянии. Здесь частота осложнений достигла 79,8%, что составило 352 ВБТ. Доля осложнений, связанных с персоналом и неполадками оборудования, составила 7,9% (35 ВБТ). Частота осложнений, связанных с состоянием пациента, составила 79,4% (349 ВБТ). Смещение показателей жизненно важных функций, связанных с уровнем насыщения газами артериальной крови, было в 57,1% - 252 ВБТ. В случае дыхательной недостаточности авторы рекомендуют использовать неинвазивную вентиляцию лёгких; они также в работе [21] доказали преимущества применения транспортных аппаратов ИВЛ перед ручной вентиляцией.
В статье C. Waydhas и соавт. (1995) представлен материал о 49 ВБТ с применением ИВЛ через интубационную трубку. Затем проводили измерение газов артериальной крови перед ВБТ и через 1/4 часа, а также через 1, 6, 12 и 24 ч после неё. По результатам работы у 83,7% исследуемых отмечено снижение парциального давления кислорода в артериальной крови. У 42,8% пациентов снижение уровня парциального давления кислорода достигало более 20% от исходного показателя. В 20,4% случаев длительность нарушения показателей газов крови составила более 24 ч [12].
Исходя из данных, приведённых в работе C. Waydhas (1999), до 70% случаев ВБТ связаны с возникновением таких осложнений, как артериальная гипотония и гипертония, нарушения сердечного ритма, гипоксемия и остановка сердца. Ни одного случая смерти, напрямую связанного с транспортировкой, выявлено не было [22].
По результатам A. Enans и E. Winslow (1995), которые изучили 36 пациентов, подвергшихся ВБТ с применением ИВЛ, выявлено, что в 53% случаев имелись клинически значимые сдвиги насыщения артериальной крови кислородом, частоты сердечных сокращений и/или систолического артериального давления. Проблемы с оборудованием, такие как отказ источника энергии и отключение вентилятора, произошли во время транспортировки у четырёх пациентов или 11% от всех наблюдаемых. Транспортировка за пределами отделения интенсивной терапии подвергает критически больного пациента дополнительному риску. Хотя перемещения зачастую неизбежны, его риски и выгоды должны быть тщательно оценены для каждого пациента до принятия решения о транспортировке [23].
Имеются данные о применении новых современных технологий при транспортировках пациентов в крайне тяжёлом и терминальном состояниях. Так, например, в статье Д.А. Скопинцева и соавт. (2014) рассмотрены примеры эвакуации пострадавших с политравмой с применением противошокового костюма «Каштан». Авторы отмечали повышение среднего артериального давления на 14 ± 3,2 мм рт. ст. на фоне снижения поддерживающей дозы дофамина на 10-20%, также при применении ИВЛ с positive end expiratory pressure (PEEP) с 50%-ным содержанием кислорода в дыхательной смеси, авторы отметили повышение сатурации на 4,1%, которая в среднем составила 96 ± 1,2% [24].
В работе А.Ю. Власова и соавт. (2015) представлен клинический случай эвакуации пострадавшего с помощью экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО). В данной статье приведён пример первой в Российской Федерации успешной медицинской эвакуации с помощью ЭКМО. Пациент 20 лет находился на лечении 4 дня с диагнозом «острый бронхит с отрицательной динамикой». Пациент переведен в реанимацию, начата ИВЛ 100%-м кислородом, на фоне которой показатель сатурации не превышал 70%. Пациент в экстренном порядке подключён к аппарату ЭКМО и перевезён воздушным транспортом в Военно-Медицинскую Академию им. С.М. Кирова. Находясь 28 суток в крайне тяжёлом состоянии, в результате лечения пациент был переведён на самостоятельное дыхание, а впоследствии прошёл курс реабилитации [25].
В работе А.В. Щёголева с соавт. (2017) опубликованы результаты внегоспитальной транспортировки восьми пациентов с острым респираторным дистресс-синдромом в возрасте от 19 до 55 лет, из которых 63% составили мужчины. Расстояние транспортировки варьировало от 18 до 2500 км. Во всех случаях аппарат ЭКМО был подключён периферическим методом по методике Сельдингера, с ультразвуковой навигацией; в большинстве случаев использовали вено-венозную схему работы (забор крови из бедренной вены, возврат во внутреннюю ярёмную
вену). Летальность на этапах транспортировки отсутствовала, а госпитальная летальность ретроспективно составила 38%, хотя прогностически по шкале APACHE II уровень летальности находился в диапазоне 50-85%. Авторы делают вывод о том, что методика ЭКМО позволяет относительно безопасно осуществить транспортировку пациентов в тяжёлом состоянии с критическими нарушениями газообмена на дальние расстояния [26].
