CC BY
36
УДК 616.441-008.64-036.86 DOI: 10.22141/2224-0721.15.4.2019.174823
КваченюкД.А. , КваченюкА.М.В
ДУ «1нститутендокринологИта обмнуречовин 1м. В.П. Комсаренка НАМН Украни», м. Кив Украна
Тактика ведення пащенпв i3 машфестним, субклiнiчним i шсляоперацмним гiпотиреозом
(огляд лiтератури)
For citation: Miznarodnij endokrinologicnij zurnal. 2019;15(4):344-350. doi: 10.22141/2224-0721.15.4.2019.174823
Резюме. В оглядi наведенi дан про найбльш поширен види тирео)'дно)' патологи — субкл'н'чний, MaHi-фестний ппотиреоз (особливо в осб похилого вку) i ппотиреоз як ускладнення псля проведення гемти-реощектомП. Наведено дан щодо пюляоперацйного ппотиреозу (суб^нчного й манфестного): частота виникнення, час дагностування псля операци, фактори, що впливають на розвиток псляоперацйного ппотиреозу, серед основних — передоперац':йний р'1вень тиреотропного гормону, вЫ i наявнсть антитирео-)дних антитл. Також були проанал'зован ризики вузлоутворення у в'карнй частц щитопо^бно)' залози псля гем1тирео)'дектом1)'. У цлому в короткостроковй перспективi розвиток вузл':в у залишковй частц не вдзначався.
Ключовi слова: гем1тирео)'дектом1я; ппотиреоз; вузлоутворення; ускладнення; замсна терапя; огляд
Практикуючому ендокринологу
/To Practicing Endocrinologists/
Вступ
Гемiтиреоi¡дектомiя — одна з найчастших опера-цш у практищ ендокринного хiрурга. У рекоменда-ц1ях Американсько1 тиреохдно1 асощацп за 2015 рж розширеш показання для проведення гемггирео-¡¡дектоми порiвняно з тотальною тиреоi¡дектомieю. Одразу тсля набрання чинностi цими рекоменда-ц1ями вiдзначаeться значне збшьшення числа гемь тиреохдектомш порiвняно з тотальною тиреохдекто-мieю в клшках Швшчно1 Америки.
Переваги гемiтиреоTдектомiT порiвняно з тиреоTдектомieю
Доброякiсний вузловий зоб i солiтaрний ву-зол — найбшьш поширенi пaтологiчнi змiни щито-подiбноI залози (ЩЗ), особливо в йододефщитних регiонaх [1], до яких належить уся територiя Укра-!ни. Основнi причини змiни оперативно! тактики при утвореннях ЩЗ пов'язаш з меншою ймо-вiрнiстю як тсляоперацшних ускладнень, так i обов'язково! замюно1 терапп при тиреохдектомп порiвняно з гемiтиреоIдектомiею.
У випадку ураження одше1 частки й тдтвер-дження доброякiсностi процесу гемiтиреоiiдектомiя е операщею вибору при цьому видi патологи. Кль-кiсть виконаних гемггиреохдектомш у свт збiльшу-еться за рахунок розширення показань для даного оперативного втручання порiвняно з тиреохдектомь ею. У першу чергу це пов'язано з тяжчим перебiгом пiсляоперaцiйного перiоду й частшим виникнен-ням ускладнень при тотальнш тиреохдектомп. Ри-зик розвитку таких ускладнень, як гшокальщем1я, гiпотиреоз, пошкодження ларингеального зворот-ного нерва, набагато нижча при гемггиреохдектомп, н1ж при тотальнш тиреохдектомп [2].
Найбшьш поширене ускладнення гемггиреохд-ектоми — шсляоперацшний гiпотиреоз, згiдно з дослщженням, вш спостерiгaеться в 10,9—48,8 % випадюв [3]. Тотальна тиреощектом1я вимагае за-мюно1 гормональное терапп в уах випадках, що призводить до попршення якостi життя пaцiентiв i значних фiнaнсових втрат. Рутинна пiсляоперaцiйнa замюна гормональна терашя пiсля проведено1 гемь тиреощектоми для лiкувaння можливого гшотирео-
© 2019. The Authors. This is an open access article under the terms of the Creative Commons Attribution 4.0 International License, CC BY, which allows others to freely distribute the published article, with the obligatory reference to the authors of original works and original publication in this journal.
Для кореспонденци: Кваченюк Андрм Миколайович, професор, доктор медичних наук, заступник директора з науковоТ роботи, ДУ «1нститут ендокринологи та обмшу речовин iM. В.П. Ко-мкаренка НАМН УкраТни», вул. Вишгородська, 69, м. КиТв, 04114, УкраТна; e-mail: [email protected]
For correspondence: Andrey Kvachenyuk, MD, PhD, Professor, Deputy Director of Clinical Research, State Institution "V.P. Komisarenko Institute of Endocrinology and Metabolism of the NAMS of Ukraine'; Vyshgorodska st., 69, Kyiv, 04114, Ukraine; e-mail: [email protected] Full list of author information is available at the end of the article.
