CC BY
59
58
Украшський нeйpoхipypгiчнuй журнал, №4, 2010
УДК 616.714.35-005.1-021.3:616.831.9-008.811.1
Полщук М.С., Гончарук О.М., Обливач A.A. Сдонтант кpoвoвIIЛIIBII в задню 4epen^ ямку, щo cyпpoвoджyютьcя oклюзiйнo-гiдpoцeфaльним cиндpoмoм
Нaцioнaльнa мeдичнa aкaдeмiя пieлядиплoмнoï oeвiти iм. П.Л. Шупита MOЗ Укpaïни, м. Kиïв, Kиïвськa мieькa клiнiчнa лiкapня швидкoï мeдичнoï дoпoмoги
Вcтyп. Гoeтpi пopyшeння кpoвooбiгy гoлoвнoгo мoзкy (ГПKГM) e те тiльки мeдичнoю, a й сoцiaльнoю пpoблeмoю внaeлiдoк пoшиpeння, тяжкoeтi зaхвo-pювaння, швидкoгo, iнкoли блиeкaвичнoгo nepe6iïy, виeoкoгo piвня iнвaлiдизaцiï тa смepтнoстi [1—3]. У бiльшoeтi кpaïн Зaхiднoï Gвpoпи мoзкoвий iнeyльт (MI) сepeд пpичин eмepтi пoeiдae тpeтe мiсцe 3a чaeтoтoю i e пpичинoю нaйбiльш тяжких пopyшeнь y тщенлв пpaцeздaтнoгo вiкy, якi вижили шсля ньoгo [4]. Чaeтoтa виникнeння MI y свт eтaнoвить мaйжe 200 (в Poeiï 350-530) нa 100 тис. нaсeлeння [2, 5-7]. В Укpaïнi y 2008 p. впepшe MI виник y 107 124 хвopих, щo eтaнoвить 282,9 та 100 тис. нaeeлeння, пpичoмy 35,5% з них пpaцeздaтнoгo вiкy [6, 8].
У 2008 p. в Укpaïнi вщ внyтpiшньoмoзкoвих кpoвoвиливiв (BMK) пoмepли 13 426 хвopих [1, 8]. Зa дaними мiжнapoдних дoслiджeнь, вiдзнaчeнo чiткy тeндeнцiю дo збiльшeння чaeтoти BMK, якa eтaнo-вить 15% yсiх eпoeтepeжeнь MI [2, 3, 5]. Лeтaльнiсть y гoстpoмy пepioдi гeмopaгiчнoгo MI дopiвнюe ввд 38 дo 93% [2], y сepeдньoмy в пoпyляцiï — 79,5%. Пpoтя-гoм 1 poкy вщ BMK вмиpaють 60% хвopих, з тих, шр вижили, лишe y 31% вiднoвлюeться фyнкцioнaльнa нeзaлeжнieть чepeз 3 мie пieля кpoвoвиливy [9, 10].
Kpoвoвилив y мoзoчoк хapaктepизyeться piзнo-мaнiтними клiнiчними пpoявaми, шo зaлeжить вiд вeличини тa лoкaлiзaцiï вoгнишa ypaжeння. Пpи кpoвoвиливi y пiвкyлi мoзoчкa знaчних poзмipiв виникae eтиeкaння eтoвбypa ГM, пopyшeння лiквo-poциpкyляцiï, фopмyeтьeя гiпepтeнзивнo-гiдpoцe-фaльний a6o oклюзiйнo-гiдpoцeфaльний eиндpoм. Oклюзiйнo-гiдpoцeфaльний eиндpoм виникae пpи кpoвoвиливaх пopyч з вoдoпpoвoдoм вeликoгo мoз-ку a6o oтвopoм Maжaндi внaeлiдoк 1х eтиeкaння в зaдньoнижнiх вiддiлaх пiвкyль мoзoчкa a6o нижнiх вiддiлaх йoгo чepв'якa. Сyттeвo змiнюютьeя eимптoми пpи пoтpaпляннi кpoвi y IV шлyнoчoк.