Следует отметить тот факт, что пациенты, транспортируемые с патологией центральной нервной системы, заслуживают особого внимания ввиду того, что любое отклонение в показателях витальных функций могут спровоцировать вторичное повреждение головного мозга. Осложнения могут развиваться молниеносно и незаметно для персонала, проводящего транспортировку.
Ежегодно лидирующие позиции как по смертности, так и по инвалидизации в мире занимает цереброваскулярная патология, где превалирует ишемический инсульт, на долю которого приходится до 80% от всех инсультов [27-31]. Несмотря на мощнейшие усилия, предпринимаемые на государственных уровнях в развитых странах по проведению профилактики инсульта в группах риска, продолжается устойчивый рост заболеваемости [36, 37]. В Российской Федерации число заболевших инсультом ежегодно увеличивается и составило 235,9 чел. на 100 тыс. населения в 2013 г., что на 13,7% больше аналогичного показателя в 2012 г., в дальнейшем ситуация пролонгируется [29, 32, 33]. Следует отметить и определённые достигнутые успехи Федеральной целевой программы по снижению заболеваемости, смертности и инвалидизации населения от церебрального инсульта за последние годы. По данным Росстата, в 2015 г. в России был побит абсолютный рекорд средней продолжительности жизни за всю историю страны, включая советское время - средняя продолжительность жизни в России достигла 71,4 г. (для мужчин -65,9 года, для женщин - 76,7). В 2016 г. средняя продолжительность жизни в России увеличилась ещё на 8,5 месяцев, достигнув отметки в 72,1 г. В первой половине 2017 г. был достигнут показатель в 72,4 г. За 2014-2015 гг. в Иркутской области было зарегистрировано 14393 случая ОНМК, а число пролеченных за 2014-2015 гг. в специализированных сосудистых центрах составило по годам 6491 и 6494 пациентов соответственно [34, 35]. В 2016 г. число пролеченных достигло 6940 пациентов.
С развитием системы организации помощи пациентам с инсультом в специализированных лечебных учреждениях страны ежегодно значительно увеличивается и число осуществляемых внутригоспитальных транспортировок, что связано с установкой большего количества аппаратов для МСКТ, расширением использования рентгенэндоваскулярных методов диагностики и лечения и, естественно, со стремлением врачей визуализировать патологию пациентов и оценить эффективность лечения.
Проблема транспортировки пациентов всегда являлась актуальной и подвергалась тщательному анализу в медицинской литературе. Так, L.P.Kaups и соавт. (2004) обследовали 462 пациента с черепно-мозговой травмой (ЧМТ), большинство которых были травмированы в дорожно-транспортных происшествиях. Средний возраст составил 36 лет. Среднее время проведения первого МСКТ составило 1,3 ч, а среднее время проведения повторного МСКТ составило 22,6 ч. Ни одному пациенту, проходившему повторное рутинное МСКТ без других клинических признаков, не потребовалось хирургическое вмешательство. У всех пациентов с ухудшением результатов на МСКТ причинами, требующими вмешательства, были коа-гулопатии, артериальная гипотензия или заметное ухудшение неврологического статуса по шкале ком Глазго. Авторами был сделан вывод, что при отсутствии клинических признаков или факторов риска, повторение МСКТ после травмы головного мозга не изменяет тактику лечения пациента и не является необходимым [36].
C. Damm и соавт. (2005) проанализировали 123 ВБТ с применением ИВЛ у пациентов университетского госпиталя в городе Руане. Для проведения диагностической процедуры (МСКТ) были транспортированы 64 пациента, а 59 пациентов -для проведения манипуляций. В 33% случаев имелись негативные моменты из-за транспортировки. Десатурация составила 11 случаев, возбуждение пациента - 21 случай, изменение гемодинамики - 19 случаев. У двух пациентов эти осложнения привели к остановке сердца. Проблемы, связанные с применением ИВЛ, произошли в 21% транспортировок (26 случаев) [37].
RUSSIAN JOURNAL of ANAESTHESIOLOGY and REANIMATOLOGY. 2017; 62(6)
459
I.R.A. Smith и соавт. (1990) исследовали 125 случаев ВБТ. По их результатам следует, что как минимум в 1/3 транспортировок формируется какое-либо осложнение, при этом в экстренных ситуациях осложнения выявлены в 40% случаев, а при плановых ВБТ - в 60% случаев. Большинство осложнений происходило в момент процедуры, либо при транспортировке до МСКТ, либо в момент ожидания в пункте назначения. Численность и состав транспортирующей бригады на число осложнений не влияли [38].
