CC BY
10
Клшшна пед1атр1я
УДК 616.223-002+616.36]-053.5/.6
ТРЕТЬЯКЕВИЧ З.М, БАБ1НОВА О.В. АЗ «Луганський державний медичний унверситет»
кл\н\ко-\мунолог\чн\ особливост\ д\тей ¡з рецидивуючим бронх\том \ супутньою патологию
гепатоб\л\арноТ системи
Резюме. Обстежено 85 дтей 1з рецидивуючим бронхтом i супутньою патологieю гепатобiлiарно'i системи та 42 пацieнтiв з Ьзольованимрецидивуючим ураженням бронхiв. Уваххворих були виявлет iмуннi порушення у виглядi Т-лШфопенп, значш змни кiлькостi та спiввiдношення СD4+ та СD8+, зменшення вмкту 1А, !&М та IgG, тдвищення концентрацп циркулюючих iмунних комплекав за рахунок найбльш патогенних середньо- та дрiбномолекулярних комплекав, збльшення вмсту ^Е у сироватц кровi та ознаки дисбюзу кишечника. Указат змши були бльш вираженими у хворих iз поеднаною патологж порiв-няно з патентами з Ьзольованим рецидивуючим бронхтом. З огляду на наведен дат можна думати про важливу роль гепатобiлiарноi патологи в розвитку iмунних порушень у дтей, хворих на рецидивуючий бронхт.
Ключовi слова: дти, рецидивуючий бронхт, гепатобiлiарна патолог1я, iмуннi порушення.
Вступ
Ниш в багатьох шдус^альних крашах свггу, у тому чи^ в Укра1ш, вщзначаеться збшьшення ктькосл да-тей iз бронхолегеневою патолопею, особливо хворих на рецидивуючий бронхи (РБ), що становить бшьше шж 30 % у структурi захворювань оргашв дихання в дггей [1]. Дана патолопя привертае пильну увагу педiатрiв у зв'язку з можливютю трансформаций 11 в бронхiальну астму в ранньому дитячому вщ або у хрошчний бронхи на подальших етапах життя [2]. Незважаючи на числен-нi дослщження з вивчення етюлогп, патогенезу, кшшки та терапй РБ, ця проблема залишаеться не вирiшеною [3, 4]. Така ситуащя може бути пов'язана з наявшстю додаткових невивчених механiзмiв розвитку захворю-вання та юнуванням у дитини супутньо'1 патологи, що тривалий час залишаеться не дiагностованою.
За даними рiзних авторiв, майже 50 % дггей, хворих на хрошчну та рецидивуючу бронхолегеневу патолопю, мають поеднане ураження гепатобшарно1 системи [5]. Найбшьш поширеними е дисфункцп жовчного м1хура (дисюнезп) i сфшктерного апарату жовчовивiдних шляхов (дистонп), що за Римськими критерiями (III, 2006) визначаються термiном «дисфункцюнальнi розлади бь лiарного тракту» [4]. У структурi хронiчних захворювань бшарно1 системи поряд iз дискшез1ями жовчовивщних шляхов зростае питома вага хронiчних некалькульоз-них холециститiв та холецистохолангiтiв [5]. У багатьох випадках ця патолопя тривалий час залишаеться не дiагностованою внаслщок того, що на початку захворю-вання не завжди супроводжуеться яскравими клшчни-ми симптомами [6]. Тривало не дiагностована патологiя
гепатобшарно! системи невiрусного генезу е несприят-ливим фоном для виникнення шфекцшних процесiв, у тому числi й оргашв дихально! системи [7]. З одного боку, це пов'язано зi зниженням функцюнально! актив-ностi печiнковоl паренхiми, у тому числi й антитоксич-но! функцп печiнки, з шшого — з формуванням вторин-них iмунних порушень на фон гепатобшарно1 патологи [5, 8]. Також доведено, що в дггей iз патологiею гепатобь лiарноl системи змшюються лiтогеннi властивостi жов-чi, розвиваються дисбiотичнi порушення кишечника та дисфункщя iмунноl системи [7, 9]. Ц процеси можуть призводити до поглиблення порушень в iмунному ста-туш дiтей iз РБ та ускладнювати здiйснення л^вально-реабiлiтацiйних заходiв.
