CC BY
291. - С. 78-83.
7. Жулкевич I. В. ii/ I. В. Жулкевич, О. Л. Ко-вальчук // Шпитальна xipypriH. - 1999. - № 2. - С. 124-129.
8. Жулкевич I. В. Методика дослщження щшьносл шстково! тканини проксимального вiддiлy стегна подвшною pентгенiвською аб-соpбцiометpieю / I. В. Жулкевич // Вюник наукових
дослщжень. - 1999. - Вип. 3-С. - С. 37-39.
9. Смшн С. I. Показники мшерально! щ№-носп кютково! тканини у здорових чоловшв за результатами двофотопно! рештешвсько! денсито-метрп / С. I. Смiян. О. М. Масик, I. В. Жулкевич // Проблеми остеологи. - 2002. - № 2. - С. 9-16.
СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С РАЗЛИЧНЫМИ МЕТОДАМИ И
СПОСОБАМИ С НЕОСЛОЖНЕННЫМИ ПЕРЕЛОМАМИ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ
Ешиев А.М.
Ошская межобластная объединенная клиническая больница, заведующий отделением челюстно-
лицевой хирургии. д.м.н., профессор., член корр. НАНКР Эшматов А. А
Кыргызский государственный медицинский институт переподготовки и повышения квалификации
им. С.Б. Даниярова, аспирант Чердизев А.А.
Кыргызский государственный медицинский институт переподготовки и повышения квалификации
им. С. Б. Даниярова, аспирант
COMPARATIVE ANALYSIS OF THE TREATMENT OF PATIENTS WITH DIFFERENT METHODS AND METHODS WITH UNCOMPLICATED LOWER JAW FRACTURES
Eshiev A.
Osh interregional united clinical hospital, head of the department of maxillofacial surgery.
Doctor of medical sciences, professor, corresponding member of the national academy of sciences of the
Kyrgyz Republic Eshmatov A.
Kyrgyz state medical institute for retraining and advanced training named after S.B. Daniyarov,
postgraduate student Cherdizov A.
Kyrgyz state medical institute for retraining and advanced training named after S.B. Daniyarov,
postgraduate student DOI: 10.5281/zenodo.6696032
Аннотация
В статья описана анализ истории болезни 560 больных получающие лечение челюстно-лицевой хирургии ОМОКБ с неосложенными переломами нижней челюсти различной локализации. Целью исследования была лечение больных не осложненными переломами нижней челюсти различного доступа и способа фиксации костных отломков челюстей. Результаты исследования установлена, что инновационный интраоральный метод остеосинтеза нижней челюсти имеют следующие преимущество: внутриротовой доступ, более щадящий по отношению к мягким тканям, окружающий кость, применение его в меньшей степени проводит к нарушению экстраоссального кровоснабжения, играющего при переломе челюсти особо важную роль. Создаются наиболее благоприятные условия для консолидации отломков, метод позволяет надежно зафиксировать переломы нижней челюсти любой локализации на весь период лечения. Не происходит нарушения архитектоники жевательных мышц, что способствует быстрейшему восстановлению жевательной функции. Исключается повреждение краевой ветви лицевого нерва, не бывает рубцов на лице. Которое немаловажную роль играет при косметических показаниях.
Abstract
The article describes the analysis of the medical history of 560 patients receiving treatment for maxillofacial surgery OMOKB with uncomplicated mandibular fractures of various localization. The aim of the study was the treatment of patients with uncomplicated mandibular fractures of various access and method of fixation of bone fragments of the jaws. The results of the study have established that the innovative intraoral osteosynthesis method of the lower jaw has the following advantages: intraoral access, which is gentler on soft tissues, surrounds the bone, and its use leads to a lesser degree of violation of the extraosseous blood supply, which plays a particularly important role in case of a jaw fracture. The most favorable conditions for the consolidation of fragments are created, the method allows you to reliably fix fractures of the lower jaw of any localization for the entire period of treatment. There is no violation of the architectonics of the chewing muscles, which contributes to the fastest
recovery of the chewing function. Damage to the marginal branch of the facial nerve is excluded, there are no scars on the face. Which plays an important role in cosmetic indications.
Ключевые слова: остеосинтез, титановая мини пластинка, перелом, травма. Keywords: osteosynthesis, titanium mini plate, fracture, trauma.
Наиболее часто подвергаемая часть лицевого черепа к травме является ннижняя. Процентное соотношение сравниваемая с другими частями лиевого черепа перелом нижней челюсти составялет 65,5-95,9%, причем в 75-85% случаев линии переломов идет в приделах зубного ряда и, безусловно, являются открытыми. В связи с этим некоторые авторы считают такие переломы уже первично осложненными из-за инфицирования костной раны патогенной микрофлоры. Одной из первоочередных задач в травматологии челюстно-лицевой области является минимализирование частоты инфекционно-воспалительных осложнений при поздной и не корректной иммобилизации костных отломков. Из-за этого репозиция и иммобилизации костных отломков челюстей с использованием различных методик имеют особое значение [3,4,5].
