CC BY
10
С. В. Лохвицкий, А. А. Нурбеков
СПОСОБ ПРОЛОНГИРОВАННОЙ МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ МИОРЕЛАКСАЦИИ ПРИ СФИНКТЕРОЛЕВАТОРОПЛАСТИКЕ
Кафедра хирургических болезней №2 с урологией Карагандинской государственной медицинской академии (Караганда)
На современном этапе развития колопрок-тологии существует необходимость в разработке и применении новых технологий хирургического лечения анальной инконтиненции.
Несмотря на разнообразие хирургических пособий, выполняемых при анальной инконти-ненции, частота неудовлетворительных результатов после операций составляет 40 - 60% [1, 3]. У большинства пациентов данная патология связана с ранее перенесенными операциями на ди-стальном отделе прямой кишки [2, 5].
Недостаточность анального сфинктера после различных проктологических операций встречается в 38,8% [4].
Цель исследования: разработать способ пролонгированной медикаментозной миорелакса-ции при сфинктеролеваторопластике для больных с дефектом до У2 окружности анального сфинктера и оценить ее результаты.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Из 33 пациентов с дефектом У2 окружности анального сфинктера основную группу составили 19 (57,6%) больных, оперированных разработанным в клинике способом сфинктеролеваторопла-стики с применением пролонгированной медикаментозной миорелаксации. Сравнительный анализ проведен с 14 (42,4%) больными, прооперированных традиционным способом сфинктероле-ваторопластики.
При операциях на анальном сфинктере мышцы находятся в состоянии релаксации за счет действия наркоза. По окончанию действия наркоза, при больших дефектах, сила тонического сокращения неизбежно вызывает прорезывание шва на анальном сфинктере, несмотря на то, какая техника была использована. Учитывая это, предложено с целью профилактики прорезывания швов в эксперименте, дополнить сфинктеро-леваторопластику местной пролонгированной медикаментозной миорелаксацией.
Наш опыт показал, что наложение швов на наружный анальный сфинктер и пуборекталь-ную петлю при дефекте до У2 окружности сфинктера вполне возможно. Для этого необходимо правильно мобилизовать мышечные волокна с экономным иссечением рубцовой ткани разошедшихся концов мышц анального сфинктера. Однако, при сшивании выделенной порции мышечных волокон возникает натяжение в сшитой зоне, что ведет к прорезыванию швов и, как следствие, к развитию рецидива посттравматической анальной инконтиненции.
После того, как в эксперименте на собаках было обосновано, что пролонгированная медикаментозная миорелаксация бупивакаином при сфинктеролеваторопластике снижает риск несостоятельности швов на анальном сфинктере и статистически значимо ускоряет сроки срастания анального сфинктера, способ пролонгированной медикаментозной миорелаксации при сфинктеролеваторопластике был применен в клинике.
Способ выполняли следующим образом: проводили полулунный разрез на расстоянии 2 -2,5 см от зубчатой линии к наружи, в зависимости от локализации зоны поражения. Точную локализацию разошедшихся мышечных волокон анального сфинктера устанавливали до операции при помощи ультразвуковой топической диагностики поврежденных мышечных волокон анального сфинктера, уровень поражения на кожу наносили маркером. Иссекали рубцовую ткань соответственно глубине и протяженности рубца. Затем в зависимости от локализации дефекта выделяли соответствующую порцию мышц. При повреждении по передней полуокружности с обеих сторон выделяли медиальные края лонно-прямокишеч-ной мышцы и сшивали по средней линии, путем наложения 2 - 3 вертикальных П-образных швов. Использовали длительно рассасывающую нить викрил 2/0 - 3/0. При дефекте по задней полуокружности после выделения лонно-копчиковой мышцы, проводили сшивание медиальных краев по средней линии. Интраоперационно инъекцион-но в точках по условному циферблату на 3, 6, 9 ч вводили 25 мг бупивакаина. Затем через каждые 6 ч, в течение 2 сут, во время перевязки, через кожу, в зону сшитых мышечных волокон анального сфинктера повторно вводили бупивакаин. Расчет дозы препарата: 2 мг на кг массы тела.
Лечебный результат достигался путем введения в сшиваемые мышечные волокна анального сфинктера бупивакаина, который за счет стабилизации мембран нейронов и предотвращения проведения нервных импульсов, вызывал функциональный покой анального сфинктера и предупреждал прорезывание швов в зоне сшитых мышечных волокон анального сфинктера.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Изучены ближайшие результаты у 19 больных с дефектом до У2 окружности анального сфинктера, оперированных разработанным в клинике способом сфинктеролеваторопластики с применением пролонгированной медикаментозной миорелаксации (основная группа). В группу сравнения вошли 14 больных, оперированных традиционным способом.
