CC BY
7УДК 577.175.328:616.36-004
Сравнительная характеристика содержания пролактина в сыворотке крови, плевральной и асцитической жидкости у больных декомпенсированным циррозом печени
Е.Б. Сокол
Кафедра терапии и семейной медицины Крымского государственного медицинского университета им. С.И. Георгиевского, Симферополь
Ключевые слова: пролактин, цирроз печени
Общая заболеваемость циррозом печени (ЦП) в Украине за последние годы заболеваемость выросла на 75,6 % [4]. Хронические диффузные заболевания печени, включая ЦП, сопровождаются многообразными эндокринными нарушениями [6]. Большинство из них выражено нерезко, некоторые (гинекомастия, тестикулярная атрофия) могут иметь яркую клиническую симптоматику [12, 20]. У мужчин с циррозом печени наблюдают нарушение половой функции, гипогонадизм, феминизацию [20]. При активном и деком-пенсированном циррозе у женщин отмечают дисменорею, аменорею и бесплодие [11]. Эксперименталь-
ные исследования подтвердили важную роль печени в регуляции метаболизма и активности гормонов репродуктивной сферы [22]. Развитию гипогонадизма и феминизации у больных мужского пола с ЦП способствует также гиперп-ролактинемия [16].
Выраженные нарушения гормонального гомеостаза при ЦП, в свою очередь, становятся важной патогенетической составляющей прогрессирования заболевания и развития осложнений [7]. Основной целью исследования является изучение гормоно-опосредован-ных механизмов развития печеночного гидроторакса и разработка методов коррекции дисбаланса гормонов репродуктивной сфе-
ры у больных с декомпенсированным ЦП. В настоящей работе нами предпринята попытка подойти к проблеме расшифровки патогенетических особенностей де-компенсированного и осложненного развитием плеврального синдрома течения ЦП с позиции оценки уровня пролактина в плевральной и асцитической жидкости.
Материал и методы исследования
Под наблюдением состояли больные мужского пола, разделенных на следующие группы. В 1-ю группу вошли 18 больных декомпенсированным ЦП (класс С по шкале Child С.О., Pugh R.H.) с
Табл. 1
Динамика содержания пролактина в плевральным выпоте у больных с
Группа Стат. показ. Уровень пролактина, мМЕ/л на ед. белка
1-я группа (печеночный гидроторакс) М ± т п 76,8 ± 4,4 18
2-я группа (парапневмонический плеврит) М ± т п Р 121,8 ± 5,4 22 < 0,001
3-я группа (туберкулезный плеврит) М ± т п Р Р1 87,4 ± 4,9 15 < 0,2 < 0,001
4-я группа (параканкрозный плеврит) М ± т п Р Р1 Р2 95,0 ± 5,7 20 < 0,05 < 0,01 < 0,5
5-я группа (ХСН с гидротораксом) М ± т п Р Р1 Р2 Р3 25,2 ± 2,6 19 < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001
Примечание: р — достоверность различий, высчитанная в сравнении с показателем у больных 1-й группы, р — достоверность различий, высчитанная в сравнении с показателем у больных 2-й группы, р — достоверность различий, высчитанная в сравнении с показателем у больных 3-й группы, р — достоверность различий, высчитанная в сравнении с показателем у больных
печеночным гидротораксом. Проводилось также сравнительное изучение содержания пролактина в плевральным выпоте у больных парапневмоническим плевритом (22 больных, 2-я группа), туберкулезным плевритом (15 больных, 3-я группа), параканкроз-ным плевритом (20 больных, 4-я группа) и больных хронической сердечной недостаточностью (ХСН) (19 больных, 5-я группа), следствием которой явился застойный плевральный выпот (транссудат). Исследовалась также асцитическая жидкость у 16 больных (6-я группа) декомпен-сированным ЦП без плеврального синдрома.
Количественное определение концентрации пролактина в сыворотке крови, плевральной и асци-тической жидкости проводилось методом твердофазного иммуно-ферментного анализа с использованием набора реагентов Пролак-тин ИФА "ДИАплюс" (Москва) методом иммуноферментного
анализа на полуавтоматическом фотометре МиЦП".
Результаты и обсуждение
Результаты наших исследований свидетельствуют, что у больных с печеночным гидротораксом уровень лактотропного гормона при поступлении в стационар повышен на 78,3 % и продолжает оставаться повышенным (на 81,9 %) при выписке. Нами также установлено, что у больных внеболь-ничной пневмонией, течение которой осложнилось развитием плеврального выпота, содержание пролактина в сыворотке крови повышено только при поступлении в стационар (на 16,3 %, р < 0,001) и возвращается в диапазон физиологических колебаний этого показателя при выписке из стационара. У больных туберкулезным плевритом, напротив, повышение исследованного показателя обнаружено только на втором этапе
исследования — при выписке (на 12,2 %, р < 0,02). У больных с па-раканкрозным плевритом и ХСН с гидротораксом уровень пролак-тина в сыворотке крови не выходит за пределы диапазона физиологических колебаний этого показателя.