E. Picetti и соавт. (2013) опубликовали результаты работы, в которой они исследовали 288 случаев внутрибольничных транспортировок (237 плановых, 51 экстренная) у пациентов неврологического профиля. Минимум в 36% случаев транспортировок потребовались меры, направленные на нормализацию системной гемодинамики. Несмотря на наличие квалифицированного персонала и специализированного оборудования, мониторинг внутричерепного давления был не достаточным. Также следует отметить незначительные, но статистически значимые снижение парциального давления кислорода и повышение уровня парциального давления углекислого газа в артериальной крови [39].
P.J.D. Andrews и соавт. (1990) в своей работе исследовали 50 нейрохирургических пациентов с ЧМТ, которые нуждались в ВБТ. Отмечали, что самые часто встречающиеся осложнения - это внутричерепная гипертензия (17%), артериальная гипер-тензия (14%), артериальная гипотензия (8%). Смещение артериального давление в большую или меньшую сторону скорее всего связано с недостаточной инфузионной терапией и недостаточной степенью седации и анальгезии. Авторы отмечают значимую корреляцию между частотой развития вторичных инсультов с осложнениями во время ВБТ [40].
C.V. Brown и соавт. (2007) привели результаты исследования 354 пациентов с травмой головного мозга (лёгкой, умеренной или тяжёлой). По их данным, все пациенты после резкого неврологического ухудшения должны пройти повторную МСКТ головного мозга, так как это ведёт к оперативному вмешательству более чем у 1/3 пациентов. Пациентам с суммой баллов по шкале ком Глазго менее 8 баллов необходимо регулярное повторение МСКТ головного мозга, так как результаты могут привести к вмешательству без неврологического изменения [41].
О.А. Левкин и К.В. Сериков (2014) опубликовали статью, посвященную оказанию медицинской помощи на догоспитальном этапе пациентам с тяжёлой ЧМТ. Были проанализированы 86 выездных карт города Запорожья за 2013 г. В работе описаны важнейшие аспекты оказания помощи пациентам и доказана необходимость проведения протекции верхних дыхательных путей и осуществление респираторной поддержки у пациентов с тяжёлой ЧМТ, а также необходимость в стабилизации системной гемодинамики [42]. В работе, опубликованной в журнале «Скорая медицинская помощь» в 2009 г. коллективом авторов были предложены рекомендации по организации, диагностике, лечебным мероприятиям, проводимым пострадавшим с тяжёлой ЧМТ в условиях скорой и неотложной медицинской помощи [43].
И.В. Мацковский и соавт. (2016) выделили пять критических точек при транспортировке пациентов с тяжёлой ЧМТ. Получены достоверные различия в показаниях внутричерепного давления (ВЧД) до транспортировки и после неё. Был предложен вариант подготовки пациента к ВБТ - дополнительная седация. Авторами было отмечено, что снижает степень осложнений в период ВБТ соблюдение таких условий, как транспортирование с приподнятым головным концом кровати, непрерывный мониторинг ВЧД и витальных функций [44].
В.И. Горбачев и соавт. (2017) оценили влияние ВБТ на церебральную гемодинамику у пациентов с острой сосудистой патологией головного мозга. Было выявлено, что у пациентов, транспортируемых в ранние послеоперационные сроки, на стороне оперативного вмешательства значительно увеличивается скорость мозгового кровотока, соответственно усиливается церебральный ангиоспазм. Авторы делают вывод об отсутствии влияния ВБТ на церебральную гемодинамику у пациентов с ишемическими инсультами [45-47].
J.W. Szem и соавт. (1995) опубликовали результаты работы, в которой сравнён отдалённый исход болезни пациентов, подвергшихся ВБТ. В группе пациентов после транспортировки общий уровень летальности составил 28,6%, что значительно выше группы пациентов, которые транспортированы не были, где
460
летальность составила 11,4%. Справедливо заметить тот факт, что не было отмечено ни одного случая смерти как прямого результата транспортировки [48].
Следует отметить также необходимость и срочность проведения транспортировки пациентов с диагнозом острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) и на межгоспитальном уровне, что связано с отсутствием в некоторых больницах специализированных отделений неврологического и нейрохирургического профиля [33]. Несмотря на всю сложность внебольничной транспортировки пациентов с ОНМК, доказана огромная польза для пациента с церебральной патологией при переводе в специализированное отделение и оказании своевременной МСКТ-диагностике, так как результаты лечения оказались значительно лучше результатов лечения отделений общего профиля. Однако следует отметить тот факт, что при проведении межгоспитальной транспортировки больного в критическом состоянии обязательно проведение в полном объёме интенсивной терапии и мониторинга витальных функций [49].