Залог успешного лечения травм челюстно-лицевой области лежит через квалифицированной помощи и соответсвенно их организационных вопросов, и не решение этих задач является одной из проблем. С организацией в структуре многопрофильной межобластной клинической больницы имеется специализированного челюстно-лицевого отделения на 35 коек позволяет сконцентрировать в одном лечебном учреждении всех пострадавших с травами лица и совершенствовать оказание медицинской помощи данной категории больных, вследствие чего качественно изменяется уровень специализированной помощи и реабилитации травмами челюстно-лицевой области[1,2].
Цель исследования лечение больных не осложненными переломами нижней челюсти различного доступа и способа фиксации костных отломков челюстей.
Материалы и методы исследования
Нами проведена анализ истории болезни получающие лечение челюстно-лицевой хирургии ОМОКБ. При лечении больных с переломами нижней челюсти было использовано несколько способов и вариантов разновидности остеосинтеза разнообразными имплантатами. Объектом клинического исследования явилось 560 больных с неосложенными переломами нижней челюсти различной локализации.
Остеосинтез с титановыми мини-пластинами которое длина составляет 25 и 30 мм, шириной 5мм, толщиной 2мм применяли в 200 больных переломами нижней челюсти. Титановые мини-пластинки бывают амагнитными и представляет собой обычную или фигурную форму, в каждой пластинке имеется ряд отверстий для введения фиксирующих шурупов. При выполнении остеосинтеза отломков нижней челюсти у 105 больных использовали мини-пластинка с экстраоральным доступом обнажали нижнечелюстную кость в области расположения линии перелома. Мягкие ткани и надкостница
была отслаивана только с наружной поверхности кости. Провели тщательный гемостаз. После выделения отломков выполняли репозицию костных фрагментов челюсти. Компрессионную пластину накладывали на оба костных фрагмента так, чтобы по ее центру располагалась линия перелома. Затем, с помощью сверла 1,8мм и бормашины, перфорировали нижнечелюстную кость на уровне предварительно отмеченного расположения медиальных отверстий, располагая сверло в области их дисталь-ного края. После перфорации в отверстия ввинчивали шурупы с коническими головками. Рану ушивали, оставляя дренаж.
Внутриротовой доступ при остеосинтезе переломов в приделах зубного ряда нижней челюсти был применен у 95 больных с переломами нижней челюсти, у которых не было отмечалось вторичного смещения костных отломков и гнойно-воспалительных осложнений. Интраоральный остеосинтез осуществлялось следующим образом: после рассечение слизистой оболочки полости рта и экспонирования области перелома, отломки сопоставляли вручную и фиксировали мини-пластиками, которые располагались вдоль оптимальных линий описанных Champу с учетом биомеханики. Мини-пластинку точно припасовывали к поверхности кости в месте ее будущего расположения и фиксировали сначала к дистальному фрагменту не менее чем двумя шурупами, затем фиксировали пластику к проксимальную отломку не менее чем двумя шурупами. Рана ушита.
209 больных произведено остеосинтез имплантатами с эффектом памятью формы. Остеосинтез осуществляется следующем образом. Во время операции сопоставляет отломки. В каждом отломке с помощью бормашины просверливают по одному ферзевых отверстий на расстоянии 10-15мм от края перелома с учетом перпендикулярного направления компрессионных усилий скобы к линиям перелома. Затем фиксатор в течении 10-15секунд орошают хлорэтилом. С помощью гармонных щипцов разгибают кольцо скобы, а фиксирующим ножкам придают параллельную форму, удобную для введения в кость, т.е. деформирует скобу. Скобу переносят в операционную рану, ножки ее погружают в отверстия, ранее просверленные в костных отломках с учетом деформированных фиксирующих ножек устройства. В этой положении скобу фиксируют в течение 20-30секунд пальцем или инструментом. В связи с эффектом форм восстановления, наступающим при контактном нагревании сплава с заранее заданными свойствами до температуры тела, скоба стремится принять заданную, т.е. первоначальную форму. В результате этого ножки фиксатора заклиниваются в костных каналах, за счет изгибов и разомкнутого кольца создается продольная, а за чет образующего угла между плоскостью кольца и перемычкой, и плоскостью фиксирующих
ножек-поперечная (встречно-боковая) компрессия отломков. У 109 больных остеосинтез произведена интраорально и 100 больных экстраорально. Установлены S образные и омегообразные имплантаты с памятью формы. Контроль за качеством установки фиксатора осуществлялся как интероперационное во время установки, так и рентгенологически.
