CC BY
17
ЕЩ Научные исследования
Сравнительная фармакотерапевтическая оценка различных программ противовирусной терапии больных хроническим гепатитом С
Мамедов М.К., ^гиева H.М., Дадашева А.Э.
Национальный центр онкологии, Центральная больница нефтяников, Мемориальная клиника Н. Туси, Баку, Азербайджан
Mamedov M.K., Nagiyeva N.M., Dadasheva A.E.
National Center of Oncology, Central Hospital of Oil Industry Workers, Memorial Clinic of N. Tusi, Baku, Azerbaijan
Comparative pharmacotherapeutic estimation of different programmes of antiviral therapy of chronic hepatitis C patients treatment
Резюме. Для лечения больных хроническим гепатитом С предлагается использовать программы, включающие более доступные по стоимости препараты рекомбинантных интерферонов (р-ИФН). Такие программы лечения могут использова ться в странах с ограниченными ма териальными ресурсами. Приведены данные о возможностях получения с помощью этих программ терапевтического эффекта, сравнимого с таковым при применении с этой же целью программ, включающих пегилированные интерфероны. Ключевые слова: гепатит С, рекомбинантные интерфероны, пегилированные интерфероны.
Медицинские новости. — 2015. — №9. — С. 59—60. Summary. The authors pointed to possibility to chronic hepatitis C patients treatment with the heft programmes included recombinant interferons (r-IFN) and characterized reduce cost. The authors noted that such р/^ogi^ammes can be used in countries wtth limited economic resources. In the article are presented data about possibilities to obtain with the he1р of such programmed the therapeutic effect comparaЫe with effect of programmes included pegylated interferons applicated for the same purpose. Keywords: hepatitis C, recombinant interferons, pegylated interferons. Meditsinskie novosti. - 2015. - N9. - P. 59-60.
Этиотропная терапия больных хроническим гепатитом С (ХГС) началась с использования лекарственных препаратов на основе натуральных и, главное, рекомбинантных альфа-интерферонов (ИФН). Из числа последних наиболее широко на протяжении более 10 лет применялись «Интрон А» (США) и «Роферон-А» (Швейцария). С 1997 г. эти препараты больным ХГС вводятся только в сочетании с продолжительным пероральным приемом рибавирина (РВ) [1].
В конце ХХ века появились новые препараты ИФН, полученные путем конъюгации молекул рекомбинантных ИФН (р-ИФН) с полиэтиленгликолем. Их назвали «пегилированными» ИФН
(ПЭГ-ИФН). «Пегинтрон» получен на основе интрона А, «Пегасис» является продуктом модификации роферона-А [2]. В силу более удобного введения и более совершенных фармакологических свойств они быстро вытеснили препараты р-ИФН в программах лечения ХГС. Но применение препаратов ПЭГ-ИФН повысило стоимость лечения минимум в 2 раза.
С 2011 г. все шире применяются таблетированные противовирусные препараты из группы ингибиторов вирусных ферментов. При этом не только заметно повысилась эффективность и расширились возможности лечения, но и уменьшился перечень противопоказаний [3]. Но стоимость лечения повысилась
еще в несколько раз и достигла уровня, практически недоступного для малообеспеченных слоев населения.
Между тем, согласно официальной позиции ВОЗ по вопросу политики в области обеспечения лечением больных ХГС, стратегия стран по финансированию такого лечения должна строиться исходя из экономических ресурсов каждой страны и быть ориентированой на преимущественное применение терапии, наиболее доступной для основной части населения [4]. Ясно, что в странах с ограниченным бюджетом такая политика должна направляться на первоочередное обеспечение граждан лечением, если не самым эффективным, но наиболее доступным для основной части населения.
Именно это обстоятельство возобновило интерес к препаратам р-ИФН как к наиболее доступным (по стоимости) средствам, пригодным для этиотропного лечения больных ХГС в странах с ограничеными бюджетными ресурсами.
Надо подчеркнуть, что препараты р-ИФН наиболее доступны для широких слоев населения. Так, курсовая стоимость терапии ХГС, проведенной даже оригинальными препаратами р-ИФН, сегодня как минимум в 2 раза ниже стоимости терапии, проведенной препаратами ПЭГ-ИФН. Если же применять современные генерические препараты р-ИФН, то стоимость терапии может оказаться ниже в 3-5 раз [5].
