CC BY
84
КЛ1Н1ЧН1 СПОСТЕРЕЖЕННЯ
1.С. Бурдо, С.О. Моторний*, 1.В. Комкаренко
М1СЦЕВЕ Л1КУВАННЯ П1ДГОСТРОГО ТИРЕО1ДИТУ
Вшськово-медичне управлшня СБУ, Кшв
*ДУ "1нститут ендокринологи та обмгну речовин 1м. В.П. Комгсаренка НАМН Украгни", Киле
*
Поширенють пщгострого тиреощиту складае 1-2% вщ вск захворювань щитопод1бноТ залози (Щ3). Частое захворювання трапляеться у жи нок вком 20-50 роюв, зрщка - у дтей.
Пщгострий тиреоТдит (гранульоматозний, де Кервена, в1русний, пгантськокл^инний) - за-пальне захворювання Щ3 в1русноТ етюлоги. Пот-рапляння в1русу в тиреоцит викликае його руй-нування, що призводить до вившьнення великоТ кшькост тиреоТдних гормоыв у кров. Характер-ним е тдйом температури тта до 38-390С через 2-3 тижн пюля перенесених грипу, ГРВ1. Бть на ураженому боц передньоТ поверхн шиТ за-звичай ¡радюе у вухо або нижню щелепу з того ж боку, посилюеться пщ час ковтання або повороту голови. У м^у прогресування захворювання бть нерщко поширюеться ¡ на другий бк шиТ. Виражен¡сть больового синдрому варюе, ¡ в деяких випадках нав^ь легкий дотик до залози е надто бол¡сним. П¡д час пальпаци Щ3 пом¡рно зб¡льшена, тверда ¡ дуже бол¡сна. У багатьох хворих локальне ураження мкруе з одыеТ част-ки залози у другу протягом деюлькох тижн¡в.
Для розвитку захворювання характерною е зм¡на фаз функцюнального стану Щ3. Перша з них - тиреотоксична стадт, тривае 4-6 тижн¡в ¡ в¡дображаe реакцю гормонально активних кли тин на пошкоджуючий вплив запального проце-су. Друга, еутиреоТдна стад¡я хвороби характеризуемся зменшенням до норми надходження гормон¡в з¡ зруйнованих фол¡кул¡в у кров внасли док виснаження Тх запас¡в у Щ3. 3а тяжкого переб^ захворювання через зниження числа функцюнально активних тиреоцит¡в може розви-нутися ппотиреоТ'дна фаза тривал¡стю до 2-3 ми сяц¡в. Четверта фаза - одужання - характери-зуеться в¡дновленням структури та функц¡Т Щ3.
3а результатами загального анал¡зу кров¡ спостер¡гаeться л¡мфоцитоз, р¡зке прискорен-ня ШОЕ. Р¡вн¡ Т3 ¡ Т4 у сироватц¡ залежать в¡д розповсюдженост та тяжкост¡ запального про-цесу й можуть бути пщвищеними на початку захворювання з¡ зниженням у раз¡ розвитку тран-
зиторного ппотиреозу. На тл¡ п¡дгострого ти-реоТдиту у плазм¡ зб¡льшуeться вм¡ст тиреогло-бул¡ну, який може тривалий час залишатися зб¡льшеним, нав¡ть за клЫнноТ рем¡с¡Т захворювання. У сироватц можуть виявлятися авто-антит¡ла до тиреоглобулшу та тиреоТдноТ пероксидази. Поява автоантитш е реакц¡eю на потрапляння тиреоглобулЫу в кров. Через де-к¡лька м¡сяц¡в автоантит¡ла зникають.
Ультразвукову картину пщгострого тиреоТ-диту зумовлено локалЬацюю та тяжк¡стю запального процесу: в осередку ураження можуть бути велик ппоехогены д¡лянки ("плями") неправиль-ноТ форми, оточен¡ незмненою тканиною залози. Найб¡льше виражено зниження ехогенност у центр¡ "плями" (градюнтне зниження ехоген-ност¡). Mеж¡ з оточуючою ¡зоехогенною тканиною неч™, "розмит¡". Г¡перехогенних д¡лянок зазвичай не виявляють. 3а результатами кольо-ровоТ доплерограф¡Т кровоб¡г у г¡поехогенних дшянках не визначаеться. Ре^онары л^фатич-н вузли зазвичай не зб¡льшено. ЛокалЬацт та виражен¡сть ультразвукових зм¡н здебшьшого в¡дпов¡дають д¡лянц¡ найсильн¡ших больових вщ-чутт¡в.
