CC BY
28ХРОНИЧЕСКИЕ КОНЮЛЕНОСИТЕЛИ: ТАКТИКА ПОВЕДЕНИЯ МЕДИЦИНСКОГО РАБОТНИКА*
А.И. Крюков, проф., Н.Л. Кунельская, проф., Е.А. Кирасирова, докт. мед. наук, Н.В. Лафуткина, Н.Р. Гогорева, Р.Ф. Мамедов, O.K. Пиминиди, Р.А. Резаков
Московский научно-практический центр оториноларингологии им. Л.И. Свержевского, Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова
E-mail: [email protected]
Представлена тактика обследования больных -хронических канюленосителей. Приведена схема амбулаторной помощи, в которую входят обучение пациентов самостоятельной смене трахеостомической трубки и уходу за трахеостомой. Указаны осложнения, связанные с длительным канюленосительством.
Ключевые слова: трахеостома, канюленосительство, гортань, трахея, эндоскопия.
В последние годы отмечен рост числа больных -хронических канюленосителей. Этиологическими факторами, способствующими увеличению популяции больных с трахеостомой, являются соче-танные травмы полых органов шеи, постинтубаци-онные стенозы гортани и трахеи, оперативные вмешательства на органах шеи, злокачественные новообразования верхних дыхательных путей, тяжелые соматические заболевания, нарушающие жизненно важные функции (дыхание, пищепрове-дение), при которых требуется протезирование дыхательных и пищеварительных путей.
Несмотря на успехи гортанно-трахеальной хирургии, значительное число больных остаются хроническими канюленосителями из-за невозможности или неэффективности восстановительного хирургического лечения. Наличие трахеостомы является источником опасности для больного, а при отсутствии надлежащего ухода и врачебного мониторинга может представлять прямую угрозу жизни. В доступной литературе недостаточно сведений о последующем лечении таких больных, не определена тактика их амбулаторного ведения и консервативной терапии острых и хронических симптомов хронического канюленосительства, отсутствует система профилактики ранних и поздних осложнений. В связи с этим улучшение качества жизни больных и профилактика осложнений, связанных с канюленосительством, остаются актуальными задачами.
Трахеостомические канюли и гортанно-трахе-альные протезы, выполняющие роль дыхательной трубки, являются инородными телами, вызывающими субъективные жалобы и объективные повреждения структур гортани и трахеи. Неадекватный размер трахеостомической трубки, несоответствие ее формы анатомическим размерам и конфигурации трахеи нередко способствуют росту грануляционной ткани, возникновению кровохарканья, мучительного кашля и расстройства дыхания, что напрямую угрожает жизни больного. Постоянный кашель приводит к травме канюлей слизистой оболочки трахеи в области дистального конца трубки, а обтурация просвета трахеостоми-ческой трубки мокротой является осложнением, угрожающим жизни больного.
За 2012-2013 гг. амбулаторно обследовано и пролечено 73 хронических канюленосителей в возрасте от 20 до 75 лет, в том числе 42 женщины и 31 мужчина. Причины трахеостомии: острый и хронический стеноз гортани и трахеи (16 случаев); опухолевое поражение верхних дыхательных путей (17); ларингэктомированные больные (14); парезы и параличи гортани разной этиологии (18); тяжелая соматическая патология с нарушением жизненно важных функций - дыхания и пищепро-ведения (8). Длительность канюленосительства составила от 6 мес до 10 лет.
Все больные обследованы по индивидуальной карте, в которой отражены: жалобы больного; этиология и срок заболевания; характер предшествующего лечения; размер и вид трахеостомической трубки; кем и с какой частотой осуществляется смена трубки; причина обращения пациента за медицинской помощью.
Тактика обследования и лечения больных -хронических канюленосителей
При первичном осмотре проводили сбор анамнеза, жалоб, анализ медицинских заключений (выписки из стационара), осмотр мягких тканей шеи,
*По материалам журнала «Медицинский совет. Оториноларингология». - 2014: 3; 45-48.
|щ Д 1 II 1Ж1ЖП
и й В №
ТУАЛ ЬНАЯ ТЕ МА
внешнии осмотр трахеостомы, оценивали наличие и характер дыхательной недостаточности, адекватность дыхания через трахеальную канюлю.