Результаты исследований, характеризующих динамику содержания пролактина в плевральным выпоте у больных с плевральным синдромом различной этиологии представлены в табл. 1.
Анализ представленного в табл. 1 цифрового материала свидетельствует, что наиболее высокий уровень пролактина выявлен в серозном экссудате у больных пневмонией — 121,8 ± 5,4 мМЕ/л на ед. белка, наиболее низкий — 25,2 ± 2,6 мМЕ/л на ед. белка - в транссудате у больных с кардиаль-ной патологией. Достоверно повышенный (в сравнении с больными 5-й группы) уровень лактотропно-го гормона в плевральном выпоте выявлен нами и у больных с туберкулезным (на 246,8 %, р2 < 0,001) и параканкрозным (на 277,0 %, р3 < 0,001) плевритом.
При осмыслении этих фактов нами учитывалось, что определение гормона в плевральном выпоте проводилось на ед. белка, а также то, что в транссудате содержание белка обычно в 2-10 раз ниже, чем в серозном экссудате. Убедительно доказано, что к так называемым изолированным транссудатам (при отсутствии сосуществования транссудации жидкости в плевральную полость и воспаления листков плевры) относят жидкость, которая накапливается в плевральной полости, прежде всего, в связи с общими нарушениями водно-электролитного обмена в организме, а основным патогенетическим механизмом транссудации является повышение проницаемости сосудов [1]. Поэтому сравнительно низкое содержание пролактина в транссудате у больных ХСН можно связать с проникновением гормона через сосудистую стенку при
Табл. 2
Динамика содержания пролактина в асцитической жидкости у больных декомпенсированным ЦП без плеврального синдрома (6-я группа) и с печеночным гидротораксом (1-я группа), мМЕ/л на ед. белка
Группа Стат. показатель Уровень пролактина
6-я группа (асцит без гидроторакса) M ± m n 92,7 ± 5,8 16
1-я группа (асцит + гидроторакс) M ± m n P 129,2 ± 7,3 13 < 0,001
Примечание: р — достоверность различий, высчитанная в сравнении с показателем у больных 6-й группы.
«обычной» транссудации жидкости, что не может, по нашему мнению, свидетельствовать о его участии в генезе плеврального выпота. Сходные результаты содержания пролактина в плевральном выпоте у больных пневмонией и гидротораксом при ХСН опубликованы в научной литературе [2, 3].
Возрастание содержания про-лактина в плевральном выпоте у больных туберкулезным плевритом на I этапе исследования (когда системной гиперпролактинемии нет) и у больных раком легкого (также без повышения уровня пролактина в крови) по сравнению с кардиологическими больными, по нашему мнению, свидетельствует о возможном участии гормона в осморегуляторных механизмах в плевральной полости при заболеваниях воспалительного характера (или с воспалительным компонентом, как при раке легкого).
В контексте вышесказанного особый интерес представляет выявленное нами резкое повышение (в 3,0 раза (р < 0,001) в сравнении с больными 5-й группы) содержания пролактина в транссудате у больных ЦП. Если предположить, что уровень лактотропного гормона в плевральной жидкости у больных 1-й группы, как и у больных 5-й группы, «регламентируется» системным уровнем гормона, то мы сталкиваемся с определенным противоречием. Так, если у больных с печеночным гид-
ротораксом уровень пролактина в сыворотке крови в 1,8 раза выше, чем у больных 5-й группы, то уровень гормона в плевральным выпоте — в 3,0 раза выше, чем у больных ХСН.
С целью объяснения указанного противоречия нами проведено сравнительное изучение уровня лактотропного гормона в асци-тической жидкости у больных декомпенсированным ЦП в зависимости от наличия или отсутствия печеночного гидроторакса (табл. 2).
Как видно из табл. 2, уровень лактотропного гормона в асцити-ческой жидкости у больных ЦП с гидротораксом на 39,4 % (р < 0,001) выше, чем у подобных больных без плеврального синдрома.
Известно, что печеночный гидроторакс — присутствие плеврального выпота (обычно — более 500 мл) у больных ЦП при отсутствии первичной легочной или кардиальной болезни [17]. По данным Garcia N.J., Mihas A.A. (2004) [10], плевральный синдром у больных ЦП развивается в 10—12 % случаев, причем у 67 % больных имеет место правосторонний выпот, у 17 % — левосторонний, у остальных — двусторонний.
