CC BY
12
ШЫЧЫ CПOCTEPEЖEHHЯ
УДК 616.441 -GG2:615.252.G65 I.C. Бурдо, I.B. KoMicapeHKo
^PEOnATIÏ, IHДУKOBAHI AMIOДAPOHOM TA IHTEPФEPOHAMИ
BiücbKoeo-медичне ynpaвлiння СБ Укроти, Kuïe
йган щитoпoдiбнoï зaлoзи e iнтeгpaльним пoкaз-никoм якocтi дoвкiлля. Щитoпoдiбнa зaлoзa oднa з пepшиx peaгye нa eкoлoгiчнe нeблaгoпoлyччя. В ycix пpoмиcлoвo poзвинyтиx кpaïнax вiдзнaчaeтьcя piзкий picr тиpeoïднoï пaтoлoгiï. Kpiм тoгo, oпиcaнo випaдки тиpeoïднoï пaтoлoгiï, щo виникли внacлi-дoк зacтocyвaння лiкapcькиx зacoбiв.
Aмioдapoн шиpoкo викopиcтoвyeтьcя як eфeк-тивний пpoтиapитмiчний зaciб, aлe в1н мoжe викли-кaти зм1ни мeтaбoлiзмy тиpeoïдниx гopмoнiв i пaтo-лoгiю щитoпoдiбнoï зaлoзи. Taблeткa aмioдapoнy мктить 75 мг йoдy. Пicля пpиймaння 2GG мг дaнoгo пpeпapaтy вмкт йoдy в плaзмi тa збiльшyeтьcя y 4G paзiв. Aмioдapoн e бeнзoфypaнoвим пoxiдним, зa cтpyктypoю cxoжим нa мoлeкyлy T4. Aмioдapoн втpy-чaeтьcя в oбмiн тa peгyляцiю тиpeoïдниx гopмoнiв нa вcix piвняx. В1н мoжe знизити cинтeз тиpoкcинy в peзyльтaтi блoкyвaння opгaнiфiкaцiï йoдy (eфeкт Boльфa-Чaйкoвa). Блoкyючи дeйoдинaзy 2-гo ТИПУ, в1н пopyшye кoнвepciю T4 y T3, блoкye зaxвaт циx гopмoнiв кapдioцитaми тa гeпaтoцитaми, щo вeдe дo ocлaблeння cтимyлюючoгo впливу тиpeoïдниx гopмoнiв нa мioкapд. П1д впливoм aмioдapoнy cep-цeвий м'яз cтae 61льш peфpaктepним дo eфeктiв тиpeoïдниx гopмoнiв, пpигнiчyeтьcя вид^ння TTr, виникae aнтaгoнiзм дo нyклeapнoгo T3 peцeптopa. Aмioдapoн y вeликиx кiлькocтяx нaкoпичyeтьcя y жиpoвiй т^ниы тa пeчiнцi. Пepioд йoгo нaпiввивe-дeння cклaдae в1Д 1 дo 5 мicяцiв [2].
Iндyкoвaнi aмioдapoнoм тиpeoпaтiï мoжyть виникaти чepeз тpивaлий чac пicля В1ДМ1НИ пpeпa-paтy. Ha пoчaткy лiкyвaння aмioдapoнoм y бaгaтьox пaцieнтiв визнaчaeтьcя збiльшeння piвня TTr нa ТЛ1 нopмaльнoгo вмкту тиpeoïдниx гopмoнiв.
Poзвитoк aвтoiмyнниx pea^rn пoв'язyють 1з тим, щo нaдмipнe вживaння йoдy пpизвoдить дo пщви-щeнoгo йoдyвaння тиpeoглoбyлiнy тa змши йoгo iмyнoгeнниx влacтивocтeй. Пiдвищeнe нaдxoджeн-ня йoдy мoжe cпpияти yшкoджeнню тиpeoïдниx кл1-тин в1льними paдикaлaми.
Bплив aмioдapoнy нa фyнкцioнaльний е^н щитoпoдiбнoï зaлoзи мoжe cпpичинювaти poзвитoк
plзниx пaтoлoпчниx cтaнlв: тиpeoтoкcикoзy — 15,8%, cyбклiнiчнoгo тиpeoтoкcикoзy — 1,5%, cyб-клiнiчнoгo гiпoтиpeoзy 18%, гiпoтиpeoзy — 1,5%, e^peo^o!' гiпepтиpoкcинeмiï — 15,1%.
