CC BY
78
КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ ТЯЖЕСТИ СОСТОЯНИЯ ПАЦИЕНТОВ
VJ VJ
С ПОЛИТРАВМОИ ПРИ МЕЖГОСПИТАЛЬНОИ ТРАНСПОРТИРОВКЕ
ESTIMATION CRITERIA OF STATE SEVERITY
IN PATIENTS WITH POLYTRAUMA DURING INTERHOSPITAL TRANSPORTATION
Агаджанян В.В., Шаталин А.В. Кравцов С.А. Скопинцев Д.А.
Федеральное государственное лечебно-профилактическое учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия
Agadzhanyan V.V. Shatalin A.V. Kravtsov S.A. Skopintsev D.A.
Federal State Medical Prophylactic Institution «Scientific Clinical Center of Miners' Health Protection», Leninsk-Kuznetsky, Russia
Среди причин смертности политравма занимает третье место, уступая лишь смертности от опухолевых и сердечно-сосудистых заболеваний, а в группе моложе 40 лет - первое. Составляя в общей структуре травм всего 8-10 % от числа больных, она дает более 60 % летальных исходов от общего количества травм. Увеличение количества отделений интенсивной терапии позволяет оказывать неотложную медицинскую помощь, направленную на стабилизацию состояния пациента непосредственно после травмы, но специализированную помощь пациентам с тяжелыми сочетанными травмами можно обеспечить только в многопрофильных медицинских центрах. Необходимо решение комплекса организационных, лечебно-диагностических и методологических проблем транспортировки таких больных. Лечебная тактика при транспортировке больного в критическом состоянии должна выполняться на основании динамической оценки интегральных критериев диагностики состояния и непрерывности последующих лечебных мероприятий, максимально исключающих возможные ошибки. Одной из наиболее значимых и спорных проблем при проведении транспортировки является решение вопроса о транспортабельности пациентов с политравмой. Ориентируясь на результаты проведенных исследований, мы предлагаем комплекс максимально доступных и, в то же время, информативных критериев для данной категории пациентов, позволяющих оценить степень тяжести пациента в настоящий момент и его транспортабельность.
Ключевые слова: политравма; критерии транспортабельности; межгоспитальная транспортировка.
Polytrauma takes the third position among the causes of mortality, giving the place only to mortality associated with oncologic and cardiovascular diseases. But in the group aged < 40 polytrauma takes the first position. Having in the overall structure of injuries only 8-10 % from total amount of patients, it gives more than 60 % of lethal outcomes from all injuries. Increasing the number of intensive care units allows to administer emergency medical aid oriented to stabilization of patient's state immediately after trauma. But specialized aid for patients with severe concomitant injuries can be realized only in multi-field medical centers. In is necessary to resolve the complex of organizational, medicodiagnostic and methodological problems of transportation of such patients. Management tactics during transportation of critically ill patient should be performed based on dynamic evaluation of integral tests for diagnostics of state and on continuity of following remedial measures maximally excluding the possible errors. One of the most important and controversial problems in transportation is solution of a question about transportability of patients with polytrauma. With orientation to the results of the performed studies, we offer the complex of maximally accessible and at the same time informative criteria for this category of patients which allow to estimate severity of patient's state at the present time and his or her transportability.
Key words: polytrauma; transportability criteria; interhospital transportation.
Современная структура оказания помощи пострадавшим с политравмой на сегодняшний день далека от совершенства. Оказание помощи больным с тяжелыми сочетанными повреждениями осуществляется не только в крупных многопрофильных специализированных лечебных учреждениях, где есть все условия для проведения необходимой высокотехнологичной медицинской помощи, но и в городских и центральных районных больницах [2]. Возможности ряда
лечебных учреждений области не позволяют провести лечение и обследование больных с политравмой в полном объеме. Мы считаем, что после проведения противошоковых мероприятий и остановки наружного и внутреннего кровотечения необходим обязательный перевод этих больных в специализированное многопрофильное лечебное учреждение [2].