У 80 больных проведен остеосинтез переломами нижней челюсти костными швами традиционным методом с экстраоральным доступом и 35 пациентов интраоральным доступом.
У 36 больных высокими переломами мыщел-кового отростка нижней челюсти с вывихом суставной головки
Дополнительно проведено реограмма, доппле-ровские и рентгеновские исследования.
Результаты исследования и их обсуждения
При исследовании, сравнивая технику осуществления остеосинтеза мини-пластинкой, скобой с эффектом памятью формы и проволочными костным швом наружным доступом можно отметить, что при фиксации скобой и мини-пластинкой разрез кожи не перевешает 4-5см, скелети-рованные костных отломков проводится только на наружной кортикальной пластики, отступая от линии перелома 2-2,5см в обе стороны.Из-за неотслаивании надкостницы и мягкие ткани со стороны внутренней кортикальной пластики челюсти, что дал благополучный результат в процессе заживления. Использование титановой мини пластинки значительно минимализирует время операции , что не превышает 30-40 минут, иногда и меньше. Следует отметить, что немаловажным преимуществом является манипулирование инструментом в ходе операции на наружной кортикальной пластинке технически доставляет удобство. Сокрощяя время оперативного вмешательство, уменьшается его травматичность и не случается значительное нарушение экстраоссального кровообращения. Фиксации отломков в послеоперационном периоде при использовании мини пластинки в остеосинтезе не требовалось дополнительной иммобилизации по сравнении с костными швами требовалось дополнительно двух недель.
Процесс восстановления нижней челюсти проходило значительно быстрее так как крепкая фиксация отломков, минимальность операционной травмы, ранняя функциональная нагрузка позволило в короткий срок восстановить активность мышц, поднимающих и отпускающих нижнюю челюсть. Величина движений нижней челюсти в горизонтальной и сагитальной плоскости свидетельствовали восстановление функции. После остеосинтеза наибольший прирост амплитуды движений нижней челюсти больных наблюдался в период с 7-го по 12 день после операции. Ежедневный прирост амплитуды вертикальных движений в этот период составил 0,13±0,7см, прирост боковых дви-жений-0,08±0,09см. У больных который применяли
костный шов восстановление движения происходило менее интенсивно в связи с чем применили дополнительно межчелюстную шину.
При анализе реограмм больных с переломами челюстей, подвергающихся оперативному лечению экстроаральным доступом, выявлены следующие изменения реографической кривой: при односторонних переломах нижней челюсти до операции отмечались амплитудные нарушения на стороне перелома у всех больных, реограмма характеризовалась снижением амплитуды, у большинства-резким снижением, что отражало значительное уменьшение кровенаполнения сосудов поражённой стороны. При анализе количественных показателей мы сравнивали три группы оперированных больных: остеосинтез имплантатом с эффектом памяти формы, мини-пластинкой, костным швом. Что касается качественных показателей, то на 7сутки после операции отмечается значительное уменьшение относительного объемного пульса на стороне остеосинтеза по сравнению с противоположной стороной (здоровой). Так, в группе, включающей одно и двухсторонние переломы, РГ составляют на стороне остеосинтеза имплантатом с эффекта памяти формы и мини-пластинкой 0,4±0,048, а при остеосинтезе костными швами-0,37±0,21, что подтверждает амплитудные данные и свидетельствует о недостаточном, сниженном кровоснабжении исследуемого участка. На стороне остеосинтеза происходит повышение сосудистого тонуса, но, в то же время, происходит снижение индекса периферического сопротивления. Эти показатели на 7 сутки после операции составляют: остеосинтез костными швами 18,88±2,24% и 53,9±3,0%, остеосинтез имплантатом с эффектом памяти формы и мини-пластинкой-19,1±2,24% и 58,66%. Импеданс тканей снижен соответственно на 158,0±7,12, 162,2±11,8 Ом (р <0,05).
Таким образом, проведенное нами исследование регионарного кровообращения показало, что при оперативном лечении наружным чрез кожный доступ происходит перевязка лицевых сосудов и отслойка надкостницы, что является дополнительной травмой и приводят к неизбежному ухудшению кровоснабжения, что и подтверждается реографи-ческими данными.
