CC BY
29
A. K. Zhanatbekova, L. K. Karazhanova
USE OF VASAPROSTAN IN TREATMENT OF REFRACTORY ARTERIAL HYPERTENSION
The aim is to study the influence of Vasaprostan on increasing of sensitivity to antihypertensive therapy in the patients with severe refractory arterial hypertension during the multicomponent combined antihypertensive therapy.
We investigated 32 patients with severe refractory arterial hypertension. During the research the patients were divided into two groups: the first one is 20 patients with severe refractory arterial hypertension receiving the combined therapy (Lisinopril in the daily dose of 20 mgr, Normodipin in the daily dose of 10 mgr, Ariphon in the daily dose of 1.5 mgr); the second group is 12 patients receiving Vasaprostan on the basis of the combined therapy. Next day after carrying out of infusions of Vasaprostan and in 4 weeks 24-hour monitoring of blood pressure was carried out.
On carrying out the analysis of the received data reliable decreasing of blood pressure was revealed according to 24-hour monitoring of blood pressure (for 3 days and in 4 weeks).
This research testifies effectiveness of application of Vasaprostan in case of refractory arterial hypertension and increasing of sensitivity to the multicomponent antihypertensive therapy that allows to diminish doses of preparations of multicomponent combined therapy by 30%.
А. К. Жанатбекова, Л. К. Каражанова
РЕФРАКТЕРЛ1 АРТЕРИАЛДЫ ГИПЕРТОНИЯНЫ ЕМДЕУДЕ ВАЗАПРОСТАНДЫ ЦОЛДАНУ
Жумыстыч максаты: вазапростанныч антигипертензивт терапияра сезiмталдыFын жорарылату эсер^ ауыр рефрактерлi артериальды гипертония наукастарыныч кепкомпонентп кешендi антигипертензивт терапия фонында зерттеу.
Ауыр рефрактерлi АГ-ы бар 32 наукас тексершген. Зерттеу барысында наукастар ею топка белшдк 1 топка - кешендi терапия (лизиноприл 20 мг кунше, нориодипин 10 мг кунше, арифон 1,5 мг ^нше) кабылдаран ауыр арымды Аг-ы бар 20 наукас алынса, 2 топты кешендi терапия фонында вазапростан кабылдаран 12 наукас курады.
Вазапростан инфузиясынан кейш келесi кYнi жэне 4 аптадан кейш артериальды кысымныч тэулiктiк мониторы журпзшдг
Алынран мэлiметтерге талдау жYргiзгенде артериальды кысымныч тэулiктiк мониторы корытынды-ларымен артериальды кан кысымыныч анык темендеуi аныкталды.
А. А. Нурбеков
НОВЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ДИАГНОСТИКЕ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОЙ АНАЛЬНОЙ ИНКОНТИНЕНЦИИ
Кафедра хирургических болезней № 2 с урологией Карагандинской государственной медицинской академии (Караганда)
Результаты оперативного лечения во многом зависят от обследования больных в предоперационном периоде. На современном этапе развития проктологии есть необходимость в совершенствовании существующих и разработке новых способов диагностики посттравматической анальной инконтиненцией. Больные с недостаточностью анального сфинктера составляют 3 -7% от пациентов с заболеваниями толстой кишки [2, 4]. В большинстве случаев анальной инконти-ненцией заболевают лица трудоспособного возраста [1, 3]. Инвалидизация этой группы больных приносит значительный экономический ущерб.
В последние годы, в связи с усовершенствованием методик функциональных исследований прямой кишки, уточнена нервно-рефлекторная деятельность кишки и роль мышечных структур в сложном механизме кишечного держания [5].
