CC BY
15
А. А. Нурбеков
БЛИЖАЙШИЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОЙ АНАЛЬНОЙ ИНКОНТИНЕНЦИИ
Кафедра хирургических болезней №2 с урологией Карагандинской государственной медицинской академии (Караганда)
Анальная инконтиненция до настоящего времени остается актуальной проблемой, которая имеет не только медицинские, но социальные аспекты. Для хирургического лечения анальной инконтиненции предложено более 70 оперативных пособий [1]. Однако, несмотря на это, частота неудовлетворительных результатов после операций составляет 40-60% [5, 7]. Различные травмы в области заднего прохода, оперативные вмешательства на прямой кишке, послеродовые разрывы и объемные нагноительные процессы в параректальной клетчатке, приводят к развитию анальной инконтиненции [2, 6]. У большинства пациентов недостаточность анального жома связана с перенесенными ранее операциями на дистальном отделе прямой кишки. Недостаточность анального сфинктера после различных проктологических операций встречается в 38,8% случаев [3, 4].
Цель исследования - изучить ближайшие результаты лечения у оперированных больных с посттравматической анальной инконтиненцией.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Клиническое исследование основано на собственных наблюдениях за 118 больными, пролеченных в проктологическом отделении Областной клинической больницы г. Караганды с 1995 по 2008 г. Из них 87 пациентам проведено оперативное лечение, 31 - больному консервативное лечение.
В анализируемую группу вошли больные с посттравматической анальной инконтиненцией. Из них послеоперационная - 52 (44,1%), послеродовая - 37 (31,3%), собственно посттравматическая - 29 (24,6%). Из них 48 (40%) мужчин, 70 (60%) женщин.
Посттравматическая анальная инконтиненция I степени отмечалась у 31 больного, II степени у - 62 пациентов, III степени - у 25 больных.
Алгоритм обследования больных включал в себя сфинктеротонометрию, ультразвуковую топическую диагностику поврежденных мышечных волокон анального сфинктера, электромиографическое исследование, манометрию сфинк-терного аппарата.
Для определения степени недостаточности анального сфинктера применяли сфинкте-ротонометрию. При I степени недостаточности анального сфинктера больной в анальном канале удерживал 500 - 550 грамм, при II степени - 300 грамм, при III степени - 200 грамм.
Для определения уровня повреждения мышечных волокон анального сфинктера разработан метод ультразвуковой топической диагностики поврежденных мышечных волокон анального сфинктера (заявка на изобретение №2009/0011.1 от 06.01.2009). Исследование проводили на аппарате Pro Focus 2202 (Дания). Разработанный ультразвуковой метод топической диагностики уровня повреждения мышечных волокон анального сфинктера позволил объективизировать анальную инконтиненцию, а именно: определить уровень и глубину повреждения мышечных волокон анального сфинктера, тем самым выявить показания к операции и выбрать способ пластики анального сфинктера.
В качестве дополнения к ультразвуковому исследованию использовали электромиографические исследования, для этого использовали сегментарный электрод, который позволял выявить даже небольшие дефекты мышечной ткани. С помощью игольчатых электродов определяли электрическую активность мышц тазового дна. В клинике исследовали суммарную биоэлектрическую активность наружного сфинктера, анального и ректоанального рефлексов.
Для исследования величин давления в анальном канале в покое, при произвольных и рефлекторных реакциях использовали баллоно-графический метод. Регистрация давления осуществлялась на манометрических блоках полиграфа RM-150.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Большую часть составили больные с послеоперационной анальной инконтиненцией (52 больных - 44,1%). Среди них после иссечения свищей прямой кишки (28 больных - 53,8%), после геморроидэктомии (9 пациентов - 17,3%), после вскрытия острого парапроктита у 6 (11,6%), после иссечения хронической анальной трещины недостаточность анального сфинктера развилась у 9 (17,3%) пациентов.
Изучение результатов лечения больных с послеоперационной анальной инконтиненцией позволило выделить две группы причин, ведущих к развитию послеоперационной анальной инкон-тиненции:
■ ошибки в технике выполнения проктологи-ческих операций
■ наличие интра- и послеоперационных осложнений.
Средний возраст больных составил 35 лет, как видно, что посттравматической анальной инконтиненцией страдают люди наиболее трудоспособного возраста 31-40 (63%) лет.
При анализе исследуемого материала замечено, что более 75% больных не прибегало к медицинской помощи по различным, вполне объяснимым причинам: социальные и семейные обстоятельства, отсутствие в регионе специальной врачебной службы, неверие в успех лечения и тому подобное, что не требует комментариев. Лишь 15% больных обратились в клинику в тече-
ние первого года болезни, то есть в самые оптимальные сроки для лечения. Необходимо отметить следующее: больше половины больных, неоднократно обращаясь к врачам различных специальностей, не смогли получить квалифицированную помощь и ли даже совета. При этом они являлись жителями крупных городов, включая областные центры.
