Приложение. Клинические протоколы оказания медицинской помощи детям Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

ЗАТВЕРДЖЕНО

наказом Мшютерства охорони здоров'я Укра'ни ввд 17.06.2008 № 320

КлШчний протокол надання медичноТ допомоги дiтям i3 струсом головного мозку

Шифр за МКХ-10: S06.0

Ознаки та критерп дiагностики

Струс головного мозку (СГМ) за частотою займае перше мiсце у crpyKTypi черепно-мозково! травми, виявляеться у 35-42% хворих з черепно-мозковою травмою, вщноситься до легко! ЧМТ. Патоморфолопчно СГМ характеризуеться моза'чними мшроструктурними змiнами лише на клiтинномy i сyбклiтинномy рiвнях (плазматичних чи кл^инних мембран, синапсiв).

Тяжкiсть хворо! дитини при СГМ у гострому перiодi за ШКГ у бшьшосп випадкiв вщ-повiдае 14-15 балам.

Кл^чна картина СГМ залежить вщ iндивiдyальних особливостей та вiкy дитини.

КлШчними ознаками СГМ е:

1. Загальномозкова симптоматика (короткочасна втрата свщомосп тсля травми вiд декiлькох секунд, рщко до хвилин), амнезiя, головний бшь, нудота, одно- або кшькаразова блювота, симптоми Седана та Гуревича-Мана.

2. Вегетативна симптоматика (найчастiше спостер^аються акроцiаноз, гiпергiдроз (особливо долонь), порушення дермографiзмy, сyбфебрилiтет (нерiдко з явищами асимет-рii'), нестiйкiсть кров'яного тиску, лабшьнють пульсу - брадикардiя, яка змшюеться тахь кардiею, тремор та ш.

3. Мiкровогнищева неврологiчна симптоматика (легка, минуща анiзокорiя, асиметрiя м^в обличчя, нiстагм, зниження рогiвкових рефлекав, слабкiсть конвергенцп, послаб-лення або посилення сухожилкових рефлекав, слабкiсть конвергенцп, зниження черевних рефлексiв, м'язова гшотошя, статична атаксiя, симптом Маринескy-Радовичi), яка у пере-важно! бiльшостi хворих утримуеться вщ кiлькох годин до 3-4 дшв - у дгтей пубертатного вiкy.

Найважливiшими дiагностичними критерiями СГМ, що дають змогу вщокремити СГМ вiд забою головного мозку легкого ступеня, е вщсутнють переломiв склепiння чи основи черепу, субарахно'дального крововиливу, а також вогнищевих змш при КТ (МРТ).

Алгоритм надання медичноТ допомоги дiтям з ЧМТ в гострому nep^i наведений в додатку.

Умови, у яких повинна надаватись медична допомога

Пащенти з СГМ тдлягають обстеженню i лшуванню у нейрохiрyргiчномy, невролопч-ному вщдшенш протягом перших трьох дiб тсля отримання травми.

Дiагностика

Дiагностичнi заходи включають:

1. Неврологiчний та соматичний огляд.

2. Ro-графiя черепа в 2 проекщях (передньо-задня, бокова).

3. ЕхоЕС.

4. КТ головного мозку (при постyпленнi в стацiонар, при поглибленн невролопчно! симптоматики, погiршенi стану).

5. ЛП iз визначенням ЛТ та аналiз лшвору (при ознаках порушення внутршньочереп-ного тиску та згодi батьюв).

6. Визначення групи кров^ резус-фактора.

7. Загальнi аналiзи кровi та сечi.

Л1кування

Основним методом е консервативне лiкування. Медикаментозне лшування включае дегiдратацiю або гiдратацiю вщповщно до лiкворного тиску, седативнi, ноотропш, судиннi препарати, симптоматичну терапiю (за клшчними ознаками).

При пошкодженнi м'яких тканин проводять ПХО рани, вводять протиправцевий анатоксин (з урахуванням поведених щеплень).

Критерп ефективност1 та очжуваш результати лжування

Полiпшення загального стану, регрес загальномозково'1 симптоматики.

Орiентовна тривалiсть лiкування у нейрохiрургiчному, невролопчному вiддiленнях - до 3 дiб, при пораненнi м'яких тканин - до 8 дiб.

Подальше лшування в амбулаторних умовах пiд наглядом невролога.

Головний позаштатний спец1ал1ст

МОЗ УкраТни за спец1альн1стю «дитяча нейрох1рург1я» Пгдпис Ю.О.Орлов

ЗАТВЕРДЖЕНО

наказом Мшютерства охорони здоров'я Украши ввд 17.06.2008 № 320

КлШчний протокол

надання медичноТ допомоги дiтям i3 забоем головного мозку легкого та середнього

ступеня тяжкостi

Шифр за МКХ-10: S06.9

Ознаки та критерп дiагностики

Заб1й головного мозку легкого та середнього ступеня (ЗЛ-СС) за частотою займае друге мюце у CTpy^ypi черепно-мозково! травми, виявляеться у 48-65% дггей з черепно-мозковою травмою. Структурно ЗЛ-СС характеризуеться згрупованими дpiбновогнище-вими точковими крововиливами чи дшянками локального набряку речовини мозку при вщсутносп пошкодження мозкових оболонок.

Тяжкють хворо! дитини при ЗЛ-СС у гострому пеpiодi за ШКГ у бшьшосп випадкiв вiдповiдае 13-14 балам.

Кл^чними ознаками ЗЛ-СС е:

1. Загальномозкова симптоматика - втрата свщомосп тсля травми вiд декiлькох секунд до 10-15 хвилин, амнезiя, головний бшь, нудота, одно- або кшькаразова блювота, симп-томи Седана та Гуревича-Мана.

2. Вегетативна симптоматика - найчаспше спостеpiгаються акpоцiаноз, пперпдроз (особливо долонь), порушення деpмогpафiзмy, субфебрил^ет (неpiдко з явищами асиметрп), нестшкють кров'яного тиску, лабiльнiсть пульсу - бpадикаpдiя, яка змiнюеться тахiкаpдiею (необхщно враховувати вiковi особливостi серцево! дiяльностi у дiтей ), тремор та ш.

3. Незначно виражена невролопчна симптоматика (легка, минуща анiзокоpiя, асиметpiя м'язiв обличчя, нiстагм, зниження ропвкових pефлексiв, слабкiсть конвергенцп, послаб-лення або посилення сухожилкових рефлекав, зниження черевних рефлекав, м'язова ппо-тошя, статична атаксiя, симптом Маpинескy-Радовичi), яка у бшьшосп дiтей утримуеться до 3-5 дшв.

Дiагностичними кpитеpiями ЗЛ-СС, що дають змогу вiдокpемити ЗЛ-СС вщ струсу головного мозку може бути наявнють пеpеломiв склепiння чи основи черепу, субарахно!-дального крововиливу, а також вогнищевих змiн при КТ (МРТ).

Наявнють тривало! (години) втрати свщомосп, виразно! вогнищево! та/або стовбуро-во! симптоматики, КТ(МРТ)-ознак поширеного вогнища забою чи внyтpiшньочеpепного крововиливу свщчать про бiльш тяжку ЧМТ, критерп яко! описано у вщповщних протоколах.

Алгоритм надання медичноТ допомоги дiтям з ЧМТ в гострому ^p^i наведений в додатку.

Умови, в яких повинна надаватись медична допомога

Дгги iз ЗЛ-СС пщлягають стацiонаpномy обстеженню i лшуванню у нейpохipypгiчномy чи невpологiчномy вщдшенш.

Дiагностика

Дiагностичнi заходи включають:

1. Невролопчний та соматичний огляд.

2. Ro-гpафiя черепа в 2 проекщях (пеpедньо-заднiй, боковiй).

3. ЕхоЕС, ЕЕГ (на 5-7 день).

4. КТ (МРТ) головного мозку (при поступленш в стащонар, при поглибленш невроло-пчно! симптоматики, попршанш стану).

5. ЛП iз визначенням ЛТ та аналiз лiкворy (при ознаках порушення лiкворного тиску та згодi батькiв).

6. Визначення групи кров^ резус-фактора.

7. Загальнi аналiзи кровi та сечi.

Лiкування

Основним методом е консервативне лшування. Медикаментозне лшування включае дегiдратацiю або гiдратацiю вщповщно до лiкворного тиску, седативнi, ноотропш, сyдиннi препарати, симптоматичну терапiю (за клшчними ознаками).

При пошкодженнi м'яких тканин проводять ПХО рани, вводять протиправцевий анатоксин (з урахуванням проведених щеплень).

Критерп ефективност та очжуваш результати л1кування

Критерп, за якими приймаеться ршення про виписку зi стацiонарy: полiпшення загаль-ного стану, регрес загальномозково! та вогнищево! симптоматики.

Орiентовна тривалiсть лiкyвання у стащонарних умовах - 14-20 дiб. Подальше амбула-торне лiкyвання тд наглядом невролога.

Головний позаштатний спещалкт

МОЗ УкраТни за спeцiальнiстю «дитяча нейрох1рурпя» Пгдпис Ю.О.Орлов

ЗАТВЕРДЖЕНО

наказом Мшютерства охорони здоров'я Украши ввд 17.06.2008 № 320

КлШчний протокол надання медичноТ допомоги дггям iз забоем головного мозку тяжкого ступеня, дифузним аксональним ушкодженням

Шифр за МКХ-10: S06.3, S06.2

Ознаки та критерп дiагностики

Заб1й головного мозку тяжкого ступеня (ЗГМ-ТС) мае мюце у 2-5% д^ей з ЧМТ та вщноситься до тяжко! черепно-мозково! травми. Патоморфолопчно ЗГМ-ТС характери-зуеться грубою деструкщею кори та тдлегло! бшо! речовини, досягаючи у окремих випад-ках тдкоркових вyзлiв та стiнок шлуночюв. Як правило, супроводжуеться переломами кюток склепiння i основи черепа, розривами м'яких оболонок, субарахно'1'дальними крово-виливами. У вогнищi розм'якшення, повно! руйнацп речовини мозку виявляються внут-piшньомозковi гематоми, крововиливи. Розвиваеться поширений набряк мозку та виражена його гiпеpемiя. При дифузних аксональних ушкодженнях виявляються множинш вогнища кpововиливiв (витоки аксоплазми), що переважно pозташованi паравентрикулярно, а також в стовбурових структурах.

Дiагностика

За наявносп у дитини клшчних ознак тяжко! ЧМТ необхiдним е проведення стандартного комплексу дослщжень, який включае:

1. Невролопчний та соматичний огляд.

2. Ro-гpафiя черепа в 2 проекщях.

3. ЕхоЕГ (на 1, 3-5, 9-14 добу) - при вщсутносп КТ, МРТ.

4. КТ (МРТ) головного мозку (при госпiталiзацii, а також повторно, та перед випискою).

5. Визначення групи кров^ резус-фактора.

6. Загальш аналiзи кpовi та сечi, (RW - по показам).

7. Бiохiмiчне дослщження кpовi (електpолiти, заг. бшок) та визначення осмоляpностi плазми, Sp02 (в динамiцi).

8. Показники згортання кровь

9. Консультащя офтальмолога, отоневролога (в динамщ). Перед випискою - огляд психiатpа (за клiнiчними показаннями).

Кл^чний стан дитини при ЗГМ-ТС вщповщае 3-8 балам за ШКГ. У клiнiчнiй каpтинi переважають виражена загальномозкова та стовбурова (плаваючi рухи очних яблук, парези погляду, двостороннш мiдpiаз, мiоз, дивеpгенцiя очних яблук по вертикальнш, горизон-тальнiй оа, порушення ковтання, двохстоpоннi патологiчнi стопш знаки, що перекрива-ють вогнищевi пiвкyльнi симптоми) симптоматика з порушенням вiтальних фyнкцiй.

Поеднання наявних невролопчних змiн дае змогу видiлити клшчш форми ЗГМ-ТС: екстpапipамiднy, дiенцефальнy, мезенцефало-бульбарну, церебро-спинальну.

Ведучими методами дiагностики ЗГМ-ТС i дифузного аксонального ушкодження е КТ та МРТ головного мозку.

Видшяють абсолютнi (пpямi) i вiдноснi (опосеpедкованi) КТ-ознаки ЗГМ-ТС.

До прямих ознак вщносять змiни щшьносп речовини мозку. У третини хворих спостерь гаються вогнища пiдвищення (64-74Н), зниження (18-25Н) щшьносп, iзоденсивнi (однаковi по щiльностi з iнтактною мозковою речовиною) дшянки.

КТ-ознаками ЗГМ-ТС е наявнють значних (бшьше 10-15 см3) вогнищ забо!в. Разом з прямими КТ-ознаками ЗГМ-ТС ощнюеться стан внутршньомозкових структур: наявнють латерально!, акаально! дислокацп; форми i розмiр шлуночюв мозку.

При дифузних аксональних ушкодженнях при КТ (МРТ) дослiдженнi виявляються множиннi вогнища (витоки аксоплазми), що переважно розташованi паравентрикулярно, а також в стовбурових структурах.

Для дiагностики можливого формування вщстрочених вогнищевих ЗГМ-ТС, ощнки динамiки структурних змiн головного мозку проводять повторш КТ-дослiдження (на 3-7 добу перебування хворого у стащонар^ в подальшому - за показаннями).

Алгоритм надання медичноТ допомоги дггям з ЧМТ в гострому перюд1 наведений в додатку.

Умови, у яких повинна надаватись медична допомога

Дгти з ЗГМ-ТС тдлягають стацiонарномy лiкyванню у вiддiленнi штенсивно! терапп пiд наглядом нейрохiрyрга.

Принципи лжування

Дiти iз ЗГМ-ТС потребують лшування в умовах В1Т тд наглядом нейрохiрyрга вщ-повiдно до алгорш^в штенсивно! терапп.

Залежно вщ стану хворого, даних КТ (МРТ) дослщження видiляють настyпнi варiанти клшчного перебiгy при ЗГМ-ТС, що потребують диференцшованого лiкyвання.

1. Прогресуючий - з наростанням об'емного впливу вогнища забою. Абсолютш пока-зання для хiрyргiчного лiкyвання.

2. Регресуючий - з нормалiзацiею стану хворого, регресом внутршньочерепних ушкод-жень. Виправдана консервативна тератя.

3. Хвилеподiбний - перюди погiршання стану хворого змiнюються позитивною динамь кою iз частковим регресом симптоматики, стабшзащею хворого на рiвнi сyбкомпенсацii. Такi хворi лiкyються консервативно, а в разi негативно! невролопчно! динамiки, при фор-мyваннi хрошчних гематом, гiдром, оперуються за вщповщними показаннями.

Хipуpгiчнe лiкування

Показаннями до хipуpгiчного втручання е:

Вогнищевi ЗГМ-ТС iз розтрощенням мозково! речовини, що супроводжуються дисло-кацiею серединних структур бшьше 5 мм, особливо iз розвитком контрлатерально! гiдро-цефалii, при стисненш базальних цистерн пiдлягають хiрyргiчномy втручанню з метою внyтрiшньоi та/чи зовшшньо! декомпресii - видаляеться мозковий детрит, проводяться декомпресивш трепанацii, вентрикулярний дренаж та ш. (за показаннями).

При ЗГМ-ТС, що поеднуються з оболонковими гематомами, показано оперативне втру-чання (див. вщповщш протоколи). Операщя проводиться протягом 3 годин з моменту встановлення показань до ii проведення.

Протипоказання до оперативного лшування: 1) атошчна кома iз наявнютю грубих вiтальних порушень; 2) верифшована смерть мозку за визначеними нормативними документами МОЗ Укра'ни критерiями; 3) критичнi порушення системи згортання кровi (тром-боцитопенiя - кшькють тромбоцитiв 50^103 мкл i нижче).

Види оперативних втручань при ЗГМ-ТС

Радикальш оперативш втручання

Хворим з вогнищевими ЗГМ-ТС проводиться кютково-пластична або декомпресивна трепанащя. Слiд уникати значно! за об'емом резекцii вогнищу забою. Перевага надаеться методам астрацп та вщмивання детриту фiзiологiчним розчином. При вщсутносп пролапсу мозково! речовини в операцшний отвiр операцiя завершуеться накладанням при-

точно-вщточно! дренажно! системи або встановленням пасивних дренажiв субдурально, в порожнину видаленого вогнища забою або гематоми (на 2-3 доби).

Пал1ативш операцн

Вентрикулопункцiя з установкою тривалого зовншнього вентрикулярного дренажу проводиться хворим з гострою оклюзшною симетричною гiдроцефалiею.

При вiдкритiй гострiй пдроцефалп доцiльне встановлення тривалого зовншнього люм-бального дренажу.

При вщкритш нормотензивнш чи гiпертензивнiй пдроцефалп, що супроводжуеться грубими психiчними дефектами, порушенням функцп тазових органiв виправдане встановлення тривалого зовшшнього люмбального дренажу, у разi позитивно! невролопчно! динамiки - лгкворошунтуюча операция (люмбоперитонеальне шунтування з встановленням шунта на вщповщний оптимальний тиск).

Критерп ефективност1 та очжуваш результати л1кування

Летальнiсть при ЗГМ-ТС не повинна перевищувати 40%.

Орiентовна тривалiсть лiкування у нейрохiрургiчному вiддiленнi та вiддiленнi штен-сивно! терапп - до 8 тижшв. Критерiями якостi лiкування е збереження життя дитини iз полiпшенням п загального стану, частковий регрес загальномозково!, вогнищево! та стов-бурово! симптоматики.

Подальше лшування проводиться у вщдшенш неврологи або реабшггацп.

Головний позаштатний спец1ал1ст

МОЗ Укратни за спещальшстю «дитяча нейрох1рург1я» Пгдпис Ю.О.Орлов

ЗАТВЕРДЖЕНО

наказом Мшютерства охорони здоров'я Украши ввд 17.06.2008 № 320

КлШчний протокол

надання медичноТ допомоги дням iз травматичними епщуральними гематомами

Шифр за МКХ-10: S06.4

Травматична епвдуральна гематома (ТЕГ) - скупчення кровi мiж внутрiшньою поверхнею кiсток черепу та твердою мозковою оболонкою, яке призводить до стиснення головного мозку.