ИЯЯЯИЯ Результаты пpотивовиpусного лечения больных хpоническим гепатитом С по пpогpаммам «Пpепаpат p-ИФН + pибавиpин» и «Пpепаpат ПЭГ-ИФН + pибавиpин»
Пpогpамма лечения Генотип виpуса Длительность лечения Число больных Частота УВО
p-ИФН + РВ 1 48 недель 138 45,7±4,2%
2 или 3 24 недель 99 61,2±4,9%
все больные ХГС 237 52,6±3,2%
ПЭГ-ИФН + РВ 1 48 недель 351 56,3±2,6%
2 или 3 24 недель 203 76,8±3,0%
все больные ХГС 554 63,8±2,0%
П р и м е ч а н и е : p-ИФН - рекомбинантный интерферон; ПЭГ-ИФН - пегилированный интерферон; РВ - рибавирин; УВО - устойчивый вирусологический ответ.
№ 9•2015
МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ
Научные исследования Щ
Большинство исследователей указывают на то, что по терапевтической эффективности препараты р-ИФН при лечении ХГС уступают препататам ПЭГ-ИФН. Это отмечалось и в наших собственных наблюдениях, результаты которых были опубликованы ранее [6]. Так, мы наблюдали за двумя группами больных ХГС. Больные из 1-й группы получали лечение по программе «р-ИФН + РВ», а препараты р-ИФН вводились им в дозе 3 млн МЕ в режиме 3 инъекции в неделю. Больных из 2-й группы лечили по программе «ПЭГ-ИФН + РВ», а препараты ПЭГ-ИФН вводились им раз в неделю. Больные обеих групп перорально принимали РВ в суточной дозе 1000-1200 мг [6].
Больных ХГС, вызванным вирусом гепатита С (ВГС) 1-го генотипа, лечили 48 недель, а больных ХГС, вызванным ВГС 2-го или 3-го генотипов, лечили лишь 24 недели. Эффективность лечения оценивали по величине устойчивого вирусологического ответа (УВО), зарегистрированного через 12 месяцев после окончания терапии. Основные результаты лечения, отмеченные в этом наблюдении, отражены в таблице.
Сравнив средние величины частоты регистрации УВО у больных, лечившихся по двум разным программам, можно убедиться, что у больных, получавших препараты ПЭГ-ИФН, этот показатель выше, чем у больных, которые получали препрараты р-ИФН, причем разница между ними была устойчивой при р<0,05. Этот факт позволил считать, что программа, включавшая ПЭГ-ИФН, более эффективна, нежели программа, в которой применялись препараты р-ИФН.
Признав данный факт, надо отметить и то, что существуют как минимум две возможности повышения эффективности терапии ХГС препаратами р-ИФН.
Первая из них - повышение доз вводимых р-ИФН - подтверждается многолетним опытом применения этих препаратов в онкологии, когда они многие месяцы вводятся в дозах, намного превосходящих таковые при лечении ХГС, причем дозовая зависимость частоты и выраженности побочных токсических эффектов отмечается довольно редко [7].
Вторая возможность состоит в том, что при более частом введении этих препаратов эффективность лечения повышается. Известно, что при ежесуточном введении препаратов р-ИФН уровень ИФН в крови и выраженность противовирусной активности уменьшаются, но в силу инертности процесса реализации этой
активности даже в конце интервала между инъекциями до нуля не снижаются [1].
Об обоснованности изложенных выше соображений прямо свидетельствуют результаты проведенного нами клинического наблюдения, в котором была оценена терапевтическая эффективность препаратов р-ИФН, использованных в более высоких дозах и в более интенсивном режиме введения [8]. В этом наблюдении группе из 71 больного ХГС, вызванного ВГС 1-го генотипа, мы провели терапию по двухэтапной программе «р-ИФН + РВ» [1]. На этапе индукции (в течение 1 месяца) больным ежесуточно вводили по 18 млн МЕ препарата р-ИФН, а на этапе консолидации эффекта (11 месяцев) им вводили по 5 млн МЕ того же препарата в режиме 3 инъекции в неделю. УВО был отмечен у 46 пациентов, что составило 64,8±5,7%.
Сравнив эту величину с представленной в таблице величиной уВо у больных ХГС, вызванным ВГС 1-го генотипа и лечившихся по программе «ПЭГ-ИФН + РВ», можно убедиться в том, что разница между ними неустойчива даже в интервале р<0,05. Иначе говоря, обе программы обеспечили сопоставимые результаты, а применение препаратов р-ИФН в «высокодозном» варианте и с более частым их введением заметно повысило частоту регистрации УВО.