B.И. Горбачёв с соавт. (2010) проанализировали 121 историю болезни пациентов в возрасте от 16 до 73 лет. Значительная часть пострадавших - 67 человек - страдали компрессией головного мозга внутричерепными гематомами, степень угнетения сознания по шкале ком Глазго менее 12 баллов. Срок доставки пациентов от момента получения травмы составлял менее одного часа у 75 чел., более одного часа - у 35 чел., а свыше трёх часов -у 13 пациентов. Столь длительный период связан с территориальной удалённостью от стационара. В работе проведено разделение пациентов на 2 группы, в первой помощь оказывалась адекватно состоянию пациента, во второй группе были обнаружены дефекты в оказании помощи на госпитальном этапе. Выживаемость пациентов в течение 30 суток в первой группе составила 69%, а во второй - 58%. В заключение авторы выделяют основной аспект оказания адекватной помощи пострадавшим с ЧМТ на догоспитальном этапе - это скорейшая доставка пациента в специализированный стационар, ведение документации о проведённом лечении и динамики неврологического статуса, а также проведение полноценной респираторной поддержки [13].
C.В. Ефременко (2011) оценил самые частые ошибки при проведении межгоспитального этапа транспортировки у 137 пациентов с поражением головного мозга, 75 из которых по степени угнетения сознания по шкале ком Глазго соответствовали коме (8 баллов и менее). Автор выделяет 4 основные категории ошибок:
1. Неверная организация работы, к которой следует отнести проведение транспортировки одним врачом без сопровождения среднего медицинского персонала (17%), отсутствие документации о проведённом лечении на этапе выполнения процедуры (87%), дефекты и недостаток оборудования для проведения интенсивного лечения и мониторинга (26,8%).
2. Недостаточная диагностика пациента (сопутствующая патология, сочетанная травма), а также недооценка влияния физических факторов транспортировки на состояние пациента.
3. Ошибки проведения самой транспортировки: недостаточная инфузионная терапия и отказ от проведения ИВЛ (в статье 75 пациентов с угнетением сознания до комы, из которых 14 не получали ИВЛ, составили 10,5%).
4. Ошибки, вызванные несоблюдением техники безопасности при проведении эвакуации пациента: незакреплённые кислородные баллоны и оборудование.
В заключении своей работы автор акцентирует внимание на необходимости создания стандартов и протоколов по проведению транспортировки пациентов с острой патологией головного мозга, так как это позволит снизить процент осложнений, возникающих при этой процедуре [50].
T.C. Blakeman, R.D. Branson в 2013 г. опубликовали большой обзор литературы, посвящённый как догоспитальной, так и вну-тригоспитальной транспортировке пациентов в критическом состоянии с рассмотрением различных, связанных с этой проблемой, вопросов, а в Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke (American Heart Association/American Stroke Association, 2013) рекомендуется производить транспортировку пациента с инсультом воздушным транспортом, если время транспортировки на автомобиле превышает 1 час [51, 52].
В настоящее время в Российской Федерации нет чётко сформулированной концепции транспортировки пациентов в критическом состоянии (а тем более с церебральным повреж-
АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2017; 62(6)
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-6-457-462 Оригинальная статья
дением), в отличие от других стран. Имеются лишь разделы в узкопрофильных рекомендациях, таких как «Клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи пострадавшим с термической травмой в чрезвычайных ситуациях» (2015 г.) [53]. В Великобритании основные принципы безопасной транспортировки пациентов в критическом состоянии сформулированы обществом интенсивной терапии и ассоциацией анестезиологов Великобритании (2010 г.). В этих рекомендациях акцентируется внимание на следующих обязательных позициях: опытный персонал, соответствующее оборудование и транспорт, полная оценка и исследования, всесторонний мониторинг, тщательная стабилизация пациента, повторная оценка, продолжение ухода во время транспортировки, прямая передача принимающей больнице, документация и аудит. В них отражены основные проблемные моменты транспортировки. Следует особо обратить внимание в данных рекомендациях на такие организационные нюансы. Врач, выполняющий транспортировку (обычно это анестезиолог), должен:
• быть обучен интенсивной терапии;
• иметь минимум 2-летний опыт;
• сопровождаться специалистом, имеющим опыт работы с необходимой аппаратурой.
Перевозка авиатранспортом рассматривается для расстояний более 50 миль (80 км) или двух часов. Вертолёты рекомендуются для транспортировки на расстояние 50-150 миль (80-240 км), при затруднённом доступе, так как они обеспечивают менее комфортабельную среду, чем дорожная скорая помощь или самолёт, стоят дороже, и статистика по безопасности по ним значительно ниже. Самолёт желательно должен быть герметизированным и использован для расстояний более 150 миль (240 км). Транспортное средство должно иметь запас кислорода на всё время транспортировки и резерв на 1-2 часа.
