CC BY
14ЦИЦИНА ежемесячный научно-практическии медицинским журнал Kbtpi зстлнэ
СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ЭКСТРАОРАЛЬНОГО И ИНТРАОРАЛЬНОГО МЕТОДОВ ОСТЕОСИНТЕЗА НА ОСНОВАНИИ ДОПЛЕРОМЕТРИИ СОСУДОВ И УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ОБЛАСТИ ПЕРЕЛОМА ДО И ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ
Ешиев А.М., Джумаев А.Т., Токтомбаев М.А., Ешиев Д.А., Юлдашев И.М.
Ошская межобластная объеденная клиническая больница, Национальный центр охрана материнства и детства, Национальный госпиталь МЗ КР
TaMbip^apflbrn gonnepoMeTpuflCbiHbiH waHa оnерацмaга neMMH waHa aHflaH kmmmh cbiHbiKTbi
Y^bTpayHflYK M3M^flee^epflYH Hem3MHfle ocreocMHTe3flMH 3KCTpaopa^,qbiK waHa MHTpaopa^flbiK
biKManapbiH ca^biwTbipMa^YY aHanu3flee
EwMeB A.M., flxyMaeB A.T., ToKTOM6aeB M.A., EwMeB fl.A., ^nflameB M.M.
KopYTyHfly: MaKarafla 2007-2009 xx. Ow o6racTap aparbiK oopyKaHacbiHflarbi 6eT-xaaK ceeK 6e^YMYHfle acrbiHKbi xaaK ceerY cbrnbin, flapbrnaHyyflaH eTKeH 140 oopyryHyHyH y3M M3MnifleenepYHYH xaHa flonrepoMeT-Pmhhhh Hem3MHfle, onepaTMBflYY KMMflMruwYYHYH экстpaopaп1цblк xaHa MHTpaoparflbiK biKMarapbiHbiH carbiw-TbipMaryy aHarM3M KerrmpMnreH.
Hern3m ce3gep: ocTeocMHTe3, acTb^Kb xaaK ceerYHYH cbiHbirbi
Comparative analysis of extra-and intra-oral fixation methods based doplerometrii vessels and ultrasound of the fracture before and after surgery
Eshiev A.M., Djumaev A.T., Toktombaev M.A., Eshiev D.A., Juldashev I.M.
Osh Interstate Clinical Hospital, National Center of Maternal and Child Welfare Kyrgyz Republic
Summary: This article presents a comparative analysis of extraoral and intraoral methods of surgical interventions on the basis of doplerometry and ultrasound study. There were 140 patients with fractures of the mandible who received treatment on the basis of the maxillofacial department of Osh Interregional hospital for the period 2010-2012yy.
Key words: osteosynthesis, fracture of the mandible.
Совершенствование методов фиксации отломков позволяет, в настоящее время успешно осуществлять остеосинтез не только "свежих" переломов нижней челюсти, но и переломов, осложненных гнойно-воспалительными процессами, хотя процент осложнений остается достаточно высоким.
Клиническое исследование устройств из сплавов с эффектом памяти формы показало, что они обеспечивают жесткую фиксацию отломков и пролонгированную заранее заданную компрессию. Устройства отличаются от других фиксаторов портативностью, простотой и надежностью в применении, возможностью сохранять необходимую величину компрессирующих усилий, требуемых для поддержания стабильной устойчивости на весь период лечения. Они успешно применяются для фиксации отломков нижней челюсти при переломах не осложненных воспалительными процессами, с замедленной консолидацией отломков[3].
Экстраоральный метод остеосинтеза, обеспечивая стабилизацию костных отломков, влечет за собой дополнительное повреждение остеогенных элементов и нарушение местных циркуляторных условий, что в свою очередь оказывает негативное воздействие на процесс репаративного остеогенеза. В связи с этим возникает необходимость исследо-
вания особенностей микроциркуляторного русла поврежденных костей в зависимости от срока травмы и характера остеосинтеза[1,2].
При этом, несмотря на широкое использование различных методов лечения больных с переломами нижней челюсти, актуальным является поиск новых или модификация уже имеющихся способов лечения данной патологии с целью снижения числа послеоперационных осложнений, сокращения сроков пребывания в стационаре и реабилитационного лечения, улучшения качества и результатов лечения[4,5].
Цель исследования: сравнительный анализ экстраорального и интраорального методов осте-осинтеза на основании доплерометрии сосудов и ультразвукового исследования области перелома до и после операции.