Тому метою нашого дослщження було вивчення кш-шко^мунолопчних особливостей дiтей, хворих на РБ iз супутньою патолопею гепатобшарно1 системи.
Матер\али \ методи
Пiд нашим спостереженням були 127 дiтей, хворих на РБ, вшэм вiд 6 до 17 роив (хлопчиюв 70 —55 %, дiвча-ток 57 — 45 %). Хворi дiти були розподiленi на 2 групи. До першо1 групи увшшли 85 дiтей, якi страждали вщ РБ на тлi супутньо1 гепатобшарно1 патологи, до друго — 42 дитини iз РБ. Хворi дiти були обстеженi в перiодi рецидиву основного захворювання. Дiагноз РБ ставили згщно з наказом МОЗ Украши № 18 вщ 13.01.2005 р. «Про затвердження клшчного протоколу лiкування рецидивуючого бронхиту». При дiагностуваннi захворювань гепатобшарно1 системи керувалися наказом МОЗ Украши № 438 вщ 26.05.2010 р. «Про затвердження про-
www.pediatric.mif-ua.com
57
токолш д1агностики та л1кування захворювань оргашв травлення у дггей». У структур! захворювань гепатобш-арно'1 системи було д1агностовано дисфункц1ю жовчо-вив1дних шляхов (ДЖВШ) за гшоюнетичним типом у 38 (44,7 %) хворих, ДЖВШ за гшеркшетичним типом — у 25 (29,4 %), хротчний некалькульозний холецистит — у 14 (16,4 %), хротчний холецистохоланг1т — у 6 (7,1 %) та жировий гепатоз — у 2 (2,4 %) пащенпв.
Контрольну групу становили 30 практично здоро-вих д1тей, як1 пост1йно мешкають у Луганську. Розпод1л д1тей за статтю та в1ком в ус1х групах був однорщним.
Ус1м д1тям поряд 1з загальноприйнятими методами обстеження (анал1з кров1 кл1н1чний, анал1з сеч1 за-гальний, анал1з калу на яйця глислв) проводили 1му-нолог1чн1 дослщження. Для визначення к1лькост1 Т-, В-л1мфоцит1в, субпопуляц1йного складу Т-кл1тин ви-користовували моноклональн1 антит1ла клас1в СD3+, СD4+, СD8+, CD16+ CD19+ (виробництва НПО «Гра-нум», м. Харк1в). Умст сироваткових 1муноглобул1н1в G, А, М вивчали методом рад1ально'1 1мунодифузп в гел1. Р1вень загального 1§Е в сироватц1 кров1 визнача-ли 1муноферментним методом 1з використанням тест-системи виробництва НПО «Гранум», м. Харюв. Ум1ст циркулюючих 1мунних комплекшв (Ц1К) у сироватц1
70 60 50 40 30 20 10 0
4 етзоди 5-6 епiзодiв > 6 епiзодiв
■ Дiти i3 супутньою патологieю □ Дiти з РБ
Рисунок 1. Частота рецидив1в бронху на piK
кров1 та 1х молекулярнии склад досл1джували методом прециштацп в розчинах пол1етиленгл1колю з молеку-лярною масою 6000 Д 2%, 3,5% та 6% концентрацш.
Статистичну обробку отриманих результат здай-снювали на персональному комп'ютер1 Intel Pentium Ill 800 з використанням пакету лщензшних програм Statistica 6.
Обговорення результат дослщження
При обстеженн1 д1теИ встановлено, що кГльысть ре-цидив1в бронх1ту в д1теИ першо! i друго'1 груп була не-однаковою (рис. 1).