Заключение
Подводя итог вышеперечисленному, можно говорить о следующем: тема транспортировки пациентов, находящихся в критическом состоянии, активно обсуждается как в отечественной, так и в зарубежной литературе; в проанализированных работах имеется достаточное количество информации об осложнениях, возникающих во время проведения транспортировки пациентов в тяжёлом состоянии и возможности их коррекции, однако охватываются далеко не все необходимые параметры мониторинга, необходимые при транспортировке; отсутствуют чётко сформулированные показания и противопоказания для проведения внутригоспитальных перевозок пациентов с церебральной патологией, особенно находящихся на респираторной поддержке.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Л ИТ Е РАТУ РА (п.п. 2, 3, 6, 8-12, 14-23, 30, 31, 36-41, 45, 48, 51, 52 см. REFERENCES)
1. Агаджанян В.В., Шаталин А.В., Кравцов С.А., Скопинцев Д.А., Власов С.В., Карлова О.А. Основные аспекты межгоспитальной транспортировки пациентов с политравмой, находящихся в критическом состоянии. Общая реаниматология. 2006; (5-6): 35-9.
4. Братищев И.В., Каверина К.П., Яковлев В.Н., Шабунин А.В. Опыт и пути повышения безопасности транспортировки больных в тяжёлом состоянии. Медицинский алфавит. 2010; 4(17): 36-8.
5. Эвакуация больных и раненых. В кн.: Энциклопедический словарь Брокгауза и Ефрона. СПб. 1890-1907; 40(79): 18-122.
7. Верткин А. Национальное руководство по скорой помощи. М.: Эксмо; 2012.
13. Горбачев В.И., Ковалев В.В., Петров С.И., Горбачева С.М., Добрынина Ю.В., Маньков А.В. и др. Актуальные вопросы интенсивной терапии тяжелой черепно-мозговой травмы на догоспитальном этапе. Скорая медицинская помощь. 2010; 11(2): 18-23.
24. Скопинцев Д.А., Кравцов С.А., Шаталин А.В. Новые подходы к использованию противошокового костюма «Каштан» при межгоспитальной транспортировке пострадавших с политравмой. Политравма. 2014; (2): 21-5.
25. Власов А.Ю., Щеголев А.В., Курмансеитов М.М. Первый опыт транспортировки больного с тяжёлой дыхательной недостаточностью в условиях экстракорпоральной мембранной оксигенации. Военно-медицинский журнал. 2015; 336(4): 10.
26. Щеголев А.В., Шелухин Д.А., Ершов Е.Н., Павлов А.И., Голомидов А.А. Эвакуация пациентов с дыхательной недостаточностью в условиях экстракорпоральной мембранной оксигенации. Анестезиология и реаниматология. 2017; 62(1): 32-5.
27. Гусев Е.И., Скворцова В.И., Стаховская Л.В. Эпидемиология инсульта в России. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2003; (8): 4-9.
28. Скворцова В.И., Стаховская Л.В., Айриян Н.Ю. Эпидемиология инсульта в Российской Федерации. Системные гипертензии. 2005; (1): 10-2.
29. Суслина З.А. Неврология на рубеже веков: достижения и перспективы. Вестник Российской академии медицинских наук. 2012; 67(8): 27-65.
32. Парфенов В.А., Хасанова Д.Р. Ишемический инсульт. М.: МИА; 2012.
33. Стаховская Л.В., Клочихина О.А. Анализ эпидемиологических показателей инсульта по данным территориально-популяционных регистров 2009-2012 гг. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2014; (6): 63-9.
34. Горбачев В.И., Шпрах В.В., Горбачева С.М., Лебедь О.Н., Бурдуковская Н.Л. Особенности оказания помощи больным инсультом в рамках реализации Федеральной программы в Иркутской области. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. 2013; (9): 73-6.
35. Горбачёв В.И., Коробейников И.В., Шпрах В.В., Лебедь О.Н., Горбачёва С.М., Ковалева Н.Т. и др. Проведение тромболитической терапии при острых сосудистых заболеваниях на примере Иркутской области. Клиническая медицина. 2015; 93(11): 60-3.
42. Лёвкин О.А., Сериков К.В. Тактика ведения пострадавших с тяжёлой черепно-мозговой травмой на догоспитальном этапе. Скорая медицинская помощь. 2014; 15(4): 18-20.
43. Белкин А.А., Кондратьев А.Н., Царенко С.В., Радушкевич В.Л., Петриков С.С., Шаталов В.И. и др. Медицинская помощь при тяжёлой черепно-мозговой травме на догоспитальном этапе. Скорая медицинская помощь. 2009; 10(4): 4-12.
