CC BY
8—у — 61-я науч.-практ. конф. «Молодые ученые - российской оториноларингологии»
УДК 616.22+616.23-089.819.4
ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ДЛИТЕЛЬНЫМ КАНЮЛЕНОСИТЕЛЬСТВОМ
Н. Р. Гогорева
THE TACTICS OF PATIENTS WITH PROLONGED TRACHEAL CANNULATION
N. R. Gogoreva
ГБУЗ «Московский научно-практический центр оториноларингологии им. Л. И. Свержевского»
Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия
(Директор - проф. А. И. Крюков)
В рамках проводимых исследований на базе ГКБ № 1 им. Н. И. Пирогова с 2011 по 2013 год было обследовано и пролечено 98 пациентов - хронических канюленосителей в возрасте от 18 до 75 лет. В статье определены причины, способствующие развитию осложнений, связанных с хроническим ка-нюленосительством, систематизированы виды возможных осложнений, разработаны меры профилактики осложнений. Разработаны алгоритмы обследования пациентов - хронических канюленосителей, определена зависимость между частотой, тяжестью осложнений и видом трахеальной канюли. Кроме того, подробно разобраны и оценены все возможные варианты лечения пациентов с осложнениями от длительного канюленосительства.
Ключевые слова: заболевания щитовидной железы, различные травмы, стенозы гортани и трахеи, канюленосительство, качество жизни.
Библиография: 11 источников.
As part of research at the Moscow Clinical Hospital №1 named by N.I. Pirogov from 2011 to 2013 98 chronic tracheostomy cannulated patients were examined and treated (from 18 to 75 years). This article introduces the reasons that contribute to the development of complications associated with chronic tracheostomy cannulation, systematized kinds of possible complications, prevention of complications. The article presents the algorithms of examination chronic tracheostomy cannulated patients, the ratio between the frequency and severity of complications. Also, are discussed in detail and evaluated all possible variants of treatment of patients with complications from prolonged tracheal cannulation. .
Key words: thyroid disease, multiple injuries, stenosis of the larynx and trachea, tracheal cannulation, quality of life.
Bibliography: 11 sources.
Причины развития стенозов гортани и трахеи разнообразны. Наиболее типичными этиологическими факторами повреждений гортани и трахеи являются реанимационные травмы (интубация и трахеостомия), наружные ранения шеи, ятроген-ные травмы, последствия операций на щитовидной железе и полых органах шеи, нарушающие функцию дыхания [3, 9, 11].
Большое значение в патогенезе рубцовой трансформации гортани и трахеи имеет общее состояние организма. Несмотря на успехи гортанно-трахеальной хирургии, значительное число больных остаются хроническими канюленосителями из-за невозможности или неэффективности восстановительного хирургического лечения [1, 2, 6].
Трахеостомические канюли и различные гор-танно-трахеальные протезы, осуществляющие роль дыхательной трубки, являются инородными телами, вызывающими различной тяжести повреждения структур гортани и трахеи. Нарушение микроциркуляции приводит к нарушению созревания соединительной ткани, которое обусловливает рецидивирующее течение рубцового стеноза, развитие хондролизиса, способствующего необратимому замещению гиалиновых хрящей на грубо-волокнистую фиброзную ткань [8, 10, 11].
Неадекватный размер трахеостомической трубки, несоответствие формы анатомическим размерам и конфигурации трахеи нередко способствуют разрастанию грануляционной ткани, возникновению кровохарканья, кашля и расстройству дыхания, что напрямую угрожает жизни больного. Постоянный кашель приводит к травме канюлей слизистой оболочки трахеи в области дистального конца трубки. Обтурация просвета трахеостомической трубки является осложнением, угрожающим жизни больного. В связи с этим улучшение качества жизни больных и профилактика возникновения осложнений, связанных с канюленосительством, остается актуальной задачей [4, 5, 7].
Цель работы. Определить причины, способствующих развитию осложнений, связанных с хроническим канюленосительством, систематизировать виды возможных осложнений и разработать меры их профилактики.