По нашим данным, неполная диагностика повреждений, определяющих степень тяжести состояния
пострадавших, в неспециализированных учреждениях наблюдается в более чем 70 % случаев. О недочетах, ошибках, связанных с выбором лечебной тактики при таком качестве диагностики и следующих за этим серьезных осложнениях можно судить по частоте летальных исходов, которая в неспециализированных клиниках сохраняется на уровне 60-65 % [1, 2]. Это объясняется как медицинскими, экономическими, так и организационно-методическими и психологически-
5 ■ ■
№ 1[март] 2011
ми причинами. Отсутствуют рекомендации по ранней диагностике и лечебной тактике на догоспитальном и раннем госпитальном этапах. Далеки от своего решения вопросы преемственности между лечебными учреждениями, медицинского обеспечения при транспортировке пострадавших, нет однозначного решения вопросов оценки степени тяжести состояния, что в конечном итоге превращает вопрос о транспортабельности пострадавшего в критическом состоянии в трудно-решаемый.
Цель исследования — определить критерии оценки тяжести состояния при проведении межгоспитальной транспортировки у пациентов с политравмой на основе максимально информативных и доступных для исследования в любых условиях параметров.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Для разработки шкалы оценки степени тяжести состояний пострадавших с политравмой, в основе которой должны быть доступные в любых ситуациях тесты, обладающие высокой степенью объективности, была проведена детализация ведущих патогенетических механизмов, определяющих степень тяжести состояния пострадавших. Было обследовано и пролечено 58 пациентов, поступивших в первые сутки после травмы в нашу клинику.
Критериями для включения пациентов в исследование было: наличие политравмы, факт транспортировки из другого лечебного учреждения, отсутствие тяжелой сопутствующей патологии в стадии суб- и декомпенсации, возраст не младше 18 лет. Поводом для исключения из данного исследования было наличие хронических заболеваний в стадии суб- и декомпенсации, выявленных в процессе лечения, возраст младше 18 лет и агональное состояние.
Состояние всех больных при поступлении расценивалось как тяжелое и крайне тяжелое.
Больные при ретроспективном анализе, в зависимости от исхода лечения, были разделены на две группы с благоприятным и с неблагоприятным исходами. В группу с
неблагоприятным исходом вошли 24 пациента, в группу с благоприятным исходом — 34 пациента. Средний возраст пациентов составил 38 ± 2,6 лет. На момент поступления в клинику группы были однородны по возрасту, полу, оценке по шкале ком Глазго (GCS) — от 6 до 15 баллов. Данные характеристики групп в целом соответствуют известным литературным сведениям, но не позволяют детализировать особенности течения острого периода в первые сутки, тем более выделить ведущие звенья патологического процесса, определяющие тяжесть состояния в конкретный момент времени. Такое положение обусловлено несовершенством существующих критериев диагностики для оценки степени тяжести состояния.
В качестве интегральной оценки степени тяжести состояния пострадавших были проанализированы возможности шкалы APACHE III. В течение острого периода было исследовано влияние различных параметров на степень тяжести состояния, что позволило бы использовать их для изучения направленности ведущих патологических процессов, а в дальнейшем и с целью обоснования их применения в качестве диагностических критериев оценки состояния пострадавших с политравмой при транспортировке.
Для оценки влияния гемодина-мических факторов на степень тяжести состояния пострадавших с политравмой в течение острого периода показатели гемодинамики исследовали методом термодилю-ции. Определяли сердечный индекс (CI), индекс общего периферического сопротивления (SVRI), частоту сердечных сокращений (HR), среднее артериальное давление (MAP), среднее давление в легочной артерии (MPA), давление заклинивания в легочных капиллярах (PCWP), индекс сопротивления легочных сосудов (PVRI) [4].
Исследования функционального состояния легких проводили во время проведения ИВЛ и при самостоятельном дыхании.
Исследования проводили в артериальной крови (АК) и смешанной венозной крови (СВК). Анализ газового состава крови и ее кислотно-
основного состояния (КОС) у пациентов на ИВЛ проводили при «рабочем» FiO2 (процентная доля вдыхаемого кислорода) и при дыхании атмосферным воздухом на самостоятельном дыхании ^Ю2 = 0,21). При оценке вентиляции использовали показатель отношения мертвого пространства к дыхательному объему (Vd/Vt). Постоянный контроль степени насыщения гемоглобина кислородом в артериальной крови ^р02) осуществляли методом пульсоксиметрии. Определяли степень насыщения гемоглобина в АК и СВК ^а02, SvO2), парциального давления кислорода в АК и СВК (ра02, pvO2), парциального давления углекислого газа в АК и СВК (раС02, pvCO2), парциального давления кислорода в выдыхаемом воздухе (рЕ02), парциального давления углекислого газа в выдыхаемом воздухе (рЕС02).
