CC BY
44
УДК 611.716.4-053.8
Вестник СПбГУ. Сер. 11. 2012. Вып. 3
А. В. Цимбалистов1, И. В.Жданюк1, А. К. Иорданишвили1, М. Г. Гайворонская1, А. А. Пономарев2
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ЭКОНОМИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ МЕРОПРИЯТИЙ ПО ПОДГОТОВКЕ ПОЛОСТИ РТА К ПРОТЕЗИРОВАНИЮ СЪЕМНЫМИ ЗУБНЫМИ ПРОТЕЗАМИ
1 ФГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный университет», медицинский факультет;
2 ГОУ ВПО «Белгородский государственный университет», медицинский факультет
В настоящее время выбор конструкции протеза определяется в первую очередь видом финансирования пациента (по программе бюджетного финансирования или за наличный расчет), что, безусловно, влияет не только на исходы стоматологического лечения и его прогноз, а также исходы зубного протезирования, но и определяет объем и методики, используемые при осуществлении подготовительных мероприятий на этапе подготовки пациента к ортопедической реабилитации [1].
Основными причинами сокращения сроков использования зубных протезов является не только отсутствие приверженности пациентов выполнять врачебные рекомендации по уходу за полостью рта и за протезами [2], но и дефекты санационных мероприятий, проведенных в подготовительном периоде перед протезированием зубов [3].
Цель настоящего клинического исследования состояла в сравнительной экономической оценке невыполненных подготовительных мероприятий по подготовке полости рта к протезированию традиционными и современными съемными зубными протезами и мероприятий по реставрации и при повторном протезировании, причиной которого стали дефекты подготовительных мероприятий.
Материал и методика. Под наблюдением находилось 150 человек (61 мужчин и 89 женщин) в возрасте от 21 до 65 лет, которые были обследованы на этапе подготовки к протезированию традиционными (1-я группа — 75 человек) и современными конструкциями (2-я группа — 75 человек) съемных зубных протезов (табл. 1), а также в течение 12 месяцев после завершения протезирования, т. е. в период гарантийного срока использования зубных протезов.
Для определения роли и качества подготовительных мероприятий и экономической целесообразности их совершенствования были выбраны для анализа те клинические случаи реабилитации пациентов съемными зубными протезами, у которых развились осложнения протезирования в гарантийные сроки, что потребовало для их устранения переделки или реставрации имеющихся протезов. Проведен анализ затраченных средств на эти услуги, а также подсчет средств на подготовительные мероприятия, выполнение которых могло устранить возникновение указанных осложнений протезирования.
© А. В. Цимбалистов, И. В. Жданюк, А. К. Иорданишвили, М. Г. Гайворонская, А. А. Пономарев, 2012
Таблица 1. Структура и объем съемных протезов, изготовленных по разным технологиям
Традиционная технология п = 75 Количество пациентов Конструкции протезов Количество конструкций
29 Частичные пластиночные акриловые протезы 48
34 Полные пластиночные акриловые протезы 53
12 Бюгельные протезы с кламмерной фиксацией 19
Современная технология п = 75 14 Нейлоновые частичные пластиночные протезы (Va.lpla.st) 21
9 Нейлоновые полные пластиночные протезы (Асгу-¥тее) 18
52 Бюгельные протезы с кламмерной фиксацией 63
При проведении данного раздела исследования для анализа были использованы следующие документы: медицинская карта стоматологического больного форма № 043/у, листок ежедневного учета работы врача-стоматолога-ортопеда форма № 037/у, дневник учета работы врача-стоматолога-ортопеда форма № 039/у, медико-экономические и бухгалтерские документы. Определение экономической эффективности рациональных подготовительных мероприятий проводили по результатам расчета трудоемкости и материалоемкости санационных мероприятий и протезирования.
Для расчета трудоемкости использован метод хронометража продолжительности работы врача и зубного техника, времени эксплуатации оборудования, аппаратуры и инструментария. Хронометраж рабочего времени и расчет условных единиц труда (УЕТ) проводили согласно приказу МЗ РФ «Инструкция по расчету условных единиц трудоемкости работы врачей-стоматологов и зубных врачей» от 15.11.2001 г. № 408.
Расчет стоимости стоматологической услуги проводили в соответствии с приказом МЗ РФ «Инструкция по расчету стоимости медицинских услуг» от 10.11.1999 г. № 01-23/4-10, которая была реализована в условиях государственной стоматологической поликлиники в тарифах на стоматологическую медицинскую помощь (медицинские услуги), оказываемую в объеме Территориальной программы обязательного медицинского страхования (ОМС) с 01.06.2010 по 31.12.2010 гг., утвержденных тарифной комиссией по ОМС СПб от 14.05.2010 г.