I^ye двa вapiaнти iндyкoвaнoгo aмioдapoнoм тиpeoтoкcикoзy. Aмioдapoнiндyкoвaний ™peoTO^ ^газ 1-гo типу (AмIT1), aбo йoдiндyкoвaний, poзви-вaeтьcя внacлiдoк нaдмipнoгo нaдxoджeння йoдy дo opгaнiзмy. Aмioдapoнiндyкoвaний тиpeoтoкcикoз 2-гo типу (AмIT2) oбyмoвлeнo пpямoю тoкcичнoю дieю пpeпapaтy нa тиpeoцити, внacлiдoк чoгo poз-вивaeтьcя тиpeoïдит 1З дecтpyктивним тиpeoтoкcи-кoзoм 1З влacтивим йoмy фaзoвим пepeбiгoм.
Biдoмo, щo пpиймaння aмioдapoнy мoжe rnpo-вoкyвaти poзвитoк гiпoтиpeoзy, aджe нaдлишoк йoдy cпpичинюe пpoгpecyвaння aвтoiмyннoгo ти-peo'1'диту, нaдтo y жiнoк 1з нaявнicтю aнтитiл дo тиpeoпepoкcидaзи (A^^O) [1].
Oтжe, пepeд пpизнaчeнням aмioдapoнy нeoбxiд-нo пpoвecти oбcтeжeння з визнaчeнням вмicтy TTr, T4вiл, T^m, Aт-TПO, впpoдoвж лiкyвaння aмioдapo-нoм — здiйcнювaти кoнтpoль фyнкцioнaльнoгo c^y щитoпoдiбнoï зaлoзи 1 paз нa б мicяцiв. Oбoв'язкoвим e пoвтopнe oбcтeжeння нa TTr, Aт-TПO зa ЗМ1НИ xapaктepy пepeбiгy apитмiï.
Haвoдимo КЛ1Н1ЧНИЙ випaдoк 1З влacнoï пpaк-тики.
Пaцieнткa M., 193G p. н., впpoдoвж 3 poкiв œo-cтepiгaлacь eндoкpинoлoгoм з пpивoдy xpoнiчнoгo aвтoiмyннoгo тиpeoïдитy бeз пopyшeння функци щитoпoдiбнoï зaлoзи.
Oб'eктивнo: G8.G3.G7 p. УЗД: щитoпoдiбнa зaлoзa poзтaшoвaнa типoвo, нe збiльшeнa. Cтpyктypa пpa-вoï чacтки нeoднopiднa зa paxyнoк ocepeдкoвoгo фiбpoзy, лiвoï — зa paxyнoк дpiбниx гiпoexoгeнниx ВУЗЛИК1В poзмipaми 3 мм, 5 мм, 5,5 мм i ocepeдкoвo-TO фiбpoзy.
Aнaлiз кpoвi: T4вiл — G,83 нг/дл (N — G,7-1,85 нг/дл), T^m — 2,7 пг/мл (N — 1,7-3,6 пг/мл), A^mO — 5877,G MO/мл (N — G-12 MO/мл).
У зв'язку з нaявнicтю y пaцieнтки IXC (дифузний кapдiocклepoз, cyпpaвeнтpикyляpнa eкcтpacиcтo-
60
Kлiнiчнa eндoкpинoлoгiя тa eндoкpиннa xipypгiя 4(зз) 2G1G
ШЫЧЫ CПOCTEPEЖEHHЯ
лiя, пapoкcизмaльнa фopмa мигoтливoï apитмiï, cep-цeвa нeдocтaтнicть I cr.) Гй 6ув пpизнaчeний кopдa-poн пo 100 мг 2 paзи нa дeнь.