Kpoвoвиливи y зaдню чepeпнy ямку (ЗЧЯ) дo впpoвaджeння нeйpoвiзyaлiзyючих мeтoдiв, як npa-вилo, виявляли пiд чae пaтoлoгoaнaтoмiчнoгo дoeлiд-жeння. Звaжaючи нa швидюсть тa тяжкieть пepeбiгy кpoвoвиливiв y ЗЧЯ, щo чaeтo eпpичинялo лeтaльнi нaeлiдки, y XX eтoлiттi в oснoвнoмy oпиeyвaли пaтoлoгoaнaтoмiчнi змiни тa клiнiкo-мopфoлoгiчнi oeoбливoeтi пepeбiгy зaхвopювaння нa oeнoвi peтpoe-пeктивнoгo вивчeння ^го oeoбливoeтeй y пoмepлих. Пpижиттeвa дiaгнoстикa тa лiкyвaння кpoвoвиливiв y мoзoчoк були piдкieтю [2, 11-14].
Meтoю poбoти бyлo вивчeння чaeтoти виниктення oклюзiйнo-гiдpoцeфaльнoгo eиндpoмy пpи кpoвoви-ливaх y ЗЧЯ тa визнaчeння oптимaльнoгo кoмплeкey дiaгнoeтичнo-лiкyвaльних зaхoдiв, eпpямoвaних нa змeншeння чaeтoти нeгaтивних нaeлiдкiв.
Пpoaнaлiзoвaнi peзyльтaти лiкyвaння 150 хвo-pих з пpивoдy eпoнтaннoгo кpoвoвиливy y ЗЧЯ y нeйpoхipypгiчнoмy вiддiлeннi Kиïвськoï мieькoï
клiнiчнoï лiкapнi швидкoï мeдичнoï дoпoмoги. Xвopi дoeтaвлeнi в лiкapню кapeтoю швидкoï дoпoмoги пepeвaжнo в тяжадму тa вкpaй тяжкoмy стaнi — 93 (62%), eepeдньoï тяжюэсл — 22 (21%), y зaдoвiльнoмy eтaнi — 25 (18%). У 64 з них зa дaними кoмп'ютepнoï (KT) тa мaгнiтopeзoнaнeнoï (MPT) тoмoгpaфiï дiaгнoeтoвaний гiдpoцeфaльний eиндpoм. Oпepoвaнi 36 хвopих, пoмepли — 22, (пieляoпepaцiйнa лeтaль-нieть 61%). Стан хвopих oцiнювaли зa шкaлoю юзм Глaзгo (ШKГ).
KT пpoвoдили yсiм хвopим y нeвiдклaднoмy пopядкy oдpaзy пieля гoeпiтaлiзaцiï, a тaкoж в дита-мiцi. У 18% з них шсля пepшoгo дoeлiджeння кpoвo-вилив y ЗЧЯ нe дiaгнoстoвaний. MPT пpoвoдили нa 2-3-тю Дoбy, a тaкoж в динaмiцi зaхвopювaння. KT дoзвoлялa дифepeнцiювaти кpoвoвилив вщ iшeмiч-нoгo пopyшeння, вeтaнoвити лoкaлiзaцiю пpoцeey. Зa дoпoмoгoю MPT yтoчнювaли лoкaлiзaцiю пpoцeey, в динaмiцi спoстepiгaли eвoлюцiю кpoвoвиливy. Kpoвoвиливи y мoзoчoк y хвopих виявляли yдвiчi чaстiшe, нiж y eтoвбyp мoзкy. Шд чae пpoвeдeння нeйpoвiзyaлiзaцiï oцiнювaли стaн шлyнoчкiв мoзкy, циeтepн, нaявнieть дeфopмaцiï тa eтиeкaння мoзoч-кa i стoвбypa мoзкy. Стyпiнь дeфopмaцiï стoвбypa мoзкy (ÄCM) визнaчaли зa нaстyпними oзнaкaми: 1) змiнa кyтa нaхилy iпeилaтepaльнoгo кpилa oбхiднoï циeтepни з нeзнaчним ïï вкopoчeнням тa вщсутшстю циeтepнaльних пpoeтopiв; 2) знaчнe poзшиpeння eyпpaтeнтopiaльнoï чaeтини eиeтeми шлyнoчкiв; 3) вкли^ння мигдaликiв мoзoчкa y вeликий nora-личний oтвip.