Среди различных осложнений протезирования съемными зубными протезами, обусловленных дефектами подготовительных мероприятий, учитывались: неудовлетворительная фиксация и стабилизация протезов из-за несоответствия формы их базиса тканям протезного ложа, трещины и переломы протезов, а также выпадение искусственных зубов из базиса протеза. Во всех этих случаях проведена сравнительная экономическая оценка мероприятий по подготовке органов и тканей полости рта к протезированию и оценка мероприятий по реставрации или переделке протезов.
Результаты исследования. В гарантийный период пользования съемными протезами обратилось 8 человек из первой группы обследуемых с жалобами на плохую фиксацию (11 протезов). Анализ жалоб и объективный осмотр полости рта у этих пациентов показал, что причиной неудовлетворительной фиксации протезов была патологическая подвижность опорных зубов, за которые частичный съемный протез фиксировался удерживающими кламмерами (3 случая, 4 частичных съемных протеза). В остальных 5 случаях (7 полных съемных протеза) патологическая фиксация съемных протезов была обусловлена изменениями тканей протезного ложа после удаления зубов. В последних 5 случаях причиной этого осложнения считали раннее начало зубного протезирования (до 1,5 месяцев с момента удаления последнего зуба).
Устранение этих дефектов протезирования в гарантийные сроки, согласно существующему законодательству, проходило для пациентов бесплатно. Подвижные зубы удаляли. После этого осуществляли реставрацию протезов по типу «приварки» зубов с переносом кламмеров. У пациентов с беззубыми челюстями получали функциональные слепки и осуществляли реставрацию базиса протеза по типу «перебазировки».
В таблице 2 представлены сравнительные сведения по анализу объема невыполненных подготовительных мероприятий и мероприятий по реставрации съемных зубных протезов из-за их неудовлетворительной фиксации. Из данных, представленных в этой таблице, видно, что затраты на лечебные и реставрационные мероприятия у этих пациентов составили по времени 178 мин, 8,9 УЕТ, а в стоимостном выражении, с учетом использованного в поликлинике прейскуранта, объем выполненной работы был равен 8185 рублям. Анализ объема невыполненных мероприятий по подготовке полости рта к протезированию у этих пациентов составил по времени 930 мин, по количеству УЕТ 46,5 и в стоимостном выражении — 8780 рублей.
Таблица 2. Сравнительная оценка мероприятий по подготовке тканей полости рта к протезированию и мероприятий по реставрации традиционных съемных протезов по причине их неудовлетворительной фиксации
Объем зубопротезных конструкций, подлежащих реставрации или замене Лечебно-профилактические мероприятия (ЛПМ) Реставрация или повторное протезирование (переделка)
руб. УЕТ мин содержащие ЛПМ руб. УЕТ мин
Неудовлетворительная фиксация: у 8 пациентов — 6 частичных и 5 полных съемных протезов 8780 46,5 930 11 реставраций 8185 8,9 178
У 2 пациентов этой же группы возникли переломы 2 протезов: в одном случае из-за наличия экзостозов, в другом случае из-за сохранения двух зубов на челюсти с патологической подвижностью II степени. В этих случаях была произведена реставрация протезов (у одного пациента — после удаления двух зубов). В таблице 3 представлены сравнительные сведения по анализу объема невыполненных подготовительных мероприятий и мероприятий по реставрации съемных зубных протезов из-за их переломов.
Из данных, представленных в этой таблице, видно, что затраты на лечебные и реставрационные мероприятия у этих пациентов составили по времени 40 мин, 2,0 УЕТ,
а в стоимостном выражении, с учетом использованного в поликлинике прейскуранта, объем выполненной работы был равен 1910 рублям. Анализ объема невыполненных мероприятий по подготовке полости рта к протезированию у этих пациентов составил по времени 350 мин, 17,5 УЕТ и 3100 рублей.
Таблица 3. Сравнительная оценка мероприятий по подготовке тканей полости рта к протезированию и мероприятий по реставрации традиционных съемных протезов по
причине их переломов
Объем зубопротезных конструкций, подлежащих реставрации или замене Лечебно-профилактические мероприятия (ЛПМ) Реставрация или повторное протезирование (переделка)
руб. УЕТ мин содержащие ЛПМ руб. УЕТ мин
Переломы протезов у 2-х пациентов — 2 частичных съемных протеза 3100 17,5 350 2 реставрации 1910 2,0 40
У 2 пациентов этой же группы возникла непереносимость протезов (14/14 и 6/9, 4 кламмера). Причиной непереносимости в обоих случаях являлись аллергические протезные стоматиты, что было подтверждено при дополнительном обследовании у врача-аллерголога. Следует отметить, что в обоих случаях это были впервые протезируемые пожилые люди (старше 63 лет) с коморбидной патологией. В указанных клинических случаях врачами игнорировались рекомендации по профилактике указанной патологии, так как эти пациенты четко по своему соматическому статусу подходили к группе риска пациентов, у которых вероятно развитие непереносимости зубопротезных конструкций [4]. В обоих случаях зубные протезы пациентами были переделаны из инертных материалов с учетом указаний врача-аллерголога.