зу й зaпобiгaння новому вузлоутворенню бгльше не використовуеться через множиннг ускладнення й сумнiвну ефективнгсть [4, 5]. Тривала терапгя тироксином збгльшуе ризик розвитку аритмгй, фiбриляцГi передсердь, неврологiчних розладiв, остеопорозу/ остеопенп, особливо у хворих похилого вiку, ж1нок постменопаузного вiку [4—6]. Необхщно звертати увагу на те, що при гемгтиреощектоми, на вгдмгну вщ тотально1 тиреощектомп, е ризик вузлоутворен-ня, особливо при субнормальних показниках тирео-тропного гормону (ТТГ) у пацiентiв, у яких не проводиться замгсна терапгя [7]. Це пгдвищуе складнiсть ведения пацгентгв з вiкарною часткою у зв'язку iз застосуванням препаратiв левотироксину для при-гнiчения рiвня ТТГ як чинника зменшення ризику розвитку вузлоутворення в залишковiй частцi.
Пiсляоперацiйний ппотиреоз *
На основi мгжнародних дослiджень проведено ®
|
оцiнку ризику розвитку шсляоперацшного гiпо
тиреозу (як субклшгчного, так i манiфестного), ви- 5
значено час виникнення ггпотиреозу пiсля гемiти- Ч
реощектоми й частоту рецидивiв вузлоутворення в §
залишковгй частцi ЩЗ. Для аналiзу пiсляоперацiй- 5
ного гiпотиреозу були вщбранг 13 дослiджень з елек- <и
тронно1 бази PubMed [4, 6-17], з них у 8 [4, 6-8, 10, °
5
11, 13, 15] було наведено кiлькiсне спiввiдношения в структурi гiпотиреозу, який роздiлили на два пгд-типи: субклiнiчний гiпотиреоз (СГ) i манiфестний ¡5 гiпотиреоз (МГ) (табл. 1). Дослгдження проводилися ^ з 2000 по 2016 ргк, включали 3595 пацiентiв з гемг- ® тиреощектомгею й середнiм часом спостереження за >5 пацiентом вщ 1,5 до 56,4 мiсяця. У всгх досл1дженнях ^ рiвень передоперацгйного ТТГ був у межах норми, | перед операцiею пацiенти не отримували замгсно1 -5 терапГi, усгм було понад 17 рокiв. Середнгй вiк пацi-ентiв у групах становив вгд 42,3 ± 11,8 року до 50 ± 1 (§ рокгв (вгд 17 до 86 рокгв). Референтнг значення ТТГ у цитованих дослгдженнях перебували в дгапазонг вГд 0,23 до 6,0 мМО/мл, тодг як зазвичай межа в багатьох ^ дослГдженнях — до 4,0 мМО/мл (табл. 1). Також у ^ дослГдженнях вказуеться на ргзницю у визначеннг субклшгчного й мангфестного ггпотиреозу. Субклг-нгчний ггпотиреоз характеризувався пгдвищенням ргвня ТТГ без наявно! клгнгки ггпотиреозу в усгх дослгдженнях, мангфестний ггпотиреоз у частинг дослг-джень характеризувався зниженням ргвня тироксину (Т4) та трийодтиронгну (Т3) на тлг субнормального ТТГ (до 10 мМО/мл) [4, 7, 8, 11]; в гнших — як про-яв клгнгки на тлг ТТГ до 10 мМО/мл з нормальними показниками вгльного Т3, вгльного Т4 [6, 10, 13, 15]. Бгльшгсть дослгджень [4, 8-11, 15-18] включали пацгентгв гз наявнгстю антитиреощних антитгл.
Зггдно з результатами дослгджень (табл. 1), пгс-ляоперацгйний ггпотиреоз розвинувся в 10,9-55,8 % пацгентгв, що вгдповгдае результатам двох попере-днгх великих метааналгзгв [3, 19], у яких ризик роз-витку пгсляоперацгйного ггпотиреозу становив вгд 7 до 43 % [19] г вгд 10,9 до 48,8 % [3] гз середнгм ризи-ком розвитку 22 % [19].
Ппотиреоз, що виник у перший рк спостереження, % (п) 92,9 (210), рис. 1 90 (18) 76,3 (29), рис. 2 84,5 (49) 92 (23) 100 (24)*** 92 (11) 88 (368) 84,4 (27), рис. 3 62 % — до 7 мюяфв ,2 СП 9 89,1
Загальний час спостереження, МЮЯф 25,2 (10-43) ю. 56,4 см см 22,2 ± 10,9 22 (1-86) 12,4 ± 3,2 оо см см 15 (3-150) 32 (12-54) см
Норми ТТГ, мМО/мл ,5 VI 0,23-4,0 0,45-4,5 0,4-4,0 < 5,5 0,25-4,0 0,46-3,59 0,4-6,0 0,3-5,5 0,35-4,0 0,5-4,0 0,34-4,82 0,3-5,0
й, из, ^ оо 6 (6) | 1 (4)** 7,6 (20) 8, 12,6 (9) (6) 9, (8) 2, 6,9-7,5
Субкл^чний гiпотиреоз, % (п) оо 21 (21) 54,9 (222)* 6,8 (18) 34,5 (47) 22,4 (16) (6) 9, 8,1 (24) 20,6-25,8
з, о е) рп Х4' т ¡_ (8) 91- 27 (27) 55,8 (226) 18,3 (20) 14,4 (38) 42,6 (58) 35 (25) 27 (24) 18 (12)**** 34 (417) 10,9 (32) 14,3 (78) 24,4 (57) 28,4 (1022)
аьв I ь-р .о о 5 » л со х с о ю 0 о 6 о 4 9 о 3 со 2 6 со о СП со со 1240 4 ел 2 7 5 3 см 2 3595
о- У ® 2014 2016 2016 2015 2012 2006 2000 2006 2005 2013 2009 2009 2010
Посилання 1 Z. Егдй1 [7] | СЬ|ап1юЬ|а Chotigаvаnich [4] | Dongbin АЬт [8] | Virgilijus Beisa [9] | ^п Ка^ап СЬш [10] | Yoon Woo КоЬ| [11] | СЬ^орЬюг R. МсНепгу [6] | Frank R. Miller [12] | НаппаЬ| G. Piper [13] | Меепа Said [14] | Shirley Y. Su [15] | Samantha J. Stoll [16] | СЬ^а^ Tomoda [17] Усього/середня частка
<о
СО
о т-
<и II
И
<3 ^
к 1 *
§ * I
I ■ £ " &
§ ^ С
о
^ 2 « N
* § «4 £
I -В
7
и
*
¡о о
— с и
Ю р
— 1-. о
<о а !§ ас®
£
§ио о <ъ
ч-
а с
х щ
О!