44. Мацковский И.В., Полупан А.А., Савин И.А., Горячев А.С., Ошоров А.В., Сычев А.А. и др. Внутрибольничная транспортировка пациентов в остром периоде тяжёлой изолированной черепно-мозговой травмы в условиях мультимодального мониторинга. Анестезиология и реаниматология. 2016; 61(2): 100-4.
46. Лохов А.В., Горбачёв В.И., Седова Е.Ю., Горбачева С.М., Лихолетова Н.В. Внутригоспитальная транспортировка пациентов с разрывом артериальных аневризм головного мозга. Вестник анестезиологии и реаниматологии. 2017; 14(1): 36-41.
47. Горбачёв В.И., Лохов А.В., Горбачёва С.М., Седова Е.Ю. Влияние внутригоспитальной транспортировки на церебральную гемодинамику у пациентов с сосудистой патологией головного мозга. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2017; (3): 35-40.
49. Ефременко С.В., Азовский Д.К., Картавенко В.И. Межгоспитальная транспортировка больной с ишемическим инсультом в критическом состоянии. Нейрохирургия. 2012; (4): 73-5.
50. Ефременко С.В. Ошибки и осложнения при межгоспитальной транспортировке раненных и пострадавших с поражением головного мозга. Нейрохирургия. 2011; (2): 41-7.
53. Шабанов В.Э., Саввин Ю.Н., Алексеев А.А., Крутиков М.Г., Бобровников А.Э., Деменко В.В. Клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи пострадавшим с термической травмой в чрезвычайных ситуациях. М.; 2015.
REFERENCES
1. Agadzhanyan V.V., Shatalin A.V., Kravtsov S.A., Skopintsev D.A., Vlasov S.V., Karlova O.A. The main aspects of the inter-hospital transportation of patients with polytrauma in critical condition. Obshchaya reanimatologiya. 2006; (5-6): 35-9. (in Russian)
2. Fromm R.E., Varon J. Issues in critical care transport. Prob. Crit. Care. 1990; (4): 439-46.
3. Warren J., Fromm R.E., Orr R.A., Rotello L.C., Horst H.M. Guidelines for the inter- and intrahospital transport of critically ill patients. Crit. Care Med. 2004; 32(1): 256-62.
4. Bratishchev I.V., Kaverina K.P., Yakovlev V.N., Shabunin A.V. Experience and ways to improve the safety of transportation of patients in serious condition. Meditsinskiy alfavit. 2010; 4(17): 36-8. (in Russian)
5. Evacuation of patients and wounded. In: Encyclopedic Dictionary of Brockhaus and Efron [Entsiklopedicheskiy slovar' Brokgauza i Efro-na]. St. Petersburg; 1890-1907; 40(79): 18-122. (in Russian)
6. Parsons C.J. Aeromedical transport: its hidden problems. Can. Med. Assoc. J. 1982; 126(3): 237-43.
7. Vertkin A. National Guidance on First Aid [Natsional'noe rukovodstvo po skoroy pomoshchi]. Moscow: Eksmo; 2012. (in Russian)
8. Martin T.E., Rosenberg H.D. Aeromedical transportation: A Clinical Guide. Avebury: Aldershot; 1996.
9. Pace J. Air evacuation in the European theatre of operations. Air Surg. Bull. 1945; (2): 323-26.
10. Valenzuela T., Criss E., Copass M., Luna G., Rice C. Critical care trans-
RUSSIAN JOURNAL of ANAESTHESIOLOGY and REANIMATOLOGY. 2017; 62(6)
461
portation of the severely injured: Does long distance transport adversely affect survival? Ann. Emerg. Med. 1990; 19(2): 169-72.
11. Committee on Trauma, American College of Surgeons: Intrahospital transport of patients. In: Resources for Optimal Care of the Injured Patients. Chicago: American College of Surgeons; 1990: 61-5.
12. Waydhas C., Schneck G., Duswald K.H. Deterioration of respiratory function after intrahospital transport of critically ill surgical patients. Int. Care Med. 1995; 21(10): 784-9.
13. Gorbachev V.I., Kovalev V. V., Petrov S.I. Gorbacheva S.M., Dobrynina Yu.V., Man'kov A.V. et al. Topical issues of intensive therapy of severe craniocerebral injury at the prehospital stage. Skoraya meditsinskaya pomoshch'. 2010; 11(2): 18-23. (in Russian)
14. Beckmann U., Gillies D.M., Berenholtz S.M., Wu A.W., Pronovost P. Incidentns relating to the intrahospital transfer of critically ill patients. An analysis of the reports submitted to Australian incident monitoring study in Intensive Care. Intensive Care Med. 2004; 30(8): 1508-10.
15. Lovell M.A., Mudaliar M.Y., Klineberg P.L. Intrahospital transport of critically ill patients; complications and difficulties. Anaesth. Intensive Care. 2001; 29(4): 400-5.