Так, серед дггей iз РБ i супутньою патолопею гепа-тобiлiарно'1 системи вГдзначено бiльшу частину пащен-тiв, у яких спостерiгалося 5—6 та бшьше нiж 6 епiзодiв РБ на рк: порiвняно з дiтьми з iзольованим РБ.
Неоднаковим був розподт дiтеИ у групах i за тяжюс-тю перебiгу основного захворювання. КГлькГсть пащен-тiв iз середнГм ступенем тяжкостi серед дiтеИ iз поедна-ною патологiею була в 1,7 раза бшьшою, нiж у хворих тшьки на РБ, — 63,5 та 38,1 % вГдповГдно. Стан 9,4 % да-тей iз РБ та супутньою гепатобшарною патологiею роз-цiнювали як тяжкий, у той час як серед пащенпв тшьки з РБ дггей iз тяжким станом не було взагаль
Середня тривалiсть рецидиву основного захворювання в пащентГв Гз поеднаною патологiею була вГро-гГдно бшьшою, шж у дггей, хворих на РБ, — 21,4 ± 1,2 дня та 17,7 ± 1,1 дня вгдповщно (р < 0,05).
З наведених даних зрозумшо, що перебГг РБ у да-тей Гз супутньою патолопею гепатобшарно'1 системи характеризуеться бшьш частим рецидивуванням, бшь-шою тривалютю кожного етзоду та супроводжуеться бшьш тяжким станом, шж у дггей тшьки з РБ.
Стушнь Гмунних порушень у дггей першо! i друго! груп був неоднаковим i залежав вгд наявност супутньо! патологи (табл. 1).
У результата проведених дослГджень установлено бшьш суттеве пригнГчення Т-клиинно! ланки Гмуш-тету в дГтей Гз поеднаною патологГею порГвняно з Гзо-льованим рецидивуючим ураженням бронхГв — 39,20 ± ± 1,17 % та 47,3 ± 1,54 % вГдповГдно (p < 0,001).
При аналГзГ вмГсту Гмунорегуляторних клГтин у кровГ дГтей обох груп виявлено значш змГни кГлькостГ та стввГдношення CD4+ та CD8+. В обстежених дГтей
Таблиця 1. Показники клтинного iMyHiTeTy в дтей i3 РБ та поеднаною патолопею
гепатобМарно! системи
Показники Д^и з РБ та патологieю гепатобЫ-арноГ системи, n = 85 Дiти з РБ, n = 42 Здоровi дiти, n = 30
CD3+, % 109/л 39,2 ± 1,17*** 1,10 ± 0,05*** 47,30 ± 1,54*** 1,37 ± 0,11*** 60,00 ± 0,63 1,80 ± 0,08
CD4+, % 109/л 29,90 ± 0,43*** 0,86 ± 0,02*** 32,80 ± 0,72*** 0,93 ± 0,06* 38,9 ± 0,45 1,05 ± 0,03
CD8+, % 109/л 11,90 ± 0,31*** 0,35 ± 0,02*** 14,00 ± 0,42*** 0,39 ± 0,02** 19,63 ± 0,43 0,46 ± 0,02
CD16+, % 109/л 11,40 ± 0,28*** 0,32 ± 0,01*** 16,20 ± 0,41*** 0,46 ± 0,04 19,50 ± 0,29 0,47 ± 0,02
1Р1 2,67 ± 0,08*** 2,36 ± 0,07*** 1,75 ± 0,04
Примтки: вipогiднiсть piзницi показниюв поpiвняно 3i здоровими дтьми: * — р < 0,05, ** — p < 0,01, *** — p < 0,001.