С целью стандартизации показателей газообмена у пациентов, находящихся на ИВЛ с различной FiO2, проводился анализ респираторных индексов: индекса РаО^/ТЮ2, индекса SaO2/FiO2, индекса SpO2/FiO2.
На основании полученных данных, по общепринятым формулам проводили расчет альвеолярно-ар-териального градиента по кислороду (АаDO2), респираторного индекса (Ш) и фракции шунта (Qs/Qt).
Степень внутрилегочного венозного примешивания (Qs/Qt) является критерием поражения легких и часто используется для оценки качества проводимой терапии при диффузных поражениях легких, РДСВ. Обычно с целью устранения влияния на Qs/Qt диффузионных нарушений, Qs/Qt определяется при вентиляции 100 % О2. Однако во многих случаях при повышении FiО2 отмечается возрастание Qs/Qt, что может быть связано с развитием абсорбционных ателектазов и/или снятием гипоксиче-ской вазоконстрикции [5, 6].
Соответствие метаболических потребностей реальным условиям обеспечения 02 проводили на основании расчетных данных, определяли коэффициент утилизации кислорода (02ЕИ). При этом оценивали доставку кислорода ф02) и его потребление ^02).
Результаты исследований представлены в виде среднего значения (М) и ошибки средней (т) изучаемых показателей. На начальном этапе анализа данных сравниваемых выборок проводилось определение достоверности нормального распределения с использованием критерия Колмогорова-Смирнова. При нормальном распределении достоверность различий показателей между группами определяли с помощью ^критерия Стьюдента. Достоверность различия показателей внутри группы на этапах исследования оценивали с помощью ^критерия Стьюдента для парных выборок. Непараметрические критерии Манна-Уитни и Вилкоксона и %-квадрат использовались в том случае, если распределение в исследуемых вариантах достоверно отличалось от нормального распределения. При необходимости определения степени взаимосвязи изучаемых параметров проводился корреляционный анализ.
РЕЗУЛЬТАТЫ
И ОБСУЖДЕНИЕ
На протяжении всего периода исследования у пациентов с неблагоприятным исходом отмечалась стойкая тахикардия. У пациентов с благоприятным исходом степень тахикардии в первые сутки была не столь выражена и в последующем продолжала снижаться. Достоверные различия по группам
отмечены с первых суток и сохранялись до окончания исследования (табл. 1).
У пациентов с благоприятным исходом С1 был стабильным. Для пациентов с неблагоприятным исходом отмечалось снижение С1 с первых суток, оно сохранялось до окончания исследования. Однако достоверность различий наблюдалась только на 1-е и 7-е сутки. У пациентов обеих групп SRVI оставался стабильным независимо от исхода практически на всем протяжении исследования (табл. 1).
При анализе показателей легочной гемодинамики у пациентов с благоприятным исходом было отмечено на 2-е сутки умеренное повышение PRVI. У пациентов с неблагоприятным исходом PRVI был достоверно повышен с первых суток и сохранялся высоким до окончания исследования. Это могло быть обусловлено прогрессирова-нием острого повреждения легких (ОПЛ) с развитием выраженных нарушений микроциркуляции в сосудах малого круга кровообращения и нарастанием легочной гипер-тензии. Также было выявлено повышение в динамике уровня МРА с 1-х суток и до окончания исследования у пациентов обеих групп. Однако повышение МРА в группе пациентов с неблагоприятным исходом носило более выраженный характер с достоверностью на 5-е и 7-е сутки (табл. 1).
Корреляционный анализ, проведенный для выявления взаимосвязей между показателями гемодинамики и изменениями степени тяжести, и уровня сознания у пациентов, показал следующее. При наличии достоверных различий практически всех показателей гемодинамики у пациентов с благоприятным и неблагоприятным исходом прослеживаются корреляционные связи со шкалой APACHE III и шкалой GCS (табл. 2).
При посуточном анализе корреляционные связи между шкалой APACHE III, шкалой GCS и показателями гемодинамики отмечались на 3-и, 5-е и 7-е сутки. Корреляционные связи между шкалой GCS и MAP прослеживались на 1-е сутки (г = 0,65 ± 0,12 при p < 0,001) и только на 7-е (г = 0,64 ± 0,14 при p < 0,001); PVRI и на 5-е и на 7-е сутки (г = -0,56 ± 0,11 при p < 0,001; г = -0,69 ± 0,03 при p < 0,001).
