CC BY
187
© 1васенко О. М., *Плетенецька А. О., *Слонецький Б. I., *Кебкало А. Б.
УДК 340. 6:616. 411-001. 5
¡васенко О. М., *Плетенецька А. О., *Слонецький Б. I., *Кебкало А. Б.
СУДОВО-МЕДИЧНА ТА КЛ1Н1ЧНА ОЦ1НКА ДВОМОМЕНТОГО РОЗРИВУ СЕЛЕ31НКИ (КЛ1Н1ЧНИЙ ВИПАДОК)
Закарпатське обласне бюро судово-медично'Г експертизи (м. Ужгород)
*НМАПО ¡меш П. Л.
Дана робота виконана у в\дпов\дност\ з плановою тематикою основного плану науково-досл\дноУ робо-ти кафедри судовоУ медицини Нац\ональноУ медичноУ академ\У п\слядипломноУ осв\ти \мен\ П. Л. Шупика «Судово-медична оц\нка вогнепальних ушкоджень т\ла \ одягу», № держ. реестрац\У 0106У009578.
Вступ. Визначення ступеня тяжкост\ т\лесних ушкоджень - одна з найголовн\ших питань, що по-стають перед судово-медичним експертом [1]. При цьому, серед вс\еУ структури закритих ушкоджень, закрита тупа травма живота займае одне з пров\дних м\сць. Зг\дно з джерелами х\рург\чноУ л\тератури [2-5], ушкодження селез\нки серед вс\х ушкоджень орган\в черевноУ порожнини становлять близько 30 %. Субкапсулярний первинний розрив селез\нки може статися нав\ть при легк\й травм\ або зовс\м без видимоУ причини, якщо селез\нка зб\льшена \ мае паренх\матозн\ зм\ни. У 5 % випадк\в при тупих травмах розриви селез\нки можуть бути в\дстроченим (двомоментним). Так\ вторинн\, або п\зн\ розриви селез\нки можлив\ через дек\лька дн\в або м\сяц\в п\сля травми. Безпосередньо п\сля розриву капсули селез\нки кровотеча зупиняеться внасл\док згортан-ня кров\ \ утворення кров'яного згустка. Якщо ж розрив паренх\ми селез\нки в\дбуваеться субкапсулярно, то наростання гематоми розривае капсулу \ викликае масивну кровотечу в черевну порожнину.
Найважлив\шими питаннями, що виникають в судово-медичн\й експертиз\ потерп\лих, обвинува-чуваних та \нших ос\б, поряд з\ встановленням ступеня тяжкост\ т\лесних ушкоджень, е встановлення терм\ну та механ\зму утворення цих ушкоджень. При цьому, вир\шення под\бних питань в деяких випадках викликае певн\ труднощ\, тому нами пропонуеться для розгляду власну судово-медичну оц\нку двомо-ментного розриву селез\нки як випадок \з власноУ практики.
Результати дослщжень та Ух обговорення.
