CC BY
48
На допомогу практикуючому лiкарю
То Не1р РгаоИИопег
УДК 616.24-002.5-085.33-06:616.36/.37-02
ТОДОР1КОЛ.Д., СЕМ'ЯН1В 1.О. ВДНЗ Украни «Буковинський державний медичний ун'терситет», м. Черывц
СТРУКТУРА СУПУТНЬОТ ПАТОЛОГИ ГЕПАТОБШАРНОТ СИСТЕМИ ПРИ ВПЕРШЕ ДiАГНОСТОВАНОМУ ТУБЕРКУЛЬОЗi ЛЕГЕНЬ ЗАЛЕЖНО ВiД СПЕКТРА ЧУТЛИВОСТ
Резюме. АктуальнСть. Незважаючи на зменшення захворюваност на туберкульоз (ТБ), побiчнiдПпро-титуберкульознихпрепаралв обмежують проведення повно^нно'/'юмютерапП. Особливо часто вони роз-виваються в раз/ супутнього ураження гепатобiлiарно'í системи. Мета дослдження — ретроспективний анал'з поширеност патологи гепатобiлiарно'í системи у хворих на туберкульоз легень залежно в'щ про-ф!лю резистентности. Матерiали та методи. Проведено ретроспективний анал'з 400 юторй хворих на туберкульоз легень, як перебували на стацонарному лiкуваннi в Черн'1вецькому обласному та мському протитуберкульознихдиспансерах протягом 2012-2015 роюв. Результати. Проведений ретроспективний анал'з ютор'й хворих на вперше д1агностований туберкульоз легень продемонстрував, що патоло-пя з боку гепатобiлiарно'í системи д1агностуеться в 58 % хворих на ТБ. За нозолопями розподл такий: хрончний некалькульозний холецистит — 36,5 % обстежених, дифузнi змни печiнки — 27,8 % хворих на ТБ, хрончний панкреатит — 22,3 % па^енлв. Висновки. В'щсутн'ють належно!уваги до супутньо!патоло-п!'з боку гепатобiлiарно'íсистеми призводить до розвитку побiчнихреакцй на протитуберкульозну тера-пю, що надал'1 може призвести до тимчасово! вiдмiни протитуберкульозних препаралв та подальшого розвитку лiкарсько'í ст'мкост'!.
Ключовi слова: туберкульоз, гепатотоксичн'ють, протитуберкульозна терапiя, гепатоб'т'1арна система.
Вступ
В останш роки все частше з'являються повщом-лення про поеднання туберкульозу й захворювань ге-патобшарно! системи [3]. Взаемно обтяжуючий вплив захворювань, необхщшсть тривалого використан-ня протитуберкульозних препарапв (ПТП), кожен з яких, як i його метаболии, може призвести до змш у системi детоксикаци й метаболiзму, створюють умови для розвитку лкарських ускладнень [1, 2]. Даш бть-шост клшчних дослщжень свщчать про високу частоту лкарських ускладнень у хворих на туберкульоз iз клшчно вираженою супутньою патолопею гепато-панкреато-бшарно! системи [1, 3].
Мета дослщження — ретроспективний анатз поши-реност патологи гепатобшарно! системи у хворих на туберкульоз легень залежно вщ профтю резистентность
Матер1али та методи
Проведено ретроспективний анал1з 400 юторш хворих на туберкульоз легень, яю перебували на ста-цюнарному лкуванш в Чершвецькому обласному та мюькому протитуберкульозних диспансерах протягом 2012—2015 роюв. Зпдно з класифкащею ВООЗ за вко-вою градацiею обстежуванi особи розподтилися таким чином: молодi особи працездатного й репродуктивного вку (вщ 20 до 44 рокiв) становили 63 %, особи зрiлого вку (вiд 45 до 59 роюв) — 28 %, особи лггаього вку (вiд
60 до 74 роюв) — 8,25 %, пащенти старечого вку (вiд 75 до 89 роюв) — 0,75 %.
Ощнювали загальноктшчш симптоми, данi ультразвукового дослщження органiв черевно! порожни-ни, виконували рентгендослiдження органiв грудно! порожнини, загальний аналiз кровi та бiохiмiчний аналiз кровi (рiвень загального бiлка, загального бiлiрубiну, АсАТ, АлАТ, сечовини, креатинiну, показни-ки тимолово! проби).