У процес¡ л¡кування дшянки зниженоТ ехо-генност¡ можуть зменшуватись у розм¡рах, змен-шуеться Тх кшьюсть. 3а сприятливого переб¡гу захворювання через певний час можна спосте-р^ати практично незм¡нний ехограф¡чний малю-нок Щ3 (1-3 м¡сяц¡). На ™ загострення процесу в¡дзначаeться збшьшення розм¡р¡в д¡лянок, Тх к¡лькост¡ та зниження акустичноТ щ¡льност¡.
Диференц¡йна д^гностика ультразвукових ознак п¡дгострого тиреоТдиту проводиться з автомунним тиреоТдитом, дифузним токсичним зобом ¡ карциномою Щ3. У сумывних випадках виконують тонкоголкову астрацмну пункц¡йну б¡опс¡ю (ТАПБ) ¡з подальшим цитолог¡чним до-сл¡дженням. Mорфолог¡чно дшянку запалення ¡нф¡льтровано л¡мфоцитами, плазматичними кл^инами та макрофагами. Деструкц¡я фол^-лщ призводить до вив¡льнення колоТду, залиш-
78
Кл¡н¡чна ендокринолог¡я та ендокринна х^урпя 3(44) 20 1 3
KËIHI4HI СПОСТЕРЕЖЕННЯ
ки якoгo oтoчyють чиcлeннi гiгaнтcькi бaгaтo-ядepнi клiтини.
Зaзвичaй пiдгocтpий тиpeoïдит зaвepшyeть-cя цшшвитим oдyжaнням чepeз 1,5-2 мicяцi. Пpoтe y низцi випaдкiв y xвopиx пpoявляeтьcя cxильнicть дo peцидивiв. У лiтepaтypi oпиcaнo piдкicнi випaдки нaдтo тpивaлoгo пepeбiгy пщ-гocтpoгo тиpeoïдитy зi збepeжeнням бoльoвoгo cиндpoмy пpoтягoм 2-3 poкiв.
У лeгкиx випaдкax тиpeoïдитy мoжнa пpизнa-чaти caлiцилaти y пoeднaннi з нecтepoïдними пpoтизaпaльними пpeпapaтaми. Haтoмicть eфeкт вiд тaкoгo лiкyвaння дocягaeтьcя пoвiльнiшe, нiж вщ лiкyвaння глюкoкopтикocтepoïдaми (ГKC). Зa тpивaлicтю дiï видiляють ГKC кopoткoï дм (гщ-poкopтизoн, кopтизoн-aцeтaт), cepeдньoï тpи-вaлocтi (пpeднiзoлoн, мeтилпpeднiзoлoн, флуд-poкopтизoн) i тpивaлoï дiï (дeкcaмeтaзoн).
Для лiкyвaння пiдгocтpoгo тиpeoïдитy зaзви-чaй пpизнaчaють пpeднiзoлoн y дoзi 30-40 мг дo пoвнoгo зникнeння бoльoвoгo cиндpoмy, нop-мaлiзaцiï тeмпepaтypи ™a тa знижeння ШOE iз нacтyпним пoвiльним знижeнням дoзи. Дoзи TKC знижують пiд кoнтpoлeм ШOE. Зa ïï збiльшeння нeoбxiднo пoвepнeння дo пoпepeдньoï дoзи. Змeншyвaти дoзy пpeпapaтy тpeбa лишe пicля цiлкoвитoгo зникнeння бoльoвoгo cиндpoмy. Ha тлi швидшго знижeння дoзи ГKC вiдзнaчaeтьcя пocилeння бoльoвoгo cиндpoмy. Зa yпepтoгo, peцидивнoгo пepeбiгy зaxвopювaння тpивaлe викopиcтaння TKC y виcoкиx дoзax здaтнe ви-кликaти cимптoми eкзoгeннoгo гiпepкopтициз-му (збiльшeння мacи тiлa, cтpiï, втopинний цук-poвий дiaбeт, cтepoïднi виpaзки шлyнкa). Зa peцидивy зaxвopювaння peкoмeндyeтьcя шм-плeкcнe лiкyвaння зi зм^ю пpeпapaтiв ГKC i пpoдoвжeнням ^pcy тepaпiï.
