CC BY
83
МЕЖГОСПИТАЛЬНАЯ И ДОГОСПИТАЛЬНАЯ ТРАНСПОРТИРОВКА ПОСТРАДАВШИХ В КРИТИЧЕСКОМ СОСТОЯНИИ
INTERHOSPITAL AND PREHOSPITAL TRANSPORTATION OF CRITICALLY ILL PATIENTS
Шаталин А.В. Кравцов С.А.
Федеральное государственное лечебно-профилактическое учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия
Организация специализированных центров для лечения пациентов с политравмой выдвинула новые требования к транспортировке пациентов в критическом состоянии, что привело к созданию специализированных реанимационных бригад. В период 1998-2008 гг. с территории Кузбасса и ближайших регионов собственными транспортными бригадами Федерального клинического центра охраны здоровья шахтеров транспортировано с помощью автомобильного и воздушного транспорта 1896 пациентов, из них в критическом состоянии более 700 пациентов. Пострадавшие транспортировались как непосредственно с места происшествия, так и из других лечебных учреждений. Транспортировка автомобильным транспортом осуществлялась на расстояние до 400 км, в отдельных случаях, на большие расстояния, использовался вертолет. Наибольшую сложность представляет транспортировка пациентов с нестабильной гемодинамикой, нуждающихся в ИВЛ во время транспортировки. Разработанные и внедренные в практику диагностические и лечебные алгоритмы специализированных реанимационных бригад позволили проводить адекватную подготовку пациентов к транспортировке и последующую интенсивную терапию в полном объеме, что обеспечило стабильное состояние пациентов в течение всего времени наблюдения. Важно, чтобы транспортировка больного в критическом состоянии была заранее спланированной, продуманной, исключала возможные ошибки и была как можно более эффективной. Ключевые слова: межгоспитальная транспортировка, реанимобиль, политравма.
Shatalin A.V. Kravtsov S.A.
Federal state medical prophylactic institution «Scientific clinical center of miners' health protection», Leninsk-Kuznetsky, Russia
The organization of specialized centers for treatment of patients with polytrauma advanced the new demands to transportation of critically ill patients that resulted in development of new specialized resuscitation teams. During 1998-2008 on the territory of Kuzbass and the nearest regions the own transportation teams of Federal clinical center of miners' health protection transported using motor vehicles and aircraft 1896 patients, among them more than 700 critically ill. The victims were transported both from accident site and from other medical facilities. The transportation by automobile transport was carried out for distance up to 400 km; in the individual cases with long distances a helicopter was used. The main difficulty is transportation of patients with unstable hemodynamics who require artificial lung ventilation during transportation. The developed and introduced into practice diagnostic and medical algorithms for specialized resuscitation teams allowed realizing adequate preparation of patients to transportation and carrying out subsequent intensive care in full measure that provided stable state of the patients during all period of follow-up. It's important that transportation of critically ill patient would be preplanned, well-thought-out, without possible mistakes, and effective as much as possible.
Key words: interhospital transportation, reanimobile, polytrauma.
Транспортировку пострадавших, по нашему мнению, можно условно разделить на первичную транспортировку, или догоспитальную, и межгоспитальную транспортировку. Догоспитальная транспортировка — это транспортировка пострадавших с места происшествия к месту оказания медицинской помощи. Межгоспитальная (повторная) транспортировка — это транспортировка пострадавших между двумя медицинскими учреждениями с целью оказания специализированной помощи, которая была недоступна в месте первичного пребывания.
Догоспитальная, или первичная, и межгоспитальная транспортировка пациентов в критическом состоянии дополняют друг друга. Первичная транспортировка с ме-
ста происшествия или заболевания к организованной медицинской помощи имеет давнюю историю. Так, рыцари St. John в крестовом походе 11 века, перенимавшие знания и навыки у арабских и греческих врачей, доставляли раненых и травмированных солдат к специальным лечебным домам. Барону Dominique Jean Larrey, главному хирургу армии Наполеона, приписывается использование первой повозки санитарной службы и организация медицинской службы во Французской армии [1]. В 1944 году впервые вертолеты эвакуировали пострадавших с поля боя в Бирме. Во Вьетнаме 90 % раненых американских солдат были эвакуированы вертолетами [2]. Впервые официально транспортная система для доставки
больных была использована в Северной Америке в 1950 году [3]. В дальнейшем транспортные бригады и транспортные службы были организованы во многих крупных госпиталях и системах здравоохранения по всему миру, включая Африку и Азию.