Oб'eктивнo: 2008 p., 2009 p. — УЗД щитoпoдiбнoï зaлoзи бeз динaмiки, вмкт тиpeoïдниx гopмoнiв кpoвi в мeжax нopми. 10.07.09 p. xвopa звepнyлacь дo eндoкpинoлoгa зi cкapгaми нa диcкoмфopт y дiлянцi шиТ, нaпaди cepцeбиття, зaдишкy. УЗД вiд 10.07.09: щитoпoдiбнy зaлoзy збiльшeнo зa paxyнoк O6OX чacтoк. Cтpyктypa пpaвoï чacтки: кoнглoмepaт змiшaниx вyзлiв poзмipaми вщ 8,4 мм дo 15 мм, CTpy^ypa лiвoï чacтки: кoнглoмepaт вyзлiв iз кктоз-нoю дeгeнepaцieю poзмipoм вщ 8 мм дo 15 мм. Oб'eм пpaвoï чacтки — 9 cм3, лiвoï — 10 cм3.
16.07.09 p. ГГГ — 0,006 Oд/мл (N — 0,27-4,2 Ofl/м).
Bиcтaвлeнo дiaгнoз: xpoнiчний aвтoiмyнний ^peoi^^ Tиpeoтoкcикoз впepшe виявлeний. Пpизнaчeнo пpиймaння мepкaзoлiлy 10 мг нa дoбy, кopдapoнy 200 мг нa дoбy. Heзвaжaючи нa пpoвeдe-нe лiкyвaння, е^н xвopoï нe пoлiпшивcя, пocили-лacь eкcтpacиcтoлiчнa apитмiя.
27.07.09 p. xвopy гocпiтaлiзyвaли дo кapдioлoгiч-нoгo вщд^ння шпитaлю CБУ. Oб'eктивнo: exo^p-дioгpaфiя — aтepocклepoз aopти, фiбpoз aopтaль-нoгo кiльця. Пopoжнини cepця нe збiльшeнo. Гiпepтpoфiï вiддiлiв cepця нe виявлeнo. Cкopoчy-вaльнa влacтивicть мioкapдa лiвoгo шлyнoчкa зaдo-вiльнa ф — 70%).
03.08.09 p. — xoлтep-EKГ: зa чac oбcтeжeння зapeecтpoвaнo 1027 cyпpaвeнтpикyляpниx eкcтpa-cиcтoл, 1 eпiзoд пapниx, 1 eпiзoд гpyпoвиx, 2 rapo^ киx eпiзoди cyпpaвeнтpикyляpнoï тaxикapдiï. Знижeнo вapiaтивнicть cepцeвoгo pитмy.
Пpизнaчeнo лiкyвaння: мepкaзoлiл — дoзy збть-шeнo дo 20 мг, кapвeдiлoл, пoлoкapд, ciмвaкop, в/в TIK, тioтpiaзoлiн. Ha тлi пpиймaння мepкaзoлiлy виникли piзi тa бiль в oчax, poзвинyвcя нaбpяк oбличчя. 16.08.09 p. пaцieнткy випиcaнo з кapдioлo-гiчнoгo вiддiлeння, aлe cepцeвий pитм нopмaлiзy-вaвcя лишe пicля вщмши кopдapoнy тa зaмiни йoгo eтaцизинoм.
Чepeз 2 мicяцi нa ™i пpиймaння 20 мг мepкaзo-лту y xвopoï poзвинyвcя мeдикaмeнтoзний mo™-peoз.
Koнcyльтaцiя пpoф. I.B. Koмicapeнкa: «Aвтoiмyн-ний тиpeoïдит iз гiпepтиpeoïдним кoмпoнeнтoм. Фyнкцiю щитoпoдiбнoï зaлoзи блoкoвaнo пpиймaн-ням тиpeocтaтикiв». Mepкaзoлiл бyлo вiдмiнeнo. Пpoтягoм 3 мicяцiв y пaцieнтки збepiгaвcя eyrn-peo'1'дний г^н, пopyшeнь cepцeвoгo pитмy жoднoгo paзy нe бyлo.