Наибольший контингент больных составила группа с анальной инконтиненцией II степени (71%). Больные с I степенью (26%) анальной инконтиненции не оперировались; данной категории больных проводилось консервативное лечение. Оперированы больные с посттравматической анальной инконтиненцией II-III степени.
С целью выявления преимуществ и недостатков разработанного в клинике способа сфинктеропластики и способа сфинктеропласти-ки с пролонгированной медикаментозной миоре-лаксации, проведена сравнительная оценка с традиционной сфинктеропластикой. Для этого оперированные больные разделены на две группы: основную и контрольную.
Основную группу составили 49 больных, из них 35 (71,4%) больных со II степенью анальной инконтиненции, 14 (28,6%) - с III степенью. Разработанным способом в клинике прооперировано 30 (61,2%) больных, 19 (38,8%) пациентам применен способ сфинктеропластики с пролонгированной медикаментозной миорелаксацией. В контрольную группу вошли 38 больных, оперированных традиционным способом сфинктеропла-стики. Сравниваемые группы сопоставимы по полу, возрасту, степени анальной инконтинен-ции.
Разработанный способ сфинктеропластики (заявка на изобретение №2008/1455.1 от 31.12. 2008) применяется при повреждении подкожной порции мышечных волокон наружного анального сфинктера, при этом дефект должен составлять не более 1/4 окружности анального сфинктера. Технический результат достигается одномоментным прошиванием кожи, подкожно-жировой клетчатки и мышечных волокон наружного анального сфинктера, что обеспечивает полное сопоставление сшиваемых поврежденных мышечных волокон наружного анального сфинктера.
Разработанный способ пролонгированной медикаментозной миорелаксации применяется при дефекте 1/2 окружности анального сфинктера. Лечебный результат достигается путем введения в сшиваемые мышечные волокна анального сфинктера препарата «Бупивакаин», который за счет стабилизации мембран нейронов и предотвращения проведения нервных импульсов вызывает местную миорелаксацию в зоне сшитых мышечных волокон анального сфинктера. В результате пролонгированной медикаментозной миорелаксации улучшается микроциркуляция, что способствует более быстрому заживлению сшитых между собой мышечных волокон аналь-
ного сфинктера.
Из 87 оперированных больных у 19 (21,8%) отмечалось сочетание посттравматической анальной инконтиненции с патологией прямой кишки. У 4 (21%) больных анальная инкон-тиненция сочеталась с ректоцеле II степени, произведена задняя кольпорафия, кольпоперинеос-финктеро-леваторопластика. У 3 (16%) пациентов недостаточность анального сфинктера сочеталась с ректовагинальным свищом. Больным произведена одномоментная операция - ликвидация ректовагинального свища с передней коль-поперинеосфинктеролеваторопластикой. У 4 (21%) больных с хроническим парапроктитом произведено одномоментное иссечение свища со сфинктеропластикой. У 8 (42%) больных анальная инконтиненция сочеталась с выпадением прямой кишки II-III степени, при этом у 3 больных отмечалась клиника анальной инконтинен-ции I степени, у 5 - II степени. Пациентам с анальной инконтиненцией II степени в сочетании с выпадением прямой кишки проведено 2-х этапное лечение. Первый этап - черезбрюшинная фиксация прямой кишки к крестцу (операция Зеренина-Кюммеля в модификации ГНЦ проктологии). Через 2 мес. провели второй этап - передняя сфинктеролеваторопластика. Трем больным с анальной инконтиненцией I степени, проведен комплекс консервативных мероприятий, который оказался эффективным.
В послеоперационном периоде с целью создания функционального покоя на сфинктер-ном аппарате, местно назначали магнитотера-пию, которая вызывала релаксацию мышечных волокон и улучшала кровоснабжение. С целью релаксации мышечного аппарата применяли спазмолитическую терапию по схеме, обезболивающие препараты. Больные в течение 5 сут соблюдали постельный режим. Пациентам, у которых не было колостомы, искусственно задерживали стул до 6-7 сут.
С целью контроля и оценки ближайших результатов лечения через 3 мес. из 87 оперированных больных нами осмотрены 78 (89,6%). Для определения тонуса сфинктера использовали пальцевое исследование прямой кишки и сфинк-теротонометрию. Для оценки локального статуса проводили анаскопию. Кроме того, использовали электромиографическое исследование, маномет-рию сфинктерного аппарата.
В основной группе из 35 пациентов, оперированных со II степенью анальной инконтиненции, у 29 (82%) больных отмечалось хорошие ближайшие результаты. Больные удерживали твердый, жидкий кал, периодически не удерживали газы. При сфинктеротонометрии в анальном канале удерживали 500 грамм. Из 14 больных, оперированных с III степенью анальной инконтиненцией, у 10 (71,4%) пациентов наблюдались хорошие результаты. У 4 (28,6%) больных недостаточность из III степени переведена во II степень, что расценено как удовлетворительные
Медицина и экология, 2008, 4
77
результаты. Данной категории больных назначен повторный курс консервативного лечения.