У вск хворих за ретроспективним аналiзом дiагносто-ваний випадок вперше виявленого туберкульозу легень, було видлено чотири групи: I групу становили 250 хворих на вперше дагностований туберкульоз легень (ВДТБ) зi збереженою чутливiстю до ПТП, II групу становили 60 хворих на мультирезистентний туберкульоз легень (МРТБ), III групу становили 80 хворих на полiрезистен-тний туберкульоз легень (ПРТБ), у IV групу уийшло 10 хворих на туберкульоз iз розширеною резистентшстю (РРТБ). Групи хворих на ВДТБ, МРТБ, ПРТБ та РРТБ були репрезентативними за вком та статтю.
Адреса для листування з авторами: Тодорко Лiлiя Дмитр1вна Е-шаП: [email protected]
© Тодорко Л.Д., Сем'яшв Т.О., 2015 © «Актуальна шфектолопя», 2015 © Заславський О.Ю., 2015
Роб1тники 6%/
Студенти
Службовц1
'2%
Непрацююч1 працездатного вку 59%
Медины прац1вники
Учн1 1 %
Пщприемц1 1 %
1нш1 особи 1 %
Особи,яю повернулись ¡з мюць позбавлення вол1
3%
Особи без постного мюця проживания
3%
Таблиця 2. Структура супутньо' патологи' гепато-бМарно' системи у хворих з р1зною чутливстю до протитуберкульозних препарат'т (n = 400)
Групи хворих Хрошчний некалькульозний холецистит Хрошчний гепатит pi3H6i" етюлогп
Абс. % Абс. %
1 56 22,4 40 16
II 18 30 19 31,7
III 22 27,5 20 25
IV 4 40 5 50
Рисунок 1. Соц1альна структура обстежених хворих з ТБ легень
Результати
Важливу роль у патогенезi як ТБ, так i захворю-вань гепатобшарно! системи вшграють порушення iмунного гомеостазу, особливо у хворих з вираженими симптомами загострення захворювань та тривалим ре-цидивним перебиом [4]. У разi коморбiдностi ТБ на-шаровуеться на хронiчний перебiг захворювань органiв гепатобшарно! системи, що створюе певнi труднощi в призначеннi повнощнно! протитуберкульозно! терапи та знижуе ефективнють етютропно! терапи.
Беручи до уваги сощальну структуру обстежених хворих, установили, що 59 % пащенпв — непрацюкш працездатного вiку, 19 % — пенсюнери, 6 % — робггни-ки, 4 % — студенти, по 3 % — особи, яы повернулись iз мюць позбавлення волi, та люди без постшного мiсця проживання (рис. 1).
Оцшка отриманих результатiв показала, що пато-логiя з боку гепатобшарно! системи дiагностуеться у 58 % хворих на ТБ. За нозолопями розподт такий: хронiчний некалькульозний холецестит — 36,5 % обстежених, дифузш змши печiнки — 27,8 % хворих на ТБ (табл. 1).
При невчаснш дiагностицi супутньо! патологи й надежному лшуванш туберкульозу в пацiентiв з ко-морбiднiстю може розвинутись непереносимють ПТП,
спостериаеться частий розвиток по6!чних реакцiй i, як наслiдок, л^вання стае неефективним, виникають рецидиви туберкульозу.
Аналiз характеру супутньо! патолог!! гепатобшарно! системи у хворих на туберкульоз залежно в!д спектра чугливосп до протитуберкульозних препаратав показав, що значною проблемою, яка сприяе формуванню ко-морбщноста, е тривалють i токсичнють режим!в л!куван-ня пащентав !з МРТБ, ПРТБ та РРТБ (табл. 2).
Як видно з табл. 2, в1ропдно встановлено, що у хворих на резистентш форми легеневого туберкульозу значно частше зусщчаеться патолог!я з боку гепатобшарно! системи.
Коморбщшсть ТБ легень !з захворюваннями гепатобшарно! системи мае вш тдстави бути врахованою як у процеш призначення л!кування вперше виявлених форм, так i в динамщ захворювання та в перюд залиш-кових явищ тсля лiкування туберкульозу легень.
Одним з основних ввддв супутньо! патологи у хворих на ТБ легень е хрошчний некалькульозний холецистит, що зус^чаеться в 36,5 % хворих. Як видно на рис. 2, у хворих на резистентш форми туберкульозу в1ропдно частше зустрiчаeться патолопя жовчного м!хура.