Спoeтepeжeння в дитамщ зa хвopими мae вaж-ливe знaчeння: пoглиблeння пopyшeння свiдoмoстi, пoявa apтepiaльнoï гiпepтeнзiï, бpaдикapдiï, щo мae eхильнieть a6o змiнюeтьeя тeндeнцieю дo тaхiкapдiï тa знижeння apтepiaльнoгo тиску, пoявa тaхiпнoe e пiдeтaвoю дo нeвiдклaднoгo пpoвeдeння KT тa/aбo MPT, зa вiдeyтнoeтi eфeктy вщ лiкyвaння KT тa/ a6o MPT пpoвoдять чepeз 3-4 дoби. Taким чинoм, клiнiчнi eпoeтepeжeння i дaнi KT (MPT) дoзвoляли пpoгнoзyвaти виник^ння oклюзiйнoï гiдpoцeфaлiï, eпpичинeнoï eтиeкaнням гeмaтoмoю Re тiльки шлу-нoчкiв, a й бaзaльних циeтepн.
Гiдpoцeфaльний синдpoм дiaгнoeтoвaний y 64 (42,6%) хвopих з кpoвoвиливaми y ЗЧЯ. У 36 хвopих виявлeнi кpoвoвиливи y стoвбyp мoзкy, y 28 — в пiвкyлi мoзoчкa. У 14 хвopих кpoвoвилив y мoзoчoк сyпpoвoджyвaвся пoтpaплянням кpoвi в IV шлунз-чoк, y 26 хвopих з кpoвoвиливoм y eтoвбyp мoзкy виявлeнo кpoв y IV шлyнoчкy. В yсiх eпoeтepeжeннях oклюзiйнo-гiдpoцeфaльний eиндpoм спpичинeний eтиeкaнням пopoжнини IV шлyнoчкa тa бaзaльних циeтepн i гeмoтaмпoнaдoю лiквopoпpoвiдних шляхiв ЗЧЯ. Дiaгнoeтикa гiдpoцeфaлiï пpи кpoвoвиливaх y ЗЧЯ мaлa вaжливe знaчeння в oцiнцi eтaнy хвopих тa вибopi лiкyвaльнoï тaктики.
У 36 хворих за прогресуючого nepe6iry оклюзш-но-пдроцефального синдрому здшснеш оперативнi втручання: видалення гематом мозочка та шунтуван-ня шлуночкiв — у 23, дренування шлуночюв мозку при крововиливах у його стовбур — у 13. Вижили 14 (39%) хворих, померли — 22 (61%). 3 13 хворих, у яких виник крововилив у стовбур мозку, шсля операцп вижив один. yci хвор^ у яких вщзначене порушення свщомосл 6 балiв i менше за ШКГ, померли.