Зaвдяки дoбpe вдомм влacтивocтi пepeшкoд-жaти poзмнoжeнню вipyciв y клiнiчнiй пpaктицi шиpoкo викopиcтoвyютьcя пpeпapaти peкoмбiнaнт-ниx iнтepфepoнiв, зoкpeмa y лiкyвaннi вipycниx гeпaтитiв i дeякиx злoякicниx зaxвopювaнь. Aлe iнтepфepoни cпpaвляють виpaжeнy дiю нe лишe нa вipyc гeпaтитy, a й нa iмyннy cиcтeмy зaгaлoм. Ta^ iнтepфepoн мoжe iндyкyвaти yтвopeння piзниx видiв aвтoaнтитiл, щo пpизвoдить дo poзвиткy aвтo-iмyнниx зaxвopювaнь, y тому чи^ yшкoджeння щитoпoдiбнoï зaлoзи, пeчiнки [1]. Oдним з уо^д-нeнь пpoтивipycнoï тepaпiï xpoнiчнoгo гeпaтитy e цитoкiнiндyкoвaнi тиpeoпaтiï, зoкpeмa цитотншду-кoвaний тиpeoïдит (ЦIT), для ягаго xapaктepнa фaз-нicть пopyшeнь функцш щитoпoдiбнoï зaлoзи. ЦIT, пiдгocтpий i пicляпoлoгoвий тиpeoïдит, aмioдapo-нiндyкoвaний тиpeoтoкcикoз нaлeжaть дo дecтpyк-тивниx (тиpeoлiтичниx) тиpeoïдитiв. B OCÍ6 гpyпи pизикy iмyнoкoмпeтeнтнi клiтини, aктивoвaнi цитo-к^ми, зв'язyютьcя з Fas-peцeптopaми тиpeoцитiв, зaпycкaючи мexaнiзм aпoптoзy, щo вeдe дo pyйнy-вaння cтpyктypниx бiлкiв ядpa, дeфpaгмeнтaцiï ДHK, дecтpyктypизaцiï бiлкiв цитocкeлeтa.
Kлiнiчнa кapтинa цитoкiнiндyкoвaниx тиpeoпa-тм мoжe бути piзнoю. У 70% випaдкiв ЦIT мae двo-фaзний пepeбiг. Kopoткa фaзa тpaнзитopнoгo ти-peoтoкcикoзy, oбyмoвлeнoгo дecтpyкцieю ткaнини щитoпoдiбнoï зaлoзи з викидoм y кpoв нaдлишкy тиpeoïдниx гopмoнiв, змiнюeтьcя тpивaлiшoю фaзoю гiпoтиpeoзy. Цитoкiнiндyкoвaнi тиpeoпaтiï чacтiшe poзвивaютьcя y жiнoк тa acoцiйoвaнi з нociйcтвoм Aт-TПO. Ризик ïx poзвиткy y нociïв Aт-TПO, ят oтpимyють пpeпapaти iнтepфepoнiв, cклaдae близью 20%. Toмy пepeд пpизнaчeнням тepaпiï iнтepфepoнaми нeoбxiднo визнaчити функ-фю щитoпoдiбнoï зaлoзи тa piвeнь A^^O. Змiнa cxeми aбo вiдмiнa тepaпiï iнтepфepoнaми нe впли-вae нa пepeбiг зaxвopювaння.
У низцi випaдкiв пpизнaчeння цитoкiнiв мoжe пpизвecти дo мaнiфecтaцiï xвopoби Гpeйвca, нa яку пpипaдae дo 10% ycix Ц^. Зa цьoгo зaxвopювaння poзвивaeтьcя cпpaвжнiй, a нe дecтpyктивний тиpeo-тoкcикoз внacлiдoк гiпepфyнкцiï щитoпoдiбнoï зaлoзи, iндyкoвaнoï cтимyлюючими aнтитiлaми. Baжливoю e дифepeнцiйнa дiaгнocтикa циx вapiaн-тiв тиpeoтoкcикoзy. Зa ЦIT фyнкцiя щитoпoдiбнoï зaлoзи вpeштi-peшт нopмaлiзyeтьcя, нeмae пoтpeби y вщм^ тepaпiï цитoкiнaми, щo пpизнaчaлacя зa життевими пoкaзaннями. Boднoчac xвopoбa Гpeйвca вимaгae aктивнoгo лiкyвaння тиpeocтaтикaми, a питaння пpoдoвжeння тepaпiï пpeпapaтaми iнтep-
Kлiнiчнa eндoкpинoлoгiя тa eндoкpиннa xipypгiя 4(33) 2010
61
КЛ1Н1ЧН1 СПОСТЕРЕЖЕННЯ
ферону е дуже проблематичним. За виявлення Ц1Т у тиреотоксичнш фаз1 лкування тиреостатиками не проводять. Часпше для нтелювання симптомт тиреотоксикозу призначають бета-блокатори. Через 3-6 мкящв у патента вщбуваеться коротко-часна нормалвацт функцГГ щитопод1бно'Г залози, пкля чого розвиваеться транзиторна ппотиреощна фаза. Необхщно призначати замкну тератю препаратами тироксину для пщтримки нормального ртня ТТГ. Через один рк замкну терап1ю вщмшя-ють, у бтьшосп пацкнтгё повторного пщвищення ртня ТТГ не вщбуваеться. 1нод1 пкля Ц1Т залишаеть-ся стшкий ппотиреоз, який вимагае довтно''' замк-но''' терапй'.