Пд час ультразвукового обстеження в 36,5 % хворих були виявленк потовщення стшки жовчного мь хура понад 3 мм, дифузне або вогнищеве; ущiльнення стшки жовчного мiхура, рiвномiрне або вогнищеве; негомогеншсть порожнини жовчного мiхура, дифуз-на або пристiнкова (крупнозерниста, дрiбнозерниста),
Таблиця 1. Розподт хворих (n = 400) на туберкульоз легень за кл '/н '/чними формами залежно вд вар/анту супутньоi патологи гепатобшарно)' системи (M ± n)
Патолопя гепатобЫарноТ системи Кшькють хворих Форма ТБ Кiлькiсть хворих
Абс. % Абс. %
Хроычний некалькульозний холецистит 100 25 Ыфтьтративний 42 42
Дисемшований 58 58
Хроычний гепатит рiзноí етюлоги 84 21 Ыфтьтративний 38 45,2
Дисемшований 46 54,8
Вщсутнють патологи 168 42 Ыфтьтративний 77 45,8
Дисемшований 81 48,2
Вогнищевий 10 6,0
Рисунок 3. Структура дифузних зм'ш печ1нки в об-стежуванихгрупах
Рисунок2. Поширенняхрошчного некалькульоз-ного холециститу в р1зних групах
деформащя жовчного мiхура, контурна або внутрш-ньопорожнинна.
Вiрогiдно встановлено, що у хворих II групи дiагноз хронiчного некалькульозного холециститу встановлю-вався в 1,3 раза (р < 0,05), частше, нiж у хворих I групи, що пояснюеться режимом лшування таких пацiентiв.
Тривалий та безперервний прийом ПТП, ^м лшу-вального ефекту, чинить негативний вплив на основ-ний детоксикацшний орган — печiнкy Дифузнi змши печiнки визначалися у 27,8 % хворих на легеневий ТБ.
Вiрогiдно встановлено, що у хворих II групи дифуз-ш змiни печшки зустрiчаються в 1,4 раза частше, нiж у хворих на чутливий туберкульоз (р < 0,05) (рис. 3).
Змши печшки у хворих на туберкульоз легень ха-рактеризувались збтьшенням и заднiх сегментiв, товщиною право! частки понад 13 см, заокругленим краем, посиленням акустично! щтьносп паренхiми, наявнiстю неоднорiдних дiлянок з нечеткими межами знижено! щiльностi, нечгтким зображенням вен печш-ки. Дiаметр селезiнковоi', нижньо! порожнисто! вен i розмiри селезiнки залишалися нормальними.
Хрошчний гепатит, так само як хрошчний панкреатит, мае подвiйну причину виникнення у хворих на ТБ легень. Основними патогенетичними мехашзмами мо-жуть бути як туберкульозна штоксикащя та побiчна дiя ПТП, так i алкогольне ураження.
Характерними ознаками хронiчного гепатиту при виконаннi УЗД е: збтьшення право! та особливо лiво! часток, нерiвний край печшки, витончення, фрагмен-тацiя або повне зникнення лши дiафрагми, посилення акустично! щшьносл паренхiми, значна и нерiвномiр-нiсть. Величина просвiту портально! вени на верхнш меж норми, школи можна спостерiгати розширення однiе! з и гiлок. Вени печiнки нормального калiбру, просвiт нижньо! порожнисто! вени не змшюеться. На окремих зрiзах можна побачити одиночнi внутрш-ньопечiнковi жовчнi протоки з щiльними стшками у виглядi дуплету.
Обговорення
Вщсутшсть належно! уваги до супутньо! патологи з боку гепатобшарно! системи призводить до розвитку побiчних реакцiй на протитуберкульозну терашю, що надалi може призвести до тимчасово! вiдмiни ПТП та подальшого розвитку лiкарсько! резистентность Роз-виток побiчних реакцiй також негативно впливае на прихильнiсть пащенпв до лiкування. Питанням ко-морбщносп ТБ та патологи гепатобiлiарно! системи
^—
6,0 — __——-........ ^ 2,0 ^„М-А^--^^ 0,0 I група й -— II група ~ III група 1 -IV група
Рисунок 4. Поширенсть хрон1чного гепатиту у групах досл'1дження
придтяеться недостатньо уваги, особливо захворюван-ням печшки та шдшлунково! залози, якi у низщ випад-кiв спричиняють медикаментозну стшысть. Хворим з активним туберкульозним процесом у легенях через супутню патолопю органiв травлення часто неможли-во повноцшно призначити програми протитуберку-льозно! терапи, i !х лiкування завершуеться невдачею.
Висновки
Патолопя гепатобiлiарно! системи е вагомою скла-довою у хворих на туберкульоз легень. Основними захворюваннями е: хрошчний некалькульозний холецистит, хрошчний панкреатит, дифузш змши печшки, хрошчний гепатит та поеднання 2 i 3 захворювань.
Список лператури
1. Зозуляк В.1. Своечасне виявлення ознак печтковог дис-функци'у хворих на деструктивний туберкульоз/В.1. Зозуляк, А.О. Клименко, 1.1. Пилипенко //Матерiали XV Конгресу Свi-товог федераци украгнських лкарських товариств. — Кит — Чершвщ, 2014. — С. 54.