16. Papson J.P.N., Russell K.L., Taylor D. Unexpected events during the intrahospital transport of critically ill patients. Acad. Emerg. Med. 2007; 14(6): 574-7.
17. Shirley P.J., Bion J.F. Intrahospital transport of critically ill patients: minimizing risk. Intesive Care Med. 2004; 30(8): 1508-10.
18. Martin J.T. Complications of patient positioning. In: Collins V.J. (Ed.) Principles of anesthesiology. 3rd ed. Philadelphia: Lea&Febiger; 1993; 1: 192-206.
19. Parmentier-Decrucq E., Poissy J., Favory R., Nseir S., Onimus T., Guerry M.J. et al. Adverse events during intrahospital transport of critically ill patients: incidence and risk factors. Ann. Intensive Care. 2013; 3(1): 10.
20. Braman S.S., Dunn S.M., Amico C.A., Millman R.P. Complications of intrahospital transport in critically ill patients. Ann. Intern. Med. 1987; 107(4): 469-73.
21. Jia L., Wang H., Gao Y., Liu H., Yu K. High incidence of adverse events during intra-hospital transport of critically ill patients and new related risk factors: a prospective, multicenter study in China. Crit. Care. 2016; 20(1): 12.
22. Waydhas C. Equipment review: Intrahospital transport of critically ill patients. Crit. Care. 1999; 3(5): 83.
23. Evans A., Winslow E.H. Oxygen saturation and hemodynamic response in critically ill, mechanically ventilated adults during intrahospital transport. Am. J. Crit. Care. 1995; 4(2): 106-11.
24. Skopintsev D.A., Kravtsov S.A., Shatalin A.V. New approaches to the use of the anti-shock suit «Kashtan» in the inter-hospital transportation of victims with polytrauma. Politravma. 2014; (2): 21-5. (in Russian)
25. Vlasov A.Yu., Shchegolev A.V., Kurmanseitov M.M. The first experience of transportation of a patient with severe respiratory failure in conditions of extracorporeal membrane oxygenation. Voenno-meditsinskiy zhurnal. 2015; 336(4): 10. (in Russian)
26. Shchegolev A.V., Shelukhin D.A., Ershov E.N., Pavlov A.I., Golomi-dov A.A. Evacuation of patients with respiratory failure in conditions of extracorporeal membrane oxygenation. Anesteziologiya i reanima-tologiya. 2017; 62(1): 32-5. (in Russian).
27. Gusev E.I., Skvortsova V.I., Stakhovskaya L.V. Epidemiology of stroke in Russia. Zhurnal nevrologiya i psikhiatriya im. S.S. Korsakova. 2003; (8): 4-9 (in Russian)
28. Skvortsova V.I., Stakhovskaya L.V., Ayriyan N.Yu. Epidemiology of stroke in the Russian Federation. Sistemnye gipertenzii. 2005; (1): 102. (in Russian)
29. Suslina Z.A. Neurology at the turn of the century: achievements and prospects. Vestnik Rossiyskoy akademii meditsinskikh nauk. 2012; 67(8): 27-65. (in Russian)
30. Soppi V., Kokki H., Koivisto T., Lehtonen M., Helin-Tanninen M., Lehtola S. et al. Early-phase pharmacokinetics of enteral and parenteral nimodipine in patients with acute subarachnoid haemorrhage - a pilot study. Eur. J. Clin. Pharmacol. 2007; 63(4): 355-61.
31. Wald N.J. Quantifying the health benefits of chronic disease prevention a fresh approach using cardiovascular disease as an example. Eur. J. Epidemiol. 2014; 29(9): 605-12.
32. Parfenov V.A., Khasanova D.R. Ischemic Stroke [Ishemicheskiy insult]. Moscow: MIA; 2012. (in Russian)
33. Stakhovskaya L.V., Klochikhina O.A. Analysis of epidemiological indicators of stroke according to territorial-population registers 2009-
2012. Zhurnal nevrologii i psikhiatrii im. S.S. Korsakova. 2014; (6): 63-9. (in Russian)
34. Gorbachev V.I., Shprakh V.V., Gorbacheva S.M., Lebed' O.N., Burdu-kovskaya N.L. Features of rendering assistance to patients with stroke in the framework of the implementation of the Federal program in the Irkutsk region. Zhurnal nevrologii i psikhiatrii im. S.S. Korsakova. 2013; (9): 73-6. (in Russian)
35. Gorbachev V.I., Korobeynikov I.V., Shprakh V.V., Lebed' O.N., Gorbacheva S.M., Kovaleva N.T. et al. Thrombolytic therapy in acute vascular diseases by the example of the Irkutsk region. Klinicheskaya meditsina. 2015; 93(11): 60-3. (in Russian)
36. Kaups K.L., Davis J.W., Parks S.N. Routinely repeated computed tomography after blunt head trauma: does it benefit patients? J. Trauma. 2004; 56(3): 475-81.