58
(^^рвбёши
5(32) • 2011
Клтт'чна пед!атр!я
кшькють Т-хелпер1в мала ч1тку тенденц1ю до знижен-ня та була в1рогщно нижчою пор1вняно з контролем (р < 0,001). Найнижчий ум1ст СD4+ було заф1ксова-но в д1тей 1з сполученою патолог1ею (29,9 ± 0,43 %) на в1дм1ну вщ хворих 1з РБ (32,8 ± 0,72 %, р < 0,01). Умют Т-супресор1в у кров1 пащентш обох обстежених груп та-кож був в1рог1дно зниженим пор1вняно з показниками д1тей контрольно! групи (р < 0,001). У хворих 1з РБ та патолопею гепатобшарно! системи вщзначено наймен-ший ум1ст СD8+ (11,9 ± 0,31 % проти 14,0 ± 0,42 % у дней 1з РБ, р < 0,001). Змши кшькосл кл1тин 1з фенотипами СD4+ 1 СD8+ призвели до в1рогщного зб1льшення 1муно-регуляторного 1ндексу в пац1ент1в обох груп. Слщ вщзна-чити, що тенденц]я до зб1льшення 1ндексу СD4+/СD8+ була бшьш вираженою в д1тей 1з РБ та захворюваннями гепатобшарно! системи пор1вняно з д1тьми з 1зольова-ною патолог1ею — в 1,5 та 1,3 раза вщповщно (р < 0,01).
Анал1з ум1сту кштин 1з фенотипом СD16+ виявив суттеве зменшення цього показника в пащенлв обох груп пор1вняно з контролем (р < 0,001). Найбшьш сут-тев1 зм1ни к1лькост1 натуральних кшер1в в1дзначалися у хворих 1з сполученою патолопею — 11,4 ± 0,28 % проти 16,2 ± 0,41 % в д1тей 1з РБ (р < 0,001).
Для характеристики гуморально! ланки 1мун1тету проведено анал1з ум1сту 1муноглобул1н1в та циркулюю-чих 1мунних комплекс1в у сироватц1 кров1 обстежених д1тей (табл. 2).
У хворих дней обох груп установлено зниження р1вня сироваткових 1§А, ^М та IgG пор1вняно з показниками здорових д1тей (р < 0,001). Зменшення концентраций сироваткового IgА було бшьш вираженим у пащенпв 1з сполученою патолог1ею, шж у д1тей, хворих т1льки на РБ, — у 1,9 та 1,3 раза вщповщно (р < 0,001). Умют ^М мав тенденцш до зменшення в д1тей обох груп, коливаючись майже в однакових межах, — вщпо-в1дно 0,78 ± 0,01 г/л та 0,89 ± 0,03 г/л. Зниження р1вня IgG також було б1льш суттевим у хворих першо! групи, шж у пац1ент1в друго! групи, — вщповщно 7,7 ± 0,14 г/л 1 8,57 ± 0,12 г/л (р < 0,001).
Концентращя Ц1К пор1вняно з показниками здорових д1тей була пщвищеною у хворих д1тей як першо!, так 1 друго! груп вщповщно в 6,3 1 4,3 раза (р < 0,001). Це здшснювалося переважно за рахунок збшьшення кшькосп найб1льш патогенних середньо- й др1бномо-лекулярних 1мунних комплекс1в. Зазначен1 зм1ни були
бшьш вираженими в пащенлв 1з сполученою патолопею, шж у дней т1льки з РБ (р < 0,001). Це свщчить про бшьш високий ступ1нь розвитку ендогенно! штоксика-ц!! у хворих 1з РБ 1 патолопею гепатобшарно! системи.
Середнш ум1ст IgЕ у сироватц1 кров1 д1тей, хворих на РБ, майже не вщр1знявся в1д такого показника здорових д1тей (85,03 ± 1,66 Од/мл 1 83,6 ± 1,97 Од/мл вщ-пов1дно, р > 0,05). У той же час у хворих 1з сполученою патолопею вщзначалося в1рогщне зб1льшення р1вня IgЕ до 276,1 ± 42,3 Од/мл (р < 0,001). Пдвищення концентраций IgЕ в сироватщ кров1 д1тей, хворих на РБ 1з су-путньою гепатоб1л1арною патолопею, може бути одним 1з прояв1в сенсибшзаци орган1зму д1тей до змшених за ф1зико-х1м1чними властивостями компонент1в власно! жовч1 внасл1док порушення евакуаторно! функци жов-чного м1хура.