Micцeвa тepaпiя дoзвoляe cтвopити нaдтo виcoкy кoнцeнтpaцiю дiючoï peчoвини y пaтoлo-гiчнoмy ocepeдкy тa вoднoчac змeншити нeбeз-пeкy пoбiчнoï дiï. Пpeпapaти, cтвopeнi cпeцiaль-нo для мicцeвoï тepaпiï, cпpaвляють нeвeликy зaгaльнy дiю. Лiкyвaння y виглядi мicцeвиx Ы'ек-цiй тa iнфiльтpaцiй шиpoкo викopиcтoвyeтьcя в xipypгiï тa opтoпeдiï. Лiкyвaльний eфeкт фун-тyeтьcя нa пpoтизaпaльнiй дiï ГKC, ïx пpoтиeк-cyдaтивнoмy, пpoтинaбpякoвoмy тa aнaльгeтич-нoмy eфeктax. б тaкoж cвiдчeння пpo пoзитивнi peзyльтaти вiд ввeдeння cтepoïдниx гopмoнiв бeзпocepeдньo y щитoпoдiбнy зaлoзy мeтoдoм пyнкцiï. Зoкpeмa, peкoмeндoвaнo ввeдeння ге-нoлoгy пo 10-30 мг oдин paз нa ти^п^нь.
Haвoдимo клiнiчний випaдoк iз влacнoï пpaк-тики.
Пaцieнткa П., 1976 p. н., 23.05.11 p. звepнy-лacя дo eндoкpинoлoгa зi cкapгaми нa cильний бiль y дiлянцi шш, ipaдiюючий в oбличчя, ттли-вють, cepцeбиття, piзкy зaгaльнy cлaбкicть. Зa 3 тижнi пepeд цим пepeнecлa тpaxeoбpoнxiт, вживaлa aнтибioтики.
Oб'eктивнo: тeмпepaтypa тiлa - 37,8oC, пyльc -120 уд.Дв., pитмiчний. Toни cep^ pитмiчнi, пo-cилeнi. Щитoпoдiбнa зaлoзa II-III cт., дyжe 6O-лicнa пiд чac пaльпaцiï, бiльшe пpaвopyч. У пpa-вiй чacтцi пaльпyeтьcя вyзoл.
Зa peзyльтaтaми УЗД: щитoпoдiбнy зaлoзy poзтaшoвaнo типoвo, збiльшeнo зa paxyнoк пpa-вoï чacтки. ^py^rypa пpaвoï чacтки нeoднopiд-нa зa paxyнoк дифyзнoгo кoнглoмepaтy вyзлiв, щo зaймaють ycю чacткy, з pяcнoю вacкyляpи-зaцieю. Cтpyктypa лiвoï чacтки oднopiднa. Oб'eм пpaвoï чacтки 19 cм3, лiвoï - 4,3 cм3. Пpaвopyч вiзyaлiзyютьcя гiпoexoгeннi лiмфoвyзли poзмipa-ми 5,2 мм i 13 мм.
Зaгaльний aнaлiз кpoвi 24.05.11 p.: лeйкo-цити - 8,3х109/л, epитpoцити - 4,27х1012/л, Hb - 129 г/л, e-1 п-1 м-5 л-34 c-58, тpoмбoцити -480x109/л, I0IOE - 4 мм/гoд., CPÁ+, TTГ -1,31 мкMO/мл, в^ - 5,23 пмoль/л, вT 4 -15,8 пмoль/л.
Bcтaнoвлeнo дiaгнoз: пiдгocтpий тиpeoïдит. Пpизнaчeнo 20 мг пpeднiзoлoнy, гeль oлфeнy нa дтянку шиï. Пocтyпoвo, пiд кoнтpoлeм тeм-пepaтypи тiлa, УЗД, динaмiки зaгaльнoгo aнaлi-зу кpoвi дoзy пpeднiзoлoнy змeншyвaли нa 5 мг щoтижня. 24.06.11 p. пpeднiзoлoн бyлo вiдмiнe-нo. Пaцieнткa cкapг нe виcyвaлa.
04.07.11 y xвopoï з'явивcя бшь y дiлянцi шиï, бiльшe лiвopyч. УЗД вiд 05.07.11 p. - щитoпo-дiбнy зaлoзy poзтaшoвaнo типoвo. Cтpyктypa пpaвoï чacтки нeoднopiднa зa paxyнoк дiлянoк знижeнoï exoгeннocтi бeз чiткиx кoнтypiв i дтя-нoк гiдpoфiльнocтi бeз чiткиx кoнтypiв. Oб'eм пpaвoï чacтки - 8,5 cм3, лiвoï - 8,2 cм3. Ba^y-ляpизaцiю пocилeнo. Пpaвopyч виявляeтьcя югу-ляpний лiмфoвyзoл poзмipoм 5,4 мм, лiвopyч -7 мм. Зaгaльний aнaлiз кpoвi 05.07.11 p.: лeй-кoцити - 11,5х109/л, epитpoцити - 4,47х1012/л, Hb -137 г/л, LUOE - 10 мм/гoд.