Цель исследования - разработать алгоритм обследования больных с посттравматической анальной инконтиненцией.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
На кафедре хирургических болезней №2 с урологией в проктологическом отделении ОКБ за период с 1995 по 2006 г. на стационарном лечении находилось 67 больных с различной степенью анальной инконтиненции. Из них - 22 (32,8%) мужчины, 45 (67,2%) женщин. В возрасте от 20 до 30 лет - 15 (22,3%) больных, 13(19,4%) пациентов были в возрасте от 30 до 40 лет, от 40 до 50 лет - 25 (37,3%) больных, от 50 до 60 лет - 6 (8,9%) пациентов, старше 70 лет - 8 (12,1%) больных.
Недостаточность анального сфинктера I степени отмечалась у 12 (17,9%) больных, II степени - у 38 (56,7%) пациентов, III степени - у 17 (25,4%). Анальная инконтиненция, вызванная послеродовым разрывом промежности, наблюдалась у 21 (31,4%) женщины, посттравматическая анальная инконтиненция - у 16 (23,8%) пациентов. У 29 (52,7%) больных были сформированы петлевые колостомы, в 13 (44,8%) случаях по поводу анаэробного парапроктита, у 16 (55,2%) больных при травматических поражениях прямой кишки.
У 11 больных отмечалось сочетание анальной инконтиненции с патологией прямой
кишки, у 2 (18%) больных анальная инконтинен-ция сочеталась с ректоцеле II степени, у 3 (27%) пациентов недостаточность анального сфинктера сочеталась с ректовагинальным свищом и у 4 (37%) больных с хроническим парапроктитом, у 2 (18%) больных - с выпадением прямой кишки II - III степени.
Нами разработан и внедрен в областной клинической больнице г. Караганды алгоритм обследования больных с посттравматической анальной инконтиненцией. Алгоритм обследования больных включал в себя сфинктеротономет-рию, ультразвуковую топическую диагностику поврежденных мышечных волокон анального сфинктера, электромиографическое исследование, манометрию сфинктерного аппарата.
Для определения степени недостаточности анального сфинктера применяли сфинкте-ротонометрию. С этой целью использовали сфинктеротонометр. Устройство состоит из двух частей. Первая часть имеет форму оливы, сделана из нержавеющей медицинской стали, размеры 40х20 мм. Вторая часть представляет собой металлический стержень, который вставлен в оливу.
Сфинктеротонометрию проводили следующим образом: больного укладывали на спину, в задний проход вводили свободный конец оливы сфинктеротонометра, смазанный вазелином. Затем за крючок стержня оливы привязывали нить, на конец которой подвешивали грузики (через ролик, укрепленный на площадке).
При I степени недостаточности анального сфинктера больной в анальном канале удерживал 500 - 550 грамм, при II степени - 300 грамм, при III степени - 200 грамм.
Для определения уровня повреждения мышечных волокон анального сфинктера разработан метод ультразвуковой топической диагностики поврежденных мышечных волокон анального сфинктера. Ультразвуковое иисследование проводили на аппарате SONO EXE 8000 l^dison (Южная Корея) и Pro Focus 2202 (Дания). Использовали одновременно линейный датчик 6,012 МГц и микроконвексный ректальный датчик 5,0 - 10,0 МГц. Методику проводили следующим образом: к перианальной области, ближе к зубчатой линии, подводили мультимедийный линейный датчик 6,0-12 МГц. Осматривали подкожную, подслизистую, глубокую порцию наружного сфинктера. После этого использовали микроконвексный ректальный датчик 5,0 - 10,0 МГц, который вводился в прямую кишку на глубину до 10 см, с его помощью более точно определялся уровень и степень распространения повреждения мышечных волокон анального сфинктера. Затем в перианальной области по условному циферблату маркером, отмечали концы поврежеденных мышечных волокон анального сфинктера.
Разработанный ультразвуковой метод топической диагностики уровня повреждения мышечных волокон анального сфинктера позволил
объективизировать анальную инконтиненцию, а именно определить уровень и глубину повреждения мышечных волокон анального сфинктера, тем самым выявить показания к операции и выбрать способ пластики анального сфинктера.