Джерелом кровотечi при формуванш етдуральних гематом е пошкодженi внаслiдок травми голови меншгеальш артерп, рiдше - оболонковi вени, дуральнi синуси та судини дшлое. ТЕГ у бшьшосп випадкiв утворюються в мiсцi прикладання травматично'1 сили, локалiзащi переломiв кюток, однобiчнi. Епiдуральнi гематоми формуються в уах вiкових перiодах, але найчаспше у дiтей старших вiкових груп.

Ознаки та критерп дiагностики захворювання

Кл^чна картина ТЕГ залежить вщ джерела кровотечi, локалiзацii та розмiрiв кровови-ливу, темпу розвитку компресп головного мозку, тяжкостi супутнiх пошкоджень черепу та головного мозку, вшу та шдивщуальних особливостей розвитку хворо'1 дитинi.

Стан свiдомостi у хворих з ТЕГ може коливатись вщ ясно'1 свiдомостi до коми (вщ 15 до 3 балiв за ШКГ). Для ТЕГ найбiльш типовим е трьохфазна змша свiдомостi: порушення чи втрата свiдомостi пiд час травми (у дггей до 9-12 роюв втрати свiдомостi може не бути), по^м вiдновлення свiдомостi, так званий «свгглий промiжок», та через деякий час пов-торне порушення чи втрата свщомосп. Виникае значна слабкють, сонливiсть.

Головний бiль при ТЕГ е постшним з перюдичним кризоподiбним загостренням, у багатьох випадках мае оболонковий або ппертензшний характер. Часто супроводжуеться нудотою та блювотою.

Брадикардiя спостерiгаеться у У хворих з ТЕГ(треба враховувати вiковi особливостi серцево'1 дiяльностi). Шдвищення артерiального тиску спостерiгаеться у У хворих з ТЕГ

У дггей старших вшових груп у бшьшосп випадкiв з ТЕГ наявна вогнищева симптоматика, яка залежить вщ локалiзацii ТЕГ Вогнищева симптоматика може мати характер подразнення або випадшня.

Серед кранюбазальних симптомiв, якi спостер^аються при ТЕГ, найважливiшим е роз-ширення одше'1 зiницi зi зниженням чи втратою реакцп на свило. У переважнiй бiльшостi випадкiв однобiчний мiдрiаз спостерiгають на боцi ТЕГ, але у 11-15% випадюв мiдрiаз бувае контрлатеральним.

Для ТЕГ типовою е трiада симптомiв - свiтлий промiжок, гомолатеральний мiдрiаз, контрлатеральний гемiпарез. Також використовують шшу трiаду симптомiв - свплий про-мiжок, мiдрiаз та брадикардiя.

Однак, патогномонЫних клнчних тестiв та симптомiв для розтзнання ТЕГ немае.

При ТЕГ переломи кюток черепа на рентгенограмах зус^чаються в 75-90% спостере-жень. Наявнють перелому черепа, особливо скронево'1 кютки, контрлатеральний до нього гемшарез, гомолатеральний мiдрiаз з великою вiрогiднiстю вказують на наявнють ТЕГ.

Фазнють клiнiчного перебiгу при ТЕГ здебшьшого завершуеться прогресуючим попр-шенням стану дитини з наростанням загальномозкових вогнищевих дислокацiйних симп-томiв та наступними вiтальними порушеннями.

Умови, в яких повинна надаватись медична допомога

Дггей з травмою голови та тдозрою на наявнють ТЕГ слщ негайно госпiталiзyвати для обстеження та лшування в нейpохipypгiчне вщдшення.

Дiагностика

Дiагностичнi заходи включають (в пеpшi 3 години з часу надходження в приймальне вщдшення):

1. Загальний соматичний огляд з визначенням показниюв основних в^альних функцш (дихання, пульс, АТ).

2. Невролопчний огляд.

3. КТ (МРТ) головного мозку в пеpшi 60 хвилин (основний метод дiагностики ТЕГ).

4. Рентгенографш черепа в 2 проекщях.

5. ЕхоЕС (при вщсутносп КТ).

6. Визначення групи кpовi та резус-фактора.

7. Загальний аналiз кpовi та сечi.

8. Бiохiмiчне дослiдження кpовi (електpолiти, загальний бшок), показникiв осмоляр-ностi плазми кpовi та гематокриту. Контроль згортання кровь

ЕхоЕС мае особливе значення при вщсутносп можливосп проведення КТ та МРТ. Для односторонньо! ТЕГ типово! локалiзацii властиве змiщення серединних структур в проти-лежну сторону.

КТ дае змогу вiзyалiзyвати ТЕГ будь-яко! локалiзацii за прямими та непрямими озна-ками. КТ дае можливють оцiнити стутнь стиснення та змiщення структур головного мозку, в тому чист i при iзоденсивних гематомах, проводити спостереження в динамщ, виявляе сyпyтнi ТЕГ пошкодження головного мозку.

Дiагностичнi можливосп МРТ переважають КТ при виявленш iзоденсивних ТЕГ. МРТ дозволяе детально дослщити стpyктypнi змiни стовбуру мозку.

Якщо немае можливостi проведення КТ (МРТ), а за даними ключного огляду а за даними ключного огляду неможливо виключити ТЕГ, показане проведення дiагнос-тичноТ операцп - накладання фрезевих отвор1в у скронев1й, тiм'янiй та лобнiй дшян-ках - обов'язково з обох сторш, починаючи зi сторони мiдpiазу.

Лжування

Обсяг та послiдовнiсть надання лшувально! допомоги залежать вiд стану дитини, клшч-но! фази, кл^чно! форми та pозмipiв ТЕГ.

У фазi клшчно1 декомпенсацп лiкyвання починаеться з часу поступлення дитини в приймальне вщдшення за алгоритмами штенсивно'1 терапп.

Основним методом лжування хворих з ТЕГ е хipуpгiчне видалення гематоми.

Показання до хipуpгiчного видалення ТЕГ:

1. Кл^чш ознаки стиснення головного мозку хоча б за одним iз критерпв: вогнищевим, загальномозковим, дислокацшним.

2. Повторне порушення чи попршення свiдомостi при наявностi свiтлого пpомiжкy.

3. Об'ем ТЕГ (за даними КТ, МРТ) бшьше 30 мл для сyпpатентоpiальних та бiльше 10 мл для сyбтентоpiальних або товщина бшьше 10 мм незалежно вщ кл^чно! фази, в тому чист при асимптомних ТЕГ.

4. Наявнють хоча б одше'1 ознаки за КТ (МРТ): латеральне змщення серединних структур бшьше 5 мм, деформащя базальних цистерн, грубе стиснення гомолатерального бокового шлуночка iз дислокацшною контрлатеральною гiдpоцефалiею незалежно вщ pозмipiв та локалiзацii ТЕГ.

5. ТЕГ задньо! черепно! ямки малого об'ему (менше 10-15 мл), якщо вони призводять до оклюзшно'1 гщроцефалп.

Наявшсть хоча б одного з наведених критерпв е показанням до невщкладного втру-чання. Дiагностика, визначення показань до хipуpгiчного видалення ТЕГ та направ-лення дитини в операцшну мають бути проведет в перш1 3 години з моменту госш-талiзацiТ.

Оптимальним е проведення кютково-пластично' трепанацп черепа. При наявностi в дшянщ трепанацп великих кiсткових yламкiв у подальшому 'х скpiплюють мiж собою. Якщо це неможливо, то 'х видаляють (резекцшна тpепанацiя). Кровотечу зупиняють. Ревiзiю субдурального простору проводять за наявнютю КТ (МРТ) ознак шших фактоpiв компресп мозку. При тдвищенш кpовоточивостi м'яких тканин тверду мозкову оболонку тдшивають по краях трепанацшного отвору та за центральну частину через отвори в кю-тковому клапт для попередження рецидиву ТЕГ.

Лшування в пiсляопеpацiйномy пеpiодi включае, залежно вщ стану хворого, заходи штен-сивно' терапп (за показаннями). Проводиться динамiчне (клiнiчне, лабораторне, рентгеноло-гiчне та iн.) спостереження за загальносоматичним та невролопчним статусом, КТ (МРТ)-контроль (на 1-3 добу тсля хipypгiчного втручання чи при попршанш стану хворого).

Протипоказання до оперативного лжування:

1. Атонiчна кома з наявнютю грубих в^альних порушень.

2. Верифшована смерть мозку за визначеними нормативними документами МОЗ Укра'ни кpитеpiями.

3. Кpитичнi порушення системи згортання кpовi (тpомбоцитопенiя - кшькють тромбо-цитiв 50403 мкл i нижче, концентpацiя фiбpиногенy в кpовi менше 0,5 г/л).

Нехipуpгiчне лжування дiтей з ТЕГ

Обов'язковою передумовою е госпiталiзацiя в нейpохipypгiчне вщдшення, де забезпе-чено цiлодобове чергування нейpохipypга, умови для проведення КТ (МРТ) цшодобово, можливостi для нейpохipypгiчного втручання в будь-який час.

Показання до нехipуpгiчного лiкування при ТЕГ:

Стабшьний, вiдносно задовiльний стан дитини (ШКГ 15-13 балiв) при вщсутносп чи при мiнiмальнiй, не наростаючш вогнищевiй та загальномозковiй симптоматицi (фази клшчно' компенсацii та сyбкомпенсацii), за вщсутносп клiнiчних ознак дислокацii мозку (припустиме змщення серединних структур мозку до 5 мм за даними КТ, МРТ без ознак дислокацшно' пдроцефалп, деформацп базальних цистерн).

Проводиться динамiчне (клiнiчне, лабораторне, pентгенологiчне та ш.) спостереження за загальносоматичним та невролопчним статусом, контроль КТ на 3-14 добу та перед випис-кою зi стацюнару чи при попршанш стану дитини, при збшьшенш змщення серединного ехо-сигналу. ЕхоЕС при нехipypгiчномy лiкyваннi проводять щоденно. Медикаментозне лшування включае гемостатичну (1-3 дш), дегiдpатацiйнy, протизапальну, знеболювальну та симптоматичну тератю, яка сприяе розсмоктуванню гематоми.

Кpитеpiями ефективностi та очiкуваними результатами лжування е регрес комп-ресшно-дислокацшних ознак за даними КТ (МРТ), полшшення загального стану дитини, частковий регрес загальномозково' та вогнищево' невролопчно' симптоматики.

Оpiентовна тpивалiсть лiкyвання у стацюнарних умовах - до 15 дiб.

При стабiлiзацii стану дитини показано продовження лшування у вщдшенш pеабiлiта-цii або невpологii.

ЗАТВЕРДЖЕНО

наказом Мшютерства охорони здоров'я Укра'ни ввд 17.06.2008 № 320

КлШчний протокол

надання медичноТ допомоги дiтям iз травматичними субдуральними гематомами

Шифр за МКХ-10: S06.5

Травматична субдуральна гематома (ТСГ) - зумовлене травмою скупчення кровi мiж внутршньою поверхнею твердо! мозково! оболонки та павутинною оболонкою на зовшш-нiй поверхнi головного мозку, яке призводить до стиснення головного мозку.

ТСГ -поширений вид внутршньочерепних гематом. На iзольованi ТСГ припадае 2640% випадюв компресп головного мозку крововиливами.

На вщмшу вщ епiдyральних гематом, ТСГ виникають як на сторон прикладення трав-муючо! сили, так i на протилежному бощ. У 2-5% випадкiв спостершаються двобiчнi ТСГ.

Джерелом кровотечi при формуванш ТСГ е пошкодженi внаслщок травми голови вени, якi впадають у синуси головного мозку, пошкоджеш поверхневi судини гемiсфер (вени та артерп), ушкодження венозних синyсiв.

Ознаки та критерп дiагностики захворювання

Кл^чна картина ТСГ у дiтей рiзних вiкових груп залежить вiд багатьох факторiв -джерела кровотечi, локалiзацii та розмiрiв крововиливу, темпу розвитку компресп головного мозку, тяжкост сyпyтнiх пошкоджень черепу та головного мозку, а також вщ вшу та шдивщуальних особливостей розвитку дитини. Для ТСГ е характерними як гострий, так тдгострий i хрошчний клiнiчнi перебiги.

Стан свiдомостi у хворих з ТСГ може коливатись вщ ясно! свщомосп до коми (вщ 15 до 3 балiв за ШКГ). Для гострих ТСГ найбшьш типовим е варiант без св^лого промiжкy. Для пiдгострих ТСГ найбшьш типовим е варiант зi стертим свiтлим промiжком.

Типовими е порушення свщомосп, гiпертензiйний синдром, стовбyровi симптоми.

Вогнищева симптоматика при ТСГ е менш вираженою та бшьш розаяною.

Патогномонiчних клiнiчних тестiв та симптомiв для розпiзнання ТСГ немае.

Ехо-ЕС мае особливе значення для дiагностики одностороншх ТСГ (при вщсутносп можливостi проведення КТ чи МРТ). Для таких ТСГ властиве змщення серединних структур у протилежну сторону.

КТ дае змогу виявити ТСГ будь-яко! локалiзацii за прямими та непрямими ознаками та ощнити стутнь стиснення i змщення структур головного мозку, в тому чист i при iзо-денсивних гематомах, проводити динамiчне спостереження, виявляе супутш ТСГ пошкод-ження головного мозку.

МРТ переважае за шформативнютю КТ при виявленш пiдгострих та хронiчних, iзо-денсивних ТСГ, дае можливють диференцiювати ТСГ вщ епiдyральноi гематоми, а також детально дослщити стан стовбуру мозку та базальних цистерн.

У ситуацп, коли немае можливос^ проведення КТ (МРТ), а за даними клтчного огляду неможливо виключити ТСГ, показано проведення дiагностичноТ операцп -накладання фрезевих отвор1в у скронев1й, т1м'ян1й та лобнiй д1лянках, обов'язково з обох сторш.

Умови, в яких повинна надаватись медична допомога

Дгти з ТСГ тдлягають стащонарному лшуванню в нейрохiрyргiчномy (при вщсутносп - у травматолопчному) вщдшенш.

Дiагностика

Дiтей з травмою голови та тдозрою на наявнiсть ТСГ потрiбно негайно направляти на обстеження та лшування в нейрохiрyргiчне вщдшення.

Обстеження дитини повинне включати (в першi 3 години з часу надходження в прий-мальне вщдшення):

1. Загальний соматичний огляд з визначенням основних вгтальних функцш (дихання, пульс, АД).

2. Невролопчний огляд.

3. КТ головного мозку в першi 60 хвилин (основний метод диагностики ТСГ).

4. Рентгенографiя черепа в 2 проекщях.

5. ЕхоЕС (при вщсутносп КТ).

6. Визначення групи кровi та резус-фактора.

7. Загальний аналiз кровi та сечi.

8. Бiохiмiчне дослiдження кровi (електролiти, загальний бшок), показникiв осмоляр-ностi плазми кровi та гематокриту. Контроль згортання кровь

Лжування

Обсяг та послщовнють надання лшувально! допомоги залежать вщ клшчно! фази, клЫчно! форми та розмiрiв ТСГ.

У фазi декомпенсацп (типово для гострих ТСГ з забоями головного мозку) лшування починаеться з часу поступлення хворого в приймальне вщдшення за алгоритмами штен-сивно! терапп.

Основним методом лжування хворих з ТСГ е хipуpгiчнe видалення гематоми.

Показання до хipуpгiчного видалення ТСГ:

1. Клiнiчнi ознаки стиснення головного мозку хоча б за одним iз критерпв: вогнищевим, загальномозковим, дислокацшним.

2. Повторне порушення чи попршення свiдомостi при наявност свiтлого промiжкy.

3. Наявнiсть хоча б одше! ознаки за КТ (МРТ): змщення серединних структур бшьше 5 мм, деформацiя базальних цистерн, грубе стиснення гомолатерального бокового шлуночка з дис-локацшною контрлатеральною гiдроцефалiею незалежно вiд розмiрiв та локалiзацii ТСГ.

Наявнiсть одного з наведених вище критерГТв потребуе нeвiдкладного хipуpгiч-ного втручання. Дiагностика, визначення показань до хipуpгiчного видалення ТСГ та направлення хворого в операцшну мають бути проведет в перш1 3 години з часу госпiталiзацiТ.

Гострi ТСГ мають досить широке поширення над гемюферою головного мозку, нерщко сполучаються з iншими видами внутршньочерепних крововиливiв, тому перевага надаеться широкш кiстково-пластичнiй трепанацii черепа, яка дае змогу повнютю видалити ТСГ, знайти джерело кровотечi та, при необхщносп, завершити операцiю «зовнiшньою» декомпреаею iз видаленням кiсткового клаптя. Пюля розтину твердо! мозково! оболонки (ТМО) видаляють гематому (згортки кровi вщмивають вiд поверхнi мозку фiзiологiчним розчином, а по^м видаляють аспiратором чи вшончатим пiнце-том). Проводять гемостаз. Субдурально встановлюють дренажш трубки, яю виводять через контрапертури. При набряку мозку ТМО не зашивають або герметично зашивають за рахунок пластики додатковими тканинами (розшарування ТМО, фасщя скроневого

м'яза, поверхнева фасщя стегна, штучна ТМО). При наявносп набряку мозку кютковий клапоть видаляють. М'як тканини зашивають пошарово. Протягом доби тсля операцп проводять промивання субдурального простору через дpенажi по закритому контуру. Дpенажi видаляють через добу.

Альтернативними методами хipypгiчного втручання при тдгострих ТСГ е ендоскопiчне видалення ТСГ, а також видалення ТСГ через два розширеш фpезевi отвори з активним дренуванням порожнини гематоми протягом 2-3 дшв.