Отже, препарати ¡нтерферонт слщ призначати дуже обережно, зважуючи оч^увану терапевтичну ефективн¡сть ¡ ризик розвитку небажаних наслщ-к¡в [3].
Наводимо клштний випадок.
У пац¡ентки К., 1958 р. н., 2006 року було виявле-но хрон¡чний в^усний гепатит «С» ыз м¡н¡мальною активнктю, репл¡кативну фазу (RNA HCV+, асоцшо-ваний ¡з генотипом 1в). Протягом 9 мкяцт вона отримувала комбшовану против¡русну терап¡ю (¡нтрон А 3 млн. 3 рази на тиждень в/м, р^аверин 1000 мг на день перорально). На ™ лкування роз-винулася вторинна анем¡я, лейкопент.
27.05.08 р. анал¡з кров¡: еритроцити — 2,43х х1012/л, лейкоцити — 3,1х109/л, гемоглоб¡н — 77 г/л, ШОЕ — 18 мм/год., ппохромт+++, ан¡зоцитоз+; ант¡-HCV — позитивний, холестерин — 5,3 ммоль/л, АлТ — 15 Од/л, АсТ — 28 Од/л, ЛДГ — 571 Од/л, ГГТ — 48 Од/л.
02.06.08 р. хвора звернулася до ендокринолога з¡ скаргами на сонливкть, набряк обличчя, мерзля-куват¡сть. Об'ективно: УЗД — щитопод^на залоза розташована типово, не збтьшена. Структура обох часток неоднорщно г¡поехогенна. Об'ем право'' частки — 7 см3, лто'Г — 5,5 см3.
Аналв кров¡ 06.06.08 р.: ТТГ — 70,45 Од/мл, Т4вт — 2,97 пмоль/л. Д^гностовано ппотиреоз, призначено L-тироксин 50 мкг, по™ дозу збтьше-но до 100 мкг. На ™ л¡кування тироксином, сорби фером, метилурацилом стан здоров'я хворо'' полт-шився, зменшилися загальна слабккть, набряк обличчя. Анал¡з кровЬ гемоглоб¡н — 117 г/л, еритроцити — 3,44х1012/л, лейкоцити — 4,2х109/л.
Пац¡ентка К. регулярно, впродовж 1,5 року, при-ймае L-тироксин 100 мкг. Самопочуття задов¡льне, скарг немае.
Л1ТЕРАТУРА
1. www.eurolab.ua.
2. Климанская Н.В., Мелеховец O.K. Особенности антиаритмической терапии у больных с тиреотоксичес-ким серцем // Проблеми ендокринноТ патологи. — 2005. — №4. — С. 3-7.
3. Стригалева Н., Подзолкин А., Фадеев В. Цито-кининдуцированные тиреопатии // Врач. — 2005. — №3. — С. 35-36.
РЕЗЮМЕ
Тиреопатии, индуцированные амиодароном
и интерферонами
И.С. Бурдо, И.В. Комиссаренко
В статье описаны клинические случаи тиреопатий, развившихся в результате приёма амиодарона или интерферонов.
Ключевые слова: тиреопатии, амиодарон, интерферон, побочное действие.
SUMMARY
Thyroid pathologies induced by amiodaronum and interferon I. Burdo, I. Komisarenko
In this article the clinical cases of thyroid pathologies which arouse after taking amiodaronum and interferons are described.
Key words: thyroid pathologies, amiodaronum, interferon, side effect.
Дата надходження до редакци 23.07.2010 р.
62
Клштна ендокринолопя та ендокринна хфурпя 4(33) 2010