Электромиографические исследования. Данный метод исследования использовали как дополнение к ультразвуковому исследованию, для этого применяли сегментарный электрод, который позволял выявить даже небольшие дефекты мышечной ткани. С помощью игольчатых электродов определяли электрическую активность мышц тазового дна. В клинике исследовали суммарную биоэлектрическую активность наружного сфинктера, анального рефлекса, ректо-анального рефлекса.
Регистрацию электромиограмм осуществляли на электромиографе фирмы «Медикор» с фоторегистрацией. Использовали ректальные биполярные электроды для исследования наружного сфинктера и сегментарный электрод для установления величины дефекта. Изучали общую структуру электромиограммы по классификации Ю. С. Юсевич, амплитуду и частоту биопотенциалов в покое, при произвольных и рефлекторных реакциях; скорость «рекрутирования» мотонейронов - время от появления первого колебания до установления максимальной амплитуды потенциалов в период произвольных сокращений.
Исследование суммарной электрической активности анального сфинктера. Больных укладывали на левый бок со слегка согнутыми ногами. Электрод смазывали электродной пастой, вводили в анальный канал на глубину 1 см и закрепляли повязкой. Через канал в электроде в прямую кишку вводили латексный баллончик с катетером на глубину 6-8 см от края заднего прохода. Через 5 мин производили запись электро-миограмм в покое, при произвольном сокращении жома заднего прохода, при пробах с повышением внутрибрюшного давления, при штриховом раздражении перианальной кожи. В заключение производили запись электромиограмм в момент возникновения ректоанального рефлекса при растяжении прямой кишки баллоном, в который нагнетали воздух. Фиксировали величину объема в баллоне, при котором наблюдалось увеличение электрической активности (порог ректоанального рефлекса наружного сфинктера). Далее регистрировали максимально переносимый объем наполнения прямой кишки, при котором происходило угнетение электрической активности сфинктера.
Исследование мышц, поднимающих задний проход. Применяли стандартный биполярный игольчатый электрод.
Методику проводили на гинекологическом кресле, без анестезии. После обработки операционного поля стерильный электрод под контролем пальца в анальном канале вводили на глубину 4,5-5,0 см в точках, соответствующих 3 и 9 часам
условного циферблата. После адаптации к введенному электроду производили запись электро-миограмм в покое и при произвольном сокращении.
Результаты: в норме амплитуда биопотенциалов составляла 380-500 мкв, при произвольном сокращении эта величина достигала 750-900 мкв.
Исследование внутреннего сфинктера. Выполняли на биофизическом блоке полиграфа RM-150 (Япония). Границы пропускаемых частот 0,05-0,5 гц. Метод проводили следующим образом: в прямую кишку вводили баллончик с катетером и электрод, контактные поверхности которого устанавливали в проекции внутреннего сфинктера. После адаптации на введение электрода начинали запись и продолжали в течение 60-90 мин. Периодически производили раздражение прямой кишки путем наполнения баллона воздухом объемом до 100 мл. Наполнение продолжали 2 с, затем воздух выпускали. Электро-миограммы внутреннего сфинктера обрабатывали с учетом амплитуды и частоты биопотенциалов.
Результаты: при электромиографическом исследовании гладких мышц внутреннего сфинктера в покое зарегистрирована базальная электрическая активность, в которой выделялись два вида волн: медленные и инфрамедленные. Они имели следующие параметры электрической активности: частота интрамедленных волн -1,12±0,04 кол./мин; частота медленных волн -10,95±1,7 кол./мин Амплитуда соответственно -266,3±39,8 мкв и 44,9±11,4 мкв. Порог рефлекса для внутреннего сфинктера по данным электромиографии составил 46,8±2,5 мл.
Манометрические исследования. Для исследования величин давления в анальном канале в покое, при произвольных и рефлекторных реакциях использовали баллонографический метод. Регистрация давления осуществлялась на манометрических блоках полиграфа RM-150. Для регистрации пневмограммы на грудной клетке больной закреплялась манжетка, заполненная воздухом, которую соединяли с датчиком давления.