Лшування в тсляоперацшному пеpiодi включае, залежно вiд стану дитини, заходи штенсивно' терапп (за показаннями). Проводять динамiчне (клiнiчне, лабораторне, рент-генологiчне та iн.) спостереження за загальносоматичним та невролопчним статусом, КТ-контроль (на 1-3 добу тсля хipypгiчного втручання чи при попршанш стану хворого). При вщсутносп КТ проводять ЕхоЕС в динамщь

Протипоказання до оперативного лiкування: 1) атошчна кома з наявнiстю грубих в^альних порушень; 2) веpифiкована смерть мозку за визначеними нормативними документами МОЗ Укра'ни кpитеpiями; 3) критичш порушення системи згортання кpовi (тром-боцитопенiя - кiлькiсть тромбоцш^в 50403 мкл i нижче).

Нехipуpгiчне лiкування дiтей з ТСГ

Обов'язковою передумовою нехipypгiчного лiкyвання дiтей з ТСГ е госпiталiзацiя в ней-pохipypгiчне вiддiлення, де забезпеченi цшодобове чергування нейpохipypга, умови для проведення КТ (МРТ) цшодобово, можливостi для нейpохipypгiчного втручання в будь-який час.

Показання до нехipуpгiчного лiкування ТСГ

Стабшьний, вiдносно задовiльний стан дитини (ШКГ 15-13 балiв) за вiдсyтностi чи при мшмальнш, не наpостаючiй вогнищевш та загальномозковiй симптоматицi, за вщсутносп клiнiчних ознак дислокацп мозку (припустиме змщення серединних структур мозку за даними КТ, МРТ до 5 мм без ознак дислокащйно' гщроцефалп, без деформацп базальних цистерн).

При вибоpi нехipypгiчного методу лiкyвання ТСГ проводять динамiчне (клiнiчне, лабораторне, рентгенолопчне та iн.) спостереження за загальносоматичним та невролопчним статусом, контроль КТ на 3-14 добу та перед випискою зi стацюнару чи при попршанш стану хворого, при збшьшенш змщення серединного ехо. ЕхоЕГ проводять щоденно. Медикаментозне лiкyвання ТСГ у таких випадках включае гемостатичну (1-3 дш), депдра-тацiйнy, протизапальну, знеболюючу, розсмоктуючу та симптоматичну тератю (за пока-заннями).

Кpитеpiями ефективностi та очжуваними результатами лiкування хворих iз ТСГ е

полшшення загального стану дитини, регрес невролопчно' симптоматики та компресшно-дислокацiйних симптомiв за даними КТ (МРТ).

Оpiентовна тpивалiсть лiкyвання у стацюнарних умовах - до 15 дiб.

При стабiлiзацii стану дитини показано продовження лшування у вщдшенш pеабiлiта-цii або невpологii.

ЗАТВЕРДЖЕНО

наказом Мшютерства охорони здоров'я Укра'ни ввд 17.06.2008 № 320

КлШчний протокол лiкування дггей iз хpонiчними субдуральними гематомами

Шифр за МКХ-10: Т 90.5

Хрошчш субдуpальнi гематоми (ХСГ) - це вщокремлеш капсулою крововиливи мiж твердою i павутинною оболонками, що викликають стиснення головного мозку i клшчно проявляються через кшька тижнiв пiсля травми.

Ознаки та критерп дiагностики захворювання

Клiнiчна картина ХСГ залежить вщ латepалiзацiТ (лiвобiчнi, правобiчнi, двобiчнi), локалiзацiТ (сyпратенторiальнi, сyбтенторiальнi), об'ему (в залежностi вiд вшу) (малi - до 10-20 см3, середш - 20-50 см3, велию - бiльше 50-100 см3) та фази переб^у ХСГ:

1. Фаза клшчно! компенсацп (проявляеться клiнiкою астено-невротичного синдрому, етзодами цефалгп).

2. Фаза клшчно! субкомпенсацп (порушення свiдомостi до рiвня легкого оглушення, психiчнi порушення, що можуть бути основним симптомом у клшщ, вогнищевi симптоми у виглядi легкого гемiпарезy, афатичних порушень).

3. Фаза помiрноi клшчно! декомпенсацп (загальний стан - середньо! тяжкосп, свщо-мiсть порушена до глибокого оглушення, психiчнi порушення, вогнищева симптоматика, окремi дислокацiйнi стовбyровi ознаки тенторiального рiвня).

4. Фаза грубо! кл^чно! декомпенсацп (загальний стан тяжкий, свщомють порушена до ступеня сопор - кома I-II, груба пiдкоркова та стовбурова симптоматика з вiтальними порушеннями).

5. Термшальна фаза (свiдомiсть порушена до рiвня термшально! коми з грубими пору-шеннями життево важливих функцш).

Умови, в яких повинна надаватись медична допомога

Дгти з ХСГ тдлягають стацiонарномy лiкyванню в нейрохiрyргiчномy вiддiленнi.

Дiагностика

Дiагностичнi заходи включають:

1. Вияснення наявносп травми голови в анамнезi (часто без втрати свщомосп).

2. Оцiнка скарг та невролопчно! симптоматики.

3. Iнстрyментальнi методи обстеження:

а) рентгенолопчш:

- оглядова кранiографiя (можуть спостерiгатись гiпертензивнi ознаки, переломи склетння черепу).

б) нейровiзyалiзyючi: (при наявностi)

- комп'ютерна томографiя (КТ) - прямi (гiпо- та гетероденсивш гематоми) та непрямi (дислокацшш) ознаки (iзоденсивнi гематоми);

- магштно-резонансна томографiя (МРТ) - (ведучий метод дiагностики при хронiчних гематомах уах видiв щiльностi - «золотий» стандарт дiагностики);

- церебральна ангiографiя (безсудинна зона, дислокацп магiстральних судин), проводиться в першу чергу для виключення судинно! патологи.

в) ультразвукове дослщження (при вщсутносп КТ, МРТ):

- ехоенцефалографiя - змiщення М-ехо на 5 мм i бшьше (при двобiчних гематомах змiщення М-ехо може не бути).

Ллкування

Абсолютними показаннями до хipуpгiчного лжування е компресивно-дислокацшш змiни за даними КТ чи МРТ.

Вщносними показаннями до хipypгiчного лiкyвання е невеликий об'ем гематоми при клшчних ознаках психiчних порушень без дислокацшних змiн за даними КТ або МРТ.

Протипоказанням до оперативного втручання може бути тшьки некомпенсований стан дитини. У фазi декомпенсацп лшування проводиться з часу поступлення дитини у прий-мальне вiддiлення за алгоритмами штенсивно' терапп.

Перед оперативним втручанням проводиться комплекс обстеження соматичного статусу дитини iз залученням педiатpа. Оцiнюеться можливий ризик хipypгiчного втручання та анестезюлопчного забезпечення.

Методи хipуpгiчного втручання

1. Мшпнвазивний - евакyацiя ХСГ через фрезевий отвip (отвори), дренування порож-нини гематоми; «Twist-drill» кpанiотомiя; ендоскотчна евакyацiя гематоми.

2. Кiстково-пластична кpанiотомiя.

Мшннвазивний метод хipуpгiчного втручання показаний при:

1) однокамернш, piдше двокамернш бyдовi гематоми;

2) гематомi у виглядi piдини або у виглядi piдина-згyсток.

Юстково-пластична кранютомпя показана при:

1) багатокамернш бyдовi гематоми з багатьма перетинками, що займають значну час-тину об'ему гематоми;

2) гематомi у виглядi щшьного згортка або при ii кальцифшацп;

3) рецидивах гематоми.

Втручання проводять пiд загальним знеболюванням, кютково-пластична тpепанацiя потребуе використання ШВЛ.

Можливi тсляоперацшш ускладнення:

1. Рецидив гематоми.

2. Формування гострих субдуральних, етдуральних та внyтpiшньомозкових кровови-ливiв.

3. Пневмоцефалiя.

4. Гнiйно-запальнi ускладнення.

5. Тpомбоемболiя.

У пiсляопеpацiйномy rop^i призначають антибiотики (5-7 дiб), знеболююч^ ноотропи, сyдиннi препарати, проводиться профшактика тромбоемболп.

Нехipуpгiчне лiкування дiтей з ХСГ

Нехipypгiчне лiкyвання дiтей iз ХСГ допускаеться при ХСГ малого об'ему (до 20 см3), вщсутносп невролопчного дефiцитy, компpесiйно-дислокацiйних змiн та можливосп пеpiодичного КТ чи МРТ контролю. Нехipypгiчне лiкyвання включае помipнy дегiдpата-цiю, ноотpопнi, сyдиннi, протисудомш препарати (за показаннями).

Кpитеpiями ефективнос^ та очiкуваними результати л1кування дггей iз ХСГ е полiпшення загального стану хворого з частковим регресом загальномозково' та вогнище-во' симптоматики, регрес компресшно-дислокацшних змiн (за даними КТ чи МРТ) вщ 3 тижшв до 6 мiсяцiв тсля опеpацii.

Оpiентовна тpивалiсть лiкyвання у нейpохipypгiчномy вiддiленнi - до 15 дiб.

Подальше стацiонаpне лiкyвання показане у вщдшенш pеабiлiтацii або неврологи.

ЗАТВЕРДЖЕНО

наказом Мшютерства охорони здоров'я Укра'ни ввд 17.06.2008 № 320

КлМчний протокол надання медичноТ допомоги дггям iз назальною посттравматичною лiквоpеею

Шифр за МКХ-10: G 96

Ознаки та критерп дiагностики захворювання

Основним симптомом назально' лшворе' е витшання piдини з одного чи двох носових ходiв або затiкання ii по заднiй стiнцi глотки.

Витшання piдини може бути постiйним або ремггуючим, за кiлькiстю piдини - знач-ним, помipним або незначним.

Головний бшь виникае у бшьшосп хворих i мае piзний характер - на фош витiкання рщини свiдчить про гiпотензiю, в перюд ремюп - свiдчить про ппертензивш лшвородина-мiчнi порушення.

Назальна лшворея виникае внаслiдок черепно-мозково' травми (травматична), хipypгiч-ного втручання (ятрогенна), вроджених аномалш розвитку, новоутворень основи черепа (симптоматична) та через збшьшеш анатомiчнi отвори решпчасто'' кiстки внаслiдок лшво-pодинамiчних порушень (спонтанна).

Клiнiчнi форми лшворе' класифiкyються залежно вiд термшу ii виникнення, трива-лостi, переб^у захворювання та пов'язаних з ним ускладненнями, локалiзацii лшворно'' фiстyли. При цьому основними факторами, що виршують подальшу тактику лiкyвання (нехipypгiчнy чи хipypгiчнy), е:

1. Теpмiн виникнення: рання лшворея (до 3 тижшв), пiзня лiквоpея (пiзнiше 3 тижшв).

2. Тpивалiсть лiквоpеi: нетривала травматична (ятрогенна) лшворея (до 3 мюящв), три-вала травматична ятрогенна лшворея, нетривала спонтанна лiквоpея (до 1 року), тривала спонтанна лшворея (бшьше 1 року).

3. Наявнiсть захворювання на меншггг.

4. Локалiзацiя лшворно'' фiстyли: в дiлянцi лобно'' пазухи, в дшянщ pешiтчастоi кiстки, в дшянщ клиноподiбноi пазухи.

5. Наявнють вторинних гiпеpтензивних пpоявiв.

Умови, в яких повинна надаватись медична допомога

Дгги з назальною лшвореею тдлягають стацiонаpномy лiкyванню у нейpохipypгiчномy вщдшенш.

Дiагностика назальноТ лiквоpеТ

Наявнiсть глюкози (бшьше 0,3 мг в мл) у рщиш, яка витшае, достовipно вiдpiзняе ii вiд носового секрету (менше 0,05 мг в мл) i свщчить про наявнiсть лшворе''.

Пеpелiк дiагностичних заходiв:

1. Збip анамнестичних даних та скарг хворого.

2. Огляд лор-спещалюта.

3. Якюне (проба «Глюкотест») або кiлькiсне визначення глюкози у рщиш, яка витшае.

4. Iнстpyментальнi методи дослiдження:

- оглядова кpанiогpафiя - вiзyалiзyе переломи склетння та основи черепа;

- комп'ютерна томогpафiя (КТ), магнiтно-pезонансна томогpафiя (МРТ) - використо-вуеться для визначення можливо'' причини виникнення лшворе'';

- комп'ютеpно-томогpафiчна цистеpногpафiя - найбшьш iнфоpмативний метод визначення локалiзацii лiквоpноi фiстyли.

Ллкування

Лшувальна тактика залежить вщ виду назально! лшворе! та кл^чно! форми.

Лiкування симптоматично! лшворе! насамперед потребуе усунення причини, що приз-вела до виникнення лшворе! з одночасною пластикою лшворно! фiстули в разi потреби.

При травматичнш та ятрогеннiй лшворе! лшувальна тактика не вiдрiзняеться.

Нехiрургiчне лжування дiтей з назальною лiквореeю

У випадках ранньо! нетривало! лшворе! використовуеться консервативна (медикамен-тозна) терапiя, що направлена на зменшення лшворопродукцп та лшворного тиску (вклю-чае застосування комплексу: строфантин по 0,5 мл 2 рази на добу в/м, дiакарб по 1 т. 2 рази на добу в поеднанш з препаратами калш).

У разi неефективносп консервативного лшування застосовуеться зовшшне тривале люмбальне дренування, направлене на створення штучно! лшворно! ппотензп.

Хiрургiчне лiкування дiтей з назальною лжвореею

Показання до оперативного втручання встановлюються в разi неефективностi вищеза-значених методiв лiкування, наявностi напружено! пневмоцефалп, поренцефалп, значного витiкання рiдини з вираженими ппотензивними проявами, або якщо лiкворея тривала. Значення мають шляхи витшання спинномозково! рiдини - лшворея шлуночкова чи суба-рахно!дальна ^агностуеться за допомогою проби Пусепа). Шлуночковi лшворе! (при пробi Пусепа витшання рiдини посилюеться) також е показанням до хiрургiчного втручання.

Метод оперативного втручання обумовлюеться локалiзацiею лшворно! фютули, перебь гом захворювання. При локалiзацi! фiстули в дiлянцi лобно! пазухи показано використання транскрашального екстрадурального методу втручання, в дшянщ решiтчастого лабiринту - транскранiального iнтрадурального. Локалiзацiя лшворно! фiстули в дiлянцi клино-подiбно! пазухи потребуе використання ендоназального методу втручання. У випадках, коли за час тривалого перебшу лшворе!, особливо у хворих, що перенесли меншггг, сфор-мувались вториннi гiпертензивнi лiквородiнамiчнi порушення, виправдане використання лiкворошунтуючого або комбшованого методу хiрургiчного лiкування (транскрашальне чи ендоназальне втручання доповнюеться лшворошунтуючим). При рецидивах та незнач-них лшвореях, коли локалiзацiя фiстули не визначена, методом вибору теж можуть бути лiкворошунтуючi втручання.

Спонтанна лшворея краще пiддаеться консервативному лiкуванню, що обумовлено мехашзмами !! виникнення, тому використання медикаментозного лшування та тривалого люмбального дренування е виправданим.

У зв'язку з тим, що локалiзацiя фютул при спонтаннiй лшворе! обмежена решггчас-тою пластинкою, методом хiрургiчного втручання е транскранiальний штрадуральний. У випадках, що супроводжуються ппертензивними явищами, використовуються методи, описанi вище.

Оперативнi втручання виконуються пiд загальним знеболюванням. Ендоназальш втручання потребують наявносп рентгеноперацшно!, що оснащена ЕОПом та операцiйним мiкроскопом.

Транскранiальнi втручання проводять з бiфронтального доступу. 1нтрадуральний метод доповнюеться перев'язуванням верхнього сагггального синуса в його переднiй третиш. Обов'язкова ревiзiя передньо! черепно! ями з обох сторш.

При проведенш лiкворошунтуючих оперативних втручань переважно застосовуеться люмбо-перитонеальна модифшащя. Попередне тривале люмбальне дренування е тест-контролем ефективносп майбутнього шунтуючого втручання (вiд'емна реакщя проби «Глю-котест» на фош функцiонального дренажу).

У тсляоперацшному перiодi при транскратальних та ендоназальних втручаннях також необхщне застосування тривалого дренування з метою запоб^ти компенсаторнш лшвор-нiй гшертензп.

З метою зниження лшворопродукцп в тсляоперацшному перiодi призначаеться дiакарб протягом 1-3 мюящв за схемою ( по 1 т. 2 рази на добу о 9 та 14 годит - 5 дiб з додаванням препара^в калш, iз перервою в два тижнi).

Критерп ефективност1 та оч1куван1 результати лжування

Середнш термiн лiкування у нейрохiрургiчному стацiонарi - до 30 дiб.

Критерiями якостi лiкування е полiпшення загального стану дитини та вщсутнють лшворй при виписцi зi стацiонару.

Амбулаторний нагляд за хворими проводиться протягом 3 роюв з перюдичним оглядом отоларинголога, контрольно'1' проби «Глюкотест», оскшьки найбiльша кiлькiсть рецидивiв виникае в першi 3 мiсяцi, а потсм в термiн мiж 1-3 роками.

Головний позаштатний спец1ал1ст

МОЗ УкраТни за спец1альн1стю «дитяча нейрох1рург1я» Пгдпис Ю.О.Орлов

ЗАТВЕРДЖЕНО

наказом Мшютерства охорони здоров'я Украши ввд 17.06.2008 № 320

Кл1шчний протокол надання медичнот допомоги д1тям 1з шслятравматичними кчстковими дефектами черепа

Шифр за МКХ-10: Т90.1, Т90.5

Ознаки та критерп д1агностики захворювання

Хворi дгги з пiслятравматичними кiстковими дефектами черепа здебшьшого скаржаться на головний бшь дифузного характеру, пов'язаний iз змшами атмосферного тиску (синдром трепанованого черепа), наявнють кiсткового та косметичного дефекту черепа, загальну слабкють, епшептичш напади.

Клiнiчна картина залежить також вщ тяжкостi перенесеного забою головного мозку, вшу та шдивщуальних особливостей хворо'1' дитини.