Материалы и методы исследования
В основу работы легло изучение результатов оперативного лечения 140 больных с переломами нижней челюсти в возрасте от 17 до 65 лет, находившихся на стационарном лечении в клинике че-люстно-лицевой хирургии Ошской межобластной объединенной клинической больницы в период с 2010-2012 год. В основной группе, состоящей из 80 больных, фиксация отломков нижней челюсти осу-
ществлялась устройствами из сплавов с эффектом "памяти формы" с укороченными ножками интра-оральным доступом: разрез слизистой оболочки полости рта, после экспонирования места перелома отломки сопоставляли. В каждом отломке с помощью бормашины просверливали по одному фрезевому отверстию на расстоянии 10 - 15 мм от края перелома. Затем фиксатор в течение 1015 секунд орошали аэрозолью «^^со^ргау», с помощью крампонных щипцов разгибали кольцо скобы а фиксирующим ножкам придавали форму, удобную для введения в кость. Скобу переносили в операционную рану, ножки ее погружали в ранее сформированные каналы в костных отломках. В этом положении скобу фиксировали в течение 2040 секунд пальцем или инструментом. В связи с эффектом формовосстановления, наступающим при контактном нагревании сплава с заранее заданными свойствами до температуры тела, скоба стремится принять заданную, т. е. первоначальную форму. В результате этого ножки фиксатора заклиниваются в костных каналах. За счет разомкнутого кольца или трапеции создается продольная компрессия отломков.
Во второй (сравниваемой) группе проведены операции экстраоральным доступом 60 боль -ным, методика широко известна. Большинство пациентов составили мужчины - 88,7%, женщин -11,3%. Всем больным операции проводились под местным обезболиванием.
Перед операцией проведены классические методы обследования: лабораторные методы - общий клинический анализ крови, анализ крови на сахар, RW, общий анализ мочи, биохимический анализ крови. Также к обследованию были привлечены узкие специалисты (по показаниям): невропатолог, нейрохирург, кардиолог и др., при необходимости проводилось ЭКГ - обследование. Наряду с классическими методами проводилось и реографическое исследование: при анализе учитывали качественные особенности реографической волны и вычисляли реографические показатели. Наиболее информативными, на наш взгляд, оказались следующие: относительный объемный пульс (Рг), индекс периферического сопротивления (ИПС), показатель тонуса сосудов (ПТС) и общий импеданс тканей исследуемой области При количественном анализе реограммы мы использовали в качестве эталона нормальные показатели здоровых людей, представленные в работах А.А.Прохунчукова,1980; А.В.Дудина,1983; Рг - 0,83± 0,6%, ИПС -80-90%, ПТС -13-15%(15,4 ± 2,11%), Z-288,6± 6,23 Ом.
В качестве метода диагностики и контроля лечения, мы использовали метод ультразвукового исследования области перелома, оценивая фактическое состояние перелома, его локализацию и сопутствующие факторы, наличие смещений, диастаз в пределах 5 мм. и более. Также параллельно проводилась и доплерометрия сосудов нижней челюсти: параангулярных и сублингвальных артерий.
Нормальные показатели были определены нами у 20 здоровых добровольцев. Ультразвуковое исследование челюстно-лицевой области проводили путем сканирования: в поперечной, косо-поперечной, продольной и косо-продольной плоскостях, с использованием линейного датчика частотой 7,5-13 Мгц в цветовых и импульсноволновых доплеровских режимах. Энергетическое доплеровское исследование позволяет детектировать сосуды с минимальными скоростями и более точно характеризовать степень кровоснабжения. При импульсно-волновой доплерографии рассчитывали абсолютные и относительные параметры кровотока: Vmax — пиковая систолическая скорость, Vmin — конечная диасто-лическая скорость, ^ — индекс резистентности.
Результаты исследования и их обсуждение
При сравнении течения послеоперационного периода у больных, оперированных с использованием интраорального и экстраорального доступов, было отмечено, что у последних ифиль-трация мягких тканей в окружности операционной раны выражена сильнее и сохраняется дольше. Часто обширные инфильтраты встречаются в тех случаях, где оперативное вмешательство из подчелюстного доступа выполнялось по поводу высоких переломов мыщелкового отростка. При внутриротовом доступе послеоперационный отек и инфильтрация тканей локализуется в области щеки, нижней губы, на стороне вмешательства. Отек губ достигает максимума на третий - четвертый день и к шестому-седьмому дню полностью исчезает. При его использовании из мягких тканей рассекается только слизистая оболочка, не перевязывается ни один крупный кровеносный сосуд, не отсекается от места прикрепления ни одна из жевательных мышц и не повреждается краевая и шейная ветви лицевого нерва. Также, в меньшей степени, повреждаются мягкие ткани в окружности операционной раны.
Эстраоральным доступом отек тканей щеки и околоушной области полностью исчезает к концу 10-12 дней. Повреждаются мягкие ткани: мышцы, фасции, кровеносные сосуды, иногда нервы Р<0,001.