Вторым этапом выполняли: ларинготрахеофиб-роскопию гибким фиброларингоскопом с диаметром просвета 5,2 или 3,7 мм через трахеостоми-ческую канюлю, после чего решали вопрос о возможности удаления или замены трахеостомиче-ской трубки; осмотр подскладкового отдела гортани, шейного и грудного отдела трахеи. Одновременно брали материал для микробиологического анализа со слизистой оболочки трахеи и внутреннего просвета канюли. Далее под контролем эндоскопической оптики производили индивидуальный подбор и замену трахеостомиче-ской трубки. Пациентам, которым по объективным обстоятельствам невозможно было произвести смену трубки, выполняли компьютерную томографию с виртуальной бронхоскопией для уточнения характера поражения гортани и трахеи.
Развитию осложнений способствовало и то, что уход за трахеостомой и трахеостомической трубкой пациенты осуществляли без медицинского контроля; смена трубки производилась бессистемно, в ряде случаев в течение 1-2 лет она не производилась; больные ограничивались уходом за внутренней канюлей.
При анализе полученных данных установлено, что в большинстве случаев важную роль играл временной фактор канюленосительства. У всех пациентов, которые длительное время не наблюдались ЛОР-врачом и не производили смену трахеостоми-ческой трубки, визуально определялись воспаление кожи и мягких тканей вокруг трахеостомы, грануляционные разрастания в области трахео-стомы, суживающие ее просвет.
Эрозивный трахеит, причиной которого явилось ношение жестких трахеостомических трубок, во время эндоскопического осмотра выявлен у 23 больных. В ряде случаев заболевание осложнялось кровотечением из эрозий и кровохарканьем. При длительном ношении трахеостомической трубки, подобранной без учета конституции больного, у 34 пациентов определялись рост грануляционной ткани в трахее, формирование «козырька» по верхнему краю трахеостомы с последующей атрезией просвета подскладкового отдела гортани, формирование рубцового стеноза с сужением просвета трахеи более чем на 1/3. Трахеомаляция и деформация трахеи ниже дистального конца трахе-альной канюли при эндоскопическом контроле выявлена у 26 пациентов.
Микробиологический анализ данных посевов из трахеи и трахеостомических трубок выявил в 95% случаев патогенную микрофлору, совпадающую с микрофлорой внутреннего просвета тра-
хеостомических трубок. Отмечено преобладание в основном условно-патогенной микрофлоры (Staphylococcus aureus, S. taphylococcus haemolyticus, Esherichia coli), чувствительной к большинству классов антибиотиков.
При наличии воспаления слизистой оболочки трахеи (эрозивный трахеит) или воспалительных изменений кожи вокруг трахеостомы микрофлора носила смешанный характер. Отмечено сочетание грамположительной (S. aureus) и грамотрица-тельной (Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella) микрофлоры, факультативных анаэробов (K. pneumoniae) и аэробов (Staphylococcus, Streptococcus). У 34 пациентов выделялся 1 патогенный штамм (P. aeruginosa), резистентный к большинству антибиотиков широкого спектра действия, что значительно осложняло подбор консервативной терапии.
Осложнения, связанные с длительным канюленосительством
В зависимости от выявленных осложнений нами выделены 2 группы больных: 1-я - 29 пациентов с наружными повреждениями кожных покровов в зоне трахеостомы, 2-я - 44 пациента с внутренними повреждениями структур гортани и трахеи и сочетанными повреждениями.