Громадянка А. 01.10.2009 р. отримала ушкодження (громадянин В. вдарив и «кол\ном у л\вий б\к.» ). За медичною допомогою вона звернулася до пол\кл\н\ки та л\карн\ «ШвидкоУ та нев\дкладноУ медичноУ допо-моги», де знаходилась на стац\онарному л\куванн\. При огляд\ гр. А. 23.10.2009 в прим\щенн\ ОБСМЕ були виявлен\ п\сляоперац\йн\ рубц\: «По условной срединной линии живота имеется вертикально расположенный продолговатый послеоперационный рубец размерами 23,0х0,3см со следами снятия хирургических швов. . . Ткань рубца красноватая, мягкая, плоская, местами покрыта возвышающимися
Шупика (м. КиГв)
корочками. В правой подвздошной области и в области левого подреберья имеется по одному рубцу от дренажей аналогичного характера.». З наданоУ на досл\дження медичноУ карти амбулаторноУ хвороУ А. в\домо, що вперше з приводу травми вона звернула-ся до пол\кл\н\ки 05.10.2009, але Уй був встановлений д\агноз «заб\й грудноУ кл\тки». I т\льки 09.10.2009 при огляд\ гр. А. х\рургом, а також при проведенн\ УЗД були виявлен\ ознаки гематоми в д\лянц\ селез\нки та надане направлення до стац\онару. З медичноУ карти стац\онарноУ хвороУ А. в\домо, що 09.10.09 машиною ШМД громадянка А. була доставлена до стац\онару д\агнозом «Заб\й передньоУ черевноУ ст\нки. Субкап-сулярна гематома селез\нки. Закрита травма живота. Двомоментний розрив селез\нки. Гемоперито-неум I ст.». 9.10.09 гр. А. була проведена троакарна операц\я черевноУ порожнини: широка серединна лапаротом\я, спленектом\я, рев\з\я, санац\я, дрену-вання черевноУ порожнини... З протоколу операц\У в\домо наступне: «.Под эндотрахеальным наркозом произведена широкая срединная лапаротомия. В брюшной полости около 300 мл крови. Произведена спленэктомия с лигированием ... сосудистого пучка и желудочных сосудов. Ушито. Контроль гемостаза. Забрюшинной гематомы нет. Произведена трансназальная интубация тонкого кишечника. Дренирование. Послойное ушивание раны. Препарат - селезенка с субкапсулярной гематомой.» При проведенн\ судово-медичного досл\дження надана медична документац\я була вивчена х\рургом: «.у больной А. имела место закрытая травма живота, двухмоментный разрыв селезенки, внутрибрюшное кровотечение 1ст. Внутрибрюшное кровотечение является осложнением опасным для жизни. При данном повреждении и осложнении операция абсолютно показана.» У заключн\й частин\ було вказано, що закрита тупа травма живота з субкапсулярним роз-ривом селез\нки, внутр\шньочеревною кровотечею I ст \ з подальшим видаленням селез\нки у гр. А утво-рилася в\д д\У тупого твердого предмета (предмет\в), можливо, в терм\н та при обставинах, вказаних в постанов\ та самою потерп\лою, вона в\дноситься до тяжких т\лесних ушкоджень за критер\ем небез-пеки для життя. 28.10.2009 призначаеться судово-медична експертиза на \м'я гр. А. Висновки експерта п\дтверджують вищевказан\ ушкодження та Ух ступень тяжкост\. Однак, сл\дство, мотивуючи в\дсутн\стю св\дк\в, як\ б ч\тко бачили, що гр. В. вдарив гр. А. у жив\т, та повною в\дмовою обвинувачуваного визнавати факт запод\яння будь-яких т\лесних ушкоджень гр.
А., призначае додаткову судово-медичну экспертизу. В постанов! е ряд питань, зокрема, щодо механ!зму травми та терм!ну утворення травми. У слщства ви-никають сумн!ви щодо тривалого пром!жку часу м!ж травмою гр. А. 01.10.2009 та операцию 09.10.09. При цьому, була призначена судово-пстолопчна експер-тиза препарату селез!нки, що була видалена у гр. А. при операцм. 3 висновк!в експерта- г!столога в!домо наступне: «На основании данных судебно-медицинской экспертизы гистологических препаратов..., изготовленных их кусочков селезенки, удаленной во время операции у гр-ки А., изучении специальной литературы, прихожу к выводам, что подкапсулярная гематома селезенки имеет выраженные признаки организации с элементами формирования капсулы на границе с пульпой и массивную инфильтрацию этой зоны гемосидерофагами, что соответствует примерной давности образования повреждения- не менее 7-8 дней». Таким чином, саме завдяки про-веденню судово-пстологнно! експертизи було вста-новлено, що травма у гр. А. може вщповщати строку, що був вказаний у постанов! та самою потерп!лою (01. 10. 2009 г).
Висновки.
1. Отже, у гр. А., зг!дно з даними медичноУ документаци, мала м!сце закрита тупа травма живота з субкапсулярним розривом селез!нки, внутр!шньочеревною кровотечею I ст. ! подальшим видаленням селез!нки. Вказана травма утворила-
ся внасл!док ди тупих предмет!в I, зпдно з даними судово-пстолопчно! експертизи приблизно в терм!н не менше 7-8 дн!в, що в!дпов!дае терм!ну, вказаному в постанов! I само! потерп!ло1.