В таблице 4 представлены сравнительные сведения по анализу объема невыполненных подготовительных мероприятий и мероприятий по переделке съемных зубных протезов из-за их непереносимости.
Таблица 4. Сравнительная оценка мероприятий по подготовке тканей полости рта к протезированию и мероприятий по переделке традиционных съемных протезов по причине
непереносимости к материалам
Объем зубопротезных конструкций, подлежащих реставрации или замене Лечебно-профилактические мероприятия (ЛПМ) Реставрация или повторное протезирование
руб. УЕТ мин содержащие ЛПМ руб. УЕТ мин
Непереносимость к материалам у 2-х пациентов 2 полных и 2 частичных съемных протеза 1360 8,75 175 2 переделки 16290 15 300
Из данных, представленных в этой таблице, видно, что затраты на лечебные и реставрационные мероприятия у этих пациентов составили по времени 300 мин, 15 УЕТ,
а в стоимостном выражении, с учетом использованного в поликлинике прейскуранта, объем выполненной работы был равен 16290 рублей. Объем невыполненных мероприятий по дополнительному аллергологическому обследованию на этапе подготовки полости рта к протезированию у этих пациентов составил по времени 175 мин, по количеству УЕТ — 8,75 и 1360 рублей — по стоимости.
Из второй группы пациентов в гарантийный период пользования съемными протезами (современными конструкциями съемных зубных протезов, изготовленными из нейлона или бюгельными зубными протезами) обратилось 5 человек с жалобами на плохую фиксацию (6 протезов). При осмотре полости рта у 2 пациентов было выявлено, что причиной неудовлетворительной фиксации протезов была П-Ш степень патологической подвижности опорных зубов, за которые опирающиеся зубные протезы фиксировались опорно-удерживающими кламмерами. В остальных 3 случаях (нейлоновые протезы) неудовлетворительная фиксация съемных протезов была обусловлена изменениями тканей протезного ложа после удаления зубов. В этих случаях причиной этого осложнения считали раннее начало зубного протезирования после удаления зубов. Устранение этих дефектов протезирования, в гарантийные сроки, проходило для пациентов 2-й группы бесплатно. Подвижные зубы удаляли. После этого осуществляли реставрацию опирающихся протезов по типу «приварки» зубов. У пациентов с неудовлетворительной фиксацией протезов получали функциональные слепки и осуществляли реставрацию базиса протеза по типу «перебазировки». Во всех случаях устранения осложнений протезирования получены удовлетворительные результаты.
В таблице 5 представлены сравнительные сведения по анализу объема невыполненных подготовительных мероприятий и мероприятий по реставрации съемных зубных протезов из-за их неудовлетворительной фиксации. Из данных, представленных в этой таблице, видно, что затраты на лечебные и реставрационные мероприятия у этих пациентов составили по времени 170 мин, по УЕТ — 8,5, а в стоимостном выражении, с учетом использованного в поликлинике прейскуранта, объем работ выполнен на сумму 12530 рублей. Анализ объема невыполненных мероприятий по подготовке полости рта к протезированию, у этих пациентов показал, что по времени он составил 390 мин, по количеству УЕТ — 19,5 и по стоимости — 4900 рублей.
Таблица 5. Сравнительная оценка мероприятий по подготовке тканей полости рта к протезированию и мероприятий по реставрации и переделке современных съемных протезов
из-за неудовлетворительной фиксации
Объем зубопротезных конструкций, подлежащих реставрации или замене Лечебно-профилактические мероприятия (ЛПМ) Реставрация или повторное протезирование (переделка)
руб. УЕТ мин содержащие ЛПМ руб. УЕТ мин
Неудовлетворительная фиксация протеза у 5 пациентов — 2 частичных, 3 полных съемных протеза, 1 бюгель-ный протез с замковыми креплениями 4900 19,5 390 5 реставраций 12530 8,5 170
У 1 пациента 2-й группы возникла необходимость в реставрации опирающегося протеза и его замковых креплений по причине удаления 2 подвижных зубов. Причиной удаления послужило наличие прогрессирующего пародонтита опорных зубов. В этом случае произведена реставрация бюгельного протеза. В этой же группе одному пациенту пришлось реставрировать нейлоновый протез из-за выпадения искусственного зуба из базиса, причиной чего послужило зубоальвеолярное выдвижение зуба-антагониста. После пришлифовывания естественных зубов произведена реставрация нейлонового протеза по типу «приварки» зуба.