Пiслятравматичнi кiстковi дефекти черепа класифшують таким чином:

1. За вщношенням до склепiння та основи черепа: конвекситальш, базальнi, поеднаш.

2. За латералiзацiею: однобiчнi, двобiчнi.

3. За локалiзацiею: лобнi, лобно-орбггальш, лобно-скроневi, лобно-тiм'янi, скроневi, скронево-базальнi, скронево-тсм'яш, лобно-скронево-тiм'янi, скронево-потиличнi, тiм'янi, потилично-тiм'янi, потиличш.

4. За розмiрами: малi (до 10 см2), середш (до 30 см2), велию (до 60 см2), значш (бiльше 60 см2) - вщносно вiку дитини.

5. За кшькютю: одиночнi, множиннi,

6. За характером зони кюткового дефекту: «пульсуючий», «западаючий», «вибухаю-чий», змiшаний.

7. За станом м'яких тканин: без змш, гiперемiя, норицi, рубцевi змши, потовщення, витончення.

8. За супутнiм тслятравматичним мозковим субстратом: поренцефалiя, пдроце-фалiя, менiнгоенцефалоцеле, локальний атрофiчний процес, рубцево-спайковий процес, чужорщне тiло.

9. За основним клшчним синдромом: метеопатичний (синдром трепанованого черепа), астешчний, епiлептичний, психопатолопчний, пiрамiдний, екстрапiрамiдний, афатич-ний.

Умови, в яких повинна надаватись медична допомога

Дгги з наслщками ТЧМТ , з шслятравматичними кютковими дефектами черепа бшьше 5-6 см2 тдлягають хiрургiчному лiкуванню у нейрохiрургiчному вiддiленнi.

Д1агностика

У комплекс обстежень входять:

1. Збiр анамнезу.

2. Вивчення скарг та невролопчного статусу хворого.

3. Визначення мюцевих змiн в дшянщ кiсткового дефекту.

Основн1 методи обстеження

1. Кранiографiя (оглядова у двох стандартних проекщях та прицшьна) - показуе роз-мiри, особливосп крайово'1' лшп, наявнiсть патологiчних змш кюток черепу навколо кiст-кового дефекту.

2. Комп'ютерна томографiя (КТ) (у тому чи^ з 3D реконструкщею) - дае змогу виз-начити стввщношення кюткового дефекту з пiслятравматичними змшами мозку та його оболонок.

Лiкування

Показаннями для пластики кюткового дефекту е:

- синдром «трепанованого черепа»;

- косметичний дефект площею бшьше 6 см2;

- пюлятравматична епшепая.

Протипоказаннями до оперативного втручання е:

- стшке пiдвищення внутрiшньочерепного тиску з вип'ячуванням м'яких тканин в дшянщ дефекту, «напружений» пролапс;

- шфшовашсть м'яких тканин голови;

- крайовий остеомiелiт;

- декомпенсований соматичний стан.

Термш проведення пластики кiсткових дефектсв встановлюеться iндивiдуально i зале-жить вщ загального стану хворого та змш у дiлянцi дефекту:

- первинна пластика - у термш до 1 доби тсля травми;

- первинно-вщстрочена - до 7 дiб пiсля травми;

- тзня - 3-6 мiсяцiв пiсля травми.

Якщо в гострому перiодi виникали шфекцшт ускладнення, вторинне загоення рани, то оптимальний термш виконання пластики кюткового дефекту - 1,5-2 роки тсля травми (вщдалена).

Перед оперативним втручанням проводять комплексне обстеження соматичного стану хворого.

Ус оперативн втручання проводять iз застосуванням ШВЛ.

Рекомендована для пластики площина дефекту - не менше 5-6 см2.

При значних рубцевих змшах м'яких тканин повинна проводитись пластика шюри iз видаленням рубцiв, перемiщенням чи ротащею шкiри з одномоментною пластикою кюткового дефекту або першим етапом - нарощування шюри шляхом тдшюрно! iмплантацi! еспандера протягом 1,5-2,5 мюящв. Вилучення еспандера сполучаеться з одномоментним видаленням рубщв та пластикою шюри.

При наявностi дефекту твердо! мозково! оболонки пiсля менiнгоенцефалолiзу в дшянщ кюткового дефекту необхщне проведення пластики твердо! мозково! оболонки.

При супутнш пдроцефалп необхiдно попередньо провести лшворошунтуюче втру-чання з наступною пластикою дефекту (можливо одномоментно).

Матерiали, що використовують для пластики, подшяють на:

1. Аутоiмпланти (видалений, розщеплений кiстковий клапоть хворого, фрагменти його кютково! частини ребер, здухвинно! кiстки).

2. Ксеноiмпланти - найбiльш зручнi при вщсутносп аутоiмплантiв. При цьому не сшд використовувати метилметакрилати при ушкодженнi колоносових порожнин та при базальних дефектах (великий ризик шфшування). В таких випадках необхщно використовувати металевi ксеноiмпланти або гiдроксилапатитову керамiку.

Можливi ускладнення:

- пiдшкiрне накопичування рщини - видаляеться шляхом мiсцево! пункцп з аспiрацiею рiдини;

Пюля операцп на 7-10 дiб призначають антибютики. При наявносп судом - антикон-вyльсанти.

Критерп ефективностi та очiкуванi результати лжування

Середнiй термiн лiкyвання y нейрохiрyргiчномy вiддiленнi при проведеннi пластики - до 10 дiб.

Kритерiями якосп лiкyвання e полiпшення загального ста^ дитини, досягнення задовiльного косметичного ефект^ зменшення чи стабiлiзацiя неврологiчних симптомiв.

Головний позаштатний спецiалiст

МОЗ УкраТ'ни за спецiальнiстю «дитяча нейроxiрургiя» Шдпис Ю.О.Орлов

ЗАТВЕРДЖЕНО

наказом Мшютерства охорони здоров'я Укра!ни ввд 17.06.2008 № 320

КлШчний протокол

надання медичноТ' допомоги дггям 1з збройними пораненнями м'яких тканин голови

мирного часу

Шифр за МКХ-10: S00.0, 801.0, S01.7-S01.9, S08.0

Збройнi поранення м'яких тканин голови (ЗПГ) - поранення м'яких тканин без ушкодження черепу та твердо! мозково! оболонки, зроблеш з вогнепально! або невогне-пально! збро! чи вибухового приладу.

Ознаки та критерп дiагностики захворювання

Клiнiчна картина при ЗПГ залежить вщ багатьох факторiв - виду збро!, знаряддя, яке поранило, раневого каналу, яю спричинили ЗПГ, а також вщ вшових та iндивiдуальних особливостей хворого.

Дитина скаржиться на бшь у дiлянцi рани на голов^ подекуди загальну слабiсть. При пораненш м'яких тканин голови майже у половиш випадкiв дiагностуеться легка черепно-мозкова травма (струс або забш головного мозку легкого ступеня).

Рентгенографiя черепа дае змогу доошдити стан кiсток черепу, локалiзацiю знаряддя, яке поранило, та кшькють стороншх металевих тiл, диференцiювати поранення м'яких тканин голови вщ iнших видiв ЗПГ (непроникаючого, проникаючого).

КТ дае можливють детально дослiдити стан головного мозку та исток черепу, уточнити локалiзацiю знаряддя, яке поранило, диференщювати поранення м'яких тканин голови вщ шших видiв ЗПГ (непроникаючого, проникаючого).

ЕхоЕС мае особливе значення для виключення об'емного внутршньочерепного про-цесу при вщсутносп можливостi проведення КТ.

Умови, в яких повинна надаватися медична допомога

Дггей з тдозрою на збройш i вибуховi поранення голови потрiбно негайно госпiталiзу-вати для обстеження та лшування в нейрохiрургiчне (при вiдсутностi - у хiрургiчне або травматологiчне) вiддiлення.

Дiагностика

Обстеження хворого повинне включати уточнення анамнезу, визначення мюцевих змiн рани голови, а також:

1. Невролопчний та соматичний огляд.

2. Рентгенографш черепу в 2 проекщях.

3. КТ головного мозку (в т.ч. у кютковому режимi).

4. ЕхоЕС (при вщсутносп КТ).

5. Визначення групи кров^ резус-фактора.

6. Загальний аналiз кровi, сечi, RW.

7. Аналiз кровi на цукор. (У д^ей старших вiкових груп - проба Раппопорта).

8. Консультащю сумiжних фахiвцiв (за показаннями).

Лжування

У мирний час усi збройш поранення м'яких тканин голови тдлягають раннш (до 6 годин, за умов застосування антибютикотерапп - до 24 годин) первиннш хiрургiчнiй обробщ, яка б виключала в подальшому повторне хiрургiчне втручання.

Первинну хiрургiчну обробку збройно-вибухового поранення голови слщ здшснювати у нейрохiрургiчному (при вщсутносп - у хiрургiчному або травматологiчному) вщдшенш.

Медикаментозне лiкування включае введення протиправцевого анатоксину, анальгети-кiв, протизапальну та симптоматичну тератю.

Алгоритм первиннот х1рург1чнот обробки:

1. Мiсцеве знеболювання з антибютиком, можливий потенцiйований в/в наркоз.

2. Економне виачення нежиттездатних тканин.

3. Видалення стороншх предметiв.

4. Гемостаз.

5. Обробка рани антисептиками.

6. Герметичне ушивання рани.

7. Пасивний дренаж (за показаннями).

Обов'язково, незалежно вщ кiлькостi, глибини та розмiрiв збройних i вибухових ран, перед ПХО роблять голшня вае'1' головi. У бiльшостi випадкiв первинна хiрургiчна обробка ран м'яких тканин голови здшснюеться пiд мiсцевою анестезiею. З метою профiлактики гнiйно-запального процесу використовують сумш мiсцевого анестетику з антибютиком широкого спектру дп. Кровотечу зупиняють, видаляють сторонш предметi (волосся, час-тини головного убору тощо), рану промивають антисептичними розчинами.

Одиночний снаряд, який поранив, виймають разом з шшими стороншми предметами. При наявносп велико'' кшькосп знарядь, якi поранили (поранення iз мисливсько'' збро'), зрешечений клапоть вщсепаровують на великiй живильнiй нiжцi. При пораненш м'яких тканин голови з газово'1' збро'1' для запобiгання розвитку некрозу у пюляоперацшному перiодi кра'1 рани обробляють лужними антисептиками.

На вщмшу вiд вiйськового часу, уа поранення м'яких тканин голови, як правило, уши-вають наглухо з подальшою антибактерiальною терапiею. При наявносп значних забруд-нень у рану вводять пасивний дренаж. Через добу дренажi виймають. Кра'1 рани повторно обробляють спиртовою настоянкою йоду та накладають асептичну пов'язку.

Критер1ями ефективност1 та оч1куваними результатами лжування дiтей iз ЗПВГ е полшшення загального стану, загоення ран первинним натягом.

Орiентовна тривалiсть лшування в нейрохiрургiчному (за вiдсутностi - у хiрургiчному або травматологiчному) вщдшенш - до 7 дiб.

При стабшзацп стану дитини показано 1'1' переведення на подальше амбулаторне лшу-вання за мiсцем проживання.

Головний позаштатний спец1ал1ст

МОЗ Укратни за спещальшстю ^<дитяча нейрох1рург1я» Пгдпис Ю.О.Орлов

ЗАТВЕРДЖЕНО

наказом Мшютерства охорони здоров'я Укра!ни ввд 17.06.2008 № 320

КлШчний протокол

надання медично'Т допомоги дггям ¡з збройними непроникаючими пораненнями

голови мирного часу

Шифр за МКХ-10: 802.0, 802.1, 802.7, 802.9

Збройш непроникаю'п поранення голови (ЗНПГ) - поранення черепу, при якому е ушкодження м'яких тканин голови, кюток черепу iз збереженням цiлiсностi твердо! мозко-во! оболонки, що заподiянi будь-якою вогнепальною чи невогнепальною зброею або вибу-ховим приладом.

Ознаки та критерп дiагностики захворювання

Клшчна картина поранення складаеться з ознак ушкодження м'яких тканин, кюток черепу, невролопчних проявiв черепно-мозково! травми. При ЗНПГ струс головного мозку визначаеться у 16,6% потерпших, забш головного мозку легкого ступеня - у 50,0%, забш головного мозку середнього ступеня - у 30,6%, гостре стиснення головного мозку - у 2,8%.

Найбшьш легю форми черепно-мозково! травми вщзначеш при пораненш iз пневма-тично! збро!, найбiльш важкi - при пораненш зi штатно! та саморобно! вогнепально! збро! з наявнiстю великих ушкоджень м'яких тканин, штенсивно! кровотечi, втиснутих зламах склетння черепу i кюток основи черепу.

Змши свiдомостi у дггей iз ЗНПГ у бшьшосп випадкiв коливаються вiд ясно! до помiр-но! коми (вiд 15 до 7-8 балiв за ШКГ).

Рентгенографiя черепа дае змогу доошдити стан кiсток черепу, локалiзацiю знаряддя, яке поранило, та кшькють стороншх металевих тiл, диференцiювати непроникаюче поранення м'яких тканин голови вщ шших видiв ЗПГ (м'яких тканин, проникаючого).

КТ дае можливють детально доошдити стан головного мозку та кюток черепу, виявити гематоми будь-яко! локалiзацi! за прямими та непрямими ознаками, ощнити ступiнь стиснення та змщення структур головного мозку, уточнити кшькють та локалiзацiю знаряддя, яке поранило, диференщювати непроникаюче поранення голови вщ iнших видiв ЗПГ (м'яких тканин, проникаючого), проводити динамiчне спостереження.

ЕхоЕС мае особливе значення при вщсутносп можливостi проведення КТ. При непрони-каючих пораненнях голови в бшьшосп випадкiв вiдсутне змщення серединних структур.

Умови, в яких повинна надаватися медична допомога

Хворих з тдозрою на збройно-вибуховi поранення голови потрiбно негайно госпiталi-зувати для обстеження та лшування в нейрохiрургiчне (при вiдсутностi - у хiрургiчне або травматологiчне) вiддiлення.

Дiагностика

Обстеження хворого повинне включати уточнення анамнезу, визначення мюцевих змiн (рани) голови, а також:

1. Невролопчний та соматичний огляд.

2. Рентгенографш черепу у 2 проекщях та в спецiальних укладках (при необхщносп).

3. КТ головного мозку (в т.ч. у кютковому режим^.

4. ЕхоЕС (при вiдсутностi КТ).

5. ЛП iз визначенням ЛТ, аналiзом лiквору (по показах та при згодi батькiв)

6. Взяття бактерiально! проби з рани (до ПХО).

7. Визначення групи кров^ резус-фактора.

8. Загальний аналiз кров^ сеч^ RW.

9. Аналiз кровi на цукор. (У д^ей старших вiкових груп - проба Раппопорта).

10. При ЧМТ середнього та тяжкого ступеня (ШКГ 3-12 б.) - бiохiмiчне досшдження кровi (електролiти, заг. бiлок) та визначення гематокриту, осмолярност плазми, SрО2.

11. Консультащя iнших фахiвцiв при супутньому пораненш (за показаннями).

Л1кування

У мирний час ус збройно-вибуховi непроникаючi поранення голови пiдлягають раннiй (до 6 годин, за умов застосування антибютикотерапп - до 24 годин) первиннш хiрургiчнiй обробцi, яка б виключала в подальшому повторне хiрургiчне втручання.

Первинну хiрургiчну обробку збройно-вибухового поранення голови сшд здiйснювати у спецiалiзованих нейрохiрургiчних (при вiдсутностi - у хiрургiчних або травматолопч-них) вщдшеннях.

Нейрохiрургiчнi втручання при збройно-вибухових непроникаючих пораненнях голови мирного часу у непрофшьних вщдшеннях здiйснюються лише за життевими показаннями.

Медикаментозне лшування включае введення протиправцевого анатоксину, анальгети-юв, протизапальну та симптоматичну терапiю.

За наявносп ознак ЧМТ лiкування проводиться зпдно з вiдповiдними протоколами.

Алгоритм х1рург1чного л1кування:

1. Потенцiйований в/в наркоз, мюцеве знеболювання iз антибютиком.

2. Економне висiчення нежиттездатних тканин.

3. Видалення стороншх предметiв, кюткових уламкiв, ревiзiя епiдурального простору, за показаннями - ревiзiя субдурального простору з вщповщним розтином ТМО.

4. Гемостаз.

5. Обробка рани антисептиками.

6. Герметичне ушивання рани.

7. Пасивний або активний приточно-вщточний дренаж (за показаннями).

Обов'язково, незалежно вщ кшькосп, глибини та розмiрiв збройно-вибухових ран, роб-

лять голiння вае! голови. У бiльшостi випадкiв первинна хiрургiчна обробка при непроникаючих пораненнях голови здшснюеться пiд загальною анестезiею. З метою профшак-тики гншно-запального процесу додатково використовують сумш мiсцевого анестетику iз антибiотиком широкого спектру дп.

При пораненнях з мисливсько'' збро'' з наявнiстю велико'' кшькосп знаряддя, яке поранило, зрешечений клапоть вiдсепаровують на великш живильнiй нiжцi. При пораненнi м'яких тканин голови з газово'' збро'' для запобiгання розвитку некрозу в тсляоперацш-ному перiодi кра'' рани обробляють лужними антисептиками.

При хiрургiчнiй обробцi ЗВНПГ виймають стороннi предмети (волосся, частини головного убору тощо), а також, при необхщносп, виймають кiстковi фрагменти, видаляють етдуральну гематому, за показаннями проводять ревiзiю субдурального простору з вiд-повщним розтином ТМО. При усуненнi компресп мозку великi вiдламки у рядi випадкiв кладуть на мiсце i фiксують кiстковими швами. Лiнiйнi злами кюток черепу не потребу-ють хiрургiчноi обробки. При наявностi велико'' кшькосп близько розташованих дiрчастих зламiв 1х з'еднують у загальне трепанацшне вiкно. Рани промивають антисептичними роз-чинами, кровотечу зупиняють. Здiйснюють пасивний або активний приточно-вщточний дренаж (останнш - крiзь контрапертуру). Пасивний дренаж виймають через добу, активний - через 1-3 доби. Рану ушивають наглухо з подальшою комплексною антибактерiаль-ною тератею.