Методику проводили следующим образом: манометрическую систему вводили в анальный канал, устанавливая баллончики в проекции наружного и внутреннего сфинктеров. Раздражающий баллон вводили на глубину до 8-10 см. При изучении ректоанального рефлекса раздражающий баллон вводили с помощью ректоскопа на глубину 25 см. После адаптации к введенным датчикам, производили запись давления в анальном канале и пневмограммы в покое в течение 10 мин. После этого регистрировали давление при функциональных нагрузках (произвольное сокращение, напряжение брюшной стенки, анальный рефлекс, моделирование ректоаналь-ного рефлекса). Исследовали адаптационную способность прямой кишки путем растяжения ее объемом 70 мл в течение 2 мин. Если данный объем вызывал сильные позывы, что наблюдает-
ся при рубцовых поражениях прямой кишки, соответственно уменьшали объем растяжения.
Результаты: в покое давление на уровне наружного сфинктера составляло в среднем 38,5±3,10 мм рт. ст., в проекции внутреннего сфинктера - 58,5±3,3 мм рт. ст. Разница указанных показателей статистически достоверна (р<0,05). Более высокое давление на уровне внутреннего сфинктера указывает на его существенную роль в герметизации прямой кишки в покое. Средняя величина произвольного давления на уровне наружного сфинктера составила 70,7±2,4 мм рт. ст. Время произвольного сокращения - 20 - 40 сек. Порог рефлекса наружного сфинктера (19,2±2,2 мл) статистически не отличался от подобного показателя внутреннего (18,5±2,0 мл).
Установлено, что ректоанальный рефлекс возникает при раздражении прямой кишки на любом уровне. Однако в проксимальных отделах порог данного рефлекса выше. На высоте 6-8 см ректоанальный рефлекс возникает в среднем при объеме 19,2±2,2 мл, а на высоте 25 см - в среднем при объеме 37±4,6 мл (р<0,05).
Параметры ответов наружного и внутреннего сфинктеров при ректоанальном рефлексе оказались следующими: амплитуда ответа наружного сфинктера - 8,4±1,8 мм рт. ст., внутреннего - 23,5±1,4. Время ответа соответственно - 7,9±1,1 сек и 13,6±0,85 сек.
Адаптационная способность прямой кишки определялась при объеме наполнения 70 мл. Этот объем соответствует данным, полученным при обследовании лиц с посттравматической анальной инконтиненцией. Давление в прямой кишке на фоне длительного раздражения быстро падает ввиду снижения тонуса кишечной стенки и через 1 мин достигает уровня в среднем 9,3±0,9 мм рт. ст. Такая величина давления расценивалась как удовлетворительная адаптационная способность прямой кишки.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Разработанный алгоритм обследования больных с анальной инконтиненцией применен у 67 больных. Это позволило выявить перед оперативным лечением сопутствующую патологию толстой и прямой кишки. Из 67 больных у 11 больных до операции диагностирован эрозивный ректит, проктосигмоидит, после проведения комплекса противовоспалительной терапии больные взяты на операцию.
Разработанные методы исследования позволили объективизировать анальную инконти-ненцию. Так способ сфинктеротонометрии позволил определить степень недостаточности анального сфинктера и разделил больных на 3 группы. Недостаточность анального сфинктера I степени отмечалась у 12 (17,9%) больных, II степени - у 38 (56,7%) пациентов, III степени - у 17 (25,4%). В зависимости от степени анальной ин-континенции, определялась тактика лечения. Больные с I степенью анальной инконтиненции
не оперировались, данной категории проводилось консервативное лечение. Оперированы больные с недостаточностью анального сфинктера II - III степени.
У 55 (82,1%) больных со II - III степенью, метод ультразвукового топического исследования до операции позволил определить уровень поврежденных мышечных волокон анального сфинктера. Данным методом диагностики удалось до операции выявить повреждение 1/2 окружности сфинктерного аппарата у 1 больного, 1/4 у 54 больных, что позволило определить до операции вид пластики анального сфинктера.