Проведений аналiз хворих з спонтанними кро-вовиливами у 3ЧЯ свiдчить, що бiльшiсть з них госпiталiзують у тяжкому та вкрай тяжкому сташ. У 35% хворих з крововиливами в 3ЧЯ виникае оклюзш-но-пдроцефальний синдром внаслiдок потрапляння кровi у шлуночки мозку, гемотампонади шлуночкiв, крововиливiв у базальнi цистерни, змiщення мозочка, стовбура мозку, блокади лшворопровщних шляхiв. Надзвичайно важливими як у прогностичному плаш, так i виборi лшувально! тактики е данi об'ективних методiв дослiдження (КТ, МРТ), проведених у ди-намiцi, поряд з оцшкою неврологiчного стану та порушень функцш стовбура мозку. При оклюзп лшворних шляхiв у хворих з гематомами мозочка видаляли гематоми та здшснювали дренування шлуночюв мозку, при крововиливу в стовбур мозку — дренування шлуночюв.
Прогредiентнiсть порушення свщомосп, сим-птомiв компресп та дислокацп стовбура мозку (за даними клшжи та КТ чи МРТ) прогностично неспри-ятлива, особливо за наявносл крововиливiв у стовбур мозку. Порушення свщомоси 6 балiв i менше за ШКГ в уых хворих, незалежно вщ локалiзацil крововиливу (мозочок, стовбур мозку) та наявшсть оклюзп е прогностично несприятливим чинником.
Висновки. 1. Крововиливи в 3ЧЯ у 42,6% спосте-режень супроводжуються гiдроцефальним синдромом, у 50% спостертають прогредiентну оклюзiйну пдроцефалш.
2. Вiдзначаеться прогредiентнiсть порушення свщомосл, дихання, вегетативних розладiв.
3. Основним методом визначення/дiагностики прогресування пдроцефалп за наявност крово-виливiв у 3ЧЯ е динамша порушення свiдомостi, дихальних, вегетативних розладiв, а також даш КТ або МРТ.
4. Прогресування пдроцефалп при крововиливах у 3ЧЯ е прямим показанням до здшснення дренування шлуночюв та видалення гематом мозочка. Про-
гностично несприятливими е крововиливи у стовбур мозку та порушення свщомоси за типом коми II.
Список лггератури
1. Мщенко М.С. Етдемюлопя цереброваскулярних захво-рювань в Укра1т / М.С. Мщенко // Судинт захворю-вання головного мозку. — 2006. — №1. — С.3—7.
2. Пирадов М.А. Геморрагический инсульт: новые подходы к диагностике и лечению / М.А. Пирадов // Нервные болезни. — М.: Атмосфера, 2005. — С.17-19.
3. Педаченко Г.А. Кровоизлияния в мозжечок / Г.А. Педа-ченко. М.П. Пастушин. — К.: Здоров'я, 1975 — 95 с.
4. Варлоу Ч.П. и соавт. Инсульт. Практическое руководство для ведения больных; пер. с англ.; под ред. А.А. Ско-ромца, В.А. Сорокоумова — СПб.: Политехника, 1998.
— 628 с.
5. Обливач А.А. Рання д1агностика нетравматичного крововиливу в задню черепну ямку / А.А. Обливач // Укр. нейрох1рург. журн. — 2002. — №4. — С.62-66.
6. Скворцова В.И. Геморрагический инсульт: практическое руководство / В.И. Скворцова. В.В. Крылов // М.: ГЕОТАР-Мед, 2005. — 160 с.
7. Brown D.L. Morgenstern Stopping the bleeding in intracerebral hemorrhage / D.L. Brown // New Engl. J. Med.
— 2005. — V.352, N8. — P.828-830.
8. Стан невролопчно! служби Украши в 2008 роц1 / М.П. Жданова, О.М. Зшченко, М.В. Голубчиков [та ш.].
— Харшв, 2009. — 24 с.
9. Варакин Ю.Я. Распространенность и структура цереб-роваскулярных заболеваний в различных регионах СССР по данным одномоментного эпидемиологического исследовании / Ю.Р. Варакин // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. — 1993. — №11.
— С.7-10.
10. Винничук С.М. и соавт. Внутримозговое кровоизлияние: Факторы определяющие тяжесть состояния и исход заболевания // Укр. мед. Часопис. — 2007. — №5(61).