Проводиться динамiчне (клшчне, лабораторне, рентгенолопчне та ш.) спостереження за загальносоматичним та невролопчним статусом, КТ-контроль (при попршанш стану хворого). Проводять ЕЕГ на 9-10 день або перед випискою.

Критерiями ефективност та очжуваними результатами лжування е полiпшення загального стану хворого, частковий регрес загальномозково! та вогнищево! симптоматики, загоення рани первинним натягом.

Орiентовна тривалють лiкування в нейрохiрургiчному (хiрургiчному або травматоло-гiчному) вiддiленнi - до 20 дiб, залежно вiд ступеня тяжкост ЧМТ.

При стабшзацп стану хворого показано подальше стащонарне лшування у вiддiленнi реабшггацп чи неврологи або амбулаторне лшування за мюцем проживання.

Головний позаштатний спецiалiст

МОЗ УкраТ'ни за спецiальнiстю «дитяча нейрох1рурпя» Пгдпис Ю.О.Орлов

ЗАТВЕРДЖЕНО

наказом Мшютерства охорони здоров'я Укра'ни вщ 17.06.2008 № 320

Кл1шчний протокол

надання медичнот допомоги дгтям 1з збройними проникаючими пораненнями голови

мирного часу

Шифр за МКХ-10: S06.0-S06.9

Збройш проникаюч1 поранення голови (ЗППГ) - поранення, при яких е ушкодження м'яких тканин голови, кюток черепу та твердо'' мозково'' оболонки, що заподiянi будь-якою вогнепальною чи невогнепальною зброею або вибуховим приладом.

Ознаки та критерп д1агностики захворювання

Клiнiчнi прояви у хворих iз збройними i вибуховими проникаючими пораненнями голови залежать вщ виду використано'' збро'' i виду знаряддя, яке поранило, вщ локалiзацii та поширеностi зони ушкодження, виду раневого каналу, вщ ступеня супутшх внутрiшнь-очерепних пошкоджень.

Клiнiчна картина при ЗППГ переважно складаеться з вогнищевих та стовбурових симп-томiв з вгтальними розладами - у 57,9% поранених клшчний стан при надходженнi розць нюеться як термiнальний (ШКГ 3-4 б.), вкрай важкий (ШКГ 5-6 б.) та важкий (ШКГ 7-8 б.). Найбшьш важю клшчш форми ушкодження головного мозку мають мюце при пораненш зi штатно', саморобно' та мисливсько' збро', якi супроводжуються штенсивною кровоте-чею, значною поширенютю ушкодження мозково' речовини.

Рентгенографiя черепа дае змогу дослщити стан кюток черепу, локалiзацiю знаряддя, яке поранило, та кшькють стороннiх металевих тш, здебiльшого диференцiювати прони-каюче поранення голови вщ iнших видiв ЗВПГ (м'яких тканин, непроникаючого).

КТ дае можливють детально доошдити стан головного мозку та кюток черепу, виявити гематоми будь-яко' локалiзацii за прямими та непрямими ознаками, ощнити стутнь стис-нення та змiщення структур головного мозку, уточнити кшькють та локалiзацiю ранячого знаряддя, диференщювати проникаюче поранення голови вщ iнших видiв ЗВПГ (м'яких тканин, непроникаючого), проводити динамiчне спостереження.

ЕхоЕС мае особливе значення при неможливосп проведення КТ, дае змогу виявити змщення серединних структур.

Умови, в яких повинна надаватися медична допомога

Хворих з пщозрою на збройш i вибуховi проникаючi поранення голови потрiбно негайно госпiталiзувати для обстеження та лшування в нейрохiрургiчне (при вiдсутностi - у хiрур-гiчне або травматолопчне) вiддiлення.

Д1агностика

Обстеження хворого повинне включати уточнення анамнезу, деталiзацiю мюцевих змiн м'яких тканин голови, а також:

1. Неврологiчний та соматичний огляд.

2. Рентгенографш черепу в 2 проекщях, а також у спещальних укладках (при необхiд-носп).

3. КТ головного мозку (в т.ч. у кютковому режимi).

4. ЕхоЕС (при вщсутносп КТ).

5. ЛП iз визначенням ЛТ, аналiзом лiквору.

6. Взяття бактерiальноi проби з рани (до ПХО).

7. Визначення групи кров^ резус-фактора.

8. Загальний аналiз кров^ сеч^ RW.

9. Аналiз кровi на цукор, алкоголь. Проба Раппопорта (якщо дозволяе стан хворого).

10. При ЧМТ середнього та тяжкого ступеня (ШКГ 3-12 б.) - бiохiмiчне дослщження кровi (електролпи, заг. бшок) та визначення гематокриту, осмолярност плазми, 8рО2 Контроль згортання кровi (з 3-го дня).

11. Консультащя iнших фахiвцiв при супутньому пораненнi (за показаннями).

Лжування

У мирний час ус збройно-вибуховi проникаючi поранення голови тдлягають раннiй (до 6 годин, за умов застосування антибютикотерапп - до 24 годин) первиннш хiрургiчнiй обробщ. Первинну хiрургiчну обробку при ЗВПП бажано здшснювати у спецiалiзованих нейрохiрургiчних вiддiленнях.

Нейрохiрургiчнi втручання при збройно-вибухових проникаючих пораненнях голови мирного часу у непрофшьних вщдшеннях здiйснюються лише за життевими показаннями.

Медикаментозне лшування включае введення протиправцевого анатоксину, анальгети-юв, протизапальну та симптоматичну терапiю.

За наявносп ознак ЧМТ лiкування проводиться зпдно вiдповiдних протоколiв.

Алгоритм хiрургiчного лiкування:

1. Загальне знеболювання.

2. Економне висiчення нежиттездатних тканин.

3. Видалення стороншх предме^в, кiсткових уламкiв, ревiзiя епiдурального та субду-рального простору, видалення внутршньочерепних гематом, аспiрацiя та вiдмивання моз-кового детриту.

4. Гемостаз.

5. Обробка рани антисептиками.

6. Герметичне ушивання рани.

7. Пасивний або активний приточно-вщточний дренаж (за показаннями).

Обов'язково, незалежно вщ кшькосп, глибини та розмiрiв збройно-вибухових ран, роб-

лять голшня по всiй головi.

Хiрургiчна обробка при проникаючих пораненнях голови здшснюеться тд загальним знеболюванням, додатково використовують сумш мiсцевого анестетику з антибютиком широкого спектру дп. При пораненнях з мисливсько! збро! з наявнютю велико! кiлькостi знаряддя, яке поранило, зрешечений клапоть вщсепаровують на великш живильнiй нiжцi. При пораненнi м'яких тканин голови з газово! збро! для запоб^ання розвитку некрозу у тсляоперацшному перiодi кра! рани обробляють лужними антисептиками. При наскрiз-них пораненнях первинну хiрургiчну обробку починають з вхщного отвору, а по^м - з вихiдного. При великш кшькосп близько розташованих дiрчастих зламiв, !х з'еднують у загальне трепанацшне вiкно.

Перевага надаеться широкiй декомпресивнш (кiстково-пластичнiй, резекцiйнiй) трепа-нацi! черепа, видаляють кюта^ фрагменти та етдуральну гематому. Розширюють дефект твердо! мозково! оболонки. Вiдмиванням i аспiрацiею з раневого каналу видаляють мозко-вий детрит, згустки крови, кюта^ вщламки, волосся та iншi стороннi предмети. Залежно вщ ситуацi! використовують штиф-магнгг. Рану промивають антисептичними розчинами, кровотечу зупиняють. Субдурально встановлюють дренажш трубки, яю виводять через контрапертуру (при с^зних пораненнях - з двох боюв). Протягом 1-3 днiв тсля операцi! проводять промивання субдурального простору через дренажi по закритому контуру. При набряку мозку ТМО не зашивають або герметично зашивають за рахунок пластики додат-

ковими тканинами (поверхнева фасщя стегна, фасщя скроневого м'язу, штучна ТМО). М'яю тканини зашивають пошарово.

При проникаючих ЗВПГ одиночним дробом у рядi випадюв (наявнють дiрчастого переламу i вузького раневого каналу при вiдсутностi ознак компресп головного мозку) можливо проведення кранютомп за допомогою корончато'' фрези. Випилюють дiлянку кютки з дiр-частим зламом, щоб останнiй розташовувався у центрi кютки. Сталевий дрiб з радiарного раневого каналу обережно виймаеться штиф-магштом. ТМО ушивають герметично, про-мивну приточно-вщточну систему не встановлюють, кiстковий клапоть фшсують швами.

Лiкування в тсляоперащйному перiодi проводиться диференцiйовано, залежно вщ стану хворого.

Проводиться динамiчне (клiнiчне, лабораторне, рентгенолопчне та iн.) спостереження за загальносоматичним та невролопчним статусом, КТ-контроль (через 3-5 дшв пiсля хiрургiчного втручання або при попршанш стану хворого). Перед випискою здшснюють КТ, ЕЕГ та консультащю психiатра.

Критер1ями ефективност1 та оч1куваними результатами л1кування е полшшення загального стану хворого, частковий регрес загальномозково'', вогнищево'' та стовбурово'' симптоматики, загоення рани первинним натягом.

Орiентовна тривалiсть лiкування в нейрохiрургiчному (хiрургiчному або травматоло-гiчному) вщдшенш - до 20 дiб, залежно вщ ступеня тяжкостi ЧМТ.

При стабшзацп стану хворого показано подальше стащонарне лiкування у вiддiленнi реабштацп чи неврологii.

Головний позаштатний спещалкт

МОЗ Укратни за спец1альн1стю «дитяча нейрох1рург1я» Пгдпис Ю.О.Орлов

ЗАТВЕРДЖЕНО

наказом Мшютерства охорони здоров'я Укра!ни вщ 17.06.2008 № 320

Кшшчний протокол надання медичноТ допомоги дгтям iз кефалогематомами

Шифр за МКХ-10: Р 12.0

Ознаки та критерп дiагностики

Кефалогематома (син. пщокюна гематома ) — це скупчення кров1 м1ж юсткою та вщшарова-ним вщ не! окютям. Кефалогематома е найбшьш частим пологовим ушкодженням волосисто! час-тини голови { д1агностуеться у 0,2-0,3% новонароджених. Джерелом кефалогематоми е судини пщокюного простору, рщше внутр1шньокютков1 судини в дшянщ перелом1в кюток черепа, яю зустр1чаються у 20% д1тей с пщокюними гематомами. Зовш кефалогематоми проявляються у вигляд1 локального випинання переважно в т1м'янш дшянщ з ч1ткими межами по краю кютки. Рщше, при переломах декшькох кюток черепа, можливим е розташування кефалогематоми над декшькома кютками черепа. Пщокюна гематома е маркером перенесено! мехашчно! дп пщ час полопв { в залежност вщ загального стану новонароджений може потребувати дообстеження з метою виключення внутршньочерепних ушкоджень.

Умови, в яких повинна надаватися медична допомога

Лшуванню у нейрох1рурпчному вщдшенш пщлягають новонароджеш з ушкодженими шюр-ними покривами в дшянщ кефалогематоми, з кефалогематомами без чггко! тенденцй зменшення розм1р1в до 10 дня життя, а також д1ти з осифшованими кефалогематомами, яю утворюють косме-тичний дефект.

Дiагностика

1нструментальне обстеження:

- Нейросонограф1чне дослщження дшянки кефалогематоми та внутршньочерепних структур.

- Рентгенограф1я черепа проводиться при пщозр1 на переломи кюток склетння черепа та при осифшацй кефалогематом.

- Комп'ютерна томограф1я виконуеться при пщозр1 на поеднаш з кефалогематомами прена-тальш ураження головного мозку.

Хiрургiчне лжування

При пункщйному видаленш кефалогематоми мюце пункцй (поблизу основи гематоми) голиться, а пункщя виконуеться голкою товщиною 18G-20G. Натискаючи на гематому вщ пери-фер1! до голки, досягають повного !! випорожнення. Пюля асшрацй кефалогематоми накладаеться асептична тиснуча пов'язка на 2-3 години.

При наявност пошкоджень шюряних покров1в в дшянщ пщокюно! гематоми, !! випорожнення слщ проводити впродовж перших двох д1б пюля народження у зв'язку з ризиком розвитку шфекцй (шфшування кефалогематоми, остеом1елггу, меншгоенцефалггу, абсцесу, тощо). Нагноення пщокюно! гематоми може мати безсимптомний перебп. У випадку виявлення гною при пункцй кефа-логематоми, !! порожнина розтинаеться та дренуеться.

При осифшащ! кефалогематоми, операщя виконуеться у випадках, коли осифшати призводять до формування грубого косметичного дефекту (розповсюджуються на лобову дшянку та/чи мають велию розм1ри) за умов вщсутност шктракрашальних перинатальних уражень операщя полягае у пщокюному видаленш осифшовано! гематоми.

Критерп ефективност та очiкуванi результати лжування

Критерп, за якими приймаеться ршення про виписку 1з нейрох1рурпчного стащонару: вщсут-нють скупчення кров1 в дшянщ кефалогематоми протягом доби пюля астрацп, вщсутнють мюце-вих запальних змш у випадках нагноення кефалогематоми, а при осифшованих кефалогематомах — усунення косметичного дефекту.

Ор1ентовна тривалють лшування в умовах нейрох1рурпчного стащонару 1-7 дшв.

ЗАТВЕРДЖЕНО

наказом Мшютерства охорони здоров'я Укра'ни ввд 17.06.2008 № 320

Кл1шчний протокол надання медичнот допомоги д1тям 1з кран1осиностозами

Шифр за МКХ-10: Q00-Q99, Q75

Видiляють несиндромальнi кранiосиностози, як самостшну патологiю, i синдромальнi кранюсиностози, як один iз проявiв вроджено'' спадково'' патологи, обумовленi мутацiями гешв, що охоплюе кiлька систем оргашзму: синдром Аперта - акроцефалосиндактилiя, синдром Крузона - кранюфащальний дизостоз, синдром Пфейффера - кранюфащальна дисплазiя та шшь

Ознаки та критерп д1агностики

Кранiосиностози (кранiостенози) - це патолопя, обумовлена передчасним закриттям черепних швiв, що призводить до затримки росту кюток черепа в напрямку, перпендикулярному до «закритого» шва i компенсаторного росту в iнших напрямках. Частота несин-дромального кранiосиностозу 1:1000-5000 новонароджених.

Деформацп черепа проявляються, з одного боку, косметичним дефектом, з другого боку, симптомокомплексом, обумовленим невщповщшстю розмiрiв черепа об'ему мозку - кранюцеребральною диспропорщею. Видiляють компенсовану i декомпенсовану стадiю кранiосиностозу. При вщносно нормальних спiввiдношеннях розмiрiв черепа i мозку фор-муеться компенсована форма захворювання, при якш всi клшчш прояви обмеженi дефор-мацiею черепа. При наявносп кранюцеребрально' диспропорцп розвиваеться декомпен-сована стадiя кранiосиностозу з клшчними проявами внутршньочерепно' ппертензп. У д^ей молодшого вiку некомпенсований кранюсиностоз крiм деформацii черепа про-являеться затримкою психiчного i рухового розвитку, зниженням зору, екзофтальмом, етлептичними нападами. В старшш вiковiй групi типовою картиною внутршньочерепно! гiпертензii е головний бшь, нудота, блювота, набряк дисюв зорових нервiв.

У залежностi вщ передчасного закриття того чи шшого з черепних швiв видiляють наступш варiанти кранiосиностозiв:

скафоцефалiя - передчасне закриття саптального шва; брахiоцефалiя - передчасне закриття коронарного шва; туркоцефалiя - передчасне закриття саптального i коронарного швiв; тригоноцефалiя - передчасне закриття метотчного шва; оксицефалiя - передчасне закриття уах черепних швiв; плагоцефалiя - передчасне закриття одного з парних швiв з одного боку.

Умови, в яких повинна надаватися медична допомога

Пащенти з встановленим дiагнозом кранюсиностозу пiдлягають стацюнарному обсте-женню i хiрургiчному лшуванню у нейрохiрургiчному вiддiленнi з подальшим симптома-тичним лiкуванням у невролопчних та iнших вiддiленнях за призначенням.

Д1агностика

Дiагностика кранiосиностозу базуеться на таких ознаках:

1. Неправильне формування форми та розмiрiв черепа;

2. Пальпаторна вщсутнють кюткових нерiвностей у мюцях типового розташування кiс-ткових швiв;

3. Рентгенологiчнi (кранiографiчнi) ознаки:

а) вщсутнють просвплення, яке створюе зображення кюткових швiв у типових мюцях;

б) змши форми i розмiрiв черепа;

в) порушення нормальних стввщношень розмiрiв черепних ям i склепiння черепа, розташування орбiт;

г) наявнiсть виражених пальцевих втиснень в кютках черепа;

4. КТ, особливо з кютковою реконструкщею, дозволяе уточнити варiанти кранюси-ностозу, виявити iншi вади розвитку черепа i мозку.

5. Офтальмолопчне обстеження дозволяе виявити зниження гостроти зору, наявнють атрофп зорових нервiв чи ознак пiдвищення внутрiшньочерепного тиску.

6. Електроенцефалографiчне дослiдження дозволяе встановити наявнють вогнищ етлептично'' активностi, судомно' готовностi мозку.

Х1рург1чне л1кування кранюсиностозу

Абсолютними показаннями до хiрургiчного лшування кранiосиностозу е встановлення декомпенсовано'' стадп захворювання, коли виявляеться кранiоцеребральна диспропорщя. Вiдносними показами до операцп при компенсовано'' стадп захворювання е деформащя черепу, яка створюе косметичний дефект. Хiрургiчне втручання переслiдуе двi мети: усу-нення косметичного дефекту i вiдновлення кранюцеребрально! пропорцп.