2. Суханов Д.С. Лекарственные поражения печени у больных туберкулезом легких и гепатопротективная терапия: Автореф. дис... канд. мед. наук/Д.С. Суханов. — СПб., 2008. — 19 с.
3. П'ятночка 1.Т. Бiохiмiчнi показники кровi у хворих на туберкульоз легень у процеа хiмiотерапu / 1.Т. П'ятночка, С.1. Корнага, В.1. П'ятночка// Туберкульоз, легеневi хвороби, В1Л-тфекця. — 2012. — № 2. — С. 46-49.
4. Мутайхан Ж. Сопутствующие туберкулезу заболевания — фактор риска развития побочных реакций на противотуберкулезные препараты / Ж. Мутайхан // Материалы итоговой научной конференции студентов и молодых ученых «Авиценна — 2009». — Новосибирск, 2009. — С. 150-153.
Отримано 10.10.15 ■
Тодорико Л.Д., Семьянив И.А.
ВГУЗ Украины «Буковинский государственный
медицинский университет», г. Черновцы
СТРУКТУРА СОПУТСТВУЮЩЕЙ ПАТОЛОГИИ ГЕПАТОБИЛИАРНОЙ СИСТЕМЫ ПРИ ВПЕРВЫЕ ДИАГНОСТИРОВАННОМ ТУБЕРКУЛЕЗЕ ЛЕГКИХ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СПЕКТРА ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ
Резюме. Актуальность. Несмотря на уменьшение заболеваемости туберкулезом (ТБ), побочные действия противотуберкулезных препаратов ограничивают проведение полноценной химиотерапии. Особенно часто они развиваются в случае сопутствующего поражения гепатобилиарной системы. Цель исследования — ретроспективный анализ распространенности патологии гепатобилиарной системы у больных туберкулезом легких в зависимости от профиля резистентности. Материалы и методы. Проведен ретроспективный анализ 400 историй больных туберкулезом легких, которые находились на стационарном лечении в Черновицком областном и городском противотуберкулезных диспансерах в течение 2012—2015 годов. Результаты. Проведенный ретроспективный анализ историй больных с впервые диагностированным туберкулезом легких показал, что патология со стороны гепатобилиарной системы диагностируется у 58 % больных ТБ. По нозологиям распределение следующее: хронический некалькулезный холецистит — 36,5 % обследованных, диффузные изменения печени — 27,8 % больных ТБ, хронический панкреатит — 22,3 % пациентов. Заключение. Отсутствие должного внимания к сопутствующей патологии со стороны гепатобилиарной системы приводит к развитию побочных реакций на противотуберкулезную терапию, в дальнейшем может привести к временной отмене противотуберкулезных препаратов и последующему развитию лекарственной устойчивости.
Ключевые слова: туберкулез, гепатотоксичность, противотуберкулезная терапия, гепатобилиарная система.
Todoriko L.D., SemiianivI.O.
Higher State Educational Institution «Bukovinian State Medical University», Chernivtsi, Ukraine
STRUCTURE OF COMORBIDITY OF THE HEPATOBILIARY SYSTEM IN NEWLY DIAGNOSED PULMONARY TUBERCULOSIS DEPENDING ON SENSITIVITY SPECTRUM
Summary. Introduction. Despite the reduction in the incidence of tuberculosis (TB), side effects of antituberculosis drugs limit the full chemotherapy. They very often develop in case of concomitant hepatobiliary lesions. Objective — a retrospective analysis of the prevalence of hepatobiliary diseases in patients with pulmonary tuberculosis, depending on the resistance profile. Materials and methods. A retrospective analysis of 400 medical histories has been carried out in patients with pulmonary tuberculosis who were hospitalized in Chernivtsi regional and municipal tuberculosis dispensaries in 2012—2015. Results. The retrospective analysis of case records of patients with newly diagnosed pulmonary tuberculosis showed that hepatobiliary pathology was diagnosed in 58 % of patients with TB. According to nosologies, the distribution is as follows: chronic non-calculous cholecystitis — 36.5 % of patients, diffuse changes in the liver — 27.8 % of patients with TB, chronic pancreatitis —22.3 % of patients. Conclusions. The lack of focus on comorbidity of the hepa-tobiliary system leads to adverse reactions to antituberculosis therapy, which subsequently may result in a temporary antituberculosis drugs withdrawal and further development of drug resistance.
Key words: tuberculosis, hepatotoxicity, antituberculosis therapy, hepatobiliary system.
