CC BY
91
SUMMARY
A. A. Speranskaya, O. V. Lukina, A. N. Yaitskii, P. I. Bogdanov, V. M. Savrasov, A. L. Bykova, V. N. Orlov
Multispinal computed tomographic (MSCT) angiography of the abdominal aorta and its branches in assessment of lymphogenic metastasis from the large intestine and stomach carcinoma
MSCT-agiography was performed in 68 patients with confirmed or suspected tumor in the stomach and in the large intestine. Primary neoplasms were found in 55 patients and involvement of the lymphatic nodes in the pathologic process - in 52 patients. The results obtained proved the method to be very informative and significant for the management strategy.
Key words: MSCT-angiography, carcinoma of the stomach, carcinoma of the large intestine.
© С. А. Карпищенко, О. Е. Верещагина, 2009 г.
УДК
С. А. Карпищенко, О. Е. Верещагина
ЭНДОСКОПИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНЫХ С ТРАХЕОСТОМОЙ
Кафедра оториноларингологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И. П. Павлова
Трахеостомия, известная с глубокой древности операция, изначально, как правило, применялась для устранения удушья, вызванного обтурацией верхних дыхательных путей. В дальнейшем трахеостомию стали применять и при нарушениях в нижних отделах дыхательного тракта (с целью обеспечения дренажной функции, введения лекарственных препаратов и проведения хирургических вмешательств на стенозированных участках бронхов и т. п.), при неизмененной проходимости верхних и нижних отделов дыхательных путей (при проведении дыхательной реанимации, в том числе и у неврологических больных) [1, 7].
В настоящее время показания к проведению трахе-остомии определяют оториноларингологи, реаниматологи, нейрохирурги и невропатологи, челюстно-лице-вые, торакальные и кардиохирурги, инфекционисты и пульмонологи. Больные, перенесшие трахеостомию, становятся канюленосителями на различные периоды времени - от нескольких суток до нескольких лет или пожизненно [2, 6].
Ведущим методом диагностики состояния трахе-остомического канала, правильности положения трубки относительно просвета трахеи и наличия осложнений, обусловленных длительным канюленоситель-ством, является эндоскопический.
Фиброскопический осмотр гортани больных с длительно существующей трахеостомой необходимо проводить как при наличии трахеостомической канюли, так и без нее [4, 5]. Грануляции в подскладковом пространстве у таких больных часто приводят к необходимости проведения оперативного вмешательства с целью восстановления просвета дыхательных путей, так как грануляционный вал и рубцовые изменения над
верхним краем трахеостомического канала препятствует деканюляции больных. Поэтому трансназальная фиброларингоскопия у канюляров должна проходить и при извлеченной трахеостомической трубке, отдавливающей этот грануляционный вал кверху.
Трахеостомический канал дает уникальную возможность проведения осмотра гортани снизу - ретроградная ларингоскопия. В этом случае гортань осматривается после удаления трахеостомической трубки при изгибе дистального конца эндоскопа вверх. Для осмотра гортани ретроградно с успехом может быть использован ригидный эндоскоп с боковым углом зрения. При стойкой длительно существующей трахеостоме перед проведением исследования канюля полностью удаляется из канала. Осмотр же в первые дни после наложения трахеостомы должен сопровождаться фиксацией стенок трахеостоми-ческого канала трахеорасширителем для предотвращения смыкания краев стомы и обеспечения свободного дыхания через канал. При необходимости осмотра нижележащих отделов трахеи торец фиброэндоскопа направляется вниз. Трахеоскопия может осуществляться через трахес-томическую канюлю, после удаления вставочной трубки для увеличения дыхательного и манипуляционного просвета. Осмотр без канюли, как правило, необходим для оценки состояния краев раневого канала контактирующего со стенками трубки и недоступного для визуализации без удаления последней. Оценивается просвет трахеи, степень дифференцировки колец, состояние слизистой оболочки, состояние бифуркации трахеи, степень баллотирования задней стенки трахеи, а также правильность положения нижнего края трахеостомической трубки. Важно учитывать совпадение оси трахеи с просветом канюли, которая должна быть плавным продолжением дыхательного пути. При проведении эндоскопического исследования следует учитывать длину введенного эндоскопа, поскольку при попадании длинной трубки в просвет главного бронха может создаться иллюзия правильности положения. Подобное чаще случается у больных пикнической конституции с короткой шеей, а также при низком положении трахеостомы. Особое внимание обращают на состояние передней стенки, в области которой от постоянного контакта с трахеостомической трубкой могут возникать эрозии, разрастание грануляционной ткани (со склонностью к высокой кровоточивости), рубцовые изменения, деформирующие просвет трахеи
ОРИГИНАЛЬНЫЕ РАБОТЫ
ч СПбГМУ
[3]. Иногда дистальный конец трахеостомической трубки может быть полностью прикрыт грануляционными разрастаниями преимущественно со стороны передней стенки трахеи, что затрудняет дыхание через трахеостому. В этом случае требуется замена трахеостомической трубки. Постановка канюли меньшей длины и удаление ее дистального конца от травмированного участка слизистой оболочки стенки трахеи в совокупности с противовоспалительной терапией может привести к регрессу грануляционных разрастаний без оперативного вмешательства. При наличии стойких грануляций, когда просвет трахеи остается также блокирован, устанавливается трахеостомическая трубка превышающая длинной предыдущую, в результате чего грануляции прижимаются к передней стенке трахеи и восстанавливается свободное дыхание. При неэффективности перечисленных мероприятий необходимо проведение хирургического удаления грануляций. В качестве наиболее удобного подхода может быть рассмотрено контактное лазерное воздействие через канал фиброэндоскопа.