Операцп проводяться тд загальним знеболюванням iз застосуванням трансфузiй, що обумовлено значною крововтратою з кюток та твердо'' мозково'' оболонки.

Серед методик хiрургiчного лшування видiляють резекцiйнi та реконструктивнi (кю-тково пластичнi). Резекцiйнi методики направлеш на створення штучних кiсткових швiв черепа, пiдвищення мобiльностi кiсток склетння черепа, декомпресiю внутрiшньочереп-ного простору. Це досягаеться шляхом викусування кютки завширшки до 2 см в мюцях проекцп нормальних кюткових швiв. Для стримання регенерацй кiстки кра'' дефекту обкладаються iнертним штучним матерiалом. Реконструктивнi операц^' пов'язанi з пере-мiщенням кiсток, ''х моделюванням для усунення косметичного дефекту i вщновлення кранiоцеребральноi пропорцй.

КритерГт' ефективност1 та очжуваш результати л1кування.

Критер^', за якими приймаеться ршення про виписку iз нейрохiрургiчного стацiонару: полiпшення загального стану, регрес загальномозково'' симптоматики, загоення тсляопе-рацiйноi рани, полiпшення якосп життя .

Орiентовна тривалiсть лшування в умовах нейрохiрургiчного стацiонару 14-20 дiб. Контрольна кранiографiя та огляд офтальмолога через 3-6 мюящв.

Головний позаштатний спец1ал1ст

МОЗ Укратни за спец1альн1стю ^<дитяча нейрох1рург1я» Пгдпис Ю.О.Орлов

ЗАТВЕРДЖЕНО

наказом Мшютерства охорони здоров'я Украши ввд 17.06.2008 № 320

КлШчний протокол надання медичноТ допомоги дiтям i3 енцефалоцеле

Шифр за МКХ-10: Q.01 (Q.01.0-Q.01.9)

Енцефалоцеле - вада розвитку головного мозку i черепа, при яких мозкова речовина або мозковi оболонки розповсюджуються екстракранiально через кiстковий дефект. Гене-тично i анатомiчно вип'ячування кили пов'язане iз кiстками черепа, головним мозком i його оболонками. У дггей ця патологiя складае приблизно 7% патологи центрально! нерво-во'1 системи. Кили зустрiчаються приблизно однаково у хлопчиюв i дiвчаток.

Класифiкацiя вроджених черепно-мозкових кил базуеться на 2-х факторах:

1. Локалiзацii кили.

2. Будовi кили i характеру ii вмiсту.

Локалiзацiя:

• передт кили

- лобнi кили,

- носолобш кили,

- носо-очш,

- носо-рiшiтковi.

• заднi кили

- потиличш: верхнi, нижнi.

• кили основи черепа

• внутрiшньоносовi кили

Будова кили i характер вмкту:

• енцефалоцеле (вмiст - змшена мозкова речовина);

• меншгоцеле (вмiст - змiненi оболонки мозку);

• енцефаломеншгоцеле (вмiст - змшена мозкова речовина i змiненi мозковi оболонки);

• енцефалоцистоцеле (вмiст - змшеш мозковi оболонки, змiнена мозкова речовина i час-тина бокового шлуночка);

• енцефалоцеле separatum (вмют мiшка кiли не сполучаеться iз порожниною черепа).

Ознаки та критерп дiагностики:

• Пухлиноподiбне вип'ячування над поверхнею черепа з народження розташоване в проекцп середньо! лшп рiзних розмiрiв.

• Деформащя лицьового скелета (лоб, нiс, очниця, верхня щелепа).

• 1нколи вроджеш вади розвитку iнших частин обличчя: носа, губ, повш, аномалп розвитку щелеп, твердого i м'якого тднебшня.

• При мозкових килах школи у хворих зустрiчаються змши у нервово-психiчнiй дiяль-ностi рiзного ступеня вираженостi: вiдставання у розумовому розвитку, гiдроцефалiя, порушення функцп черепних нервiв (аноксiя, гiпоксiя, парез вивщних нервiв, нiстагм), пiрамiднi порушення i епiлептичнi напади.

Умови, в яких повинна надаватися медична допомога

Пащенти з встановленим дiагнозом енцефалоцеле тдлягають стацiонарному обсте-женню i хiрургiчному лiкуванню у нейрохiрургiчному вiддiленнi з подальшим симптома-тичним лiкуванням у невролопчних та iнших вiддiленнях за призначенням.

Д1агностика будуеться на основа

1. Анамнезу.

2. Огляду.

3. Кранюграфп в 2-х проекщях.

4. Клшчних та бiохiмiчних аналiзах.

5. Огляду нейроофтальмолога.

6. Огляду отоневролога.

7. КТ.

8. МРТ.

1з анамнезу вщомо, що пухлиноподiбне вип'ячування на головi виявлено пiсля народ-ження дитини; при оглядi голови дитини виявляеться або вип'ячування по середнш лшп, або деформацiя лицьового скелета.

При кранюграфп - анатомiчнi змши, якi вказують на порушення в структурi черепа. У випадках передньо'1 локалiзащi кили - в проекцп перенiсся виявляеться округлий кют-ковий дефект i3 склерозованими краями дiаметром 1,0-4,5 см. У випадках i3 носо-очним, носо-решiтковим розташуванням кили кютковий дефект виявляеться в областi внутрш-нiх стiнок обох орбiт, а також верхньо'1 стiнки решiтки. Орб^и здаються деформованими i мають вв^нуту форму iз внутршньо'1 поверхнi. Промiжок мiж орбiтами-перенiсся - роз-ширений i майже у всiх випадках вiдмiчаеться провисання медiанних вiддiлiв передньо'1 черепно'1 ямки.

У випадках задньоi локалiзацii мозкових кил на оглядових кранюграмах виявляеться дефект округло'1 форми вище або нижче тим'яного бугра дiаметром вiд 0,8-1 см до 6х5 см.

На КТ або МРТ виявляеться додаткове позачерепне утворення, а також кютковий дефект. 1нколи виявляеться розширення шлуночюв, особливо у випадках задшх мозкових кил (гiдроцефалiя).

Л1кування

Пiсля дiагностики вроджено'1 вади розвитку ЦНС визначаються показання до оперативного втручання, якими е:

• наявнють церебрально'1 кили;

• виражений косметичний дефект;

• травмування кили тд час полопв;

• значне збшьшення об'ему кили;

• прогресуюча вторинна гiдроцефалiя.

Перед операщею проводиться комплексне обстеження стану серцево-судинно'1 системи, функцп дихання, лабораторнi дослщження сечi i кровi, хворого оглядае педiатр, отонев-ролог, анестезiолог. Пюля цього вирiшуеться питання про можливють оперативного втручання, визначаеться стутнь хiрургiчного та анестезiологiчного ризику. Оперативне втручання проводиться з дозволу батьюв.

Передт черепнi кили:

• видалення екстракрашальним способом при малих килах, без значного косметичного дефекту;

• видалення штракрашальним способом:

- екстрадуральний тдхщ,

- екстра-штрадуральний пiдхiд.

Видалення мшка кили iнтракранiальним способом може бути единою операщею, спря-мованою на пластику кiсткового дефекту i дефекту твердо'1 мозково'1 оболонки. Основним етапом хiрургiчного втручання е видалення шийки мiшка кили (екстра-, або штраду-рально), перев'язка шийки мшка, вiдсiкання мiшка нижче накладено'1 лшатури. Пластику

кюткового дефекту на основi передньо! черепно! ямки (внутршнш отвiр каналу кили) про-водять з використанням протакрилу, полокосу.

Пластика дефекту твердо! мозково! оболонки проводиться шматком апоневрозу скро-невого м'яза, або шматком апоневрозу з м'язом за допомогою медичного калея або тдши-ванням.

1нколи тсля iнтракранiального втручання додатково використовуеться екстракрашальне видалення мшка кили (через кiлька мiсяцiв) при значних косметичних дефектах.

Задт мозковi кили

• екстракранiальний спосiб.

Виконуеться операщя видалення кили з пластикою воргг кили.

Прогресуюча гiдроцефалiя

При дiагностуваннi прогресуючо! пдроцефалп, як поеднаного з мозковою килою захво-рювання, проводиться операщя вентрикулоперiтонеостомiя, найчастiше, як другий етап хiрургiчного лiкування тсля видалення кили.

Пюляоперацшне лiкування включае протинабрякову, дегiдратацiйну, протизапальну, гемостатичну, аналгезуючу та симптоматичну тератю. Термiн лшування 15-20 дiб. Шви знiмаються на 8-10 добу тсля операцп.

Критерп ефективност1 та оч1куван1 результати лжування

Вiдсутнiсть косметичного дефекту, вiдсутнiсть ппертермп, активнiсть дитини.

Головний позаштатний спещалкт

МОЗ УкраТ'ни за спец1альн1стю «дитяча нейрох1рург1я» Пгдпис Ю.О.Орлов

ЗАТВЕРДЖЕНО

наказом Мшютерства охорони здоров'я Украши ввд 17.06.2008 № 320

КлМчний протокол надання медичнот допомоги дггям i3 внутрiшньочерепними та внутрiшньохребтовими абсцесами i гранульомами

Шифр за МКХ-10: Захворювання е проявом гнiйних та специфiчних iнфекцiй, належить до роздiлу VI, шифр G 06 (G 06.0 — внутршньочерепш абсцес i гранульома; G 06.1 — внутрiшньохребтовi абсцес i гранульома; G 06.2 — екстрадуральний i субдуральний абсцес неуточнений; G 07* — внутршньочерепш та внутрiшньохребтовi абсцес i гранульома при захворюваннях, класифiкованих в iнших рубриках.

Ознаки та критерп дiагностики

Абсцеси головного мозку можуть бути одиничш i множиннi. Видiляють 3 основш види абсцесiв мозку:

1. Метастатичш — при гематогенному розповсюдженнi шфекцп (зазвичай на фонi врод-жено'1 патологи серця).

2. Контактнi, що виникають з вогнищ «по сусщству» (отогеннi, риногеннi).

3. Травматичнi — при проникаючш черепно-мозковiй травмi.

Сшд вiдмiтити, що в клiнiцi часто вiдмiчають абсцеси iншого походження (наприклад, множинш чи одинарнi абсцеси тсля гнiйного менiнгоенцефалiту).

При широкому своечасному застосуванш антибiотикiв в лiкуваннi шфекцшних про-цесiв i при раннш хiрургiчнiй корекцп вроджених вад серця абсцеси головного мозку у д^ей зус^чаються рiдко.

Характерними симптомами абсцеав головного мозку у немовлят е тдвищення внутрш-ньочерепного тиску (напруження i вибухання переднього тiм'ячка, загальна гiперестезiя, сонливiсть i в'ялiсть) при вщсутносп ппертермп. У дiтей бшьш старшого вiку спостерь гаеться гiпертермiя, гiперестезiя, вогнищева неврологiчна симптоматика i судомнi напади (близько 59%); запальш змiни в кровi, як правило, слабо виражеш та залежать вщ стадп захворювання.

Умови, в яких повинна надаватися медична допомога

Пащенти з встановленим дiагнозом пiдлягають стацюнарному обстеженню i хiрургiч-ному лшуванню у нейрохiрургiчному вiддiленнi з подальшим симптоматичним лiкуван-ням у невролопчних та iнших вiддiленнях за призначенням.

1нструментальш методи дiагностики:

1. Нейросонографiя дозволяе дiагностувати абсцеси головного мозку у грудному вщг

2. Комп'ютерна томографiя i МРТ в звичайному режимi та з внутрiшньовенним тдси-ленням контрастними препаратами дають достатню iнформацiю про розмiри i локалiзацii абсцесiв, стан 1'х капсули. Характерний набряк навколишшх тканин.

Лiкування

Медикаментозна тератя часто дае позитивний ефект. При ii недостатнiй ефективностi може виникнути необхщшсть в хiрургiчному втручанш з метою дiагностики, дренування абсцесу, видшення збудника чи в зв'язку з попршенням стану хворого.

Вибiр методу оперативного втручання i термов його проведення визначаеться загаль-ним станом i вiком дитини, локалiзацiею та розмiрами абсцесiв, 1'х множиннютю, стадiею розвитку захворювання i формування капсули, вираженютю перифокальних реакцiй i дис-локацiею мозкових структур за даними нейровiзуалiзуючих методiв дослiдження.

2. Дренування абсцесу застосовуеться, як правило, при глибиннш локалiзацii гншника, при тяжкому стан хворого.

3. Видалення абсцесу з капсулою е операщею вибору, що може проводитись при шкап-сульованих одиночних абсцесах в доступних дшянках мозку. Цей метод протипоказаний при загальному тяжкому сташ хворого, наявност супутнього меншпту чи енцефал^у. Метод обмежений при локалiзацii абсцесу в функщонально важливих зонах i глибинних вщдшах мозку.

Вищезазначенi методи можуть послщовно поеднуватись.

При хiрургiчному лшувант доцiльне проведення бактерiологiчного дослiдження вмюту абсцесу; при видiленнi збудника та визначенш чутливостi його до антибютиюв — цшес-прямована антибактерiальна тератя. При невiдомому збуднику застосовуються антибю-тики широкого спектра дп за загальноприйнятими правилами.

Субдуральна емтема зазвичай розвиваеться вторинно на тл шших шфекцшних про-цесiв (синуситiв, середнього отиту, остеомiелiту), або внаслiдок гематогенного шфшу-вання субдурально'1 гематоми, або ж як ускладнення меншгггу. Характерш запальш явища (гiпертермiя, лейкоцитоз). При збшьшенш розмiрiв емпiеми можуть з'являтись ознаки тдвищеного внутрiшньочерепного тиску i вогнищева неврологiчна симптоматика. Лшу-вання полягае в дренуваннi емтеми з наступним проведенням курсу парентерально! анти-бютикотерапп.

Етдуральний абсцес зус^чаеться рiдко, як правило, внаслiдок контактного розпов-сюдження шфекцп з параназальних синуав, соскоподiбного вiдростка чи кюток черепа. Зазвичай мае невеликi розмiри i проявляе себе тiльки симптомами шфекцп. В таких випад-ках може виявитись ефективною одна лише медикаментозна тератя. При збшьшенш в розмiрах абсцес може створювати мас-ефект. При цьому показане хiрургiчне лшування з наступним проведенням курсу антибютикотерапп.

Абсцеси хребцевого каналу:

1. Етдуральний абсцес в дитячому вщ спостершаеться рщко. Його етiологiя пов'язана з гематогенним поширенням iнфекцii. Симптоматика рiзноманiтна, найтиповiшими озна-ками е гiпертермiя, загальна гiперестезiя, слабкiсть в нижшх кiнцiвках та бiль. Ця патоло-гiя легко виявляеться за допомогою КТ чи МРТ (з внутршньовенним контрастуванням). Оперативне лшування показане при наявносп стиснення спинного мозку. При вщсутносп компресii може виявитися ефективною масивна медикаментозна тератя.

2. Абсцес спинного мозку зус^чаеться рщко. Вш може бути результатом гематогенного розповсюдження шфекцп або ж проникнення збудника через дермальний синус. Характер-ними ознаками е попередня шфекщя, бшь в спит та меншгеальний синдром. КТ та МРТ (з внутршньовенним контрастуванням) легко дозволяють дiагностувати це ураження. Лшу-вання хiрургiчне.

Гранульоми ттракратальт та ттравертебральт е наслщком специфiчних iнфек-цiй, дiагностуються в тому ж алгоритм^ що i абсцеси. Хiрургiчне лiкування можливе при наявносп об'емно! дii гранульоми (компресп та дислокацii мозкових структур).

Критер1ем ефективност1 л1кування е регрес клшчних проявiв абсцесу (гранульоми) з вщповщними динамiчними змiнами на КТ (МРТ) з внутршньовенним пiдсиленням: зник-нення абсцесу чи трансформащя його в кютозну порожнину без мас-ефекту.

Прогноз, як правило, сприятливий; при множинних абсцесах - варiабельний.

ЗАТВЕРДЖЕНО

наказом Мшютерства охорони здоров'я Укра!ни ввд 17.06.2008 № 320

КлШчний протокол надання медичноТ допомоги дггям i3 астроцитомами мозочка

Шифр за МКХ-10: доброякiснi новоутворення головного мозку тд мозковим наметом, шифр Д.33.1; злоякiснi новоутворення головного мозку тд мозковим наметом, шифр С.71.6.

Ознаки та критерп дiагностики

Астроцитоми мозочка зус^чаються найчастiше в дитячiй популяцп. Пухлини задньо! черепно! ями складають 54% всiх iнтракранiальних новоутворень у дггей, астроцитоми мозочка складають трохи менше 1/3 частки всiх новоутворень задньо! черепно! ямки (10-17% вщ всiх пухлин головного мозку у д^ей та 20-35% вiд пухлин задньо! черепно! ями). Бiльшiсть астроцитом мозочка (80%) пшоцитарш (ступiнь злоякюност I) та е доб-роякюними, фiбрилярнi астроцитоми складають 15% вах астроцитом мозочка (ступiнь злоякiсностi II), анапластичн астроцитоми (ступень злоякiсностi III) з глюбластомами (ступiнь злоякiсностi IV) складають 5% серед астроцитом мозочка.

Тривалють захворювання - вiд декшькох тижнiв до декiлькох рокiв. Захворювання починаеться з головного болю i блювоти з наступним швидким розвитком вогнищевих симптомiв зi сторони черв'яка i пiвкуль мозочка. Середнiй термш дiагностики астроцитом мозочка - 7 роюв.

Умови, в яких повинна надаватися медична допомога

Пащенти з встановленим дiагнозом астроцитоми мозочка тдлягають стацюнар-ному обстеженню i хiрургiчному лiкуванню у дитячих нейрохiрургiчних вщдшеннях з подальшим симптоматичним лiкуванням у невролопчних та iнших вiддiленнях за призначенням.

Дiагностика

Невролог1чний огляд:

1. Мозочковi симптоми: атаксiя, нiстагм, iнтенцiйний тремор.