При догоспитальной транспортировке первичная помощь пострадавшим оказывается на месте происшествия. Проводится иммобилизация мест переломов, наложение жгута или давящей повязки с целью остановки кровотечения, катетеризация периферической вены, при необходимости интубация трахеи и перевод на ИВЛ. При крайней тяжести состояния пострадавшего с политравмой или при продолжающемся кровотечении необходимо прово-
ПОЛИТРАВМА
дить транспортировку в ближайшее лечебное учреждение, имеющее отделение хирургического профиля, откуда после стабилизации состояния и остановки кровотечения как можно в более короткие сроки пациент должен быть транспортирован в специализированный медицинский центр. При стабильном состоянии пострадавшего и при наличии реанимобиля с опытной реанимационной бригадой его нужно сразу транспортировать в ближайший специализированный медицинский центр, но на расстояние не более чем 100-150 км.
Ответственность при проведении межгоспитальной транспортировки лежит на враче, который ее проводит. Врач осматривает пациента перед проведением транспортировки и определяет последовательность лечебных мероприятий. Транспортировка не должна ухудшать состояние пациента. В случае необходимости транспортная бригада задерживается на месте пребывания пациента для стабилизации его состояния, используя перед проведением транспортировки разработанные лечебно-диагностические алгоритмы, что в дальнейшем позволяет обеспечить большую безопасность пациента (рис. 1). Чтобы избежать юридических проблем, пациент в сознании предупреждается о транспортировке; он или его законный представитель (если пациент без сознания) должны дать свое согласие перед переводом в другое лечебное учреждение. Если не будет получено информированное согласие, то обязательно оставляется запись в истории болезни, где указываются показания для перевода и причины, почему не было получено согласие.
Транспортировать пациента можно наземным (реанимобиль) (рис. 2) и воздушным транспортом (самолет или вертолет) (рис. 3). На выбор транспортного средства влияют расстояние и длительность транспортировки, срочность случая, факторы риска возникновения осложнений, которые могут возникнуть у пациента во время транспортировки наземным или воздушным транспортом. Независимо от того, какое средство доставки выбрано, в нем должны быть созданы
удовлетворительные и безопасные условия для размещения пациента и сопровождающего персонала. Наличие карты маршрутов при использовании наземного транспорта позволяет определять кратчайшие пути и сроки транспортировки пациентов из различных городов и районов для каждого отдельно взятого региона [4]. Одно из основных требований при проведении межгоспитальной транспортировки — наличие непрерывной связи с ле-
чебным учреждением, куда переводится больной.