При дослщженш м1кроб1олог1чного складу фекал1й було виявлено ознаки дисб1озу кишечника в 46 % хворих 1з сполученою патолопею й лише у 12 % пащенпв 1з РБ. Отримаш результати свщчать про те, що наявнють захворювань гепатобшарно! системи створюе додатко-в1 передумови для розвитку дисбюзу кишечника в да-тей, хворих на РБ.
Висновки
1. Переб1г РБ у д1тей 1з патолог1ею гепатоб1л1арно! системи характеризуеться бшьш частими рецидивами, довшою тривалютю кожного етзоду та супроводжуеть-ся бшьш тяжким станом хворих пор1вняно з дньми з РБ без супутньо! патологи.
2. У д1тей, хворих на РБ 1з супутньою гепатобшар-ною патолог1ею, виявлено б1льш суттев1 порушення кл1тинно! й гуморально! ланок 1муштету пор1вняно з пац1ентами, хворими тшьки на РБ.
3. Серед пащенлв 1з сполученою патолог1ею вщзначено в1рогщне збшьшення кшькосл д1тей з ознаками дисб1озу кишечника та пщвищеним ум1стом IgЕ в сироватщ кровь
4. Отримаш результати дозволяють вважати, що наявшсть супутньо! гепатобшарно! патологи в д1тей 1з РБ створюе додатков1 передумови для розвитку дисбюзу кишечника, сенсибшзаци, ендогенно! штоксикаци та може опосередковано сприяти поглибленню 1муноло-г1чних порушень 1, таким чином, попршувати переб1г основного захворювання.
Таблиця 2. Показники гуморального iмунiтету в дтей ¡з РБ та поеднаною патолопею гепатобшарно!
системи
Показники Д^и з РБ та патологieю гепато-бЫарноТ системи, п = 85 Дiти iз РБ, п = 42 Здоровi дiти, п = 30
|дА, г/л 0,84 ± 0,03*** 1,16 ± 0,05*** 1,56 ± 0,08
1дМ, г/л 0,78 ± 0,01*** 0,89 ± 0,03*** 1,13 ± 0,03
г/л 7,70 ± 0,14*** 8,57 ± 0,12*** 10,07 ± 0,17
Ц1К загальы, ум.од. 298,06 ± 12,90*** 205,72 ± 15,20*** 47,90 ± 3,45
Ц1К великомолекулярнi, % 9,03 ± 0,79*** 12,20 ± 1,66*** 42,200 ± 0,958
Ц1К середньомолекулярнi, % 15,52 ± 1,02*** 21,20 ± 1,82*** 31,20 ± 1,15
Ц1К дрiбномолекулярнi, % 74,90 ± 1,65*** 67,60 ± 2,54*** 26,60 ± 0,79
Примтка: в1рогщн1сть р1зниц1 показниюв пор1вняно 31 здоровими дтьми: *** — р < 0,001.
www.pediatric.mif-ua. сот - 59
Список л1тератури
1. Oco6nueocmi клМко-функцюнального стану дтей зреци-дивуючим бронхтом в стадИpeMicii'/ В.Ф. Лапшин, Т.Д. Задо-рожна, Т.Р. Уманець [та т.]// Педiатрiя, акушерство та гiне-колог^я. — 2006. — № 2. — С. 66-70.
2. Вплив санаторно-курортного л^вання в санатори «Шв-деннобережний» на функцю зовншнього дихання в дтей i3реци-дивуючими бронхтами/Л.В. Пипа, А.В. ФЧлик, Л.О. Доброволь-ська [та ш.]// Здоровье ребенка. — 2010. — № 1(22). — С. 55-56.
3. Крючко Т.О. Ощнка ефективностi флавозiду вреабшта-цшнш терапи дтей молодшого вгку зрецидивуючим бронхтом/ Т.О. Крючко, Ю.М. Шнаш // Перинатологы та nедiатрiя. — 2009. — № 3(29). — С. 103-108.