ч
<ь
Iе £ « (Оо
$ с * §
ив.
<0 <0
и
о .с
и
у - ^
8 - -11
В
т <0 ч-
О Б
£. £ I
«О 1
*
ова
й? 1 5
& о !э
ЛI
<3 ю
^ о
¡^ <0 "¡5 .¡а
^ ¡с
и (в ^ ОС
¿с« Сою
!
<0
и
У групi пaцieнтiв iз гiпотиреозом у структурi патологи вiдзначалася бiльша частка саме субклшч-ного гшотиреозу — вiд 50 до 98,8 %, причому чим бшьша вибiрка, тим бiльшим був вщсоток субкль нiчного гiпотиреозу. Манiфестний гшотиреоз роз-вивався в 1,2—50 % вщ загально! кiлькостi пацieнтiв iз гiпотиреозом. Вiд загального числа обстежених пашенти iз СГ i машфестним гiпотиреозом стано-вили 8—54 % i 1—12,6 % вiдповiдно. Середня частка пащенпв iз пiсляоперацiйним гшотиреозом стано-вить 28,4 %, iз СГ — 20,6—25,8 %, iз манiфестним гiпотиреозом — 6,9—7,5 %. У багатьох дослщжен-нях [6, 8—17] вщзначалася частка пацiентiв iз гшо-тиреозом, що виник у перший рж спостереження, вона становила вщ 76,3 до 100 %. У щлому можна сказати, що у 89,1 % пащенпв iз гiпотиреозом вiн розвинувся протягом року. На жаль, у жодному дослщжеш не було показано сшввщношення часу розвитку манiфестного й субклiнiчного гшотиреозу. Також деяю автори [8, 13] вщзначали частку випадкiв спонтанного видужання, що становила вiд 33 до 67,1 %, без використання замюно! терапи. У низш дослiджень не виявлено взаемозв'язку ризику розвитку гiпотиреозу з вiком [4, 6—9, 11—13, 16], чотири роботи тдкреслили даний зв'язок [10, 14, 15, 17]. Вщзначався прямий зв'язок м1ж розви-тком гiпотиреозу й наявшстю автоантитiл до ЩЗ. Ризик розвитку шсляоперацшного гiпотиреозу був бшьшим у тих пацiентiв, у яких був вищий рiвень ТТГ до операци.
Рецидив вузлоутворення в залишковм частцi щитопоAiбноí залози
Щодо розвитку рецидиву вузлiв у залишко-вш частцi ЩЗ нами проведено огляд п'яти вщпо-вiдних дослiджень [7, 20—23]. Частка пашенпв iз шсляоперацшним рецидивом становила вiд 12 до 30,5 % залежно вщ середнього часу спостереження за пашентом — вщ 25,2 мiсяця до 5,8 року. Де-якi автори [20, 21] шдкреслили пiдвищений ризик розвитку рецидиву в пашенпв, яю не отримували замюно! терапи, i пацiентiв iз пiдвищеним титром
антитиреощних антитiл. У дослiдженнях вщзначе-но, що шсляоперацшне спостереження тривалiстю до року е недостатшм для мошторингу можливого рецидиву вузлоутворення при невеликш вибiрцi пацiентiв [24].
Основним ускладненням у вщдаленому перю-дi тсля проведення гемггиреохдектоми з приводу доброяюсного еутиреощного захворювання од-ше! частки ЩЗ е гшотиреоз, що спостерпаеться в 10,9—48,8 % випадюв. Частота розвитку шсляоперацшного гшотиреозу й перехщ iз транзиторно! в перманентну форму залежить насамперед вiд пере-доперацiйних значень ТТГ i рiвнiв антитiл до ЩЗ [25]. Шсляоперацшна замiсна терапiя препаратами тирео!дних гормошв повинна призначатися не рутинно, а лише при переходi СГ у машфестний гшо-тиреоз (ТТГ понад 10 мМО/мл). Крiм того, рiвнi ТТГ до 10 мМО/мл е фактором стимуляци резидуально! тиреохдно! тканини для пiдвищення продукци гормошв ^ як наслщок, зниження частоти перманентного гiпотиреозу. Значення рутинного призначення шсляоперацшно! замюно! терапи цiй категорн хво-рих iз метою профiлактики вузлоутворення в здо-ровiй частцi е досить сумшвним. Бiльшiсть авторiв у строки шсляоперацшного спостереження до 10 ро-юв не знаходять вiрогiдного зв'язку рецидивування вузлового зоба й замюно! терапи препаратами тире-о!дних гормонiв [25].