2. 3а ступенем тяжкост! вищевказана травма в!дноситься до тяжких т!лесних ушкоджень за критер!ем небезпеки для життя (в!дпов!дно до п.п.2.1.1. г, 2.1.6. «Правил судово-медичного виз-начення ступеня тяжкост! т!лесних ушкоджень», за-тверджених наказом МО3 Укра1ни в!д 17.01.1995р. № 6).
3. Видалення селез!нки е безпосередн!м насл!д-ком травми селез!нки у гр. А. (при двомоментному розрив! селез!нки загальноприйнято! методикою х!рург!чного втручання е видалення селез!нки). Операц!я гр. А. була абсолютно показана незалежно в!д терм!ну звернення до медичного закладу.
4. Виходячи з характеру травми у гр. А., до роз-витку кл!н!чних прояв!в кровотеч! дана травма могла прот!кати безсимптомно, тому гр. А. могла ! не звер-татися за медичною допомогою в цей пром!жок часу.
5. Отже, наведений приклад пщтверджуе обо-в'язкове призначення судово-г!столог!чних експер-тиз не т!льки при досл!дженн! труп!в, а ! живих ос!б у раз! необх!дност! встановлення часу, а !нколи ! механ!зму утворення ушкоджень орган!в, що були вилучен! п!д час операцм, зокрема, селез!нки.
Л1тература
Бабк!на О. П. Визначення давност! виникнення ушкоджень селез!нки у випадках сполучено'У травми гIстологIчним методом / О. П. Бабк!на, С. О. Долот!н, О. I. Нов!ков // Укра'Унський морфолог!чний альманах. - 2011. - Т. 9, № 4. - С. 3-4. Исаев А. Ф. Оценка тяжести состояния у пострадавших сочетанными и изолированными повреждениями живота с разрывом селезенки / А. Ф. Исаев [и др.] // Хирургия. - 2005. - № 9. - С. 31-35.
Карандашев А. А. Влияние объёма морфологических данных на возможность установления механизма образования повреждения селезёнки / А. А. Карандашев , Ю. С. Морозова // Совершенствование суд. -мед. экспертизы в условиях реформирования ВС РФ. - М., 2004. - С. 102-105.
Комахидзе М. Э. Селезенка / М. Э. Комахидзе. - Москва : Наука, 1971. - 255 с.
Шапошников Ю. Г. Повреждения живота / Ю. Г. Шапошников [и др.]. - Москва : Медицина, 1986. - 256 с.
УДК 340. 6: 614. 23/. 25: 616-036. 8
ВИПАДОК ДВОМОМЕНТОГО РОЗРИВУ СЕЛЕ31НКИ (ктшчний випадок)
1васенко О. М., Плетенецька А. О., Слонецький Б. I., Кебкало А. Б.
Резюме. Вир!шення питань стосовно встановлення ступеня тяжкост! т!лесних ушкоджень, терм!ну та механ!зму !х утворення в деяких випадках викликае труднощ! серед судово-медичних експерт!в. У бтьшост! випадк!в це зумовлене недостатн!стю необх!дних даних. В статт! наведена судово-медична експертиза з приводу визначення ступеня тяжкост! т!лесних ушкоджень у випадку двомоментного розриву селез!нки.
Ключов1 слова: двомоментний розрив селез!нки, судово-медична експертиза, судово-г!столог!чна експертиза.
УДК 340. 6: 614. 23 / . 25: 616-036. 8
СЛУЧАЙ ДВУХМОМЕНТОГО РАЗРЫВА СЕЛЕЗЕНКИ (клинический случай)
Ивасенко Е. Н., Плетенецкая А. А., Слонецкий Б. И., Кебкало А. Б.
Резюме. Решение вопросов установления степени тяжести телесных повреждений, срока и механизма их образования в некоторых случаях вызывает трудности в судебно-медицинских экспертов. Связано это, в большинстве случаев, с недостаточностью необходимых данных. В статье описана случай из практики, а именно судебно-медицинская экспертиза по поводу определения степени тяжести телесных повреждений в случае двухмоментного разрыва селезенки.