Пациенты и методы. Под нашим наблюдением с 2011 по 2013 г. амбулаторно и в условиях ЛОР-стационара ГКБ № 1 им. Н. И. Пирогова обследовано и пролечено 98 больных - хронических канюленосителей в возрасте от 18 до 75 лет, из них 50 женщин и 48 мужчин. Большинство
Российская оториноларингология № 1 (68) 2014 :
больных трудоспособного возраста. Этиология заболеваний, приведших к трахеостомии, разнообразна:
- острый и хронический стеноз гортани и трахеи (34);
- опухолевое поражение верхних дыхательных путей (13);
- больные после ларингэктомии (10);
- парезы и параличи гортани различной этиологии (24);
- тяжелая соматическая патология с нарушением жизненно-важных функций - дыхания и пи-щепроведения (17).
Длительность канюленосительства составила от 6 месяцев до 3 лет.
При первичном осмотре проводили сбор анамнеза, жалоб, анализ медицинских заключений (выписки из стационара), осмотр мягких тканей шеи, внешний осмотр трахеостомы, оценивали адекватность дыхания через трахеальную канюлю.
Вторым этапом выполняли ларинготрахео-фиброскопию гибким фиброларингоскопом с диаметром просвета 5,2 или 3,7 мм через трахео-стомическую канюлю, после чего решали вопрос о возможности удаления либо замены трахеосто-мической трубки, осматривали подскладковый отдел гортани, шейного и грудного отдела трахеи. Одновременно забирали материал для микробиологического анализа со слизистой оболочки трахеи и внутреннего просвета канюли.
Под контролем эндоскопической оптики производили индивидуальный подбор и замену тра-хеостомической трубки. Пациентам, которым по объективным обстоятельствам невозможно было произвести смену трахеостомической трубки, выполняли компьютерную томографию с виртуальной бронхоскопией для уточнения характера поражения гортани и трахеи.
Осложнения, связанные с хроническим каню-леносительством. В зависимости от выявленных осложнений нами выделены две группы больных:
- первая группа - 32 пациента с наружными повреждениями кожных покровов в зоне трахео-стомы;
- вторая группа - 66 пациентов с внутренними повреждениями структур гортани и трахеи или сочетанными повреждениями.
У всех пациентов первой группы основными жалобами были трудности при смене трахеосто-мической трубки, раздражение и мацерация кожных покровов. Грануляционные разрастания вокруг трахеостомы отмечены у 19 пациентов.
Во вторую группу вошли 66 пациентов с внутренними повреждениями слизистой оболочки и структур гортани и трахеи. Пациенты этой группы отмечали болевой синдром, затруднение дыхания через трахеостомическую канюлю, кро-
вохарканье, упорный кашель, затруднения при смене трахеостомической трубки.
При эндоскопическом исследовании у всех пациентов первой группы отмечены умеренные реактивные явления со стороны слизистой оболочки гортани и трахеи в виде катарального воспаления. У всех пациентов второй группы преобладали признаки выраженного отечно-эрозивного трахеита. Рубцовая деформация под-складкового отдела гортани, шейного и грудного отделов трахеи выявлена в 37 случаях, трахео-маляция грудного отдела трахеи - у 17 больных, у 7 пациентов отмечено образование рубцовых мембран, в ряде случаев отмечались сочетанные повреждения слизистой оболочки гортани и трахеи, трахеопищеводный свищ выявлен у 2 пациентов.
При осмотре пациентов было установлено, что внутренние повреждения структур трахеи вызваны использованием жестких тефлоновых и металлических трахеостомических трубок в течение длительного времени (более 6 месяцев). У 46 больных размер трахеостомической канюли не соответствовал конституциональным особенностям больного и размеру просвета трахеи.
Развитию осложнений способствовали неправильный уход пациентами за трахеостомой и трахеостомической трубкой без медицинского контроля, бессистемная смена трахеостомиче-ской трубки, в некоторых случаев (9 канюлено-сителей) трахеостомическую трубку не меняли в течение одного-двух лет, ограничиваясь уходом за внутренней канюлей. Особую группу составили пациенты после ларингэктомии. Отсутствие индивидуального подбора трахеального стента без учета характера операции и конституции больного приводило к нарушению функционирования слизистой оболочки трахеи и тотальному расстройству дыхания у этой категории больных.