Особливосл ведення пацieнтiв похилого вку iз субклiнiчним i манiфестним ппотиреозом
Клшчний й субклiнiчний гiпотиреоз е одними з найбшьш поширених сташв у практицi лжаря-ен-докринолога тсля цукрового дiабету 2-го типу. За рiзними даними [1—3], частка клшчного гшотирео-зу серед населення сягае 2 %. Однак субклшчний (латентний) гшотиреоз — бшьш поширений, вш дiагностуеться в 5—10 разiв частше вiд клiнiчного. Його виявляють у 7—10 % жшок i 2—3 % чоловЫв. Кожен рiк до 5 % випадюв субклiнiчного гшоти-реозу переходить у клшчний. Згщно з даними до-
191
200"|(84,5 %)
150-
100-
I 50-
У середньому 4,3 мюяця
7
(3,1 %)
8 8 (3 5 %) 4 4 1 3 0 0 (35 %)
(, ) 0£%) (0,4%) (1,3%) (0,00%) (0,00%) (3„5%)
1-3 4-6 7-9 10-12 13-15 16-18 19-21 22-24 25-27 > 28 Мюяц спостереження
Рисунок 1. ¡нтервал м'ж операц'/ею й розвитком гпотиреозу [8]
Рисунок 2. ¡нтервал м'ж операц'шю й розвитком гпотиреозу [10]
0
слщжень [4, 5], частота вперше д1агностованого кл1н1чного г1потиреозу серед жiнок становила 4,1 на 1000 населення на piK, а серед чолов1к1в — 0,6 на 1000 на piK. Якщо провести епiдемiологiчний ана-лiз пошиpеностi гiпотиpеозу серед хворих похилого BiKy, то у вiковiй груш населення понад 60 pокiв ri-потиреоз виявляеться в 6—12 %.
У хворих похилого в^ найчаспше дiагностyють первинний гiпотиpеоз, який пов'язують з такими основними факторами:
— тиpеоïдектомiею чи субтотальною резекщ-ею ЩЗ;
— застосуванням тиpеостатичноï терапИ в анам-незi;
— л^ванням тиреотоксикозу pадiоактивним йодом;
— променевою тератею дiлянки шш при захво-рюваннях, що не пов'язанi з ЩЗ;
— застосуванням медикаментозних засобiв (амюдарон, йодид калiю тощо);
— атpофiчною формою автоiмyнного тиреощи-ту (А1Т);
— станом йодного дефiцитy;
— палiнням (активне чи пасивне палiння, особливо за наявностi пщвищеного титру антитiл, ви-кликае бшьш швидкий розвиток гiпотиpеозy за рахунок вмюту в тютюновому диму тющанщв, що мають зобогений ефект);
— факторами, що складно пщдаються класифь кацИ (наприклад, гiпотиpеоз може бути дiагносто-ваний в осiб iз гiпонатpiемiею нез'ясованого генезу, пщвищеним вмютом кpеатинфосфокiнази, лактат-дегiдpогенази, макроцитозом чи анемiею тощо).
В осiб похилого в^ пеpебiг гiпотиpеозy вiдзна-чаеться такими проявами:
— повшьний розвиток симптоматики, що е непомггним як для самого хворого, так i для ото-чуючих;
— piзноманiтнiсть симптоматики iз залученням у процес практично вах оpганiв i систем оргашзму [6, 8, 9];
— пролонгац1я часу дiагностичного пошуку через багатогpаннiсть пpоявiв ппотиреозу i, як насль док, бшьш пiзнiй початок медикаментозноЛ корек-цц, а також розвиток ускладнень.
За piзними даними [8], у перший рж вiд початку розвитку патологН правильний дiагноз був встанов-лений у 34 % пащенпв, а в 9 % хворих до початку адекватноЛ терапН минало понад 10 роюв. У зв'язку з цим при клшчнш верифжацИ ппотиреозу, особливо у хворих похилого вжу, найбшьш шформатив-ним методом е лабораторне дослщження. Маркером зниженоï секpетоpноï функцН ЩЗ е тдвищення piвня ТТГ, як правило, навиъ при мiнiмальномy зниженнi вiльного Т4 вiдзначаеться багаторазове збiльшення ТТГ. При вторинному гiпотиpеозi зни-жуються piвнi як ТТГ, так i вшьного Т4, у багатьох випадках для дифеpенцiальноï дiагностики м1ж пер-винним i вторинним гшотиреозом проводиться тест iз тиpеолiбеpином.