В таблице 6 представлены сравнительные сведения по анализу объема невыполненных подготовительных мероприятий и мероприятий по реставрации съемных зубных протезов у этих двух пациентов.
Из данных, представленных в этой таблице, видно, что затраты на лечебные и реставрационные мероприятия у этих пациентов составили по времени 102 мин, 5,1 УЕТ, а в стоимостном выражении, с учетом использованного в поликлинике прейскуранта, объем выполненной работы был равен 3130 рублям. Анализ объема невыполненных мероприятий по подготовке полости рта к протезированию у этих пациентов составил по времени — 145 мин, по количеству УЕТ — 7,25 и в стоимостном выражении — 1620 рублей.
Таблица 6. Сравнительная оценка мероприятий по подготовке тканей полости рта к протезированию и мероприятий по переделке и реставрации современных съемных протезов
из-за выпадения искусственного зуба
Объем зубопротезных конструкций, подлежащих реставрации или замене Лечебно-профилактические мероприятия (ЛПМ) Реставрация или повторное протезирование
руб. УЕТ мин содержащие ЛПМ руб. УЕТ мин
Выпадение искусственных зубов из базиса протеза у 2-х пациентов — 1 нейлоновый частичный и 1 бю-гельный протез с замковой фиксацией 1620 7,25 145 1 переделка, 1 реставрация 3130 5,1 102
Общая оценка мероприятий по подготовке полости рта к протезированию и мероприятий по переделкам и реставрациям традиционных съемных протезов для 1-й и 2-й групп пациентов продемонстрирована на следующих диаграммах (рис. 1-3).
Таким образом, проведенная сравнительная экономическая оценка подготовительных мероприятий и мероприятий по реставрации или переделке съемных протезов из-за дефектов, допущенных в период подготовки полости рта к зубному протезированию, показала, что возникновение осложнений зубного протезирования в гарантийные сроки и последующее их устранение требуют дополнительных затрат рабочего времени врачей-стоматологов различного профиля и зубных техников. Это влечет за собой экономические убытки лечебно-профилактического учреждения, которые неизбежны из-за необходимости дополнительного обследования, лечения и повторного протезирования пациентов в гарантийные сроки пользования протезами. Поэтому на
этапе проведения подготовительных мероприятий врачом-стоматологом необходимо более внимательно осуществлять санационные и специальные мероприятия по подготовке органов и тканей полости рта к ортопедическому стоматологическому лечению. Особенно это касается соблюдения сроков начала зубного протезирования после множественного удаления зубов, а также в более объективной оценке состояния паро-донта опорных зубов при использовании их для кламмерной или замковой фиксации.
Стоимость (РУб.)
□лпм
■ Реставрация
1 группа
2 группа
Рис. 1. Сравнительный анализ экономических затрат на лечебно-профилактические мероприятия и на реставрацию конструкций
УЕГ
90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
□ ЛПМ
■ Реставрация
1 группа
2 группа
Рис. 2. Сравнительный анализ трудозатрат на лечебно-профилактические мероприятия и на реставрацию конструкций
Мин
1800 -| 1600 -1400 -1200 -1000 -800 -600 -400 -200 -0 -
1 группа 2 группа
Рис. 3. Сравнительный анализ временных затрат на лечебно-профилактические мероприятия и на реставрацию конструкций
Среди людей пожилого и старческого возраста необходимо выделять группу риска по возникновению непереносимости зубных протезов и проводить дополнительное аллергологическое обследование их на этапе подготовки к протезированию. Выбор конструкционных материалов следует осуществлять с учетом рекомендаций врачей-аллергологов.
Литература
1. Цимбалистов А. В., Жданюк И. В., Иорданишвили А. К. Оценка качества санационной работы врачей-стоматологов перед зубным протезированием пациентов в системе обязательного медицинского страхования и за плату. СПб. С. 144-147.
2. Трезубое В. Н. Предварительное лечение больных перед зубным протезированием: учеб. пособие. М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2009. 160 с.
3. Жданюк И. В. Результаты эндодонтического лечения при использовании различных конструкций несъемных протезов // Новые технологии в стоматологии / XV Международная конференция челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. СПб., 2010. С. 79-80.
4. Темирова К. В., Тер-Погосян Е. М., Иорданишвили А. К. О профилактике непереносимости зубных протезов // Первый съезд стоматологов Туркменистана: тезисы докладов. Ашхабад, 1986. С. 116.
Статья поступила в редакцию 7 июня 2012 г.
□лпм
■ Реставрация