Результаты исследований. В большинстве случаев в развитии осложнений важную роль играл временной фактор канюленосительства. У всех пациентов, которые в течение длительного времени не наблюдались ЛОР-врачом и не меняли трахеостомическую трубку, визуально определяли воспаление кожи и мягких тканей вокруг трахеостомы, грануляционные разрастания в области трахеостомы, суживающие ее просвет.
При наличии жестких трубок во время эндоскопического осмотра у 18 больных выявлен эрозивный трахеит на всем протяжении трахеи, который осложнялся кровотечением из эрозий и кровохарканьем. При длительном ношении неадекватно подобранной по конституционному типу трахеостомической трубки у 35 больных определяли:
- грануляционные разрастания в трахее;
: 61-я науч.-практ. конф. «Молодые ученые - российской оториноларингологии»
- формирование «козырька» по верхнему краю трахеостомы с последующей атрезией просвета подскладкового отдела гортани;
- формирование рубцового стеноза с сужением просвета трахеи более чем на 1/3.
Микробиологический анализ данных посевов из трахеи и трахеостомических трубок у больных обеих групп показал, что в 95% случаев имела место патогенная микрофлора, совпада-ющая с микрофлорой внутреннего просвета трахеостомиче-ских трубок. Отмечено преобладание в основном условно патогенной микрофлоры (Staphylococcus aureus, Staphylococcus haemolyticus, Esherichia coli), чувствительной к большинству классов антибиотиков.
При наличии воспалительных явлений со стороны слизистой оболочки трахеи (эрозивный трахеит) или воспалительных изменений кожи вокруг трахеостомы микрофлора носила смешанный характер. Отмечено сочетание грампо-ложительной (Staphylococcus aureus) и грамотри-цательной (Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella) микрофлоры, факультативных анаэробов (Klebsiella pneumoniae) и аэробов (Staphylococcus, Streptococcus). У 19 пациентов определялся один патогенный штамм (Pseudomonas aeruginosa), резистентный к большинству антибиотиков широкого спектра действия, что значительно осложняло подбор консервативной терапии.
Лечение. В зависимости от имеющегося сим-птомокомплекса проводили лечение, направленное на элиминацию воспалительного очага в области трахеостомы, восстановление дыхания через трахеальную канюлю, обеспечение возможности безопасной и регулярной смены трахеосто-мической трубки.
Лечение подразделяли на консервативное, эндоскопическую хирургию, подготовку больного к реконструктивной ларинготрахеопластике. Пациентам первой группы проводили консервативное лечение, которое заключалось в проведении курса антибактериальной терапии с учетом выделенных микроорганизмов, сочетание курсов лазеротерапии, магнитотерапии, ингаляционной терапии. При необходимости проводили прижи-
гание и удаление грануляционной ткани вокруг трахеостомического отверстия. Пациентов под контролем специалиста обучали самостоятельному уходу за трахеостомой, смене трахеостомиче-ской трубки и внутренней канюли.
Пациентам второй группы проводили эндоскопические хирургические вмешательства как в амбулаторных условиях специализированного кабинета, так и в условиях стационара. Под контролем эндоскопической техники проводили удаление грануляционной ткани в просвете гортани и трахеи, рассечение рубцовой мембраны, при необходимости осуществляли бужирование просвета трахеи с последующим подбором адекватной трахеостомической канюли, согласно анатомическим особенностям, установку удлиненных трахеостомических трубок ниже уровня стеноза грудного отдела трахеи.
Для решения вопроса о возможности реконструктивной операции по поводу стеноза гортани и трахеи пациентам второй группы выполняли компьютерную томографию. Хирургическое лечение проводили в двух направлениях:
- при невозможности проведения реконструктивной операции на гортани и трахеи больным формировали стойкую трахеостому для безопасной смены трахеальной канюли (палиативная операция) - 10 больных;
- гортанно-трахеальная реконструкция с протезированием сформированного просвета гортани и трахеи произведена 12 больным.
После выписки из стационара или курса амбулаторного лечения пациентам составляли график посещений врача-специалиста на 6-12 месяцев и план консервативного лечения. Следуя разработанным рекомендациям, больные отмечали значительное улучшение самочувствия, отсутствие субъективных жалоб, повышение уровня «качества жизни».