Рисунок 3. ¡нтервал м'ж опера^ею й розвитком ппотиреозу [7]
При клшчному обстеженш хворих важливе зна-чення мае ультразвукове дослщження ЩЗ. Для дiа-гностики ппотиреозу й вибору лiкyвально'ï тактики важливими ознаками е такi:
— аплазiя чи гiпоплазiя ЩЗ;
— ехогpафiчнi ознаки А1Т;
— дифузш чи вyзловi змiни ЩЗ
— стан тсля оперативного втручання на ЩЗ.
Численш дослщження довели, що оптимальним
методом л^вання гiпотиpеозy е застосування ле-вотироксину в шдивщуально пiдiбpаних адекватних дозах.
Тактика ведення таких пащенпв ускладнюеться значною кiлькiстю й тяжшстю сyпyтньоï патологИ, необхiднiстю медикаментозноï коpекцïï цих станiв, а також загальним психосоматичним статусом хворого. При призначенш лiкyвання слiд враховувати шдвищення з вiком чyтливостi до впливу тиреощ-них гоpмонiв, бшьш частий i швидкий прояв ознак передозування препарапв тиреощних гоpмонiв, що супроводжуеться, зокрема, порушеннями з боку дь яльностi сеpцево-сyдинноï системи.
Отже, хвоpi стаpшоï вiковоï групи потребують менших доз, нiж молодi, приблизно на 20—40 %, що в середньому становить 0,9 мкг/кг маси тша. Однак в оаб з ожиршням розрахунок необхiдноï терапев-тичноï дози необхiдно проводити на 1 кг iдеальноï маси. Початкова доза левотироксину у хворих по-хилого вiкy не повинна перевищувати 25 мкг на добу, це обумовлено мiнiмiзацiею ризику розвитку серцево-судинних ускладнень. У той же час повна доза замiсноï гоpмональноï теpапïï може станови-ти всього 50 мкг/добу. Як правило, початкова доза призначаеться на 4—6 тижшв (у деяких випадках тpивалiсть збiльшyють до 2—4 мюящв), у подальшо-му вщбуваеться динамiчне дослiдження piвня ТТГ. Якщо piвень ТТГ не досягае нормальних значень, доза препарату збiльшyеться. Контроль значення ТТГ проводиться кожнi 3 мюящ пiсля початку те-рапИ, а пiсля досягнення еутиреозу — не рщше н1ж кожнi 6 мюящв.
Певнi труднощi мають пацieнти з поеднанням гiпотиреозу й стенокардГi. Так, при замiснiй тера-пГi левотироксином серед пацiентiв зi стенокардiею напруження в анамнезi в 17 % хворих вщзначалося погiршення перебiгу кардГально! патологГi, у 38 % — зникнення клiнiчних проявiв (кардГалги), у 45 % — не спостерпалося змш в органiзмi.
Отже, при лжуванш пацiентiв з поеднанням сте-нокардГi (незалежно вщ класу й типу) i гiпотиреозу доцiльно дотримуватися такого алгоритму [12—16]:
— розпочинати тератю необхщно з мтмаль-них доз тиреощних препаратiв, а титрування дози мае бути повiльним й поступовим, з постшним контролем як тиреощного гормонального статусу, так i кардiальних показникiв (оцiнюеться динамiка рiвнiв артерiального тиску й частоти серцевих ско-рочень, даних електрокардюграфи та ш.) [17];
— сумiснiсть з шшими препаратами, що особливо важливо для пацiентiв герГатрично! практики;
— при розвитку iнфаркту мюкарда необхщна вiдмiна препарату, у подальшому доза тиреощних засобiв повинна бути меншою, а контроль гормонального статусу — бГльш частим;
— оптимальними для лГкування е препарати ле-вотироксину, це обумовлено достатньо тривалим перюдом напiвжиття, що дозволяе тдтримувати стабiльну концентрацiю тиреощних гормошв про-тягом уае! доби при одноразовому прийомi [18].
Отже, в оаб похилого вiку оптимальним е визна-чення рiвнiв ТТГ i вшьного Т4 щонайменше 1 раз на 3 мюящ. У разi необхiдностi призначення й ко-рекщю замюно! терапи препаратами левотироксину слщ проводити поступово.
Особливостi лабораторного етапу дiагностики й монiторингу ефективностi лкування гiпотиреозу
Для адекватного монiторингу тиреощного статусу хворих, якi перебувають пщ спостереженням не лише ендокринолопв, а й сiмейних лiкарiв у зв'язку з реформуванням системи охорони здоров'я, при аналiзi лабораторних даних слщ враховувати пато-фiзiологiчнi, переданалггичш, iнтерферуючi факто-ри впливу на результат.