Сравнительная анатомо-топографическая характеристика внутриротового и наружного доступов, используемых при остеосинтезе нижней челюсти представлена в таб.1.
По данным нашей клиники, с использованием эстраорального доступа осложнения, в виде дисфункции мимических мышц нижней трети лица различной выраженности и продолжительности, зафиксированы в 32,7 % случаев. Анализируя истории болезни 80 больных, у которых фиксация отломков нижней челюсти осуществлялась с использованием интраорального доступа, мы не зафиксировали повреждения лицевого нерва Р<0,001.
При анализе количественных показателей реографии: интраоральным доступом Рг-0,71 ±
№ 8, декабрь 2012
23
МЕДИЦИНА ежемесячный научно-практический медицинский журнал
Кыргызстана
Таблица 1.
Анатомические структуры, повреждаемые при остеосинтезе по поводу перелома нижней челюсти с использованием различных оперативных доступов
Метод повреждения анатомических структур повреждаются Наружный доступ Внутри ротовой доступ.
1 .Рассекаются Кожа, подкожная клетчатка, т. р^уБта, поверхностная фасция, поверхностный листок собственной фасции шеи, надкостница Слизистая оболочка альвеолярного отростка нижней челюсти и надкостница
2. Пересекаются Поверхностная ветвь а. БиЬтег^аПБ и V. БиЬтег^аНБ. —
3. Отсекаются Частично челюстно-подъязыч-ная мышца и передние брюшки двубрюшной мышцы —
4. Отслаивается Надкостница с передней поверхности нижнего края и частично внутренней подбородочного отдела челюсти Надкостница передней поверхности и нижнего края подбородочного отдела челюсти
0,07%, ИПС-64,07± 3,51%, ПТС -16,8±1,29%15, Z- 218,6±16,23 Ом. Эстраоральным доступом Рг-0,67± 0,72%, ИПС -57,06± 2,75%, ПТС -21,15± 0,15%, Z-168,6± 9,23 Ом Р<0,05.
Таким образом, проведенное нами исследование регионарного кровообращения при оперативном вмешательстве наружным чрезкожным доступом, с перевязкой лицевых сосудов и отслойке надкостницы, является дополнительной травмой и приводит к неизбежному ухудшению кровоснабжения (что и подтверждается реографическими данными) - снижается объемный кровоток, повышается сосудистый тонус. В послеоперационном периоде происходит постепенное увеличение кровотока в зоне остеосинтеза, хотя нормальных параметров он не приобретает даже ко времени консолидации, остается сниженным по сравнению с нормой на 22,6%.
Частота инфекционно-воспалительных осложнений при использовании имплантатов с эффектом памяти формы варьировалась в следующих параметрах: травматический остеомиелит при интраоральном доступе возник в 1,8% случаев, а при использовании эстраорального доступа - в 8,3% случаев Р<0,05.
При отсутствии инфекционно - воспалительных осложнений у больных оперированных интраоральным доступом открывание рта к концу 2-ой недели достигло нормы. При использовании эстраорального доступа, особенно при остеосинтезе по поводу переломов челюсти в области угла, ветви, открывание рта в полном объеме происходило лишь к концу 3-ей недели Р<0,05.
После получения оптимального ультразвукового изображения мягких тканей лица, нижней челюсти, мышц, в проекции предполагаемого перелома, проводили обследование зоны перелома, которая
визуализировалась в виде участка прерывистости надкостницы с зазубренными краями. Для уточнения характера перелома в В-режиме оценивали соотношение отломков и измеряли расстояние (диастаз) между отломками. Ультразвуковое исследование позволяло определить и смещение отломков: в этом случае края надкостницы отломков находились не на прямой линии. Реакция со стороны окружающих мягких тканей проявлялась, как правило, отеком, размеры которого также измерялись. Далее, в процессе лечения, на 7-14 сутки, проводилось повторное исследование, в динамике также измеряли диастаз и размеры отека.
При цветовом доплеровском картировании определяли кровоток в сосудах в зоне перелома и оценивали степень васкуляризации. При этом для изучения состояния кровотока в области перелома нижней челюсти, мы исследовали сосуды параан-гулярной области и под углом нижней челюсти.
Как показал анализ результатов, до операции мы наблюдали значительное повышение максимальной скорости кровотока, снижение минимальной скорости кровотока (чаще всего вследствие выраженного отека окружающих мягких тканей) и, как следствие этого, повышение сосудистого сопротивления (индекса резистентности) в сосудах в области перелома по сравнению с таковыми у здоровых людей (или на здоровой стороне). Эти изменения отмечены нами как в параангулярной области, так и под углом нижней челюсти. При этом при односторонних переломах имело место выраженная асимметрия показателей.