При изучении суммарной электрической активности анального сфинктера было выявлено, что средняя величина электрической активности не зависит от пола больных и составляет в покое 41,0±2,6 мкВ. Частота колебаний биопотенциалов составляет 76,8±2,8 мкВ. Средняя величина произвольной электрической активности составляет 184,0±7,1 мкВ. Время рекрутирования мотонейронов при произвольном сокращении заднего прохода составляет в среднем 280±6,3 мсек. Повышение внутрибрюшного давления вызывает резкое увеличение тонической электрической активности наружного сфинктера, а также повышение давления на уровне наружного сфинктера в течение 200-300 мсек. Порог ректоанального рефлекса в среднем составил 15,0±3,1 мл.
ВЫВОДЫ
1. Разработанный алгоритм хирургического лечения посттравматической анальной инкон-тиненции позволил улучшить ближайшие результаты хирургического лечения посттравматической анальной инконтиненции в 82% случаев.
2. Разработанный способ сфинктеропла-стики показан больным с повреждением подкожной порции мышечных волокон, при этом дефект должен составлять не более окружности анального сфинктера.
3. При сочетании посттравматической анальной инконтиненции с другими заболеваниями прямой кишки показана индивидуальная хирургическая тактика, а именно: при сочетании с ректоцеле проведение одномоментной кольпора-фии и кольпоперинео-сфинктеролеваторо-пластики, с ректовагинальными свищами показана одномоментная операция - ликвидация свища
с передней кольпоперинеосфинктеролеваторо-пластикой.
ЛИТЕРАТУРА
1. Волков А. В. Малоинвазивные методики в амбулаторной колопроктологии /А. В. Волков, П. В. Царьков, А. Г. Мухин //Тез. докл. I междунар. конф. по торако-абдоминальной хирургии, посвященной 100-летию со дня рождения академика Петровского Б. В. - М., 2008. - С.15.
2. Жуков Б. Н. Хирургическое лечение больных посттравматической недостаточностью анального сфинктера /Б. Н. Жуков, В. Р. Исаев, А. А. Чернов //Тез. докл. междунар. конф. по торако-абдоминальной хирургии, посвященной 100-летию со дня рождения академика Петровского Б. В. - М., 2008. - С.18.
3. Петров В. П. Хирургическое лечение недостаточности анального жома /В. П. Петров, Е. В. Михайлов, А. В. Китаев //Тез. докл. науч. конф. с междунар. участием, посвященной 40-летию ГНЦ колопроктологии - М., 2005. - С. 108 - 110.
4. Полетов Н. Н. , А. Ю. Титов, Л. Ф. Подмарен-кова Функциональные состояние неосфинктера в различные сроки после грацилопластики /Н. Н. Полетов, А. Ю. Титов, Л. Ф. Подмаренкова // Анналы хирургии - 2007. - №5. - С. 61 - 64.
5. Anal sphincter reconstruction by dynamic graci-oplasty after abdominoperineal resection for cancer /Ph. Roanet, P. Senesse, D. Bouamriren et al. // Dis. Colon Rectum. - 1999 . - P. 441 - 450.
6. Ortiz H. Prospective study of artificial anal sphincter and dynamic gracioplasty for severe anal incontinence /H. Ortiz, P. Armendariz //Int. Colorec-tal Dis. - 2003. - V. 18. - №. - P. 349 - 354.
7. Williams N. Surgery of anorectal incontinence. -Lancet, 1999. - V. 353 (Suppl.). - Р. 31 - 33.
Поступила 22.12.08
A. A. Nurbekov
IMMEDIATE RESULTS OF TREATMENT OF POSTTRAUMATIC ANAL INCONTINENCE
The analysis of immediate results of treatment of 67 patients with posttraumatic anal incontinence is given in this article. The method of sphincteroplasty allowed to achieve good results of treatment of 82% of patients with the defect of no more than 1A of anal sphincter. The indications for operation and choice of the method of the plasty of anal sphincter were determined on the basis of the results of the diagnostic algorithm.
А. А.Нурбеков
ЖАРАКАТТАН КЕЙ1НГ1 АНАЛЬДЫ ИНКОНТИНЕНЦИЯНЫ ЕМДЕУДЩ ЕРТЕ НЭТИЖЕЛЕР1
Бул жумыста жаракаттан кешнп анальды инконтиненциямен 67 наукастардары емдеудщ ерте нэтижелер^щ сараптамасы кел^ршген. Анальды сфинктердщ акауынан 1 артык емес наукастардары сфинктеропластика эдiсiн ечдеудщ 82% наукастардары еч тиiмдi нэтижеге кол жетюзуге мYкiндiк турызды. бтюзтген диагностикалык алгоритмнщ нэтижелерi непзше CYЙене отырып, операция жасаура керсеткш жэне анальды сфинктерше пластика жасау эдiсiн тачдау аныкталды.
