CC BY
38
62
Украгнський нейрохгрурггчний журнал, №4, 2002
УДК 616.831—005.1
Рання д!агностика нетравматичного крововиливу в задню черепну ямку
Обливач А. А.
Кшвська м!ська кл!н!чна л!карня швидко! медично! допомоги, Украшський науково-практичний центр екстренно! медично! допомоги та медицини катастроф,
м. Ки!в, Укра!на
Ключовгёлова: гемораггчний гнсульт, гематома, задня черепна ямка, мозочок, стовбур мозку.
Вступ. Особливе м!сце в структур! захво-рюваност! в ус!х економ!чно розвинутих кра!-нах пос!дають гостр! порушення мозкового кро-вооб!гу [1, 6, 8, 9, 11, 13, 16]. 1х частота за даними Ч.П. Ворлоу, М.С. Деннис (1998), стано-вить в!д 2,23 до 4,81 випадкш на 1000 населен-ня за р!к.
1нсульт стовбуру мозку та мозочка в!дно-сять до складних щодо д!агностування форм судинно! патологи. Його виявляють р!дше, н!ж супратентор!альний крововилив (5—10%), проте у б!льшост! спостережень в!н характеризуемся тяжким клш!чним переб!гом та несприятли-вими насл!дками [1, 2, 6—9, 11, 13, 15, 18]. Д!агностика нетравматичного крововиливу (НК) у структури задньо! черепно! ямки (ЗЧЯ) ба-зуеться на принципах комплексного обстежен-ня кожного хворого з огляду на особливост! ви-никнення та перб!гу захворювання. Тяжк!сть невролог!чно! д!агностики гемораг!чного !нсуль-ту ЗЧЯ спричиняе велику к!льк!сть невиявле-них за життя спостережень крововиливу у до-комп'ютерну еру. Проблема д!агностики НК у ЗЧЯ надзвичайно актуальна у медичних закладах, де немае можливост! проводити томогра-ф!чне досл!дження на ранн!х стад!ях захворювання. На основ! т!льки невролог!чного обсте-ження та припущення про наявн!сть крововиливу у мозочок навряд чи сьогодн! нейрох!рург ризикне виконати х!рург!чне втручання без то-мограф!чного досл!дження.
Впровадження у медичну практику томог-раф!чного досл!дження дозволило усунути велику кшьшсть д!агностичних труднощ!в (Т.А. Томберг, 1984; А.Н. Витте,1986; С.Н. Терновой, С.Л. Архипов,1988; ^М. Оошоп et а1.,1988; М. Иошвеаих et а1., 1990). У тепер!шн!й час предметом вивчення е показання та оптимальн! строки проведення томограф!чного досл!джен-ня, сп!вставлення кл!н!ко-невролог!чних та то-мограф!чних даних, що е вир!шальним п!д час
вибору методу л!кування хворих з крововили-вом у ЗЧЯ [4, 10, 17].
Матер1али та методи досл1дження. Представлена работа основана на анал!з! резуль-тат!в оперативного та консервативного л!куван-ня 96 хворих з крововиливом в ЗЧЯ нетравматичного генезу, як! перебували на стац!онар-ному л!куванн! з 1991 по 2001 р. Д!агноз вста-новлювали на основ! анал!зу даних анамнезу, кл!н!чних прояв!в, даних люмбально! пункц!! (ЛП), акс!ально! комп'ютерно! томограф!! (АКТ), магн!торезонансно! томограф!! (МРТ). Проанал!зован! спостереження, в яких крово-вилив в ЗЧЯ вериф!кований з використанням !нструментальних метод!в досл!дження (АКТ, МРТ головного мозку) або за даними патолого-анатом!чного досл!дження. МРТ проводили за допомогою апарата ф!рми "Дженерал елект-рик" з просторовою дозволяючою здатн!стю 0,5 мм. АКТ зд!йснювали на обчислювальному рен-тген!вському томограф! СРТ 1010 за д!аметра об'екту досл!дження понад 220 мм, товщини дослщжуваного шару 10 мм, часу одного ска-нування до 80 с та д!апазону вим!рювано! щшьност! в!д -1000 до +1000 од. СРТ.
Тяжк!сть стану хворих оц!нювали за шкалою ком Глазго (ШКГ) (О. Teasda1e, В. ^ппей, 1974).
Хворих розпод!ляли за в!ком зг!дно класи-ф!кац!! ВООЗ та 1нституту геронтолог!! АМН СРСР (1963 р.).
Об'ем крововиливу та набряку визначали планиметричним методом, за яким об'ем об-числювали за формулою:
У=АВС/2,
де А — максимальний д!аметр вогнища;
В — найб!льший перпендикулярний йому д!а-
метр;
С — множення числа зн!мк!в, на яких в!зуал!-зуеться вогнище, на розм!р шагу [12].
Результати л!кування оц!нювали на момент
Рання дшгностика нетравматичного крововиливу в задню черепну ямку
63
виписування з нейрох1рурпчного стацюнару або смерти Хороший результат — вщсутшсть вог-нищевих симптомгв; задовшьний — пом1рно виражеш вогнищев1 симптоми (парез кшцшок до 3—4 бал1в, незначш розлади мови, пом1рно виражеш порушення функций черепних нервгв); поганий — груб1 вогнищев1 симптоми (тяжкий парез та парал1ч кшщвок, виражеш штелек-туально-мнестичш розлади, груб1 афатичш порушення).