2. Симптоми тдвищеного внутрiшньочерепного тиску, блювота, головний бiль, парез вщвщного нерва.

3. Вогнищевi симптоми: парези черепно-мозкових нервiв, порушення провщниково! системи, порушення регуляцп вiтальних центрiв.

Офтальмологгчний огляд: набряк диску зорового нерва.

Рентген-радюлоггчне обстеження:

1. Рентгенографiя черепа.

2. КТ-ознаки: кютозш або солщш новоутворення в структурi мозочка, 1/2частина кю-тозних пухлин мiстить вузол у юсп, котрий накопичуе контраст. Солщш пухлини мають понижену щшьшсть на КТ-грамах.

3. Магнiтно-резонансна томографiя (МРТ) (iз контрастом чи без) - астроцитоми iзо- або ппоштенсивш на Т1-виважених томограмах i мають неоднорщно пiдвищений сигнал на Т2-виважених томограмах з нечiткими контурами, мшмально вираженим перифокальним набряком. Накопичення контрасту виражено слабо або зовам вщсутне. Нерщко зустрiчa-ються кiстознi форми пухлин з одно- або рiзнорiдним вмютом бiлкa в них.

КТ i МРТ допомагають виявити наявнють резидуальних вогнищ в неконтрастованш тканин пухлини, яю можуть залишитися в ложi пухлини тсля, здавалося, макроскопiчно повного ii видалення. Це особливо актуально для пухлин, яю частково контрастуються на передоперацшних знiмках.

1нша звичайна передоперацтна д1агностика:

1. Фiзикальне обстеження iз зважуванням, i легень, ЕКГ, лабораторш дослiдження, включаючи параметри кровi.

2. Визначення групи кров^ резус-фактора.

3. Визначення коагулограми та часу згортання.

4. Загальш аналiзи кровi, сечi.

5. Бiохiмiчне дослiдження кровi (електролiти, гематокргг, загальний бiлок, осмолярнiсть плазми).

Гiстобiологiчний дiагноз встановлюеться нейропатологом i повинен вщповщати вщ-повiдним рекомендацiям ВООЗ.

Лжування

1. Хiрургiчне лiкування - видалення пухлини шляхом субокщттально'1 крашектомп з максимально тотальним видаленням пухлини. Обмеженням радикальносп е iнвазiя пухлини в стовбуровi вiддiли головного мозку.

2. Медикаментозна тератя - застосування знеболюючих, дегiдратацiйних, гемостатич-них препара^в та антибактерiальноi терапii.

Критер1'1 ефективност1 та оч1куван1 результати л1кування.

Критерп виписки зi стацiонару - полшшення стану хворого, регрес загальномозково'1 симптоматики, ппертензшно-пдроцефального синдрому та частково вогнищево'1 симптоматики.

Орiентовна тривалiсть лiкування в умовах нейрохiрургiчного стацiонару 10-14 дiб.

Подальше лiкування в неврологiчному або реабшггацшному вiддiленнях.

Контрольна КТ та МРТ огляд нейрохiрурга та офтальмолога через 3-6 мюящв.

Головний позаштатний спец1ал1ст

МОЗ УкраУни за спещальшстю ^<дитяча нейрох1рург1я» Пгдпис Ю.О.Орлов

ЗАТВЕРДЖЕНО

наказом Мшютерства охорони здоров'я Укра!ни ввд 17.06.2008 № 320

КлШчний протокол надання медичнот допомоги дггям i3 глiомою зорових шлях1в

Шифр за МКХ-10: Доброякiснi новоутворення головного мозку над мозковим наметом, шифр D 33.0.

Ознаки та критерп дiагностики

Глiоми зорових шляхiв складають 4-10% вах пухлин головного мозку у дггей i 25-30% всiх супраселярних пухлин в дитячому вщь Це зазвичай доброякюш глiоми, серед котрих часпше вiдзнaчaються фiбрилярнi та пшоцитарш астроцитоми.

Пухлини хiaзмaльного походження бшьш aгресивнi за тi, що виходять iз зорових нервiв; вони мають схильшсть розповсюджуватись в гiпотaлaмус, в III шлуночок, викликаючи оклюзiйну пдроцефалш.

Видiляють:

1. Пухлини зорового перехрестя i зорових нервiв з частковою або повною тампонадою хiaзмaльних цистерн.

2. Пухлини зорового перехрестя, зорових нервiв i трaктiв.

3. Пухлини зорового перехрестя з розповсюдженням в дно III шлуночка.

4. Пухлини зорового перехрестя з великим розповсюдженням та гiдроцефaлiею.

5. Пгантсью пухлини.

КлШчними ознаками супратенторiальних астроцитом е:

1. Зниження гостроти зору на одне або обидва ока.

2. Екзофтальм.

3. Помiрнi головш болi (при оклюзп лiквор них шляхiв - ппертензш ний синдром).

4. Ендокриннi порушення.

5. Перебiг захворювання досить повшьний (протягом рокiв).

Умови, в яких повинна надаватися медична допомога

Пащенти з уперше виявленими та рецидивами глюми зорових шляхiв пiдлягaють ста-цiонaрному обстеженню i хiрургiчному лшуванню у нейрохiрургiчному чи офтальмоло-пчному вiддiленнi. При урaженнi пухлиною зорового нерва на штраорбггальнш дiлянцi, що бувае досить рщко, хiрургiчне лшування проводиться в офтaльмологiчному вiддiленнi. Основна маса хворих тдлягае нейрохiрургiчному втручанню з iнтрaкрaнiaльним та iнтрa-орбггальним пiдходом для видалення пухлини.

Дiагностика

1. Анaмнестичнi дaнi.

2. Невролопчний огляд.

3. Соматичний огляд.

4. Офтaльмологiчний огляд.

5. Отоневролопчний огляд.

6. Крaнiогрaфiя.

7. КТ.

8. МРТ.

9. Визначення групи кров^ резус-фактора.

10. Визначення коагулограми та часу згортання.

11. Загальний аналiз кровi та сечь

12. Бiохiмiчне досшдження кровi (електролiти, гематокрiт, загальний бшок, осмоляр-нiсть плазми).

У 75% глюми зорових шляхiв дiагностуеться у д^ей до 10-рiчного вiку. У 40-50% хворих мають мюце м^мальш симптоми нейрофiброматозу. Найбiльш частий симптом - втрата зору. У 40% хворих захворювання машфестуе тдвищеним внутршньочерепним тиском. У 20% хворих вщзначаеться гiпоталамiчна дисфункцiя.

Рентгенограф1я оптичних канал1в: розширення оптичного каналу на сторон вра-ження.

КТ головного мозку

Пухлина визначаеться в орбт, зоровому канал^ перехрестi, гiпоталамусi. Найбiльш iнформативними е коронарш та сагiтальнi зображення. Пщ час обстеження виявляеться компресiя хiазмальних та мiжножкових цистерн, шлуночкiв та водогону мозку. Пухлини виглядають iзо- або пподенсними масами. При контрастуванш щiльнiсть 1'х збiльшуеться. Iнодi гiпоталамiчнi глiоми можуть мiстити петрифiкати.

МРТ головного мозку

Глюми виглядають як зони iзо- або ппоштенсивносп в режимi Т1; в режимi Т2 глiоми мають пперштенсивш характеристики. При наявностi кiстозного компоненту - сигнал вщ кютозно'1' рщини бiльш високий, нiж вiд лшвору в шлуночковiй системi. В Т2-режимi кiсти мають пiдвищений МР-сигнал.

Лжування

Х1рург1чне л1кування

1. При наявност глiоми штраорбггально'1' частини зорового нерва, що супроводжуеться втратою зору, виконуеться ii резекцiя iнтракранiальним доступом через дах орбгги.

2. При наявносп глiоми iнтраорбiтальноi i iнтракранiальноi частин зорового нерва виконуеться ii видалення шракрашальним доступом на рiвнi перехрестя.

3. У випадках кютозних хiазмальних пухлин виконуеться часткове видалення пухлини з дренуванням кюти штракрашальним доступом.

4. При наявностi оклюзшно'1' гiдроцефалii виконуеться лiкворошунтуюча операцiя з застосуванням клапанних систем.

5. У випадках хiазмальних глюм або переднiх гiпоталамiчних пухлин тдхщ до лiку-вання здебiльшого терапевтичний, призначаеться опромiнення.

Медикаментозна терап1я

Використання знеболюючих, депдратацшних, гормональних препаратiв, антибак-терiальноi терапii.

Критер1'1 ефективност1 та очжуваш результати л1кування

Критерii виписки iз стацiонару: покращення стану хворого, регрес загальномозково'1' симптоматики, гiпертензiйно-гiдроцефального синдрому i, частково, вогнищево'1' симптоматики. Термш лiкування: 2-3 тижнi.

Подальше лшування в неврологiчному, офтальмологiчному, реабштацшному вiддiленнях.

ЗАТВЕРДЖЕНО

наказом Мшютерства охорони здоров'я Укра'ни ввд 17.06.2008 № 320

КлШчний протокол надання медичнот допомоги дггям i3 пухлинами III шлуночка головного мозку

Шифр за МКХ-10: доброякюш новоутворення головного мозку над мозковим наметом, шифр D 33.0.

Пухлини III шлуночка складають 15-20% вах супратенторiальних пухлин дитячого вiку. В цьому мющ зустрiчаються астроцитоми, дермо'ди, етдермо'ди, хорио'дпатломи, коло'дш кiсти.

Ознаки та критерп дiагностики

Пухлини III шлуночка супроводжуються симптомами тдвищеного внутршньочереп-ного тиску. Типовою картиною внутршньочерепно!' ппертензп е головний бiль, нудота, блювота, набряк дисюв зорових нервiв. Крiм цього, в деяких випадках у хворих можуть бути психiчнi розлади, порушення пам'ят та гормональна дисфункщя. Тривалiсть захво-рювання-вiд декшькох мiсяцiв до декiлькох рокiв.

Умови, в яких повинна надаватися медична допомога

Пащенти з встановленим дiагнозом пухлини III шлуночка тдлягають стацюнарному обстеженню та хiрургiчному лiкуванню у нейрохiрургiчному вiддiленнi з подальшим лшуванням в неврологiчному або реабiлiтацiйному вщдшеннях та iнших вiддiленнях за призначенням.

Дiагностика

1. Анамнестичнi данi.

2. Невролопчний огляд.

3. Соматичний огляд.

4. Офтальмологiчний огляд.

5. Отоневролопчний огляд.

6. Визначення групи кров^ резус-фактора.

7. Визначення коагулограми та часу згортання.

8. Загальний аналiз кровi та сечi.

9. Бiохiмiчне дослiдження кровi (електролiти, гематокргг, загальний бiлок, осмолярнiсть плазми).

КТ головного мозку

КТ-грами визначають локалiзацiю та розмiри пухлини, а також розмiри шлуночко-во'1 системи. Астроцитоми мають щшьнють мозково!' речовини, епiдермоiди - щшьнють лiквору. Коло'дна кiста виглядае як округле новоутворення тдвищено!' щшьносп, яке мае чiткi контури.

МРТ головного мозку

Астроцитома мае слабо штенсивний сигнал на Т1- виважених зображеннях i тдвище-ний сигнал на Т2- зображеннях.

Епiдермоiд мае ппо- iзоiнтенсивний сигнал на Т1- виважених томограмах та тдвище-ний сигнал на Т2- томограмах.

Коло'дна кiста виглядае як iзо- або пперштенсивне вогнище на Т1 виважених зобра-женнях.

Ллкування

Хгрурггчне лгкування - видалення пухлини (в т.ч. i ендоскотчне). Доступи: транскальоз-ний та транскортикально-трансвентрикулярний.

Медикаментозна тератя

Використання знеболюючих, депдратацшних, гемостатичних препара^в, антибак-терiальноi терапп.

Термiн лiкування: 2-3 тижш.

Критерп ефективностi та очжуваш результати л1кування

Критерп виписки iз стацiонару-регрес гiпертензiйно-гiдроцефального синдрому. Термiн лшування в умовах нейрохiрургiчного стацiонару-2-3 тижш. Контрольний огляд та контрольна МРТ головного мозку через 3-6 мюящв.

Головний позаштатний спещалкт

МОЗ УкраУни за спецiальнiстю «дитяча нейрохiрургiя» Пгдпис Ю.О.Орлов

ЗАТВЕРДЖЕНО

наказом Мшютерства охорони здоров'я Украши ввд 17.06.2008 № 320

КлШчний протокол

надання медичноТ' допомоги дггям 1з доброякчсними пухлинами пшеально'Т дшянки

головного мозку

Шифр за МКХ-10: D.33

Пухлини тнеально'1' областi складають 1-4% усiх пухлин головного мозку. До ще'1 групи належать тнеаломи, тератоми, дермощи, етдермощи, кiсти, меншгюми, астроцитоми, епендiмоми.

Ознаки та критерп дiагностики

Доброякiснi пухлини тнеально'1' обласп головного мозку супроводжуються симптомами внутршньочерепного тиску, координаторними порушеннями та школи чотиригорб-ковим синдромом.

Клiнiка захворювання визначаеться симптомами, обумовленими двома основними мехашзмами:

1. Ефект гiпертензiйно-гiдроцефального синдрому, обумовленого оклюзiею лiкворних шляхiв на рiвнi водогону мозку;

2. Пряма дiя пухлини на мозочковi провiднi шляхи ти чотиригорбкову пластинку.

Тривалють захворювання - вщ декiлькох мiсяцiв до декшькох рокiв.

Умови, в яких повинна надаватися медична допомога

Пащенти з встановленим дiагнозом пухлини тнеально'1' областi пiдлягають стащонар-ному обстеженню та хiрургiчному лiкуванню у нейрохiрургiчному вiддiленнi з подаль-шим лшуванням в неврологiчному або реабiлiтацiйному вщдшеннях та iнших вiддiленнях за призначенням.

Дiагностика

1. Анамнестичш данi.

2. Неврологiчний огляд.

3. Соматичний огляд.

4. Офтальмолопчний огляд.

5. Отоневролопчний огляд.

6. Визначення групи кров^ резус-фактора.

7. Визначення коагулограми та часу згортання.

8. Загальний аналiз кровi та сечь

9. Бiохiмiчне дослiдження кровi (електролiти, гематокрiт, загальний бiлок, осмоляр-нiсть плазми).

КТ головного мозку

Ознаки тнеаломи: тдвищено'1' щiльностi маса в тнеальнш дiлянцi.

Ознаки тератоми: тдвищено'1' щiльностi маса мiстить в собi жир, кiстковi компоненти.

Ознаки дермоща: округло'1' форми маса добре вщмежована вiд мозково'1' тканини,мае понижену щшьшсть.

Ознаки етдермоща: маса мае щшьшсть лшвору.

Ознаки менiнгiоми: пухлина мае тдвищену щiльнiсть.

Ознаки астроцитоми: зона гетерогенно'1' щiльностi з петрифшованими

дiлянками.

Ознаки епендiмоми: вузол тдвищено'!' щiльностi, накопичуючий контраст.

МРТ головного мозку

Ознаки тнеаломи: чггко окреслет меж^ не iнфiльтруе сусiднi мозковi структури;

На Т1- виважених зображеннях, представляе собою об'емне утворення вщносно гомо-генно'1 будови з гiпоiнтенсивним МР-сигналом, на Т2-зображеннях - з пперштенсивним сигналом.

Ознаки тератоми: характерна гетерогеннiсть МР-сигналу.

Ознаки дермоща: мiстить жир, на Т1-зображеннях пухлина мае гетерогенну будову з дшянками тдвищено'1 iнтенсивностi сигналу, на Т2-зображеннях -

Гетерогенно ппоштенсивний сигнал вiд строми пухлини.

Ознаки етдермоща: утворення мае нерiвний фестончатий контур, в Т2-режимi сигнал вщ пухлини практично iзоiнтенсивний з лшвором, в Т1-режимi - рiзниця мiж ними бiльш виражена.

Ознаки менiнгiоми: на Т1-виважених зображеннях - iзоiнтенсивний сигнал, на Т2- ппе-рiнтенсивний сигнал.

Ознаки астроцитоми: на Т1-зображеннях пухлина мае вщносно гомогенну будову зi слабо iнтенсивним сигналом.

Ознаки епендiмоми: в Т1- i в Т2-режимах опридiляеться вiдносно гомогенна пухлина; в Т1-режимi пухлина мае гiпоiнтенсивний сигнал, в Т2- слабо пперштенсивний сигнал.

Лжування

Хгрурггчне лгкування видалення пухлини з використанням одного iз достутв:

1.Надмозочково-пiдтенторiальний доступ;

2.Пiдпотилично-транстенторiальний доступ;

Перед видаленням пухлини - лшворошунтуюча операщя.

Медикаментозна тератя

Використання знеболюючих, депдратацшних, гемостатичних препаратiв, антибак-терiальноi терапп.

Критерil ефективностi та очiкуванi результати лжування

Критерii виписки зi стацюнару - регрес гiпертензiйно-гiдроцефального синдрому.

Термш лiкування: 2-3 тижнi. Подальше лшування в неврологiчному або реабiлiтацiй-ному вщдшеннях. Контрольний огляд та контрольна МРТ головного мозку через 3-6 мюя-щв.

Головний позаштатний спещалкт

МОЗ УкраУни за спецiальнiстю «дитяча нейрохiрургiя» Пгдпис Ю.О.Орлов

ЗАТВЕРДЖЕНО

наказом Мшютерства охорони здоров'я Украши ввд 17.06.2008 № 320

КлШчний протокол надання медичноТ допомоги дггям i3 супратенторiальними астроцитомами

Шифр за МКХ-10: С71 (С71.0-С71.9)

Ознаки та критерп дiагностики

Супратенторiальнi астроцитоми у дггей складають близько половини первинних новоутворень головного мозку. Це первинш пухлини головного мозку, яю утворюються з клiтин астроцитарного ростка. Характеризуются вогнищевим ураженням структур головного мозку, що супроводжуеться перiфокальними реакщями мозково'1 тканини, оклюзш-ним та дислокацшним синдромом.