Ключевые слова: двухмоментний разрыв селезенки, судебно-медицинская экспертиза, судебно-гисто-логическая экспертиза.
UDC 340. 6: 614. 23/. 25: 616-036. 8
Case of Splelic Ruptures at Two Different Times (clinical case)
Ivasenko O., Pletenetska A., Slonetsky B., Kebkalo A.
Abstract. Important questions arising in forensic examination of victims, defendants and others is to establish the severity of injuries, duration and mechanism of formation of these lesions. In this case, the decision of such questions in some cases makes it difficult for forensic experts. This is due, in most cases, a deficiency of necessary data. The article describes a forensic examination on the definition of the severity of injuries in case ruptured spleen (at 2 different times).
01.10.2009 citizen A. was damaged (citizen V. hit her "tribe in the left side . . . "). On examination, c. A. 23.10.2009 in bureau of forensic-medical examination postoperative scars were found : "In the midline of the abdomen has a vertically disposed elongated postoperative scar sizes 23,0x0,3sm with removed surgical sutures . . . reddish scar tissue, soft, flat, sometimes covered with towering crusts. In the right iliac region and in the left hypochondrium are 2 scars from drainages of a similar nature . . . ". From the medical records outpatient A.: for the first time about the trauma she went to the clinic 05.10.2009, but she was diagnosed with "bruised chest. " And only from 09.10.2009 during surgeon's examination and ultrasound showed signs of bruising in the area of the spleen and victim was directed to the hospital. From a medical card of the inpatient: 09.10.09 citizen A. was taken to the hospital with the diagnosis "injury of the anterior abdominal wall. Subcapsular hematoma of the spleen. Closed abdominal trauma. Splenic rupture at two different times, hemoperitoneum. ". 10/09/09 was performed an abdominal operation: a broad median laparotomy, splenectomy, inspection, sanitation, drainage of the abdominal cavity . . . "From the surgical examination:" . . . in patient A. occurred closed abdominal trauma, splenic rupture at two periods, intra-abdominal bleeding. Intra-ab-dominal bleeding is a life-threatening complication. With this injury and complications surgical treatment is absolutely nessesary . . . " In consequence there are doubts about the long time interval between trauma c. A. 01.10.2009 and operation 09.10.09. At the same time, has been appointed forensic histological examination of the preparation of the spleen, which was removed in c. A. in operation. Of the conclusions of an expert histologist know the following: "On the basis of forensic examination of histological preparations . . . made of pieces of spleen removed during surgery by Ms. A. study of literature, I come to the conclusion that subcapsular hematoma of the spleen has salient features of the organization with the elements forming the capsule on the border with the pulp and massive infiltration of the zone with hemosiderofags, which corresponds time- not less than 7-8 days. "Thus, thanks to forensic histological examination it was found that the injury at c. A. can match date that was specified in the order and the victim herself (01.10.2009 y).
Thus, based on our expertise and given questions from resolution according to medical records, victim A. had closed blunt abdominal trauma with subcapsular splenic rupture, intraperitoneal bleeding I degree and subsequent removal of the spleen. This injury formed from blunt objects and actions, according to forensic histological examination about for at least 7-8 days, which corresponds to the period specified in the order.
Removal of the spleen is a direct consequence of injuries of the spleen of victim A. (splenic ruptures at two different times in the conventional method of surgery is the removal of the spleen). Operation was absolutely indicated, regardless of the term of appeal to the medical establishment.
Based on the nature of the injury the development of clinical manifestations of bleeding, this injury may be asymptomatic, so victim A. doesn't necessarily have had to ask for help at this time.
Thus, the example proves obligatory appointment of forensic histological examination not only in the study of cadavers and living persons and, if necessary to install the time, and sometimes the mechanism of injuries, that were taken during the operation, including the spleen.
Keywords: splenic rupture at two different times, forensic examination, forensic histological examination.
Рецензент - проф. Старченко 1.1.
Стаття надшшла 16. 09. 2014 p.