Тем не менее, в первые сутки после травмы у пациентов были отмечены достаточно выраженные корреляционные связи между показателями центральной гемодинамики: тахикардия, снижение артериального давления и сердечного индекса, повышение общего периферического сопротивления. В зависимости от тяжести состояния пострадавших выраженность этих связей варьировала, но сохраняла свою значимость. Особенно в тече-
Таблица 1
Показатели гемодинамики пациентов с политравмой
1 сут. 2 сут. 3 сут. 5 сут. 7 сут.
MAP А 96,5 ± 2,2 91,1 ± 1,7 100,7 ± 2 99,7 ± 5,5 91,7 ± 3
Б 87,6 ± 3,9* 92,1 ± 3,9 81,1 ± 5,2** 84,7 ± 2,4* 82,7 ± 3*
HR А 106,9 ± 4,4 102,9 ± 3,7 108 ± 5,6 105,9 ± 3,4 101,7 ± 5,1
Б 131,7 ± 4,5** 131,7 ± 5,1 119 ± 4,3** 128,3 ± 3,2** 131,3 ± 11,7*
CI А 3,6 ± 0,1 3,5 ± 0,1 4,3 ± 0,3 4,4 ± 0,3 4,1 ± 0,2
Б 3,1 ± 0,2* 3,6 ± 0,3 3,5 ± 0,2 3,8 ± 0,7 3,1 ± 0,3*
SVRI А 1920 ± 53 2026 ± 98,3 1931 ± 142,2 1696 ± 110,4 1831 ± 112,9
Б 2251 ± 109,1** 2222 ± 177,7 1956 ± 195 1841 ± 238,1 2085 ± 170,4
PVRI А 89 ± 11,6 155,4 ± 5,3 134,6 ± 12,3 157,7 ± 11,5 146,7 ± 7
Б 178,5 ± 14,2** 204,5 ± 21,4* 210,1 ± 11,5** 231 ± 17,7** 250,5 ± 14**
MPA А 12,2 ± 0,3 12,2 ± 0,7 13,5 ± 1 14 ± 0,7 14,4 ± 0,8
Б 12,7 ± 0,8 13,5 ± 0,8 14 ± 0,7 18 ± 0,8** 17,2 ± 0,8*
Примечание: А (п = 34) - пациенты с благоприятным исходом; Б (п = 24) - пациенты с неблагоприятным исходом; * р < 0,05 - различия оцениваемых параметров у пациентов с неблагоприятным исходом по отношению к пациентам с благоприятным исходом; ** р < 0,005 - различия оцениваемых параметров у пациентов с неблагоприятным исходом по отношению к пациентам с благоприятным исходом.
ние первых суток, на 5-е, 7-е сутки, сила корреляционных связей снижалась. Эти изменения мы расценили как клинические проявления шока.
При исследовании параметров, характеризующих вентиляцию, обмен газов и транспорт кислорода, были получены следующие результаты.
У пациентов с неблагоприятным исходом Vd/Vt был выше, достоверность различий наблюдалась только в 1-е и 2-е сутки (табл. 3).
Таблица 2
Корреляционные взаимоотношения показателей гемодинамики и шкал APACHE III и
GCS у пациентов с политравмой
APACHE III r GCS
R р < R р <
MAP -0,54 ± 0,07 0,001 0,56 ± 0,07 0,001
HR 0,66 ± 0,06 0,001 -0,58 ± 0,07 0,001
CI -0,56 ± 0,07 0,001 0,42 ± 0,07 0,01
SVRI 0,41 ± 0,07 0,05 -0,36 ± 0,07 0,4
PVRI 0,52 ± 0,07 0,005 -0,43 ± 0,07 0,08
MPA -0,48 ± 0,07 0,001 0,42 ± 0,07 0,01
Таблица 3
Показатели функции внешнего дыхания и транспорта кислорода у пациентов с политравмой
1 сут. 2 сут. 3 сут. 5 сут. 7 сут.