Тиреотропний гормон — глюкопротещ, що проду-куеться передньою часткою гiпофiза та е основним регулятором функци ЩЗ, контролюеться тиреотро-пiн-рилiзинг-гормоном гiпоталамуса й умiстом тиреощних гормонiв. ТТГ впливае на велику кiлькiсть метаболiчних процесiв у ЩЗ (активуе АТФазний цикл), що призводить до збГльшення синтезу Т3 i Т4. Основна клiнiчна мета визначення ТТГ — ощн-ка функщонального стану ЩЗ. У пащенпв iз нормальною гiпофiзарною функщею ТТГ визначаеться для виключення гшо- й гiпертиреозу, монiторингу замюно! терапи первинного гiпотиреозу чи пригш-чення функци ЩЗ при лiкуваннi тиреотоксикозу, ТТГ-контролю тироксин-супреси при вузловому зобГ, раку ЩЗ, а також при введенш тиреотротн-рилiзинг-гормону. Референтнi меж1 для дорослих:
0,4—4,0 мМО/мл. Преаналггичний етап: виключити жирну жу, алкоголь, палшня й фiзичнi навантажен-ня. 1нтерференщя: пщвищення рiвня ТТГ можуть провокувати амiодарон, бенсеразид, галоперидол, лтй, анальгiн, метоклопрамщ, морфiн, фенопази-ни; зниження рiвня ТТГ можуть провокувати бром-криптин, карбамазепiн, кортикостерощи, допамш, гепарин (внутрiшньовенне введения), леводопа, фентоламш, соматостатин, трийодтиронiн, йодиди, наявнiсть автоантитш до рецептора ТТГ.
Выьна фракщя Т3 забезпечуе весь спектр метабо-лГчно! активностi. Вiльний Т3 е продуктом метаболГч-ного перетворення Т4 поза ЩЗ. Процес дейодування Т4 з утворенням Т3 вiдбуваеться бшьш штенсивно в переднiй частцi гiпофiза, нгж у периферичних тканинах. Тому визначення рiвня вшьного Т3 у сироватцi мае бiльше значення в оцiнцi стану регуляци секреци ТТГ за принципом зворотного зв'язку. Преаналггичний етап: за 3 дш до дослiджения виключити прийом йодовмюних препаратiв, за добу до дослщження виключити жирну гжу, фiзичне навантаження й стреси. 1нтерференщя: пiдвищения рГвня вшьного Т3 може провокувати декстротироксин; зниження рГвня вгль-ного Т4 можуть провокувати фештош, пропранолол, вальпроева кислота, гепарин. Знижуе чи пщвищуе !х вмют залежно вГд дози амюдарон.
1з концентращею вшьного тироксину, не пов'язаного з бГлками кровГ, корелюе рГвень ак-тивностГ ЩЗ. ВГльний Т4 становить 0,03—0,05 % загального Т4. Незалежшсть рГвня вшьного Т4 вГд вмюту тироксинзв'язуючого глобулшу дозволяе за-стосовувати його як надшний дГагностичний параметр при всгх станах, що супроводжуються змшами концентраци тироксинзв'язуючого глобулшу. Пре-аналГтичний етап: виключити жирну !жу, алкоголь, палшня й фГзичш навантаження. Iнтерференцiя: пщвищення рГвня вшьного Т4 можуть провокувати амюдарон, пропранолол, фуросемщ, амфетамши, гепарин, даназол, йопаноева кислота; зниження рГвня можуть провокувати фенобарбГтал, глюкокор-тикощи, допамш, сульфаншамщи, антиконвульсан-ти, метадон, рифампщин.
Якщо пащент приймае бiотин, застосування будь-яко'1 бютин-залеж^' методики iмуноаналiзу ТТГ, выьного Т4, вшьного Т3 може дати хибнi ре-зультати.
Висновки
1. У випадках вузлоутворення в однш частш щи-топодГбно! залози й пщтвердження доброякюносп процесу гемггареощектомГя за рахунок меншо! тяж-косп перебиу пюляоперацшного перюду, меншо! ймовГрностГ як шсляоперацшних ускладнень, так Г необхщносп замГсно! терапи е операщею вибору порГвняно з тиреощектомГею.
2. Шсля гемггареощектоми не використовуеться рутинна пюляоперацшна замюна гормональна те-рашя, левотироксин призначаеться лише при пере-ходГ субклшГчного гшотиреозу в машфестний (ТТГ понад 10 мМО/мл).
3. При гемииреощектоми, на вщмшу вщ тотально! тиреощектомп, е ризик розвитку рецидиву вуз-лоутворення в пацiентiв, якi не отримували замюну терапiю, i в пащентш iз пщвищеним титром антити-рео!дних антитш.
4. Клiнiчний й субклтчний гiпотиреоз у вiковiй груш пащенпв, старших за 60 роюв, виявляеться в 6—12 %. Тактика ведення таких пацiентiв ускладню-еться значною кiлькiстю й тяжкiстю супутньо! патологи, необхiднiстю медикаментозно! корекци цих станiв, а також загальним психосоматичним статусом хворого. Початкова доза левотироксину у хво-рих похилого вжу не повинна перевищувати 25 мкг на добу, призначаеться на 4—6 тижшв (можливо до 2—4 мгсящв), надалi щонайменше 1 раз на 3 мгсящ необхщно визначати рiвень ТТГ i вшьного Т4 i Т3 i проводити поступову корекщю замюно! терапи препаратами левотироксину.
5. Для адекватного мошторингу тирео!дного статусу хворих при штерпретаци отриманих результатiв ТТГ, вiльного Т4 i Т3 слщ враховувати iнтерферуючi фактори, що впливають на результати дослщжень (супутнi стани в пащента, прийом препаратiв, до-тримання пащентом умов преаналiтичного етапу), у тому чи^ можливiсть отримання хибних результата, якщо пацiент приймае препарати бютину, а ла-бораторне дослщження проводилося з використан-ням бютинзалежно! методики iмуноаналiзу.