Таким образом, характер повреждений гортан-но-трахеального комплекса у хронических каню-ляров напрямую зависит от вида установленной трахеостомической трубки, материала, из которого она изготовлена, временного фактора использования канюли и необходимого ухода за трахеостомой.
Выводы
Обследование больных - хронических канюленосителей - необходимо проводить по определенному алгоритму: тщательный анализ жалоб больного, эндоскопический осмотр трахеи, микробиологические методы исследования слизистой оболочки дыхательных путей.
Отмечена прямая зависимость между частотой и тяжестью осложнений и видом трахе-альной канюли. Наибольшее число осложнений выявлено у больных, которые протезировались тефлоновыми и металлическими трахеостомическими трубками. Указанные трахе-остомические канюли можно использовать в течение короткого времени, в последующем больным необходим индивидуальный подбор трахеального стента для длительного пользования.
Российская оториноларингология № 1 (68) 2014
Индивидуальный подбор трахеостомической канюли проводится в соответствии с ана-томо-физиологическими особенностями пациента.
Осмотр больных - канюленосителей - необходимо проводить 1-2 раза в месяц. В зависимости от выявленных осложнений больным назначается курс консервативной терапии, эндоскопическое лечение или подготовка к хирургическому лечению. В схему амбулаторной помощи входит обучение пациентов самостоятельной смене трубки и уходу за трахе-остомой.
ЛИТЕРАТУРА
1. Зенгер В. Г. Профилактика рубцовых стенозов трахеи у больных при длительной искусственной вентиляции легких или трахеостомии // Профилактика, диагностика и лечение рубцовых стенозов трахеи: тез. Рос. науч.-практ. конф. - М., 1999. - С. 20-21.
2. Зенгер В. Г., Семин В. Н., Герасименко Н. В. Эндоскопия в диагностике и лечении рубцовых стенозов трахеи и гортани по материалам ЛОР-клиники, детской хирургии и торокального отделений МОНИКИ / Профилактика, диагностика и лечение рубцовых стенозов трахеи: тез. Рос. науч.-практ. конф. - М., 1999. -С. 22-23.
3. Лафуткина Н. В. Алгоритм ведения больных, перенесших трахеостомию в отделении интенсивной терапии: автореф. дисс. ... канд. мед. наук. - М., 2007. - 30 с.
4. Методы обследования больных со стенозом гортани и трахеи различной этиологии / Е. А. Кирасирова [и др.] // Рос. оторинолар. Приложение № 3. - 2008. - С. 404-408.
5. Мефодовский А. А. Пособие по уходу за трахеостомой: пособие для пациентов. - СПб., 2002. - 12 с.
6. Органосохраняющее хирургическое лечение рака гортани (по материалам отделения опухолей головы и шеи НИИ онкологии СО РАМН за 1998-2008 гг. / М. Р. Мухамедов [и др.]. // Вестн. РОНЦ им. Н. Н. Блохина. -2009. - Т. 20, № 2 (прил. 1). - С. 81-82.
7. Перевозникова И. А., Козак А. Р. Комплексная лучевая диагностика рубцовых стенозов трахеи // Лучевая диагностика и терапия. - 2010. - № 3. - С. 33-38.
8. Трубушкина Е. М., Кошель В. И. Ранняя диагностика и лечение больных с постреанимационными стенозами гортани и трахеи // Современные проблемы науки и образования. - 2012. - № 6.
9. Эпштейн С. Л. Еще раз об интубационных трубках // Вестн. интенсивной терапии. - М., 2004. - № 4. - С. 4344.
10. Ashiku S. K., Mathisen D. J. Idiopathic laryngotracheal stenosis // Chest Surg. Clin. N. Am. - 2003. May. - N 13 (2). -P. 257-269.
11. Eliashar R. D. Randomized, double-blind study on sedatives and hemodynamics during rapid-sequence intubation in the emergency department // Laryngoscope. - 1999. - Vol. 109. - P. 1594-1600.
Гогорева Наиля Ростиславовна - мл. н. с. отдела реконструктивной хирургии полых органов шеи Московского
научно-практического центра оториноларингологии им. Л. И. Свержевского Департамента здравоохранения города Москвы. Россия, 117152, Москва, Загородное ш., д. 18а, стр. 2; тел.: 8 (495)536-91-83, e-mail: [email protected]
^40 35=.