Пpизнaчeнo 20 мг пpeднiзoлoнy, нiмecил, aнaпpилiн 20 мг двiчi, oмeпpaзoл, гeль oлфeнy. Ha тлi пpиймaння 20 мг пpeднiзoлoнy xвopa cтaлa вiдзнaчaти збiльшeння мacи тiлa, пopyшeння мeнcтpyaльнoгo циклу. Пocтyпoвo дoзy пpeднi-
Kлiнiчнa eндoкpинoлoгiя тa eндoкpиннa xipypгiя 3(44) 2013
79
ЛЕКЦ11
золону було зменшено до 5 мг, больовий синдром зник.
12.09.11 р., пюля переохолодження у па-цюнтки знов з'явився бть у дтянщ шиТ. Хвору обстежили у клшщ ДУ "1нститут ендокринологп та обмну речовин ¡м. В.П. Комюаренка НАМН УкраТни". Анал¡з кров¡ 15.09.11 р.: АТПО -10,1 МОД/мл (норма - 0-12,0 МОД/мл); АТТГ -вщсутш. УЗД вщ 03.10.11 р. - щитопод¡бну за-лозу розташовано у типовому мющ, зб¡льшено за рахунок обох часток. Додаткових утворень у залоз¡ не визначено. Ехоструктура неоднор¡дна за рахунок наявност др¡бних г¡перехогенних ди лянок. Ре^онары л¡мфовузли не в¡зуал¡зуються. Визначаеться зм¡на типового сп¡вв¡дношення об'eм¡в часток за рахунок збшьшення л¡воí час-тки.
Було зм¡нено схему л^вання. Хвора стала отримувати ¡н'eкц¡í розчину дексаметазону 1,0 у тканину ЩЗ по черз¡ у праву та л^у частки (10 ¡н'eкц¡й). На ™ такого л¡кування зник больовий синдром, нормалкзувалися температура та малюнок УЗД щитопод^ноТ залози.
Пацюнтка П. спостер¡гаeться п¡сля заюнчен-ня лкування, скарг не висувае.
Дата надходження до редакцп 17.04.2013 р.
Л1ТЕРАТУРА
1. Благосклонная Я.В., Шляхто Е.В., Бабенко А.Ю. Эндокринология. - СПб., 2004. - 398 с.
2. Дедов И.И., Мельниченко Г.А. Рациональная фармакотерапия заболеваний эндокринной системы и нарушений обмена веществ. - М., 2006. - 1075 с.
3. Старкова Н.Т. Руководство по клинической эндокринологии. - СПб., 1996. - 540 с.
5. Холодова Е.А. Справочник по клинической эндокринологии. - Минск, 1996. - 510 с.
6. Шамбаха Х., Кнаппе Г., Карола В. Гормонотерапия. - М., 1988. - 414 с.
7. Эпштейн Е.В., Олейник В.А., Тронько Н.Д., Им-шинецкий П.В. Ультразвуковая диагностика заболеваний эндокринных желез. - К., 1992. - 92 с.
РЕЗЮМЕ
Местное лечение подострого тиреоидита И.С. Бурдо, Е.О. Моторный, И.В. Комиссаренко
В статье описан случай местного лечения подострого тиреодита методом инъекций раствора дек-саметазона в ткань щитовидной железы.
Ключевые слова: подострый тиреоидит, местное лечение.
SUMMARY
Local treatment of subacute thyroiditis I. Burdo, I. Motornyi, | I. Komissarenko|
This article describes the case of local treatment of subacute thyroiditis by method of dexametasone solution injection in thyroid gland tissue.
Key words: subacute thyroiditis, local treatment.
ДО УВАГИ ФАХ1ВЦ1В
УкраТнський науково-практичний центр ендокринноТ х^урги, трансплантаци ендокринних оргаыв ¡ тканин МОЗ УкраТни оголошуе конкурс на зам'!щення вакантних посад у в'1дд'шах:
ендокринно! патоморфологм ¡мунологп та трансплантологи
завщувач вщдтом - 1 мюце провщний науковий ствроб^ник - 2 мюця
ендокринно! пнекологм клштно! ендокринологп
завщувач вщдтом - 1 мюце провщний науковий ствробтик - 1 мюце
ендокринно! xiрурrií молодший науковий ствроб^ник - 1 мюце
провщний науковий ствроб^ник - 1 мюце дитячо! та пщл^ково! ендокринологп
старший науковий ствроб^ник - 1 мюце Документы сл/д подавати за адресою: 01021, Ки/в, Кловський узв/з, 13а, вченому секретарю. Тел. для дов'щок: (044) 254-53-18.
80
КлЫнна ендокринологт та ендокринна х^урпя 3(44) 20 1 3