4. Маланичева Т.Г. Особенности терапии рецидивирующих бронхитов у часто болеющих детей с грибковой и бактериальной колонизацией носоглотки / Т.Г. Маланичева, Н.В. Зиатдинова, Л.Ф. Ахмадиева // Вопросы современной педиатрии. — 2009. — Т. 8, № 6. — С. 97-100.
5. Косовська Т.М. КлШко-патогенетичне обГрунтування комплексног терапи хротчних захворювань оргатв дихання у дг-тей iз поеднаною патологкю гепатобiлiарног системи: автореф. дис. на здобуття наук. ступеня канд. мед. наук: спец. 14.01.10 «Педiатрiя» / Т.М. Косовська. — Кигв, 2002. — 20 с.
6. Александрова В.А. Функциональные расстройства желчевыводящей системы у детей / В.А. Александрова // Лечащий врач. — 2008. — № 7. — С. 43-47.
7. Белоусов Ю.В. Билиарная патология сегодня: этиологические аспекты и принципы коррекции/Ю.В. Белоусов, И.В. Журавлева //Современнаяпедиатрия. — 2008. — № 1(18). — С. 90-92.
8. Щербаков П.Л. Современные проблемы подростковой гастроэнтерологии / П.Л. Щербаков // Педиатрия. Журнал им. Г.Н. Сперанского. — 2010. — № 2. — С. 76-80.
9. Дука Е.Д. Диагностика и коррекция дисбиозов кишечника у детей / Е.Д. Дука // Здоровье ребенка. — 2010. — № 2(23). — С. 47-51.
Отримано 24.04.11 □
Третьякевич З.М., Бабинова О.В.
ГУ «Луганский государственный медицинский университет»
КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ДЕТЕЙ С РЕЦИДИВИРУЮЩИМ БРОНХИТОМ И СОПУТСТВУЮЩЕЙ ПАТОЛОГИЕЙ ГЕПАТОБИЛИАРНОЙ СИСТЕМЫ
Резюме. Обследованы 85 детей с рецидивирующим бронхитом и сопутствующей патологией гепатобилиарной системы и 45 пациентов с изолированным рецидивирующим поражением бронхов. У всех больных были выявлены иммунные нарушения в виде Т-лимфопении, значительные изменения количества и соотношения СD4+ и СD8+, уменьшение содержания IgM и повышение концентрации циркулирующих иммунных комплексов за счет наиболее патогенних средне- и мелкомолекулярных комплексов, повышение содержания ^Е в сыворотке крови и признаки дисбиоза кишечника. Указанные изменения были более выраженными у детей с сочетанной патологией по сравнению с пациентами с изолированным рецидивирующим бронхитом. Исходя из приведенных данных, можно думать о важной роли гепато-билиарной патологии в развитии иммунологических нарушений у детей с рецидивирующим бронхитом.
Ключевые слова: дети, рецидивирующий бронхит, гепа-тобилиарная патология, иммунные нарушения.
Tretyakevich Z.M., Babinova O.V. SI «Lugansk State Medical University», Ukraine
CLINICAL AND IMMUNOLOGICAL FEATURES IN CHILDREN WITH RECURRENT BRONCHITIS AND CONCOMITANT DISEASE OF HEPATOBILIARY SYSTEM
Summary. 85 children with recurrent bronchitis and concomitant diseases of hepatobiliary system and 45 patients with isolated recurrent bronchial lesion were examined. All patients had immune system disorders as T-lymphopenia, significant changes in the number and ratio of CD4+ and CD8+, the decrease of IgA, IgM and IgG levels, increased concentration of circulating immune complexes due to the most pathogenic of medium-and small-molecule complexes, elevated blood level of IgE and signs of intestinal dysbiosis. Those changes were more significant in children with concomitant pathology compared with the patients with isolated recurrent bronchitis. These data suggest an important role of hepatobiliary pathology in the development of immune system disorders in children with recurrent bronchitis.
Key words: children, recurrent bronchitis, hepatobiliary pathology, immune system disorders.