Наиболее распространенным способом проведения межгоспитальной транспортировки пациентов в критическом состоянии на сегодняшний день являются специализированные машины скорой помощи — реанимобили. В машине имеются баллоны с кислородом для проведения ингаляции, необходимые средства для иммобилизации переломов, пункции и катетеризации
Рисунок 1
Оценка тяжести состояния и подготовка пациента к транспортировке
Рисунок 2
Реанимобиль марки «Мерседес-Бенц»
19
№ 1[март] 2009
Рисунок 3
Погрузка пострадавшего ребенка Л. (5 лет) с политравмой в вертолет
Рисунок 4
Воздушная транспортировка вертолетом
периферических (по показаниям — центральных) вен и оптимальный набор препаратов для внутривенного введения. Все реанимобили оснащены оборудованием для проведения механической вентиляции легких, мониторами, инфузионны-ми системами, дефибрилляторами, а также определенным набором инструментов и лекарственных препаратов для оказания реанимационной неотложной помощи. В таких машинах имеется автономная система энергообеспечения для поддержания в рабочем состоянии
используемого лечебно-диагностического оборудования (мониторы, инфузоматы и т.д.). Ориентируясь на собственный опыт, при транспортировке наземным транспортом мы рекомендуем формировать транспортную бригаду из четырех человек. В обязательном порядке это реаниматолог, медсестра-анестезист, водитель-санитар. Состав остальной врачебной части бригады зависит от основной патологии, определяющей тяжесть состояния пострадавшего. Это нейрохирург, травматолог или хирург, при не-
обходимости могут выезжать несколько специалистов
При проведении межгоспитальной транспортировки на расстояние свыше 400 км, а также в случае топографической сложности местности оптимально использование вертолета или самолета. Все проблемы, возникающие при этом, можно разделить на две большие группы: медицинские и организационные [5]. Немаловажным моментом при проведении транспортировки воздушным транспортом (самолет) является решение организационных вопросов. Это, в первую очередь, касается проблемы транспортировки пациента непосредственно к борту самолета, его укладка на борту самолета (важно знать, что не все самолеты приспособлены для перевозки пациентов в горизонтальном положении, т.е. пациентов в тяжелом состоянии) и решение проблемы медикаментозной комплектации сопровождающей медицинской бригады (наличие в медикаментозной укладке препаратов группы А и Б). Решение данных проблем возможно только при полном согласовании действий с администрацией аэропорта (как принимающего, так и отправляющего) и с авиакомпанией-перевозчиком. По нашему мнению, оптимальный состав транспортной бригады при использовании воздушного транспорта должен включать как минимум двух врачей анестезиологов-реаниматологов и медицинской сестры-анестезистки. При необходимости численность бригады можно увеличить.
Медицинские проблемы связаны, прежде всего, с подъемом во время полета на значительную высоту — более 3000 метров. В зависимости от набранной высоты давление воздуха может повлиять не только на состояние пациента, но и сказаться на калибровке мониторов и механических системах вентиляции (рис. 4). У воздушного транспорта есть свои специфические факторы стресса (перепады давления, влажность воздуха, температура, вибрация, шумы, сила ускорения и гравитации, гипоксия, мышечно-скелетные перегрузки), которые могут существенно отразиться на состоянии пациента. Своевременно принятые профилактические меры
^ 20
ПОЛИТРАВМА
позволяют предупредить негативное влияние этих факторов на состояние пациента. Важно помнить, что в случаях использования вакуумных или пневматических матрасов и шин при транспортировке воздушным транспортом их объем во время набора и снижения высоты будет уменьшаться или увеличиваться, в зависимости от их принципа действия. Особо важно помнить о манжетах на эндотрахеальных и трахеостомических трубках, которые перед транспортировкой лучше заполнить солевым раствором. В связи с этим, важно адаптировать лечение к условиям транспортировки [6, 7, 8].
Во время проведения межгоспитальной транспортировки необходимо детально фиксировать все данные о состоянии больного в специальном протоколе (карте наблюдения и лечения транспортируемого пациента). Персонал принимающего пациента лечебного учреждения необходимо максимально полно информировать о состоянии пациента, динамике клинической картины и проведенных лечебных мероприятиях. У них не должно оставаться вопросов после отъезда транспортной бригады.