Vd/Vt А 0,47 ± 0,02 0,5 ± 0,02 0,51 ± 0,02 0,53 ± 0,02 0,49 ± 0,03
Б 0,53 ± 0,01* 0,58 ± 0,02* 0,53 ± 0,02 0,61 ± 0,03 0,48 ± 0,07
AaDO2 А 60,5 ± 14,6 69,2 ± 21,8 83,2 ± 18,5 94,7 ± 11,1 81,1 ± 13
Б 183,4 ± 26,3** 171,2 ± 20,5** 176,2 ± 28,3* 195 ± 70,5 190,2 ± 70,7
RI А 0,7 ± 0,1 0,69 ± 0,2 0,69 ± 0,2 0,78 ± 0,1 0,63 ± 0,1
Б 1,31 ± 0,1* 1,91 ± 0,2** 2 ± 0,4* 3,42 ± 1,3 1,27 ± 0,3
Qs/Qt А 25,4 ± 2 24,8 ± 1,6 22,8 ± 0,9 23,1 ± 1 25,1 ± 1,2
Б 23,4 ± 1,7 24,2 ± 1,2 22,4 ± 1,1 21,8 ± 1 20,8 ± 2,9
paO2/FiO2 А 304,2 ± 21,1 272,9 ± 37,1 386 ± 41,7 353,9 ± 21,5 344,4 ± 15,9
Б 321,8 ± 17,4 249,7 ± 25 256,3 ± 20,9* 232,3 ± 36,9* 219,4 ± 20,7**
SaO2/FiO2 А 332,2 ± 32,5 298,7 ± 29,3 302,9 ± 29,7 310,6 ± 28,1 302,8 ± 29,1
Б 243,1 ± 23* 244,2 ± 25,7 248,9 ± 24,1 246 ± 39,3 274,9 ± 41,4
SpO2/FiO2 А 326,8 ± 32,1 305,5 ± 32,4 306,1 ± 32,5 313,2 ± 31,2 306,1 ± 32,3
Б 240,7 ± 24,8* 244,6 ± 28,1 245,8 ± 30,7 259 ± 43,3 302,5 ± 42
DO2 А 636,1 ± 51,9 528,6 ± 32,6 591,2 ± 44,5 583 ± 46,4 552 ± 39
Б 453,5 ± 37,4** 451,8 ± 39,3 420,5 ± 34,9** 447,5 ± 90,4 373,2 ± 48,4*
VO2 А 310,8 ± 34,1 268,4 ± 21,1 302,6 ± 24,2 308 ± 20,5 329,7 ± 30,6
Б 248,2 ± 19,8 253,4 ± 21,5 237,9 ± 19,7* 250 ± 44,4 199,4 ± 31,6**
O2ER2 А 47,7 ± 3 50,9 ± 2,2 51,3 ± 1,1 53,7 ± 2 59,4 ± 2,8
Б 55,3 ± 1,6* 56,3 ± 0,8* 56,6 ± 1,3** 57 ± 2,4 50,9 ± 3,8
Примечание: А (п = 34) - пациенты с благоприятным исходом; Б (п = 24) - пациенты с неблагоприятным исходом; * р < 0,05 - различия оцениваемых параметров у пациентов с неблагоприятным исходом по отношению к пациентам с благоприятным исходом; ** р < 0,005 - различия оцениваемых параметров у пациентов с неблагоприятным исходом по отношению к пациентам с благоприятным исходом.
Регионарная неравномерность легочных функций приводит к тому, что даже в нормальных условиях имеются альвеолоартериаль-ные различия дыхательных газов. AaDO2 был повышен с первых суток у всех пациентов, но более выраженно у пациентов с неблагоприятным исходом, и продолжал повышаться в динамике. Достоверные различия AaDO2 по группам просматривались с 1-х по 3-е сутки, в последующем достоверность различий исчезала. Полученные изменения, вероятно, обусловлены нарушением альвеолокапиллярной диффузии газов (табл. 3).
Респираторный индекс (Ш) определяет соотношение между AaDO2 и ра02. Ш имеет преимущество в том, что он не находится под влиянием процентной доли вдыхаемого кислорода ^Ю2), что позволяло сравнивать данные пациентов, которые вдыхают различные концентрации кислорода.
Динамика изменений AaDO2 и Ш у всех пациентов была достаточно однонаправлена. Повышение Ш было выявлено у всех пациентов с первых суток, в динамике он нарастал. У пациентов с неблагоприятным исходом Ш был более высоким. Достоверность различий по
группам просматривалась с 1-х по 3-е сутки (табл. 3).
С первых суток после травмы у всех пациентов Qs/Qt был выше нормы. В последующем, на всем протяжении исследования, у пациентов как с неблагоприятным, так и с благоприятным исходом, отмечался высокий уровень Qs/Qt (табл. 3).