Данные изменения объясняются реакцией микроциркуляторного русла на повреждение и встречаются при многих патологических процессах. Динамика изменений состояния микроциркуляторного русла может свидетельствовать о процессах регенерации тканей в ответ на повреждение: их
Таблица 2.
Показатели доплерометрии в сосудах параангулярной области у обследованных пациентов (М±т)
Показатели доплерометра Группы пациентов Достоверность различий Р
Здоровые Интраоральный остеосинтез Экстраоральный остеосинтез
До операции
V max 14,4±1,3 15,6±0,12 15,8±0,9 Не достоверный
V min 6,6±0,8 5,8±1,3 3,5±0,3 P<0,01
IR 0,65±0,02 0,64±0,05 0,45±0,01 P<0,01
Через 7 дней после операции
Vmax 14,4±1,3 14,2±2,0 18,9±1,4 Р<0,05
V min 6,6±0,8 6,6±0,01 4,5±0,2 Р< 0,01
IR 0,65±0,02 0,66±1,2 0,80±0,02 Р<0,01
Через 14 дней после операции
Vmax 14,4±1,3 14,2±0,12 17,8±1,0 Р<0,05
V min 6,6±0,8 6,7±0,03 4,7±0,3 Р<0,05
IR 0,65±0,02 0,65±0,1 0,78±0,2 Р<0,05
Через 24 дня после операции
Vmax 14,4±1,3 14,3±1,1 16,9±0,8 Р<0,05
V min 6,6±0,8 6,6±1,5 5,7±0,2 Р<0,05
IR 0,65±0,02 0,65±0,04 0,74±0,02 Р<0,05
скорости, степени выраженности и восстановления до нормального уровня.
При анализе полученных данных мы выявили достоверные различия в показателях доплерометрии при исследовании сосудов параангулярной области у пациентов с переломами нижней челюсти при различных доступов оперативного лечения: остеосинтез экстраоральный в сравнении с интра-оральным остеосинтезом. Данные представлены в таблице 2.
Как показал анализ данных таблицы 2, у пациентов до операции происходят незначительные изменения максимальной скорости кровотока и индекса резистентности по сравнению со здоровыми больными.
После операции на 7 сутки интраоральным способом показатели максимальной скорости кровотока и индекса резистентности остаются в пределах нормы. Экстраоральным способом происходит увеличение максимальной скорости кровотока и также индекса резистентности, а минимальный кровоток снижается. Достоверность различий между всеми показателями от Р<0,01 до Р<0,05.
Через 2 недели и более после операции максимальная скорость кровотока и индекс резистентности продолжают снижаться, а минимальная скорость — повышаться. И через 24 дня у пациентов оперированных экстраоральным способом отмечаются незначительные изменения показателей доплерометрии от показателей здоровых людей.
Таким образом, можно сделать следующий вывод, что внутриротовой доступ является более щадящим по отношению к мягким тканям, окружающим кость. Применение его в меньшей степени приводит к нарушению экстраоссального кровоснабжения, играющего при переломе челюсти особо
важную роль. Поэтому при использовании внутри-ротового доступа создаются наиболее благоприятные условия для консолидации отломков. При известном опыте внутриротовой доступ позволяет надежно зафиксировать переломы нижней челюсти любой локализации на весь период лечения. При использовании этого доступа в области угла и тела, фронтальных отделов нижней челюсти, не происходит нарушения архитектоники жевательных мышц, что способствует быстрейшему восстановлению жевательной функции. Практически исключено повреждение краевой ветви лицевого нерва и нет рубцов на лице.
Список использованной литературы:
1. Забелин А.С., Чепиков С.С. Изменение регионарного кровообращения у больных с переломами нижней челюсти // Методы исследования регионарного кровообращения и микроциркуляции в клинике. Научно-практическая конференция. Санкт-Петербург. 2004. - С. 29-30.
2. Коган М.Р., Туниев Т.А., Богатов В.В. Оценка состояния микро-циркуляторногорусла в области временных вестибулярных имплантатов при лечении переломов нижней челюсти // Организационно-методические и лечебно-диагностические вопросы медицины.— Тверь,2001.-С. 237-239.
3. Матрос-Таранец И.Н. Функционально-стабильный ос-теосинтез нижней челюсти. - Донецк, 1998. - 242с.
4. Профилактика и лечение воспалительных осложнений при переломах нижней челюсти. /И.В. Бердюк, Л.В. Цыгонок, О.И. Гребенченко, В.В. Гребенченко. //Вiеснuк стоматологи, 2005. - №2. - С. 52-53.
5. Тимуров Ф.Т., ТажибаевБ.М., ШарапединоваА.О. Использование различных методов лечения переломов нижней челюсти. //Проблемы стоматологии.-Алматы,2003:(2):69-70.