37. Damm C., Vandelet P., Petit J., Richard J.C., Veber B., Bonmarchand G. et al. Complications during the intrahospital transport in critically ill patients. Ann. Fr. Anesth. Reanim. 2005; 24(1): 24-30. (in French)
38. Smith I., Fleming S., Cernaianu A. Mishaps during transport from the intensive care unit. Crit. Care Med. 1990; 18(3): 278-81.
39. Picetti E., Antonini M.V., Lucchetti M.C., Pucciarelli S., Valente A., Rossi I., et al. Intra-hospital transport of brain-injured patients: a prospective, observational study. Neurocrit. Care. 2013; 18(3): 298-304.
40. Andrews P.J.D., Piper I.R., Dearden N.M., Miller J.D. Secondary insults during intrahospital transport of head-injured patients. Lancet. 1990; 335(8685): 327-30.
41. Brown C.V., Zada G., Salim A., Inaba K., Kasotakis G., Hadjizacharia P. et al. Indications for routine repeat head computed tomography (CT) stratified by severity of traumatic brain injury. J. Trauma. 2007; 62(6): 1339-45.
42. Levkin O.A., Serikov K.V. Tactics of management of victims with a severe craniocerebral trauma at the prehospital stage. Skoraya meditsinskaya pomoshch'. 2014; 15(4): 18-20 (in Russian).
43. Belkin A.A., Kondrat'ev A.N., Tsarenko S.V., Radushkevich V.L., Petrikov C.S., Shatalov V.I. et al. Medical care for severe craniocere-bral trauma at the prehospital stage. Skoraya meditsinskaya pomoshch'. 2009; 10(4): 4-12. (in Russian)
44. Matskovskiy I.V., Polupan A.A., Savin I.A., Goryachev A.S., Oshorov A.V., Sychev A.A. et al. Hospital transport of patients in acute period of severe isolated craniocerebral injury in conditions of multimodal monitoring. Anesteziologiya i reanimatologiya. 2016; 61(2): 100-4. (in Russian)
45. Lokhov A., Gorbachev V. The hospital transportation of patients with subarachnoid hemorrhage. Cerebrovasc. Dis. 2017; 43(Suppl. 1): 83.
46. Lokhov A.V., Gorbachev V.I., Sedova E.Yu., Gorbacheva S.M., Lik-holetova N.V. Intrahospital transportation of patients with rupture of arterial aneurysms of the brain. Vestnik anesteziologii i reanimatologii. 2017; 14(1): 36-41. (in Russian)
47. Gorbachev V.I., Lokhov A.V., Gorbacheva S.M., Sedova E.Yu. Influence of intrahospital transportation on cerebral hemodynamics in patients with vascular pathology of the brain. Zhurnal nevrologii i psikhiatrii im. S.S. Korsakova. 2017; (3): 35-40. (in Russian)
48. Szem J.W., Hydo L.J., Fischer E., Kapur S., Klemperer J., Barie P.S. High-risk intrahospital transport of critically ill patients: Safety and outcome of the necessary «road trip». Crit. Care Med. 1995; 23(10): 1660-6.
49. Efremenko S.V., Azovskiy D.K., Kartavenko V.I. Inter-hospital transportation of a patient with an ischemic stroke in a critical condition. Neyrokhirurgiya. 2012; (4): 73-5. (in Russian)
50. Efremenko S.V. Errors and complications in the inter-hospital transportation of wounded and injured with brain damage. Neyrokhirurgiya. 2011; (2): 41-7. (in Russian)
51. Blakeman T.C., Branson R.D. Inter- and intra-hospital transport of the critically ill. Respir. Care. 2013; 58(6): 1008-23.
52. Jauch E.C., Saver J.L., Adams H.P., Bruno A., Connors J.J., Demaer-schalk B.M., et al. Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke (A Guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association). Stroke. 2013; 44(3): 1-87.
53. Shabanov V.E., Savin Yu.N., Alekseev A.A., Krutikov M.G., Bo-brovnikov A.E., Demenko V.V. Clinical Recommendations for the Provision of Medical Care to Victims with Thermal Trauma in Emergency Situations [Klinicheskie rekomendatsii po okazaniyu meditsinskoy pomoshchi postradavshim s termicheskoy travmoy v chrezvychaynykh situatsiyakh]. Moscow; 2015. (in Russian)
Поступила 31.07.2017 Принята к печати 05.10.2017
462
АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2017; 62(6)
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-6-457-462 Оригинальная статья