Традиционно уровень гипоксе-мии определяют уровнем парциального давления кислорода в артериальной крови — ра02. Но значение ра02 напрямую зависит от процента кислорода в воздушной смеси, что затрудняет интерпретацию измене-
ний показателя ра02 у пациентов в критических состояниях. В связи с этим, в настоящее время широко применяется индекс оксигенации раО^/ГЮ^ который достаточно хорошо коррелирует с изменениями фракции шунта и является одним из важных критериев диагностики острого повреждения легких (ОПЛ) и острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС). В 1-е сутки у пациентов контрольной группы индекс оксигенации ра02/РЮ2 был выше 300. Со 2-х суток у пациентов индекс оксиге-нации ра02^Ю2 был ниже 300, что позволяло говорить о развитии ОПЛ. В последующем у пациентов с благоприятным исходом индекс оксигенации повышался выше 300. При неблагоприятном исходе он продолжал прогрессивно снижаться и к 7-м суткам приближался к 200, что свидетельствовало о развитии ОРДС. Достоверные различия уровня индекса оксигенации ра02/РЮ2 отмечались с 3-х суток и сохранялись в течение всего времени наблюдения (табл. 3).
Содержание кислорода в крови определяется не только уровнем ра02, но, в большей степени, уровнем насыщения гемоглобина (НЬ) кислородом — SaO2. Общеизвестно, что именно SaO2, а не ра02 определяет оксигенацию артериальной крови. Значения SaO2, превышающие 90 % (т.е. на верхней отлогой части кривой диссоциации), достаточны для поддержания доставки кислорода периферическим тканям. При анализе уровня SaO2 по группам достоверные различия наблюдались только на 5-е сутки. При введении индекса SaO2/FiO2 и его анализе достоверные различия по группам были выявлены в 1-е сутки (табл. 3).
В настоящее время для неин-вазивного определения газового состава крови наиболее широкое применение получила оксиметрия. Она является обязательным компонентом протоколов интраопера-ционного мониторинга во многих странах. Оксиметрия представляет собой оптический метод определения степени насыщения НЬ крови кислородом. Анализ изменений индекса SрO2/FiO2 в контрольной группе также показал достовер-
ные различия индекса у пациентов с различным исходом в 1-е сутки (табл. 3). Идентичность полученных данных при анализе изменений индекса SаO2/FiO2 и индекса SpO2/FiO2 свидетельствовала о высокой точности неинвазивной методики определения насыщения Hb крови кислородом — пульсокси-метрии по отношению к «золотому стандарту» — инвазивному методу.
Проведенный корреляционный анализ шкал APACHE III, GCS и RI с показателями функции внешнего дыхания (AaDO2, SpO2/FiO2, SaO2/FiO2, SpO2/FiO2) показал наличие в целом сильных связей (табл. 4).
осложнений, мы считаем целесообразным рассмотреть возможность их использования при оценки степени тяжести состояния, начиная с первых суток.
Проведенный анализ шкалы APACHE III в качестве интегральной оценки степени тяжести состояния пострадавших показал, что при линейном пошаговом регрессионном анализе исследуемых параметров было выявлено, что наиболее значимое влияние на тяжесть состояния пострадавших с политравмой и прогноз оказывают следующие параметры: GCS — уровень нарушения сознания по шкале Глазго; HR — частота сердечных сокраще-
Таблица 4
Корреляционные взаимоотношения показателей функции внешнего дыхания и шкал
APACHE III и GCS у пациентов с политравмой
APACHE III r GCS
R p < R p <
Vd/Vt 0,148 ± 0,09 0,1 -0,1 ± 0,09 0,2
AaDO2 0,669 ± 0,07 0,001 -0,44 ± 0,08 0,001
RI 0,572 ± 0,07 0,001 -0,31 ± 0,08 0,001
Qs/Qt 0,107 ± 0,09 0,2 -0,07 ± 0,09 0,4
PaO2/FiO2 -0,57 ± 0,08 0,001 0,523 ± 0,08 0,001
SaO2/FiO2 -0,58 ± 0,07 0,001 0,576 ± 0,07 0,001
SpO2/FiO2 -0,58 ± 0,07 0,001 0,572 ± 0,07 0,001
DO2 -0,162 ± 0,09 0,07 0,011 ± 0,09 0,9
VO2 -0,176 ± 0,09 0,05 0,093 ± 0,09 0,3
O2ER2 -0,019 ± 0,09 0,8 0,183 ± 0,09 0,04
Таким образом, у пациентов с политравмой с первых суток происходят серьезные нарушения функции внешнего дыхания: нарастают нарушения диффузии газов через альвеолярно-артериальную мембрану, увеличивается венозный шунт, страдает доставка кислорода тканям. Эти нарушения наиболее выражены у пациентов с неблагоприятным исходом. Очень быстро происходят нарушения оксигена-ции крови и насыщения Hb кислородом. Достоверно снижаются AaDO2, SaO2/FiO2, SpO2/FiO2, pO2/FiO2 и RI у пациентов с неблагоприятным исходом, начиная с 1-2 суток после травмы. Изменения этих параметров у пациентов с политравмой хорошо коррелируют как со шкалой APACHE III, так и со шкалой GCS. Несмотря на то, что максимум этих изменений наблюдался на 5-7 сутки, что соответствовало появлению септических
ний; MAP — среднее артериальное давление; SpO2 — уровень насыщения гемоглобина кислородом в крови. Данные параметры оценивают уровень сознания и состояние сердечно-сосудистой и дыхательной систем.