— С.1-8.
11. Башенская М.Л. Мозжечковые кровоизлияния / М.Л. Башенская // Невропатология и психиатрия. — 1940.
— №7-8. — С.31-37.
12. Fewel J.M. Spontaneous intracerebral hemorrhage: a review / J.M. Fewel, B.G. Thompson Jr., J.T. Hoff // Neu-rosurg. Focus. — 2003. — V.15, N4. — El.
13. Russel D.S. Tumors and hematomas of the cranial fossa posterior. The pathology of tumors of the nervous system / D.S. Russel, L.J. Rubinstein. — 4th ed. — L.: Edvard Arnold, 1977. — P.126-145.
14. Three important subgroups of hypertensive persons at greater risk of intracerebral hemorrhage / A. G. Thrift, J. J. McNeil, A. Forbes, G. A. Donnan // Melbourne Risk Factor Study Group. Hypertension. — 1998. — V.312, N6.
— P.1223-1229.
Одержано 09.06.10
Полщук М.С., Гончарук О.М., Обливач A.A.
Спонтанш крововиливи в задню черепну ямку, що супроводжуються оклюзшно-Ндроцефальним синдромом
Нацюнальна медична академiя шслядипломно! освгги iм. П.Л. Шупика МОЗ Украши, м. Ки!в, Ки!вська м^ька клМчна лшарня швидко! медично! допомоги
З 150 хворих з нетравматичними крововиливами в задню черепну ямку оклюзшно-пдроце-фальний синдром виник у 64, з вираженою прогредiентнiстю — у 36. Дiагноз встановлений на пiдставi даних клшши i додаткових методiв — КТ i МРТ. З приводу прогредiентного оклюзшно-пдроцефального синдрому опероваш 36 хворих, з них 22 померли (летальшсть 61%).
Ключов1 слова: задня черепна ямка, крововилив, оклюзiя, гiдроцефалiя, мозочок, стовбур мозку.
Полищук Н.Е., Гончарук О.Н., Облывач А.А.
Спонтанные кровоизлияния в заднюю черепную ямку, сопровождающиеся окклюзионно-гидроцефальным синдромом
Национальная медицинская академия последипломного образования им. П.Л. Шупика МЗ Украины, г. Киев, Киевская городская клиническая больница скорой медицинской помощи
Из 150 больных с нетравматическими кровоизлияниями в заднюю черепную ямку окклюзи-онно-гидроцефальный синдром возник у 64, с выраженной прогредиентностью — у 36. Диагноз установлен на основании данных клиники и дополнительных методов — КТ и МРТ. По поводу прогредиентного окклюзионно-гидроцефального синдрома оперированы 36 больных, из них 22 умерли (летальность 61%).
Ключевые слова: задняя черепная ямка, кровоизлияние, окклюзия, гидроцефалия, мозжечок, ствол мозга.
Polishchuk N.E., Goncharuk O.N., Oblyvach A.A.
Spontaneous hemorrhage to the posterior cranial fossa, accompanied by occlusion-hydrocephalic syndrome
National Medical Academy of Postgraduate Education named after P.L. Shupyk of Ministry of Health Care of Ukraine, Kiev, Kiev emergency clinical hospital
From 150 patients with nontraumatic hemorrhages in posterior cranial fossa the occlusion hydrocephalic syndrome developed in 64, with expressive progression — in 36 patients. The diagnosis was established on the base of clinical data and additional methods — CT and MRI. 36 patients were operated because of progressive occlusion-hydrocephalic syndrome, 22 of them died (lethality 61%).
Key words: posterior cranial fossa, hemorrhage, occlusion, hydrocephalus, cerebellum, brainstem.