В период 1998-2008 гг. с территории Кузбасса и ближайших реги-
Литература:
онов собственными транспортными бригадами Федерального клинического центра охраны здоровья шахтеров транспортировано с помощью автомобильного и воздушного транспорта 1896 пациентов, из них в критическом состоянии более 700 пациентов. Пострадавшие транспортировались как непосредственно с места происшествия, так и из других лечебных учреждений. Транспортировка автомобильным транспортом осуществлялась на расстояние до 400 км, в отдельных случаях, на большие расстояния, использовался вертолет. Наибольшую сложность представляла транспортировка пациентов с нестабильной гемодинамикой, нуждающихся в ИВЛ во время транспортировки. Разработанные и внедренные в практику диагностические и лечебные алгоритмы специализированных реанимационных бригад позволили проводить адекватную подготовку пациентов к транспортировке и последующую интенсивную терапию в полном объеме, что обеспечило стабильное состояние пациентов в течение всего времени наблюдения. У более чем 700 транспортированных пациентов с политравмой транспортировка, благодаря проводимому комплексу интенсивной терапии в зависимости
от доминирующего повреждения и проведению профилактических мероприятий, не ухудшала их состояния, и почти в 20 % случаев была отмечена тенденция к улучшению состояния. Летальных исходов во время транспортировки не было.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Решение проблемы безопасной межгоспитальной и догоспитальной транспортировки пациентов в критическом состоянии зависит от четкого взаимодействия всех заинтересованных служб. Помимо основных критериев, обеспечивающих качество специализированной медицинской помощи (специализированное техническое оборудование, медикаментозное оснащение, профессионализм сопровождающего персонала), существенным моментом является компетентное руководство системой, которая в данном случае связана с клиникой и транспортной службой. Важно, чтобы транспортировка больного в критическом состоянии была заранее спланированной и продуманной. Это позволяет обеспечить высокое качество диагностики, полный объем интенсивной терапии во время транспортировки, исключить возможные ошибки, и сделать транспортировку как можно более безопасной.
1. Peter, J. Transportation of the critically ill and injured patient /J. Peter //Новости анестезиологии и реаниматологии. - 2006. - № 2. - С. 48-52.
2. Shirley, P.J. Transportation of the critically ill and injured patient /P.J. Shirley //Update Anaesthesia. - 2004. - Vol. 18. - P. 23-28.
3. Rural Prehospital Trauma Systems in Low-Income Countries: a prospective stady frome North Iraq and Cambodia /H. Husum, M. Gilbert, T. Wisborg [et al.] //J. Trauma. - 2003. - Vol. 54. - P. 118-119.
4. Политравма: неотложная помощь и транспортировка /В.В. Агад-жанян, И.М. Устьянцева, А.А. Пронских [и др.] - Новосибирск: Наука, 2008. - 320 с.
5. Holleran, R.S. Air and surface patient transport: Principles and practice /R.S. Holleran. - 3rd ed. - Mosby, Inc., 2003. - 748 p.
6. Шаталин, А.В. Особенности организации межгоспитальной транспортировки пациентов с политравмой в критическом состоянии /А.В. Шаталин, В.В. Агаджанян, С.А. Кравцов //Травматология и ортопедия XXI века: сб. тез. докл. VIII съезда травматологов-ортопедов России, 6-8 июня 2006 г. - Самара, 2006. - Т. 1. - С. 460-461.
7. Soreide, E. Prehospital trauma care / E. Soreide, Ch. M. Grande. - Marcel: Dekker, Inc., 2001. - 806 p.
8. Grippi, M.A. Pulmonary pathophysiology /M.A. Grippi. - Philadelphia: J.B. Lippincott company, 1995. - 337 p.
№ 1[март] 2009
Сведения об авторах:
Шаталин А.В., к.м.н., заведующий отделением реанимации и интенсивной терапии, Федеральное государственное лечебно-профилактическое учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия. Кравцов С.А., заведующий центром реанимации, интенсивной терапии и анестезиологии, Федеральное государственное лечебно-профилактическое учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия.
Адрес для переписки: Шаталин А.В.,
7-й микрорайон, № 9, ФГЛПУ «НКЦОЗШ», г. Ленинск-Кузнецкий, Кемеровская область, Россия, 652509 Тел. 8 (38456) 3-39-99
Information about authors:
Shatalin A.V., MD, head of intensive care and resuscitation department, Federal state medical prophylactic institution «Scientific clinical center of miners' health protection», Leninsk-Kuznetsky, Kemerovo region, Russia.
Kravtsov S.A., head of center of resuscitation, intensive care and anesthesiology, Federal state medical prophylactic institution «Scientific clinical center of miners' health protection», Leninsk-Kuznetsky, Kemerovo region, Russia.
Adress for correspondence:
Shatalin A.V., 7th district, 9, Federal state medical prophylactic institution «Scientific clinical center of miners' health protection», Leninsk-Kuznetsky, Kemerovo region, Russia, 652509 Tel. 8 (38456) 3-39-99
m
ПОЛИТРАВМА