Поэтому для объективной оценки состояния пострадавших и решения вопроса о транспортабельности мы предлагаем использовать пять доступных для исследования в любых условиях интегральных параметров: АДсист., ЧСС, SpO2, ЧД, уровень сознания по шкале ком Глазго (табл. 5). Предложенные показатели являются интегральными, они характеризуют функциональное состояние сердечно-сосудистой системы, системы дыхания и центральной нервной системы.
В процессе подготовки пациента к транспортировке, на фоне проводимой интенсивной терапии, они меняются, что позволяет оценивать
Таблица 5
Шкала оценки тяжести состояния пострадавших с политравмой (критерии транспортабельности)
Параметр/состояние Компенсированное Субкомпенсированное Декомпенсированное
Оценка по шкале Ком Глазго (баллы) 14-15 9 — 13 < 8
ЧСС уд/мин 55-109 40-54/110-139 < 40 / > 140
ЧД дых/мин (самост. дыхание) 12 — 24 10-11/25-49 < 9 / > 50
ИВЛ, при FiO2 0,21-0,4 0,41-0,6 > 0,6
АД (сист.) > 100 90-99 катехоламины (< 5 мкг/кг/мин) < 90 катехоламины (> 5 мкг/кг/мин)
SpO2 (%) при самостоятельном дыхании или ИВЛ, при Fi02<0,6 91-100 86-90 < 85
состояние пострадавших как де-компенсированное, субкомпенси-рованное, компенсированное или констатировать его неизменность. Были использованы общепризнанные, доступные, наиболее простые в выполнении и максимально информативные критерии для оценки функционального состояния основных жизненно важных систем, органов пострадавших при проведении неотложных мероприятий перед транспортировкой. В отдельности каждый из показателей оценивает степень компенсации определенной системы органов. Но тяжесть состояния необходимо оценивать в целом, на основании всех исследуемых параметров. По нашему мнению, ведущее значение для проведения транспортировки имеют только три показателя: уровень сознания по шкале ком Глазго, АД сист. и SpO2 (%). Эти параметры мы условно обозначили как основные, остальные являются дополнительными [7, 8].
Единственным абсолютным противопоказанием для проведения транспортировки является агональ-ное состояние, когда происходит тяжелое необратимое нарушение всех жизненно важных функций организма. В первую очередь, это клиника нарастающего отека головного мозга, а именно, стволовых его отделов. Что проявляется, помимо глубокого угнетения сознания
(уровень сознания по шкале ком Глазго 3 балла), полным отсутствием эффекта от применения катехо-ламинов (дофамин, адреналин) на фоне нарастающей их дозировки.
Продолжающееся внутреннее или наружное кровотечение также является противопоказанием для проведения транспортировки, но противопоказанием относительным. После остановки кровотечения и стабилизации состояния по данным параметрам до степени субкомпенсации пациент может быть транспортирован в специализированную травматологическую клинику.
Далеко не у всех пациентов, которым проводится ИВЛ, мы считаем состояние декомпенсирован-ным. Здесь нужно ориентироваться на показатели SpO2. Даже при суб- и компенсированных показателях SpO2, но при проведении ИВЛ с концентрацией кислорода более 60 % в дыхательной смеси ^Ю2 > 0,6), состояние пациента изначально считается декомпенси-рованным, но окончательная оценка состояния проводится после выполнения неотложных мероприятий.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Для острого периода политравмы характерна закономерная смена ведущих патологических процессов, обуславливающих течение травматической болезни. Первые
часы, сутки превалируют стресс-шоковые реакции, в последующем доминирующее влияние на течение травматической болезни оказывают патологические процессы, развивающиеся вследствие реперфузион-ных повреждений. Протяженность во времени клиники стресс-шоковых реакций занимает от нескольких часов до 2-х суток. Ведущими компонентами, определяющими степень тяжести состояния на этом этапе, были нарушения гемодинамики и оксигенации. Предложенные интегральные и доступные параметры позволяют проводить динамическую оценку степени тяжести состояния и определять тактику интенсивной терапии как на этапе подготовки к проведению транспортировки, так и в процессе транспортировки.