Из 19 оперированных больных в основной группе у 7 (36,8%) III степень анальной инконтиненции переведена в I степень. У 3 пациентов (15,8%) III степень переведена во II. У 1 (5,2%) показатели сфинктеротонометрии соответствовали III степени. 10 пациентам (52,6%) с I и II степенью анальной инконтиненции назначен повторный курс консервативного лечения.
В группе сравнения из 14 больных у 5 (35,7%) III степень анальной инконтиненции переведена в I степень, 3 больным (21,4%) III степень переведена во II степень. Показатели сфинктеротонометрии до и после операции остались без изменений у 2 (14,3%), эти больные повторно оперированы разработанным способом сфинктеролеваторопластики с применением пролонгированной медикаментозной миорелаксации.
Проведенный анализ ближайших результатов через 6 мес. в обеих сравниваемых группах показал, что большей части больным потребовался повторный курс консервативного лечения. Однако, в группе лиц, оперированных разработанным способом, лишь в 5,2% случаев отмечался рецидив заболевания, тогда как в группе сравнения данное осложнение наблюдалось в три раза чаще (14,3%).
Для объективизации результатов, полученных в обеих сравниваемых группах, результаты в отдаленном периоде оценивались как хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительные.
К хорошим результатам отнесли те наблюдения, при которых у больных показатели по «Wexner score» составляли в баллах от 0 до 6. При определении анального рефлекса у больных отмечалось полноценное сокращение наружного анального отверстия (норма). При проведении сфинктеротонометрии пациент удерживал в анальном канале свыше 400 г, что соответствовало нормальным показателям удерживающей функции анального сфинктера. Аноректальный угол составлял от 82° до 87°.
Удовлетворительными результатами считали, когда показатели по «Wexner score» составляли от 7 до 9 баллов. Анальный рефлекс -ослабленный. По результатам сфинктеротонометрии наблюдалась I степень анальной инкон-тиненции. Угол аноректального угла составлял от 88° до 108°.
Критерием неудовлетворительных результатов явились те наблюдения, при которых показатели по «Wexner score» больше 10 баллов, анальный рефлекс отсутствовал, III степень анальной инконтиненции, аноректальный угол больше 109°.
В основной группе хорошие результаты получены у 12 больных (75,0%). Удовлетворительные результаты у 4 пациентов (25,0%). Неудовлетворительных результатов не наблюда-
лось.
Hапротив, у больных, оперированных традиционным способом сфинктеролеваторопласти-ки, неудовлетворительные результаты наблюдались у 1 больного, что составило 9,1%. Хорошие результаты получены у 4 пациентов (36,4%). У 1 больного (6,2%), оперированного разработанным способом сфинктеролеваторопластики с пролонгированной медикаментозной миорелакса-цией, наблюдалось такое осложнение, как рецидив заболевания. Рубцовая стриктура отмечалась у 1 пациента (6,2%).
ВЫВОДЫ
1. В сравнении с традиционным швом сфинктера, способ сфинктеролеваторопластики с пролонгированной медикаментозной миорелакса-цией при дефекте до У2 уменьшает число рецидива с 9,1% до 6,2%.
2. Оценка результатов разработанного способа операций, по данным интегрированного показателя «Wexner score», демонстрирует статистически значимое улучшение ближайших результатов лечения при дефекте до до У2 - в 1,4 раза, при этом отдаленные результаты улучшаются на 39,0% в сравнении с традиционным способом.
ЛИТЕРАТУРА
1. Мун H. В. Hеотложная проктология /H. В. Мун, Е. А. Тайгулов, В. И. Люст //Руководство для врачей. - Астана., 2001. - С. 96 - 114.
2. Полетов H. H. Функциональные состояние неосфинктера в различные сроки после грацило-пластики / H. H. Полетов, А. Ю. Титов, Л. Ф. Под-маренкова //Анналы хирургии. - 2007. - №5. - С. 61 - 64.
3. Татьянченко В. К. Пути повышения жизнеспособности замыкательного аппарата кишки, созданного из мышц бедра /В. К. Татьянченко, А. В. Овсянников //Хирургия. - 1995. - №2. - С. 49 -51.
4. Belloli G.P., Campobasso P., Girardi G.F., Termini C. Free autogenous muscle grafts in nine children with total and incontinence. //Pediatr. Med. Chir. -1981. - V. 3. - №6. - P.481 - 485.
5. Ortiz H., Armendariz P. Prospective study of artificial anal sphincter and dynamic gracioplasty for severe anal incontinence /H. Ortiz, P. Armendariz // Int. Colorectal Dis. - 2003. - V. 18. - №. - P. 349 -354.