Cardenas A. и соавт. (2004) [5] утверждают, что развитие гидроторакса существенно утяжеляет прогноз для жизни больных ЦП с асцитом: как минимум, 50 % больных умирает в течение 2-3-х
лет. Считается, что при портальной гипертензии градиент давления формирует движение жидкости из брюшной полости в плевральную полость через маленькие диафраг-мальные дефекты (исследования с введением в брюшную полость коллоидной жидкости, содержащей радионуклид 99mTc-sulfur) [13]. При использовании видеоторакоскопии у части больных с печеночным гидротораксом и асцитом диафрагменные дефекты обнаружены не были [19].
Обсуждается также научная гипотеза, согласно которой гидроторакс может развиваться даже при отсутствии клинически диагностируемого асцита [14]. Вместе с тем, возможность развития гидроторакса за счет движения жидкости из брюшной полости в плевральную полость у больных ЦП без асцита не доказана и является предметом научной дискуссии [14, 18]. Остаются также неясными те случаи печеночного гидроторакса, которые развиваются у 4-6 % больных компенсированным ЦП без портальной ги-пертензии (и без асцита) [13, 15]. По данным Park H.W. и соавт. (2002) [21], остается нерасшифрованным патогенез тех нередко встречающихся случаев печеночного гидроторакса, которые полностью рефрактерны к традиционным лечебным воздействиям, включающим ограничение соли и воды, использованию мочегонных средств, плевроцентеза, торакос-томии и плевродеза.
Таким образом, установленные нами факты позволяют предположить, что в случаях сочетания плеврального выпота и асцита важным условием формирования печеночного гидроторакса является системно-регионарная (плевральный выпот, асцитичес-кая жидкость) дискретность уровня лактотропного гормона. Существование системно-регионарной (кровь — асцитическая жидкость) дискретности различных биологически активных веществ (прежде всего, цитокинов) при ЦП доку-
ментировано и в исследовании Eriksson A. и соавт. (2004) [13].
Можно также предположить, что перспективным направлением расшифровки пролактин-опосре-дованных механизмов формирования печеночного гидроторакса является изучение пролактин-за-висимых прокоагулянтных и фиб-ринолитических свойств тканей плевры. Последнее, как известно, является существенным механизмом формирования плеврального синдрома [2, 3].
Выводы
1. Уровень пролактина в плевральной жидкости при печеночном гидротораксе статистически значимо выше, чем в транссудате у больных с сердечной недостаточностью и ниже, чем у больных с парапневмоническим и паракан-крозным плевритом.
2. При сочетании плеврального выпота и асцита важным условием формирования печеночного гидроторакса является системно-регионарная (плевральный выпот, асцитическая жидкость) дискретность уровня лактотропного гормона.
Литература
1. ВиноградовА.В. Дифференциальный диагноз внутренних болезней: Справочное руководство для врачей. — М.: Медицина, 1987. — 592 с.
2. Криворучко О.М. Патогене-тична роль I коррещя гтерпролактинемй у хворих з плев-ральними випотами р1зно1 етюлогй: Автореф. дис. ...канд. мед. наук: 14.01.27. / Крим. республж. науково-дослъдний т-т фьзичних метод1в лжу-вання та медичног кл1матологй м. 1.М.Сеченова. — Ялта, 2003. — 19 с.
3. Криворучко О.Н., Особенности пролактин-зависимой системной и регионарной (плевральный выпот) фибринолитической и плазминовой активности у больных с плевральным синдромом различной этиологии // Актуальные вопросы курортологии, физиотерапии и мед. реабилитации:
Тр. Крым. республ. НИИ физич. методов лечения и мед. климатологии им.И.М.Сеченова. - Ялта. - 2000. -T.XI. - С.100-106.
4. Харченко Н.В., Анохина Г.А. Гепатология: проблемы и поиски // Доктор. -2001. - №2(6). - С.6-7.
5. Cardenas A., Kelleher T., Chopra
5. Review article: hepatic hydrothorax // Aliment. Pharmacol. Ther. - 2004. - Vol.1, №20(3). -Р.271-279.
6. Castilla-Cortazar I., Diez N., Garcia-Fernandez M. Hematotesticular barrier is alteredfrom early stages ofliver cirrhosis: effect of insulin-like growth factorl // World J. Gastroenterol. - 2004.
- Vol.1, №10(17). -Р.2529-2534.
7. Denninger M.H. Liver diseases and hemostasis // Pathol. Biol. (Paris).
- 1999. - Vol.47, №9. -Р. 1006-1015.
8. Eriksson A.S., Gretzer C., Wallerstedt S. Elevation of cytokines in peritonealfluid and blood in patients with liver cirrhosis // Hepatogastroenterology.