Сравнительный анализ показатели допплеро-метрии после операции интраорального остеосин-теза больных переломами нижней челюсти различными имплантантами - с эффектом памяти формы с укороченными ножкам, мини-пластинкой, костным швом. Анализ данных показал, что за первые 7дней после операции в месте перелома (области параан-гулярных сосудов) намечается тенденция к нормализации показателей кровотока у пациентов всех групп (снижается максимальная скорость кровотока, индекс резистентности). Через 14 суток после операции у пациентов, проведённой остеосинтез с эффектом памяти формы с укороченными ножками, мини-пластинкой отмечаются выраженные изменения: приближается к нормальным значениям максимальная скорость кровотока 14,8±1,3 (15,1±0,9, норма) минимальная скорость, индекс
резистентности. Причем, отмечается достоверные различия по сравнению с показателями до операции (р <0,05).
Больные проведённое остеосинтез костными швами, низкий показатель максимальный скорость кровотока, индекс резистентности остается выше нормы. Анализ данных допплерометрии показал, что при использовании имплантатов с эффектом памяти формы с укороченными ножками, мини-пластинкой, нормализация показателей микроциркуляции в области перелома происходит в более короткие сроки. Уже через 1 неделю после остеосин-теза не наблюдается достоверных различий в показателях по сравнению с нормой. У больных, оперированных костными швами даже 3 недели после операции, сохраняются высокие значения индекс резистентности, что свидетельствует о более глубоких повреждениях при операции в области перелома (ожоги и некроз кости, повреждение мягких тканей).
При сравнении течения послеоперационного периода у больных, оперированных с использованием интраорального и экстраорального доступов, было отмечено, что у последних инфильтрация мягких тканей в окружности операционной раны выражена сильнее и сохраняется дольше. Часто обширные инфильтраты встречаются в тех случаях, где оперативное вмешательство из подчелюстного доступа выполнялось по поводу высоких переломов мыщелкового отростка. При внутриротовом доступе послеоперационной отек, и инфильтрация тканей локализуется в области щеки, нижней губы, на стороне вмешательства. Отек губ достигает максимума на третий-четвертый день и к шестому-седьмому дню полностью исчезает. При его использовании из мягких тканей рассекается только слизистая оболочка, не перевязывается ни один крупный кровеносный сосуд, не отсекается от места прикрепления ни одна из жевательных мышц и не повреждается краевая и шейная ветви лицевого нерва. Также, в меньшей степени, повреждаются мягкие ткани в окружности операционной раны.
Экстраорального доступом отек тканей щеки и околоушной области полностью исчезает к концу 10-12 дней. Повреждаются мягкие ткани: мышцы, фасции, кровеносные сосуды, иногда нервы. По нашим данным при использовании эстраорального доступа дисфункции мимических мышц нижней трети лица различной выраженности и продолжительности, зафиксированы в 32,7%. Остеосинтез
проведённой интраоральным доступа, мы не зафиксировали повреждений лицевого нерва (р <0,05).
Выводы: Преимуществом инновационного интраорального метода остеосинтеза нижней челюсти является:
- внутриротовой доступ, более щадящий по отношению к мягким тканям, окружающим кость;
- применение его в меньшей степени проводит к нарушению экстраоссального кровоснабжения, играющего при переломе челюсти особо важную роль;
- создаются наиболее благоприятные условия для консолидации отломков; метод позволяет надежно зафиксировать переломы нижней челюсти любой локализации на весь период лечения;
- не происходит нарушения архитектоники жевательных мышц, что способствует быстрейшему восстановлению жевательной функции;
- исключается повреждение краевой ветви лицевого нерва;
- не бывает рубцов на лице.
В связи тем, мы рекомендуем фиксация костных отломков нижней челюсти произвести внутри ротовым доступом.
Список литературы
1. Ешиева А. А. Причинно-следственные связи в единой системе медицинской реабилитации больных с травмами челюстно-лицевой области / А. А. Ешиева, А. М. Ешиев // Вестник Кыргызский государственный медицинской академии им. И.К Ахунбаева. Бишкек,2019. -№3. -С.36-41.
2. Ешиев А. М. Организация помощи больным с травмами челюстно-лицевой области в условиях Ошской многопрофильной межобластной клинической больницы //Медицинский кадры XXI века. Бишкек, 2009.-№ 4.-С.23-27.
3. Поленичкин В. К. Лечение переломов нижней челюсти с применением имплантата эффектом памятью формы /Методические рекомендации. Новокузнецк. -1999.-24с.
4. Мырзашева Н. М. Лечение перелома нижней челюсти с применением «Коллапан гель-Л». Автореф. Кан. Мед. наук. Бишкеке, 2015.-22с.
5. Эгемкулов Т.А. Эффективность применения электровибромассажа при переломах мыщел-кового отростка нижней челюсти /Т. А. Эгемкулов, А. М. Ешиев //Молодой учёный, 2015.-№3(93). -С.321-323.