Поступила 03.06.09
S. V. Lokhvitskiy, A. A. Nurbekov
METHOD OF PROLONGED DRUG MUSCLE RELAXATION AT SPHINCTEROLEVATOROPLASTY
In this article the analysis of the long-term result of the treatment of 33 patients with the defect of / of the anal sphincter is given. The evaluation of the results of the worked-out method of the operations according to "Wexner score" data demonstrates the significant improvement of the long-term results of the treatment of the patients with the defect of / of the anal sphincter; the results improve by 39.0 % in comparison with the traditional method.
Медицина и экология, 2009, 2
95
С. В. Лохвицкий, А. А. Нурбеков
ЖАРАКАТТАН КЕЙ1НГ1 АНАЛЬДЫ ИНКОНТИНЕНЦИЯНЫ ЕМДЕУДЩ КЕШ КЕЗЕЦГ1 НЭТИЖЕЛЕР1
Бул жумыста 33 наукастардары жаракаттан кейiнгi анальды инконтинеция емУч арнайы нэтижелерУч сараптамасы келтiрiлген. «Wexner score» интеграциялы керсеткшнщ мэлiметi бойынша вчделген операция эдiстерiн, анальды сфинктер / акауында 39,0% ра кврсеткiштер нэтижелер^щ сенiмдi тYPде тиiмдi екендiгiн б^редк
А. Б. Садуакасова
РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ И УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА УЗЛОВЫХ ФОРМ МАСТОПАТИЙ
Национальный научный медицинский центр (Астана)
В настоящее время достаточно широко освещены вопросы диагностики заболеваний молочных желез и предлагается ряд диагностических критериев [1, 3]. Но вопрос, что же такое узловая мастопатия, на основании каких диагностических методов можно дать это диагностическое заключение, какие формы и варианты узловых мастопатий существуют и какие из них являются предраком, остается открытым. Частично ответить на эти вопросы, а также в целях ранней уточненной диагностики заболеваний, симулирующих узловую мастопатию, мы решили сосредоточить свое внимание на возможностях современных методов лучевой диагностики.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Обследовано 320 женщин с клиническим диагнозом «локализованный фиброаденоматоз» в возрасте от 20 до 68 лет. В комплекс обследования входили следующие методы: клинический, рентгенологический, сонографический с традиционной и цветной допплерографией, цитологический с применением различных вариантов ас-пирационной биопсии под контролем рентгенографии и УЗИ. Из 320 женщин прооперировано 80 пациенток.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Диагноз «локализованный фиброаденома-тоз» - это понятие клиническое, не значащееся в гистологических классификациях, поскольку под участком уплотнения можно подразумевать формирующуюся фиброаденому, уплотненную стро-му, уплотненный конгломерат всех элементов структуры молочной железы (локальная мастопатия), эктазированный проток, тонкостенную кисту, начинающий расти неплотный узел раковой опухоли [4].
Сложность дифференциальной диагностики заключалась в том, что не только клинически, но и даже рентгенологически, сонографически, а порой и цитологически узловая мастопатия имела сходные проявления как с доброкачественными, так и со злокачественными заболеваниями молочной железы [2].
Клинически можно выделить две формы
узловой мастопатии - локальная и диффузно-узловая. Чаще встречается локальная форма, когда выявляется один участок уплотнения (61%) и диффузно-узловая (39%), когда на фоне диффузной перестройки структуры выявляется множество уплотнений, чаще с обеих сторон. Более детальная характеристика заболевания возможна лишь при использовании объективных методов исследования. Цитологическая верификация диагноза была подтверждена в 64% наблюдений из общего числа больных, в том числе и оперированных (табл. 1).
Таблица 1. Цитологические варианты узловой формы мастопатии
Цитологические варианты мастопатии Количество
абс. %
Пролифера- тивная форма слабовыраженная 53 26
умеренно выраженная 50 24,5
выраженная 19 9,3
Непролиферативная форма 54 26,5
Склерозирующий аденоз 28 13,7
Всего 204 100
Маммография была показана в качестве начального метода исследования в случае наличия пальпируемых образований у всех пациенток старше 35 лет. У женщин моложе 35 лет диагностика начиналась с УЗИ и дополнялась маммографией по показаниям.
На фоне жировой перестройки ткани молочной железы диагностика узловой формы мастопатии с помощью рентгенологического метода достаточно информативна. Участок фиброза на фоне жировой инволюции ткани соответствует термину «локальная мастопатия», которая была подтверждена рентгенологическими признаками в виде участка неправильной (82%) или округлой (18%) формы с нечеткими контурами (85%), сравнительно невысокой плотности, уступающей по плотности раку, фиброаденоме, кисте и в 68% неоднородной структуры, на фоне которого в 32% наблюдений прослеживался структурный рисунок окружающих тканей без гиперваскуляри-зации вокруг (рис. 1).
Изменение плотности в зависимости от фазы менструального цикла участка фиброза в