По нашему мнению, все случаи постановки трахе-остомической трубки, как интраоперационно, так и при регулярной замене, требуют обязательного фиброэн-доскопического контроля. Если у пациента имеется стеноз дыхательных путей над трахеостомой или трубка только что поставлена при проведении трахеосто-мии, в том числе и в условиях наркоза, для контроля правильного расположения канюли фиброскопический осмотр должен быть завершающей манипуляцией. В противном случае, остается вероятность несоответствия положения трубки по плоскости, длине или диаметру. Так, например, при выполнении нижней трахеотомии или при наличии длинной трубки последняя может находиться в одном из бронхов, чаще в правом, раздвоение которого может визуально имитировать бифуркацию трахеи. В этом положении левое легкое не будет вентилироваться. Этот контроль особенно важен у пациентов при экстренном наложении трахео-стомы. У ряда пациентов со своеобразной анатомической конфигурацией трахеи просвет трубки может быть обтурирован непосредственно стенкой трахеи. Чаще подобные ситуации возникают при использовании инту-бационных трубок со скошенным дис-тальным концом. В этом случае ведущим критерием, позволяющим заподозрить подобную клиническую ситуацию, становится грубое нарушение дыхательной функции даже при использовании аппарата искусственной вентиляции легких. Фиброскопи-ческий осмотр - основной и, по сути, единственный адекватный метод диагностики этой ситуации интраопераци-онно. Риск сводится к минимуму при использовании специальных трахеосто-мических или интубационных трубок.
Важное значение имеет фиброскопический осмотр через трахеостомическую канюлю у больных в первые сутки и на ранних сроках после трахеостомии. Обильное отхождение мокроты, связанное с изменившимися условиями дыхания, приводит к образованию массивных корок, способных полностью обтурировать трубку и даже просвет трахеи и вызвать асфиксию. Больные, особенно ослабленные, самостоятельно откашлять крупные корки не в состоянии. У таких пациентов фиброэндоскопическое исследование позволяет не только правильно поставить диагноз, но и провести санационные мероприятия. Корки подчас могут быть удалены только механически.
За последние 5 лет, с 2003 по 2008 гг., на кафедре оториноларингологии СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова фиброскопический осмотр был проведен 715 больным, из них канюленосителями являлись 210 человек. В обязательном порядке этим больным выполнялась фибротрахеоскопия. В эту группу входили пациенты с паралитическими стенозами гортани, рубцово-гра-нуляционными стенозами гортани и трахеи, папилло-матозом верхних дыхательных путей, злокачественными новообразованиями гортани. У 133 больных при фиброскопическом осмотре через канюлю обнаружены грануляции передней стенки трахеи на уровне дис-тальной части трахеостомической трубки. Из них у 73 человек выявлено неправильное положение дис-тального конца канюли, который упирался в переднюю стенку трахеи. Неправильный уход за трахеостоми-ческой трубкой, частая и грубая санация канюли и трахеи аспиратором привели к травматизации и эрозии слизистой оболочки стенок трахеи, неоднократно заканчивающиеся кровотечениями из трахеостомы у 11 больных. Правильное положение канюли с дис-тальным концом, направленным по оси просвета трахеи, визуализировано лишь у 40 человек. При трансканюлярном осмотре фиброскопом в раннем постоперационном периоде нахождение конца трахеос-томической трубки в главном бронхе обнаружено у 9 больных, что потребовало коррекции положения канюли в условиях эндоскопического контроля. Интра-операционно изменение положения дистального конца трубки потребовалось 4 больным (табл. 1, 2).
Таблица 1
Фиброскопический осмотр больных за период с 2003 по 2008 гг.