Клiнiчними ознаками супратенторiальних астроцитом е:

1. Загальномозкова симптоматика, спричинена тдвищенням внутрiшньочерепного тиску, що зумовлено сукупнютю низки факторiв: безпосередньо мас-ефектом пухлини, набряком мозку, порушенням лшвороциркуляцп, гемодинамiчними розладами та проявами штокси-кацп. Найтиповiшими загальномозковими симптомами у дней е головний бшь, блювання, запаморочення, порушення свiдомостi, макрокрашя, набряк дискiв зорових нервiв.

2. Вогнищевi симптоми (руховi, чутливi, нюхов^ слуховi, зоровi, мовнi порушення, епшептичш напади), якi обумовленi безпосередньою дiею пухлини на мозковi структури, та вторинно-вогнищев^ обумовленi набряком, дислокацiею мозку, та iшемiчними пору-шеннями. Вогнищева симптоматика залежить вiд локалiзацii пухлини (лобова, ^м'яна, скронева, потилична, пiдкорковi утвори та ix поеднання)

Дiагностичними критерiями супратенторiальниx астроцитом, що дають змогу вiдрiзняти ix вiд судинних захворювань, iнфекцiйно-запальниx та травматичних уражень головного мозку е динамша клшчних проявiв та патогномонiчниx ознак пухлинного росту при КТ/ МРТ. Пстолопчш ознаки супратенторiальниx астроцитом залежать вщ ступеня злоякю-ностi пухлини: дедиференщювання пухлинних клiтин, наявнiсть патологiчниx форм мпозу, гiперплазiя ендотелiю дрiбниx судин, ущшьнене розташування пухлинних клiтин, ядерний полiморфiзм, наявнiсть некрозiв в пухлиш. Для супратенторiальниx астроцитом характер-ний прогресуючий перебiг хвороби, темп якого залежить вщ ступеня злоякiсностi пухлин.

Умови, в яких повинна надаватися медична допомога

Пащенти з уперше виявленими та рецидивами супратенторiальниx астроцитом тдляга-ють стацiонарному обстеженню i xiрургiчному лiкуванню у дитячому нейроxiрургiчному вiддiленнi з подальшим променевим, xiмiотерапевтичним та симптоматичним лiкуванням у спецiалiзованиx онкологiчниx, неврологiчниx та iншиx вщдшеннях за призначенням.

Дiагностика

Дiагностичнi заходи включають:

1. Неврологiчне, офтальмологiчне та соматичне обстеження.

2. Визначення групи кров^ резус-фактора.

3. Загальш аналiзи кровi та сечi, бiоxiмiчний аналiз кровi, коагулограма кровi, RW.

4. Ультразвукове обстеження (нейросонографiя).

5. КТ/МРТ головного мозку без та з внутршньовенним контрастним тдсиленням.

6. ЕЕГ

7. ОФЕКТ (за окремими показаннями).

8. АГ (за окремими показаннями).

Ллкування

Хворi iз супратенторiальними астроцитомами пiдлягають комбiнованому лшуванню (хiрургiчне, променеве, хiмiотерапевтичне, вiдновне, симптоматичне), складовi i послщов-нiсть проведення якого визначаються в залежност вщ гiстологiчного типу та ступеня зло-якiсностi пухлини, ii локалiзацii та розповсюдження, стану хворого.

Основним методом лшування супратенторiальних астроцитом е хiрургiчний. Пока-зання до хiрургiчного лшування базуються на оцiнцi критерпв операбельносп пухлини (з урахуванням ii розташування та хiрургiчноi доступностi) та в залежност вiд вiку хворого, його загального статусу. Хiрургiчне лiкування передбачае максимально можливе вида-лення пухлинно!' тканини в функцiонально дозволених межах при мiнiмiзацii хiрургiчноi травми, збереженш сумiжних мозкових структур (що в цшому мае забезпечувати внутрш-ньочерепну декомпреаю та зменшення неврологiчного дефщиту). Хiрургiчне втручання проводиться з застосуванням мiкрохiрургiчноi (стандарт), нейронавшацшно!', лазерно'1, ультразвуково!' технiки та штраоперацшно!' оптики. Хiрургiчний доступ здiйснюеться з урахуванням топографа пухлини за результатами КТ (МРТ). При планових втручаннях застосовуеться костно-пластична трепанащя.

Стереотаксична бюпая проводиться з дiагностичною метою при мультифокальному ураженш мозку, дифузному характерi росту пухлини та якщо залученi в пухлинний процес медiаннi структури, коли хiрургiчне видалення пухлини е неможливим або недоцшьним.

При неоперабельних пухлинах, в разi виникнення оклюзiйного синдрому, проводяться лiкворошунтуючi операцп.

КТ (МРТ) контроль проводиться в наступш 48 годин тсля операци з метою визначення пов-ноти або об'ему видалення пухлини, дислокацшних та можливих геморапчних ускладнень.

Наступне медикаментозне лiкування включае протинабрякову, депдратацшну, проти-судомну, антибактерiальну та симптоматичну терапiю за клшчними ознаками та лабора-торними показниками.

Пiсляоперацiйна променева тератя проводиться при супратенторiальних астроцито-мах II, III та IV ступешв злоякiсностi (СВД складае 45-75 Гр), але вона обмежена вшом дитини (старше за 3 роки).

Хiмiотерапевтичне лiкування проводиться при пухлинах III та IV ступешв злоякюносп (з урахуванням стану хворого, шдивщуально!' чутливосп до антибластичного препарату, показниюв кровi).

При неоперабельних пухлинах, в разi виникнення оклюзiйного синдрому, проводяться лiкворошунтуючi операцii чи застосовують шунтуючi резервуари для iнтратекального введення хiмiопрепаратiв та вiдсмоктування лiквору.

КритерГт' ефективнос^ та очiкуванi результати л1кування

Критерп, за якими приймаеться рiшення про виписку iз нейрохiрургiчного стацiонару: полшшення загального стану, регрес загальномозково!' та вогнищево!' симптоматики, загоення пiсляоперацiйноi рани, покращення якостi життя .

Орiентовна тривалiсть лiкування в умовах нейрохiрургiчного стацiонару 10 - 14 дiб (подальше променеве, хiмiотерапевтичне, вiдновне та симптоматичне лшування проводиться у спецiалiзованих вiддiленнях за призначенням). Контрольш КТ (МРТ) дослiд-ження кожш 3-6 мiс. Прогноз залежить вщ гiстологiчноi структури пухлини, вiку та стану хворого, а також об'ему видалення пухлини, ii вщношення до медiанних структур та фун-кцюнально важливих зон мозку, що визначае можливють видалення пухлини в оптимальному обсязi та ефективностi тсляоперацшно!' ад'ювантно!' терапii.

ЗАТВЕРДЖЕНО

наказом Мшютерства охорони здоров'я Украши ввд 17.06.2008 № 320

КлШчний протокол надання медичноУ допомоги дггям iз хориоТдпапшомами головного мозку

Шифр за МКХ-10: D.33

Ознаки та критерп дiагностики

Хориощпатломи складають вщ 2% до 5% всiх штракрашальних пухлин в дитячiй попу-ляцп. 60-70% цих новоутворень розташовано в бокових шлуночках. 10% хориощпатлом зус^чаеться у дiтей першого року життя, 85 % - у першi п'ять роюв життя, 30% - в першi двi декади життя. Хориощпатломи завжди супроводжуються гiдроцефалiею. Термш про-явiв клiнiчних симптомiв - вщ декiлькох тижнiв до декшькох мiсяцiв. Клiнiка обумовлена розвитком пдроцефалп.

Умови, в яких повинна надаватися медична допомога

Пащенти з встановленим дiагнозом хорио'1дпатломи пiдлягають стацiонарному обсте-женню i хiрургiчному лiкуванню у дитячих нейрохiрургiчних вiддiленнях з подальшим симптоматичним лiкуванням у неврологiчних та шших вiддiленнях за призначенням.

Дiагностика

1. Анамнестичнi данi.

2. Невролопчний огляд.

3. Соматичний огляд.

4. Офтальмолопчний огляд.

5. Отоневрологiчний огляд.

6. Визначення групи кров^ резус-фактора.

7. Визначення коагулограми та часу згортання.

8. Загальний аналiз кровi та сечь

9. Бiохiмiчне дослiдження кровi (електролiти, гематокрiт, загальний бiлок, осмолярнють плазми).

КТ головного мозку

На КТ-грамах виявляеться ч^ко окреслена маса, 3/4 папшом е iзо- або пперденсними утвореннями в порiвняннi з мозком, в 25% пухлин мютяться петрiфiкати. Пiсля введення контрасту вiдмiчаеться iнтенсивне гомогенне пiдсилення пухлини.

МРТ головного мозку

На Т1-виважених зображеннях вщзначаються iзоiнтенсивнi мозку пухлини з чггко окресленими контурами, якi мають вигляд «цв^но'1 капусти». На Т2-виважених зображеннях папiломи виглядають як iзо- або слабо гiперiнтенсивними масами.

ГктобюлоНчний дiагноз встановлюеться нейропатологом i повинен вiдповiдати реко-мендацiям ВООЗ.

Лжування

Хiрургiчне лiкування - тотальне видалення пухлини.

Медикаментозна тератя - використання знеболюючих, дегiдратацiйних, гемостатич-них препара^в, антибактерiальноi терапii.

У випадку прогресування ппертензшно-пдроцефального синдрому - лшворошунтуюча операцiя. Шунтуюча операцiя будь-якого типу до основно'1 операцii (зовнiшнiй вентршу-

лярний дренаж, вентршулоперитонеальний чи вентрiкулоатрiальний шунт, ендоскотчна перфоращя дна III шлуночка) проводиться у вщповщносп до клшчно'1 ситуацп в кожному конкретному випадку.

Критерп ефективност1 та оч1куван1 результати л1кування

Критерп виписки iз стацiонару: вiдсутнiсть пухлини на контрольних КТ/МРТ-грамах, регрес ппертензшно-пдроцефального синдрому. Термш перебування в стацiонарi - 10-14 днiв. Подальше лшування в неврологiчному або реабiлiтацiйному вщдшеннях. Контрольна КТ та МРТ, огляд нейрохiрурга та офтальмолога через 3-6 мюящв.

Головний позаштатний спец1ал1ст

МОЗ УкраУни за спец1альн1стю ^<дитяча нейрох1рург1я» Пгдпис Ю.О.Орлов

ЗАТВЕРДЖЕНО

наказом Мшютерства охорони здоров'я Украши ввд 17.06.2008 № 320

КлШчний протокол надання медично'Т допомоги дггям iз пухлинами стовбура мозку

Шифр за МКХ-10: Д.33.1

Пухлини стовбура мозку у дггей складають 15% всiх штракрашальних пухлин та 20% всiх пухлин задньо'1 черепно'1 ями. Глiоми стовбура мозку - це гетерогенна група новоут-ворень, яю розрiзняються за гютоструктурою, характером росту та топографiею. За топог-рафiчною ознакою пухлини стовбура мозку подшяються на пухлини середнього мозку, мосту, довгастого мозку, мосту та довгастого мозку, кранюстнальш пухлини.

Пстоструктура пухлин стовбура мозку рiзноманiтна - це астроцитома фiбрiлярно-про-топлазматична, анапластична астроцитома, епендiмома, анапластична епендiмоастроци-тома. Характер росту пухлин - вузловий, дифузний, вузловий з екзофггним компонентом, кютозний.

Ознаки та критерп дiагностики

Враження верхнiх вщдшв стовбура мозку поеднуеться з нудотою, сонливiстю, в'ялiстю, мозочковими симптомами та гiдроцефалiею.

Враження нижнiх вiддiлiв стовбура мозку виявляеться бульбарними порушеннями, дизартрiею i в меншому ступенi, симптомами тдвищеного внутрiшньочерепного тиску та пдроцефалп.

Тривалiсть захворювання: вiд декiлькох тижшв до декiлькох рокiв.

Диференцiйний дiагноз включае стовбуровий енцефалiт, епiдермоiдну кюту, iншi задньоямочнi пухлини, абсцес, туберкулому, гемангюму, артерiо-венознi мальформацп, демiелiнiзуючi захворювання.

Умови, в яких повинна надаватися медична допомога

Пащенти з встановленим дiагнозом пухлини стовбура головного мозку тдлягають ста-цiонарному обстеженню i хiрургiчному лiкуванню у нейрохiрургiчному вщдшенш з подаль-шим симптоматичним лшуванням у неврологiчних та iнших вщдшеннях за призначенням.

Дiагностика

1. Анамнестичш данi.

2. Неврологiчний огляд.

3. Соматичний огляд.

4. Офтальмолопчний огляд.

5. Отоневрологiчний огляд.

6. Визначення групи кров^ резус-фактору.

7. Визначення коагулограми та часу згортання.

8. Загальний аналiз кровi та сечь

9. Бiохiмiчне дослщження кровi (електролiти, гематокрiт, загальний бшок, осмолярнiсть плазми).

КТ головного мозку

Визначення локалiзацii пухлини, п розмiрiв та характеру росту.

Характерш ознаки-змiщення IV шлуночка, змiни в цистернах моста та мiжножкових цистернах. У 25% хворих виявляеться зона пподенсивносп в стовбурi головного мозку.

МРТ головного мозку

Вузловi пухлини стовбура мозку вщзначаються чггко окресленими контурами, поеднан-ням солщно'1 частини з кiстозними порожнинами. Екзоф^ний компонент пухлини може розповсюджуватись в порожнину IV шлуночка, велику потиличну цистерну, передню або бокову цистерну моста, мiжножкову цистерну. Вузловi пухлини накопичують контрастну речовину.

Дифузш пухлини стовбура мозку характеризуються ппо- або iзоiнтенсивним сигналом на Т1 -виваженому зображенш та рiвномiрним пiдвищенням сигналу на Т2- томограмах. Межi пухлини простежуються невиразно.

Лжування

Характер та об'ем оперативного втручання залежить вщ анатомiчноi доступностi пухлини, ii розмiрiв, гiстобiологiчних властивостей пухлини, вiку дитини та важкост ii стану.

При наявност виражено'1 оклюзшно'1' пдроцефалп та неоперабшьносп пухлини стовбура мозку (дифузний характер росту або поширене розповсюдження) показана лшворо-шунтуюча операщя з використанням вентрикулоперггонеальних клапанних систем.

Метою х1рурпчного лiкування пухлин стовбура мозку е його декомпреая та зменшення об'ему пухлини. При оперативних втручаннях обов'язкове використання операцшного мшроскопу та ультразвукового астратора.

Х1рург1чному л1куванню тдлягають пухлини вогнищевого характеру, з екзоф^ним та кютозним компонентом. Для видалення пухлин мезенцефальних вщдшв головного мозку використовуеться надмозочково-пiдтенторiальний доступ або тдпотилично-транстен-торiальний доступ. Для видалення пухлин, яю розповсюджуються в порожнину IV шлу-ночку та мосто-мозочковий кут, показана тдпотилична кранiотомiя. У випадках дифузних пухлин мосту i отриманш результатiв 6ГопсГ'1, що свiдчать про злоякюну природу пухлини, показано використання ад'ювантних методiв лiкування - хiмiотерапii та опромiнення.

Медикаментозна терап1я

Використання знеболюючих, депдратацшних, гемостатичних препаратiв, антибак-терiальноi терапii.

Критерй' ефективност1 та очжуваш результати л1кування

Критерii виписки ¡з стацiонару: стабiльнi функцг! дихання та серцево-судинно'1 сис-теми, регрес ппертензшно-пдроцефального синдрому. Термiн перебування в стацюнарь 3-4 тижнг.

Подальше лшування в неврологiчному або реабiлiтацiйному вщдшеннях або (при наяв-ностГ по^зГв) в вiддiленнi опромГнюючо! терапii. Контрольний огляд та контрольна МРТ головного мозку через 3-6 мюящв.

Головний позаштатний спещалкт

МОЗ УкраУни за спещальшстю ^<дитяча нейрох1рург1я» Пгдпис Ю.О.Орлов

ЗАТВЕРДЖЕНО

наказом Мшютерства охорони здоров'я Украши ввд 17.06.2008 № 320

Алгоритм надання медичноТ допомоги дитиш з черепно-мозковою травмою в гострому перюд1

Стан хворого (ШКГ)

Легка ЧМТ -13-15 б.

ЧМТ середньо! тяжкосп -9-12 б.

Тяжка ЧМТ -<8 б.

Приймальне вщдшення (травмпункт)

/

Обстеження:

Життево важлив1 функци (дихання, кровооб1г) Зовшшня кровотеча з рани Стан хворого (ШКГ) та р1вень св1домост1 Невролопчний (в т.ч. стан зшиць) та соматичний статус. Голова, шия, грудна клика, черевна порожнина, шстки скелету, судини

Ощнка м1сцевих змш м'яких тканин голови та тулуба

т

Т

Дихання

Звiльнення дихальних шляхiв Повпроввд Iнгаляцiя кисню Оцiнка дихання 1нтуба^ трахе! або трахеостомiя (за показаннями)

ШВЛ (за показаннями)

КритерИ ефективностi самосттного дихання:

РаО2 > 70 mmHg чи Sp02 >94%; PaC02 30-40 mmHg

Т

Кровооби

Монiторинг АТ, пульсу, ЦВТ Iнфузiйна терапiя i вазопресори (за показаннями) При утриманнi артерiальноl гшотензи - ультразвукове обстеження черевно! порожнини або лапароцентез

т

Встановлення шлункового зонду, в тому чист при переломi шийного вiддiлу (асшращя шлункового вмiсту для попередження регурптаци та

астраци) Катетеризашя сечового Mixypa (катетер Фолея)

Зупинка зовнииньоТ

кровотечi з ран

СтабМзашя стану дитини

Дихальш шляхи в1льш Нормальш параметри дихання Нормальш параметри артер1ального тиску Кровотеча з ран зупинена SрО2 > 94%

v

продовження

Алгоритм надання медичноТ допомоги дитиш з черепно-мозковою травмою в гострому перюд1