У пациентов 1-й группы основными жалобами были трудности при смене трубки. У них вследствие ненадлежащего ухода за трахеостомиче-ской канюлей были вызваны повреждения: воспаление кожных покровов вокруг трахеостомы в виде раздражения и мацерации; рост грануляций по окружности трахеостомического отверстия. Отмечено, что хроническое воспаление мягких тканей в области трахеостомы приводит к атрофическим изменениям кожи, рубцовой деформации тканей и стенозу трахеостомического отверстия, что осложняет смену трахеостомиче-ской трубки, способствует поддержанию очага хронического воспаления, нарушению дренажа трахеобронхиального дерева.
У всех пациентов 2-й группы наблюдались затруднение дыхания через трахеостомическую канюлю, кровохарканье, упорный кашель, невозможность самостоятельной смены трахеостомической трубки. При эндоскопическом обследовании у 23 пациентов преобладали признаки отечно-эрозивного трахеита, у 17 - рубцовая деформация шейного отдела трахеи, у 10 - сочетанное повреждение шейного и грудного отдела трахеи, у 8 - трахеомаляция дистального отдела трахеи. У 26 (45%) больных отмечались внутренние повреждения: образование рубцовых стриктур и пролежней слизистой оболочки трахеи. Эти повреждения можно рассматривать как тяжелые, угрожающие жизни больного.
■
№ 6 2015
8
ШКТУАЛ Ь НАЯ
Анализ показал, что тяжелые внутренние повреждения вызваны преимущественно использованием жестких тефлоновых и металлических тра-хеостомических трубок в течение длительного времени. У 36 пациентов размер трахеостомической канюли не соответствовал конституциональным особенностям больного и размеру просвета трахеи.
Лечение
В зависимости от имеющегося симптомоком-плекса проводилось лечение, направленное на элиминацию воспалительного очага в области трахео-стомы, восстановление дыхания через трахе-альную канюлю, обеспечение возможности безопасной и регулярной смены трахеостомической трубки.
Лечение подразделялось на консервативное, сочетание медикаментозной терапии и эндоскопических методов и подготовку больного к реконструктивной операции.
Консервативное лечение заключалось в проведении курса антибактериальной терапии с учетом выделенных микроорганизмов, сочетании курсов лазеротерапии, магнитотерапии с ингаляционной терапией с целью восстановления целостности слизистой оболочки трахеи и дренажа трахеоброн-хиального дерева. При необходимости удаляли грануляционную ткань вокруг трахеостомы с помощью лекарственных препаратов и инструментальных методов.
Эндоскопические хирургические вмешательства осуществлялись как в амбулаторных условиях специализированного кабинета, так и в условиях стационара. Под контролем эндоскопической техники производились удаление грануляционной ткани в просвете гортани и трахеи, рассечение рубцовой ткани, при показаниях - бужирование просвета трахеи с последующим подбором адекватной трахеостомической канюли в соответствии с анатомическими особенностями, установка удлиненных трахеостомических трубок за уровень сформировавшегося стеноза грудного отдела трахеи.
С 1-го дня обращения за медицинской помощью больного обучали самостоятельному уходу за тра-хеостомой и трахеостомической трубкой. Под контролем специалиста осуществлялись ежедневный туалет трахеостомы, обработка кожи раствором антисептика и ранозаживляющими мазями, смена асептической повязки. Курсы ингаляционной терапии и орошение поверхности слизистой оболочки трахеи лекарственными препаратами способствовали заживлению эрозий, нормализации дыхания через трахеостому.
Выраженность гортанно-трахеальных осложнений у хронических канюляров напрямую зависит от качества наблюдения больного врачом-
специалистом, длительности использования канюли и вида трахеостомической трубки.
Таким образом:
• обследование больных - хронических канюленосителей - должно проводиться по определенному алгоритму: анализ жалоб больного; эндоскопический осмотр трахеи; применение микробиологических методов исследования слизистой оболочки дыхательных путей;
• отмечена прямая зависимость между частотой и тяжестью осложнений и видом тра-хеальной канюли; наибольшее число осложнений выявлено у больных с тефло-новыми и металлическими трахеостомиче-скими трубками, которые можно использовать лишь короткий период времени, а для длительного протезирования необходим индивидуальный подбор трахеального стента с учетом физиологических особенностей пациента;
• осмотр больных - канюленосителей - необходимо проводить не реже 1-2 раз в месяц; в зависимости от выявленных осложнений назначают курс консервативной терапии, эндоскопическое лечение или осуществляется подготовка больных к хирургическому лечению; в схему амбулаторной помощи входит обучение пациентов самостоятельной смене трахеостомической трубки и уходу за трахеостомой.