Единственное абсолютное противопоказание для проведения межгоспитальной транспортировки — агональное состояние. Продолжающееся внутреннее кровотечение является относительным противопоказанием для проведения транспортировки. После остановки кровотечения и стабилизации состояния пациенты могут быть переведены в специализированный травматологический центр.
Летальных исходов, ухудшения состояния во время проведения межгоспитальной транспортировки не было.
Литература:
1. Политравма /В.В. Агаджанян, А.А. Пронских, И.М. Устьянцева [и др.]. - Новосибирск: Наука, 2003. - 492 с.
2. Политравма. Неотложная помощь и транспортировка /В.В. Агаджанян, И.М. Устьянцева, А.А. Пронских [и др.]. - Новосибирск: Наука, 2008. - 320 с.
Nicholl, J.P. The cost effectiveness of the Regional Trauma System in the North West Midlands /J.P. Nicholl, J. Turner, S. Dixon. - Sheffield, 1996. - 160 p.
Marion, D.W. Management of CPP/ICP: Is there a compromise? /D.W. Marion //Eur. J. Anaesthesiol. - 1998. - Suppl. 17. - P. 97108.
Жданов, Г.Г. Проблема гипоксии у реанимационных больных в свете свободно-радикальной теории (часть 2) /Г.Г. Жданов, Л.М. Нодель //Вестник интенсивной терапии. - 1996. - № 1. - С. 23-27.
Николаенко, Э.М. Изменение интерпретации внутриклеточного венозного примешивания у больных в критическом состоянии /Э.М. Николаенко //Актуальные проблемы и перспективы развития современной реаниматологии. - М., 1994. - С. 153-154. Александрович, Ю.С. Оценочные и прогностические шкалы в медицине критических состояний /Ю.С. Александрович, В.И. Гордеев. - СПб., 2007. - 140 с.
Анестезиология и интенсивная терапия /под ред. Б.Р. Гельфан-да. - М.: Литтерра, 2005. - 544 с.
Сведения об авторах:
Агаджанян В.В., д.м.н., профессор, директор Федерального государственного лечебно-профилактического учреждения «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия.
Шаталин А.В., к.м.н., заведующий отделением реанимации и интенсивной терапии, Федеральное государственное лечебно-профилактическое учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия.
Кравцов С.А., заведующий центром реанимации, интенсивной терапии и анестезиологии, Федеральное государственное лечебно-профилактическое учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия
Скопинцев Д.А., врач отделения реанимации и интенсивной терапии, Федеральное государственное лечебно-профилактическое учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия.
Адрес для переписки:
Шаталин А.В., 7-й микрорайон, № 9, ФГЛПУ «НКЦОЗШ», г. Ленинск-Кузнецкий, Кемеровская область, Россия, 652509
Тел: 8 (38456) 2-39-99
Information about authors:
Agadzhanyan V.V., PhD, professor, director of Federal state medical prophylactic institution «Scientific clinical center of miners' health protection», Leninsk-Kuznetsky, Kemerovo region, Russia.
Shatalin A.V., MD, head of intensive care and resuscitation department, Federal state medical prophylactic institution «Scientific clinical center of miners' health protection», Leninsk-Kuznetsky, Kemerovo region, Russia.
Kravtsov S.A., head of center of resuscitation, intensive care and anesthesiology, Federal state medical prophylactic institution «Scientific clinical center of miners' health protection», Leninsk-Kuznetsky, Kemerovo region, Russia.
Skopintsev D.A., physician of reanimation and intensive care department, Federal State Medical Prophylactic Institution «Scientific Clinical Center of Miners' Health Protection», Leninsk-Kuznetsky, Kemerovo region, Russia.
Address for correspondence:
Shatalin A.V., 7th district, 9, Federal state medical prophylactic institution «Scientific clinical center of miners' health protection», Leninsk-Kuznetsky, Kemerovo region, Russia, 652509
Tel: 8 (38456) 2-39-99
■
3
4
5
6
7.
s