На вщмшу вщ шши\ лабораторш, у МЛ «Д1ЛА» методики визначення ТТГ, вшьного тироксину, в1льного трийодтирон1ну е бютин-незалежними. МЛ «Д1ЛА» — достовiрна доагностика й мон1торинг лшування пору-шень функцл щитоподобно!' залози.
Конфл1кт штереав. Автори заявляють, що у них немае конфлжту iнтересiв при шдготовщ дано! статтi.
Фшансування: цей огляд лiтератури не мае дже-рела фшансування.
Особистий внесок автор1в у пдготовку статт1:
Кваченюк Д.А. — збiр та обробка матерiалiв; Кваче-нюк А.М. — концепц1я й мета дослщження.
References
1. Pankiv VI, YuzvenkoTYu, Pankiv IV. Type 2 diabetes mellitus and subclinical hypothyroidism: focusing on the role of cholecalciferol. Problems of Endocrine Pathology. 2019;(2):46-51. doi: 10.21856/j-PEP.2019.2.07.
2. Corso C, GomezX, Sanabria A, Vega V, Dominguez LC, Osorio C. Total thyroidectomy versus hemithyroidectomy for patients with follicular neoplasm. A cost-utility analysis. Int J Surg. 2014;12(8):837-42. doi: 10.1016/j.ijsu.2014.07.005.
3. Kandil E, Krishnan B, Noureldine SI, Yao L, Tu-fano RP. Hemithyroidectomy: A Meta-Analysis of Postoperative Need for Hormone Replacement and Complications. ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec. 2013;75(1):6-17. doi: 10.1159/000345498.
4. Alba M, Fintini D, Lovicu RM, et al. Levothyroxine
therapy in preventing nodular recurrence after hemithyroidectomy: A retrospective study. J Endocrinol Invest. 2009 Apr;32(4):330-4. doi: 10.1007/BF03345722.
5. Stoll SJ, Pitt SC, Liu J, Schaefer S, Sippel RS, Chen H. Thyroid hormone replacement after thyroid lobectomy. Surgery. 2009 Oct; 146(4):554-8; discussion 558-60. doi: 10.1016/j.surg.2009.06.026.
6. McHenry CR, Slusarczyk SJ. Hypothyroidisim following hemithyroidectomy: Incidence, risk factors, and management. Surgery. 2000 Dec; 128(6):994-8. doi: 10.1067/ msy.2000.110242.
7. Ergul Z, Akinci M, Kulacoglu H. Hemithyroidectomy for Unilateral Thyroid Disease. Chirurgia (Bucur). 2014 Sep-0ct;109(5):613-9.
8. Ahn D, Sohn JH, Jeon JH. Hypothyroidism Following Hemithyroidectomy: Incidence, Risk Factors, and Clinical Characteristics. J Clin Endocrinol Metab. 2016 Apr;101(4):1429-36. doi: 10.1210/jc.2015-3997.
9. Beisa V, Kazanavicius D, Skrebunas A, Simutis G, Ivaska J, Strupas K. Prospective Analysis of Risk for Hy-pothyroidism after Hemithyroidectomy. Int J Endocrinol. 2015;2015:313971. doi: 10.1155/2015/313971.
10. Chu KK, Lang BH. Clinicopathologic predictors for early and late biochemical hypothyroidism after hemithyroidectomy. Am J Surg. 2012 Apr;203(4):461-6. doi: 10.1016/j. amjsurg.2011.03.004.
11. Koh YW, Lee SW, Choi EC, et al. Prediction of hy-pothyroidism after hemithyroidectomy: a biochemical and pathological analysis. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2008 Apr;265(4):453-7. doi: 10.1007/s00405-007-0513-8.
12. Miller FR, Paulson D, Prihoda TJ, Otto RA. Risk Factors for the Development of Hypothyroidism After Hemithyroidectomy. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2006 Jan;132(1):36-8. doi: 10.1001/archotol.132.1.36.
13. Piper HG, Bugis SP, Wilkins GE, Walker BA, Wiseman S, Baliski CR. Detecting and defining hypothyroidism after hemithyroidectomy. Am J Surg. 2005 May;189(5):587-91; discussion 591. doi: 10.1016/j.amjsurg.2005.01.038.
14. Said M, Chiu V, Haigh PI. Hypothyroidism After Hemithyroidectomy. World J Surg. 2013 Dec;37(12):2839-44. doi: 10.1007/s00268-013-2201-8.
15. Su SY, Grodski S, Serpell JW. Hypothyroidism following hemithyroidectomy: a retrospective review. Ann Surg. 2009 Dec;250(6):991-4. doi: 10.1097/SLA.0b013e3181ae5426.
16. Stoll SJ, Pitt SC, Liu J, Schaefer S, Sippel RS, Chen H. Thyroid hormone replacement after thyroid lobectomy. Surgery. 2009 Oct; 146(4):554-8; discussion 558-60. doi: 10.1016/j.surg.2009.06.026.
17. Tomoda C, Ito Y, Kobayashi K, Miya A, Miyauchi A. Subclinical Hypothyroidism following Hemithyroidectomy: A Simple Risk-Scoring System Using Age and Preopera-tive Thyrotropin Level. ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec. 2011;73(2):68-71. doi: 10.1159/000323007.