Рекомендуемая литература
Зенгер В.Г. Профилактика рубцовых стенозов трахеи у больных при длительной искусственной вентиляции легких или трахеостомии. Профилактика, диагностика и лечение рубцовых стенозов трахеи. Тезисы Росс. науч.-практ. конф. - М., 1999. - С. 20-21.
Зенгер В.Г., Семин В.Н., Герасименко Н.В. Эндоскопия в диагностике и лечении рубцовых стенозов трахеи и гортани по материалам ЛОР-клиники, детской хирургии и торакального отделений МОНИКИ. Профилактика, диагностика и лечение рубцовых стенозов трахеи. Тезисы Росс. науч.-практ. конф. - М., 1999. - С. 22-23.
Кирасирова Е.А. Реабилитация больных с травматическим повреждением гортани и трахеи различной этиологии. Автореф. дисс. ... докт. мед. наук. - М., 2004.
Кирасирова Е.А., Мирошниченко Н.А., Горбан Д.Г. и др. Особенности трахеостомии в зависимости от этиологии стеноза гортани и трахеи // Вестн. оториноларингологии. - 2008; 2: 54-56.
Мефодовский А.А. Пособие по уходу за трахеостомой. Руководство для пациентов. - СПб., 2002.
Мухамедов М.Р., Чойнзонов ЕЛ., Демочко В.Б. и др. Органосохраняющее хирургическое лечение рака гортани (по материалам отделения опухолей головы и шеи НИИ онкологии СО РАМН за 1998-2008 гг. // Вестн. РОНЦ им. Н.Н. Блохина. - 2009; 20 (2): 81-82.
Перевозникова И.А., Козак А.Р. Комплексная лучевая диагностика рубцовых стенозов трахеи // Лучевая диагностика и терапия. - 2010; (3): 33-38.
Трубушкина Е.М., Кошель В.И. Ранняя диагностика и лечение больных с постреанимационными стенозами гортани и трахеи // Совр. проблемы науки и образования. - 2012; 6.
Фоломеев В.Н. Восстановительное лечение больных с постинтубационными стенозами гортани и трахеи. Автореф. дисс.... канд. мед. наук. - М., 2001.
Чекан В.Л. Лечение сочетанных рубцовых стенозов гортани и трахеи // Вестн. оториноларингологии. - 2013; 1: 64-67.
David G. Pfiser, Scott A Laurie, Gregory S. et al. Практические рекомендации ASCO: органосохраняю-щий подход к лечению рака гортани // J. of Clinical Oncology. - 2006; 24 (22): 77-85.
Eliashar R.D. Randomized, double-blind study on sedatives and hemodynamics during rapid-sequence intubation in the emergency department // Laryngoscope. -1999; 109:1594-1600.
CHRONIC CARRIERS OF CANNULAS: A HEALTHCARE WORKER'S BEHAVIOR TACTICS
Prof. A.I. Kryukov, Prof. N.L. Kunelskaya; E.A. Kirasirova, MD; N.V. Lafutkina; N.R. Gogoreva; R.F. Mamedov; O.K. Piminidi; R.A. Rezakov
L.I. Sverzhevsky Moscow Research-and-Practical Center for Otorhinolaryngology, N.I. Pirogov Russian National Research Medical University
The paper describes examination tactics for patients who care chronic carriers of cannulas. It gives an outpatient care scheme encompassing the training of the patients in replacing a tracheostomy tube on their own and in performing tracheostome care. Complications related to long-term cannula carriage are indicated.
Key words: tracheostome, cannula carriage, larynx, trachea, endoscopy.