Нозологическая форма Количество больных % Из них канюляры % от каждой формы
Паралитический стеноз гортани 83 13 50 60
Рубцово-грануляционный стеноз гортани 18 3 18 100
Папилломатоз верхних дыхательных путей 166 22 69 42
Злокачественные новообразования гортани 89 11 63 71
Доброкачественные образования гортани 130 18 - -
Парез гортани 56 8 10 18
Хронический ларингит 159 23 - -
Без патологии 14 2 - -
Всего 715 100 210 30
Таблица 2
Диагностические находки при проведении эндоскопического
осмотра через трахеостомическую трубку _у 210 канюленосителей, выявленные за 5 лет
Трансканюлярная находка Количество больных %
Дистальный конец трубки упирается 73 27
в стенку трахеи
Грануляции на конце трубки 133 49
Эрозия передней стенки трахеи 11 4
Дистальная часть канюли в правом бронхе 9 3
Неправильное положение трубки 4 2
интраоперационно
Правильное положение трубки 40 15
Всего 270 100
Эти варианты могут сочетаться; так, неправильное положение канюли часто сопровождается наличием грануляций на стенке трахеи, и процент встречаемости неправильного расположения трахеостомической трубки нами считался от общего числа находок.
Полученные результаты доказывают необходимость выполнения фиброскопического осмотра как одного из важнейших этапов обследования канюляров.
Таким образом, на основании вышеизложенного и накопленного нашей клиникой опыта можно сделать следующие выводы.
Комплексное эндоскопическое обследование у тра-хеотомированных больных является основой в определении особенностей патологических изменений со стороны дыхательных путей, прогноза, тактики ведения и дальнейшего лечения этой категории пациентов.
Ретроградное применение световолоконной оптики у канюленосителей является информативной, малотравматичной диагностической манипуляцией. Методика позволяет выявить грануляции в подсклад-ковом пространстве и начальном отделе трахеи у большинства пациентов.
Предложенный нами способ может выполняться амбулаторно, при этом существенно увеличивая диагностические возможности метода.
Применение фиброскопического осмотра транска-нюлярно позволяет оценить положение дистальной части трахеостомической трубки и является обязательным завершающим этапом наложения трахеостомы.
Контрольный осмотр трахеи во время санации тра-хеостомической трубки гибким эндоскопом, позволяет вовремя выявить крупные корки, блокирующие ди-стальную часть канюли и выполнить полноценную санацию трахеи.
Использование световолоконной оптики ретроградно показано всем канюленосителям с хроническими паралитическими и другими стенозами гортани,
а также больным с различными новообразованиями гортани.
Тщательное эндоскопическое обследование является обязательным диагностическим элементом при планировании деканюляции.
ЛИТЕРАТУРА
1. Анютин, Р. Г. Трахеотомия и трахеостомия в практике оториноларинголога / Р. Г. Анютин. - М., 1971. - 103 с.
2. Короткевич, Н. С. Трахеостомия (ошибки, опасности и осложнения) : учеб. пособие для врачей-курсантов / Н. С. Короткевич. - Л., 1970. - 18 с.
3. Миразизов, К. Д. К вопросу о профилактике хронического канюленосительства после трахеостомии / К. Д. Миразизов, В. П. Осипов // Материалы межобластной науч.-практ. конф. оториноларингол. : Тезисы сообщений. - М., 1977. -С. 204-206.
4. Плужников, М. С. Хронические стенозы гортани / М. С. Плужников, М. А. Рябова, С. А. Карпищенко.- СПб. : Эскулап, 2004. - С. 98-106.
5. Поддубный, Б. К. Диагностическая и лечебная эндоскопия верхних дыхательных путей / Б. К. Поддубный, Н. В. Бело-усова, Г. В. Унгиадзе. - М., 2006. - С. 23-25.
6. Фоломеев, В. Н. Трахеостомия в отделении реанимации (методика, тактика послеоперационного ведения, отдаленные результаты) / В. Н. Фоломеев [и др.] // Анестезиол. и реанима-тол. - 1992. - № 5-6. - С. 62-64.
7. Шантуров, А. Г. Трахеотомия и трахеостомия : метод. реком. для врачей, интернов и студентов медицинского института / А. Г. Шантуров. - Иркутск, 1983. - 40 с.
РЕЗЮМЕ
С. А. Карпищенко, О. Е. Верещагина
Эндоскопическое обследование больных с трахеостомой
Представлены различные эндоскопические методы обследования дыхательных путей у канюленосителей. Рассмотрены особенности патологических изменений со стороны дыхательных путей, прогноза, тактики ведения и дальнейшего лечения этой категории пациентов.
Ключевые слова: трахеостома, трахеостомическая трубка, фиброскопический осмотр, канюленоситель, дыхательные пути.
SUMMARY
S. Д. Karpishchenko, O. E. Vereshchagina
Endoscopic examination of patients with tracheostoma
Various endoscopic methods of the respiratory tract examination in the cannula-carries are presented in the paper. Attention is paid to specificity of the pathologic changes in the airpassages, to prognosis, and to follow-up management strategy in this category of patients.
Key words: tracheostoma, tracheostomic cannula, fibroscopic examination, cannula-carrier, respiratory airways.