18. Ertek S, Ersoy RU, Anil C, et al. Hypothyroidism, new nodule formation and increase in nodule size in patients who have undergone hemithyroidectomy. Arch Med Sci. 2012 May 9;8(2):263-9. doi: 10.5114/aoms.2012.28222.
19. Verloop H, Louwerens M, Schoones JW, Kievit J, Smit
JW, Dekkers OM. Risk of hypothyroidism following hemithy-roidectomy: systematic review and meta-analysis of prognostic studies. J Clin EndocrinolMetab. 2012 Jul;97(7):2243-55. doi: 10.1210/jc.2012-1063.
20. Alba M, Fintini D, Lovicu RM, et al. Levothyroxine therapy in preventing nodular recurrence after hemithyroid-ectomy: A retrospective study. J Endocrinol Invest. 2009 Apr;32(4):330-4. doi: 10.1007/BF03345722.
21. Attaallah W, Erel S, Canturk NZ, et al. Is hemithy-roidectomy a rational management for benign nodular goitre? A Multicentre Retrospective Single Group Study. Neth J Med. 2015 Jan;73(1):17-22.
22. Lozano-Gómez MJ, Sánchez-Blanco JM, Vázquez-Morón M, et al. Hemithyroidectomy in a unilateral goiter: a valid therapeutic option. Review of the contralateral hemithy-roid ten years after treatment. Cir Esp. 2006 Jul;80(1):23-6.
23. Wadstrom C, Zedenius J, Guinea A, Reeve T, Delbridge L. Multinodular goitre presenting as a clinical single nodule: how effective is hemithyroidectomy? Aust N Z J Surg. 1999 Jan;69(1):34-6. doi: 10.1046/j.1440-1622.1999.01485.x.
24. Tronko MD, Kovalenko AYe, Tarashchenko YuM, Ostafiychuk MV. Thyroid nodules in the population of Ukraine, protocol of diagnosis and treatment after the Chernobyl accident (literaturere view and own data). Miznarodnij endokrinologicnij zurnal. 2018;14(7):677-683. doi: 10.22141/2224-0721.14.7.2018.148775. (in Ukrainian).
25. Kvacheniuk AM, Kvacheniuk DA. Clinical and laboratory features during treatment with thyroid therapy. Miznarodnij endokrinologicnij zurnal. 2018;3(14):268-271. doi: 10.22141/2224-0721.14.3.2018.136425. (in Ukrainian).
OTpuMaHO 20.06.2019 ■
Information about authors
D.A. Kvachenyuk, pediatric endocrinologist, Department of pediatric endocrine pathology, State Institution "V.P. Komisarenko Institute of Endocrinology and Metabolism of the NAMS of Ukraine'; Kyiv, Ukraine; ORCID iD: https://orcid.org/0000-0002-4670-2716
A.N. Kvachenyuk, MD, PhD, Professor, Deputy Director of Clinical Research, State Institution "V.P. Komisarenko Institute of Endocrinology and Metabolism of the NAMS of Ukraine'; Kyiv, Ukraine; ORCID iD: https://orcid.org/0000-0001-6886-3804
Кваченюк Д.А., Кваченюк А.Н.
ГУ «Институт эндокринологи и обмена веществ им. В.П. Комиссаренко НАМН Украины», г. Киев, Украина
Тактика ведения больных с манифестным, субклиническим и послеоперационным гипотиреозом (обзор литературы)
Резюме. В обзоре приведены данные о наиболее распространенных видах тиреоидной патологии — субклиническом, манифестном гипотиреозе (особенно у лиц пожилого возраста) и гипотиреозе как осложнении после проведения гемитиреоидэктомии. Приведены данные по послеоперационному гипотиреозу (субклиническому и манифестному): частота возникновения, диагностирование после операции, факторы, влияющие на развитие послеоперационного гипотиреоза, среди основных —
предоперационный уровень тиреотропного гормона, возраст и наличие антитиреоидных антител. Также проанализированы риски узлообразования в викарной доле щитовидной железы после гемитиреоидэктомии. В целом в краткосрочной перспективе развитие узлов в остаточной доле не отмечалось.
Ключевые слова: гемитиреоидэктомия; гипотиреоз; узлообразование; осложнения; заместительная терапия; обзор
D.A. Kvachenyuk, A.M. Kvachenyuk
State Institution "V.P. Komisarenko Institute of Endocrinology and Metabolism of the NAMS of Ukraine", Kyiv, Ukraine
Managing patients with manifest, subclinical and postsurgical hypothyroidism (literature review)
Abstract. The review presents data of the most common complication after hemithyroidectomy — hypothyroidism, as well as postoperative hypothyroidism: its subclinical and manifest forms, incidence, the time of occurrence after the surgery, factors affecting the development of postoperative hypothyroidism, among the main ones — the preoperative level of thyroid-stimulating hor-
mone, the age and presence of antithyroid antibodies. The risks of nodulation in the vicarious part of the thyroid gland after hemithyroidectomy were also analyzed. In general, there was no nodule development in the remaining lobe in the short-term period. Keywords: hemithyroidectomy; hypothyroidism; nodulation; complication; substitute therapy; review