Коментар
до cmammi Пол1щука М.€. i ст'вавтор/'в «Спонтаннi крововиливи в задню черепну ямку, що супроводжуються оклюзшно-г/'дроцефальним синдромом»
Частота ппертензивних крововиливiв у мозочок ста-новить майже 10% ycix внутршньомозкових гематом, при цьому летальнють сягае 75—100%. Щодо актуальносп проблеми: своечасно виконане xipypri4He втручання доз-воляе не ттьки врятувати життя патента, а й покращити функцюнальж наслщки захворювання (В.В. Переседов, 1997; R.W. Kirollos, 2001; Z.R. Cohen, 2002; В.В. Крилов 2005). Незважаючи на очевидну актуальнють вивчення проблем хiрурriT ппертензивних гематом мозочка, багато питань, присвячених дiагностицi та хiрургiчнiй тактик не визначеш. Недостатньо вивчеш чутливкть i специфiчнiсть основних шструментальних методiв дiагностики (СКТ, МРТ, церебральноТ анпографи), показань до Тх застосування при цьому захворюванж. ^м того, незважаючи на високу хiрургiчну активжсть за наявност ппертензивних гематом мозочка, ч^ко не визначена тактика лкування пащенлв за рiзного ступеня порушення свщомосл, дислокацп, об'ему гематоми. Не встановлена роль мшинвазивних втручань, зокрема, пункцшно'Т асшрацп гематоми, локального фiбринолiзу (M. Mohadger, 1990; Л.Н. Полякова, 2005). 1снують рiзнi погляди щодо доцтьносл та ефективносп застосування зовжшнього дренування шлуночюв мозку (В.В. Крилов, В.Г. Дашьян, 2005; H. Yoshimoto, 1989; E. Waidhauser, 1990; R. Firsching, 1991; R.W. Kirollos, 2001). Недостатньо вивчеш фактори, що визначають тяжкють стану пащенлв за наявносп гематоми мозочка.
Аналiзуючи представлений матерiал, слiд наголосити, що метою дослщження е визначення частоти виникнення
оклюзшно-пдроцефального синдрому при крововиливах у задню черепну ямку (ЗЧЯ) та оптимального комплексу дiагностично-лiкувальних заходiв, спрямованих на змен-шення частоти негативних наслщюв.
Представлений матерiал щодо формування оклюзшно-пдроцефального синдрому у хворих за спонтанного крововиливу в ЗЧЯ. Слщ пщкреслити доволi поверхне-вий аналiз наведених клiнiчних спостережень, а саме: вщсутжсть даних про локалiзацiю та об'ем крововиливу, наявнiсть дислокацп та компресп IV шлуночка. Не можна вважати повноцшним обстеження жодного з 150 пащен-тiв, адже, за наявносп крововиливу в ЗЧЯ необхщно провести ангiографiчне дослiдження.
З огляду на локалiзацiю крововиливу, слщ зауважити, що клiнiчнi прояви крововиливiв в ЗЧЯ суттево вiдрiз-няються вщ таких при локалiзацп процесу в пiвкулi та черв'яку мозочка за кл^чним перебiгом, даними КТ та наслщками захворювання. Сумнiвна представлена авторами низька дiагностична цшжсть методу КТ. Наведений матерiал потребуе статистичного аналiзу.
Наведенi клiнiчнi спостереження свщчать про значну частоту виникнення оклюзшно-пдроцефального синдрому у хворих з крововиливами в ЗЧЯ. Проаналiзованi даж спонукають до пошуку нових, бтьш досконалих хiрургiчних технологiй (локальний та вентрикулярний фiбринолiз, застосування ендоскотчноТ технiки) за наявностi паренхiматозно-вентрикулярного крововиливу в ЗЧЯ, а не ттьки загальноприйнятих способiв хiрургiчноТ корекцiТ.
О.А. Цшейко, д-р мед. наук професор, зав/дувач ßiddwy нев'дкладно)' судинно)' нейрох/'рургп 1нституту нейрох/'рургп ¡м. акад. А.П. Ромоданова НАМН Укра)'ни