Проведенные электромиографические исследования позволили у 67 больных характеризовать возбудимость мышечной ткани запира-тельного аппарата прямой кишки в покое, при произвольных и рефлекторных реакциях. Он указывает не только на функциональное состояние мышечного аппарата, но и на изменения со стороны периферической и центральной нервной системы. Это позволило на догоспитальном этапе провести дифференциальную диагностику между посттравматической анальной инконтиненцией и недостаточностью анального сфинктера центрального генеза. Средняя величина электрической активности не зависит от пола больных и составляет в покое 41,0±2,6 мкВ. Частота колебаний биопотенциалов составляет 76,8±2,8 мкВ. Средняя величина произвольной электрической активности составляет 184,0±7,1 мкВ. Время рекрутирования мотонейронов при произвольном сокращении заднего прохода составляет в среднем 280±6,3 мсек, порог ректоанального рефлекса в среднем составляет 15,0±3,1 мл.
ВЫВОДЫ
1. Разработанный алгоритм диагностики позволил объективизировать анальную
инконтиненцию, а именно: определить степень недостаточности, уровень и глубину повреждения мышечных волокон анального сфинктера у 67 больных.
2. Проведенные электромиографические исследования позволили провести дифференциальную диагностику между посттравматической анальной инконтиненцией и недостаточностью анального сфинктера центрального генеза.
3. На основании результатов проведенного диагностического алгоритма были определены показания к операции и выбору способа пластики анального сфинктера.
ЛИТЕРАТУРА
1. Абдуллаев Ш. Н. Медико-социальная реабилитация больных с повреждениями прямой кишки /Ш. Н. Абдуллаев, И. В. Попов //Сборник трудов. Актуальные проблемы колопроктологии. -Москва, 2005. - С. 407 - 409.
2. Жерлов Г. К. Моделирование ампулы прямой кишки и ректосигмоидного замыкательного механизма при выполнении передних резекций различного уровня //Хирургия - 2006. - №9. - С. 54 - 58.
3. Петров В. П. Хирургическое лечение недостаточности анального жома /В. П. Петров, Е. В. Михайлов, А. В. Китаев //Тез. докл. науч. конф. с междунар. участием, посвященной 40-летию ГНЦ колопроктологии - М., 2005. - С. 108 - 110.
4. Полетов Н. Н. Функциональные состояние неосфинктера в различные сроки после грацило-пластики /Н. Н. Полетов, Титов А. Ю., Подмарен-кова Л. Ф. // Анналы хирургии - 2007. - №5. - С. 61 - 64.
5. Ривкин В. Л. Руководство по колопроктоло-гии /В. Л. Ривкин, А. С. Бронштейн, С. Н. Файн. -М.: Медпрактика. - 2001. - 235 с.
A. A. Nurbekov
NEW TECHNOLOGY OF DIAGNOSIS OF POSTTRAUMATIC ANAL INCONTINENCE
The algorithm of examination of 67 patients with posttraumatic anal incontinence is given in this article. This algorithm of examination allows to objectify anal incontinence namely to determine vadegree of insufficiency, а level and depth of injury of muscle fibers of anal sphincter, and to determine the indications for operation and choose the method of plasty of anal sphincter.
А. А.Нурбеков
ЖАРАКАТТАН КЕЙ1НГ1 АНАЛЬДЫ ИНКОНТИНЕНЦИЯНЫ ЗЕРТТЕУДЩ ЖАЦА ТЕХНОЛОГИЯЛАРЫ
Бул жумыста 67 наукаста жаракаттан кешнп анальды инконтиненцияны зерттеу алгоритмi кел^ршген. бчделт курастырылган зерттеу алгорим анальды инконтиненцияны жеке карастырура, оньщ шнде жеткшказдк дэрежеан, анальды сфинктер булшык етшщ закымдалу декгейш жэне теречдИн аныктай отырып, операция жасаура керсеткшн жэне анальды сфинктер^е пластика жасау эдidн аныктап, такдап алу мYмкiншiлiгiн тудырады.