Важно и то, что при введении высоких доз препаратов р-ИФН частота регистрации и выраженность и ранних, и поздних побочных токсических эффектов практически не отличались от таковых у больных, которых лечили с применением обычных доз и режима введения р-ИФН, а также у больных, которых лечили по стандартной программе «ПЭГ-ИФН + РВ» [9, 10]. Это указывало на то, что по основным клинико-токсикологическим характеристикам препараты р-ИФН мало отличаются от препаратов пЭг-ИФН.
То есть применение более высоких доз препаратов р-ИФН для лечения больных ХГС позволяет без существенного учащения регистрации и усиления выраженности побочных токсических действий у большинства пациентов получить эффект, который по выраженности сопоставим с таковым при использовании с этой же целью препаратов ПЭГ-ИФН.
Кроме того, возможность индивидуального выбора дозы р-ИФН составляет известное существенное преимущество этих препаратов перед препаратами ПЭГ-ИФН. Так, при плохой переносимости лечения пациентами можно использовать более низкие дозы препаратов,
приемлемые для использования у конкретных больных.
И, наконец, сравнивая препараты р-ИФН и ПЭГ-ИФН, надо иметь в виду, что у них практически идентичные перечни показаний и противопоказаний. Так, установлено, что назначать их целесообразно лишь пациентам с ХГС, вызванным ВГС 2-го или 3-го генотипов, а также тем больным ХГС, вызванным ВГС 1-го генотипа, у которых ген интерлейкина-28Ь представлен вариантом СС. Пациентам, имеющим противопоказания к назначению препаратов ПЭГ-ИФН, не следует назначать и препараты р-ИФН [11].
Таким образом, даже в условиях повсеместного применения препаратов ПЭГ-ИФН и внедрения ингибиторов вирусных ферментов препараты р-ИФН по-прежнему могут применяться для лечения по меньшей мере определенных категорий больных ХГС [5, 12]. Будучи сегодня не самыми эффективными, но наиболее доступными в экономическом отношении, при рациональном применении при ХГС эти препараты позволяют получить терапевтический эффект, лишь незначительно уступающий эффекту препаратов ПЭГ-ИФН.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Мамедов М.К, Шапиро Б.Я. Лечение трансфузионных вирусных гепатитов рекомбинантным альфа-интерфероном. - Ташкент: Юлдыз, 1999. - 100 с.
2. Мамедов М.К., Кадырова А.А. Интерфероны и их применение в клинической медицине. - М.: Кристалл, 2005. - 288 с.
3. Нагиева Н.М., Мамедов М.К. // Современные достижения азербайджанской медицины. - 2013. -№1. - C.52-54.
4. Guidelines for the screening, care and treatment of рег-sons with hepatitis с infection. - W4O, 2014. - 122 р.
5. Кадырова A.A., Дадашева А.Э., Сафарова С.М. и др. // Тезисы науч.-практ. конф., посвящ. 70-летию победы во 2-й мировой войне. - Баку, 2015. - C.45-49.
6. Мамедов М.К, Дадашева А.Э., Сафарова С.М. и др. // Биомедицина. - 2014. - №4. - C.18-20.
7. Мамедов М.К., Фараджев О.Ф., Алиев А.Ю. и др. // Азербайдж. журн. онкологии и гематологии. - 2009. - №2. - С.50-52.
8. Мамедов М.К, Ахмедбейли Х.Ф, Дадашева А.Э. // Биомедицина. - 2010. - №3. - C.20-22.
9. Мамедов М.К., Дадашева А.Э., Сафарова С.М., Нагиева Н.М. // Соврем. достижения азербайдж. мед. - 2015. - №1. - C.35-39.
10. Нагиева Н.М, Мамедов М.К. // Врач-аспирант. -2015. - №2.2. - C.230-234.
11. Мамедов М.К, Кадырова АА, Дадашева А.Э. // Соврем. достижения азербайдж. мед. - 2014. - N»4. - C.3-6.
12. Мамедов М.К, Дадашева А.Э, Сафарова С.М, Нагиева Н.М. // Соврем. достижения азербайдж. мед. - 2015. - №1. - C.35-39.
Поступила 08.06.2015г.
Статья размещена на сайте www.mednovosti.by (Архив МН) и может быть скопирована в формате Word.
МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ
№ 9 • 2015
60