- 2004. - Vol.51, №56. - P. 505-509.
9. Frezza E., Gerunda G., Farinati F. Sex hormones and trace elements in cirrhosis // Eur. J. CancerPrev. - 1998.
- Vol.2, №4. -Р.357-359.
10. Garcia N.J., Mihas A.A. Hepatic hydrothorax: pathophysiology, diagnosis, and management // J. Clin. Gastroenterol. - 2004. - Vol.38, №1. -Р. 52-58.
11. Gavaler J.S., DealS.R., Van Thiel D.H. Alcohol and estrogen levels in postmenopausal women: the spectrum of effect // Alcohol Clin. Exp Res. - 2003.
- Vol.17, №4. - Р.786-790.
12. Grun R., Gunther C., Kaffarnik H. Sex hormones and the hypophyseo-gonadal axis in females with liver cirrhosis // Klin. Wochenschr. - 1997. -Vol.4(65), №9. -Р.411-418.
13. Gur C., Ilan Y., Shibolet O. Hepatic hydrothorax - pathophysiology, diagnosis and treatment - review of the literature // Liver Int. - 2004. - Vol.24(4).
- Р.281-4.
14. Hahn M.H., Hahn P. Y., Gadallah S.F., Crockett J. Hepatic hydrothorax: possible etiology of recurring pleural effusion // Am. Fam. Physician. - 1997.
- Vol.56, №2. -Р.523-527.
15. Haitjema T., de Maat C.E. Pleural effusion without ascites in a patient with cirrhosis. // Neth. J. Med. - 1994. -Vol.44, №6. -Р.207-209.
16. Ishikawa T. , Tachibana T. , Ishikawa H. Increase of S-100 proteinpositive stellate cells in the anterior pituitary of chronic alcoholic patients with fatty liver or fatty cirrhosis // Acta Med. Okayama. - 2003. - Vol.57, №2. - Р.53-58.
17. Jones E.G. Hepatic hydrothorax:
a retrospective case study // J. Am. Acad. Nurse Pract. - 2001. - Vol.13, №5.
- P.209-214.
18. Kinasewitz G.T., Keddissi J.I. Hepatic hydrothorax // Curr. Opin. Pulm. Med. -2003. - Vol.9, №4. -P.261-265.
19. MourouxJ., Perrin C., Venissac N. Management of pleural effusion of cirrhotic origin // Chest. - 1996. -Vol.109, №4. - P. 1093-1036.
20. NakamutaM., OhashiM., Goto K. The re-evaluation of sex steroids metabolism in patients with non-alcoholic liver cirrhosis // Fukuoka Igaku. Zasshi.
- 1999. - Vol.85, №6. - P. 187-194.
21. Park H.W., Huh W., Kim S.J. A case ofrefractory hepatic hydrothorax that was not treated by transjugular intrahepatic portosystemic shunt // Taehan. Kan. Hakhoe Chi. - 2002. - Vol.8, №3. - P. 327-330.
22. Tanaka K., Sakai H., Hashizume M., Hirohata T Serum testosterone.estradiol ratio and the development of cirrhotic patients // Cancer Res. - 2000. - Vol. 15(60), №8.
- P. 5106-5110.
Портвняльна характеристика вмкту пролактину у сироватц! кровь плевральной та асцитично)' рЮини у хворих на декомпенсований цироз печтки
О.Б. Сошл
У хворих з декомпенсованим цирозом печшки вивчено р1вень пролактину в сироватщ кров1, плевральной (в поршнянш 1з плевральним випотом шшо! етю-логн) 1 асцитичнш рвдиш. Встановлено, що р1вень пролактину в плевральнш р1дин1 при печшковому гвдротораюп статистично значно вище, шж в трансудат у хворих 1з серцевою недостатшстю и нижче, н1ж у хворих 1з парапневмошч-ним 1 параканкрозним плевритом. При сполученш плеврального випоту 1 асциту важливою умовою формування печ1нкового гидротораксу е системно-регюнарна (плевральний витт, асцитична рвдина) дискретшсть р1вня лактотропного гормона.
Ключов1 слова: пролактин, цироз печенки.
Comparative description of blood serum, pleural and ascitic fluid prolactine level in patients with decompensated liver cirrhosis
E.B. Sokol
The level of prolactine was investigated in serum, pleural (in comparison with pleural liquid of another etiology) and ascitic liquid. The prolactine level of pleural liquid in hepatic hydrothorax was statistically higher, than transsudate in cardial insufficiency and lower, than pleural liquid in parapneumonical and paracancerous pleuritis. Regional elevation of prolactine was very important while formation of hepatic hydrothorax in the case of coincidence of pleural exudates and ascitis. Key words: prolactine, hepatic cirrhosis.