РезультатитаКхобговорення. Д1агностика НК у ЗЧЯ вимагае проведення клшжо-невро-лопчного, лабораторного та шструментальних методгв обстеження хворих. Крововилив у мо-зочок та стовбур мозку складно д1агностувати за клИчними проявами, оскшьки вогнищев1 симптоми ураження структур ЗЧЯ швидко зни-кають через виникнення симптом1в внутршнь-очерепно! гшертензп внаслщок прогресуючо! оклюзшно! пдроцефалп [6, 8, 9]. Надзвичайно важливим за тако! ситуацп е ретельне зби-рання анамнезу щодо початку захворювання (якщо це можливо). П1д час анал1зу даних анамнезу, з1браного у хворих, а частгше в !х ро-дич1в, вщзначено щентичнють початкового пе-рюду шсульту. У наших спостереженнях про-дромальш явища, яш св1дчили про патолопч-ний стан мозку до шсульту, виявлеш у 29 пащентш. Найчастгше це головний бшь протя-гом кшькох годин до виникнення шсульту.
В ус1х хворих спостер1гали пригшчення свщомосп р1зного ступеня — в1д сомнолентно-го стану до глибоко! коми. Тяжшсть стану хворих оцшювали на основ1 анал1зу загальносома-тичного статусу, невролопчних змш та ступеня порушення свщомосл за ШКГ (табл. 1).
Наведеш результати свщчать, що найбшьш часто НК у ЗЧЯ спостергали у хворих вжом в1д 45 до 59 рокгв. Цд результати не повшстю в1дображають вжову структуру НК у ЗЧЯ, оскшьки до нейрох1рурпчно! клшжи лжарш гос-
Таблиця 1. Розподiл хворих з НК у ЗЧЯ рiзного вшу за початкового порушення сввдомост
Стан хворих ШКГ, бал1в К1ль-к1сть хворих Вш, рокш
30—44 45—59 60 1 старше
Задовiльний 13—14 9 3 6 —
Середнш 10—12 19 5 12 2
Тяжкий 6—9 22 6 15 1
Вкрай тяжкий 4—5 29 8 20 1
Термiнальний 3 17 5 12 —
Разом 96 27 65 4
ттал1зують пащент1в з цереброваскулярними захворюваннями вжом до 60 рокгв.
Ми не ставимо за мету повшстю навести ва клЫчш прояви та вар1анти НК у ЗЧЯ. Цд питання детально розглянул у вичизнянм та заруб1жнш л1тератур1.
Цшною для д1агностики крововиливу у мо-зочок е виявлення тр1ади гострих симптом1в: р1зкий бшь у шийно-потиличнм дшянщ, запа-морочення та блювання. Частгше це супровод-жуеться втратою сыдомосп р1зного ступеня [6, 8, 9, 14]. У нашому дослщженш з 37 хворих характерну тр1аду симптомгв спостер1гали у 22 випадках. При НК у стовбур мозку брали до уваги наступш д1агностичш критерп:
— молодий вж (40—50 рошв);
— гострий початок захворювання;
— перехщний характер невролопчних сим-птом1в змшюеться стшким вогнищевим синдромом;
— наявнють альтернуючих синдром1в.
За наявносл крововиливу у ЗЧЯ, як 1 суп-ратентор1ального крововиливу, немае симп-том1в, патогномошчних тшьки для ще! локал-1зацп пошкодження. Тому для д1агностики крововиливу у мозочок та стовбур мозку вирь шальне значення мають не сам1 по соб1 т чи шш1 симптоми, а !х поеднання, послщовнють виникнення та прогресування тд час клИчно-го переб1гу захворювання [4].
Змши периферично! кров1 виявлеш у найб-лижчий час толя виникнення шсульту. Найбшьш характерш з них: тдвищення р1вня гемоглобь ну, збшьшення кшькосп еритроцитав, лейко-цит1в, зсув лейкоцитарно! формули вл1во, тдвищення гематокриту понад 0,40, збшьшен-ня вм1сту глюкози та залишкового азоту. Заз-начеш змши спостер1гали бшьш шж у 70% пащент1в. Анал1з системи зс1дання кров1 не дав можливост1 робити висновки щодо 11 1стотних зм1н при крововиливу у ЗЧЯ.
Бшьшосл хворим проводили офтальмолог-1чне досл1дження. Зм1ни очного дна розпод1лен1 на дв1 групи.
1. Зм1ни, безпосередньо не пов'язаш з моз-ковим ¡нсультом та зумовлен1 тривалим юну-ванням г1пертон1чно! хвороби та атеросклерозу.
2. Зм1ни, що виникають внасл1док кровови-ливу у мозок.
До друго! групи вщносили заст1йн1 явища на очному дш (у 25 хворих), крововилив (у 12), ангюспазм (у 57).
Змши на очному дш не спещф1чш для крововиливу у ЗЧЯ. 1х спостер1гають у б1льшост1 хворих з крововиливом у мозок р1зно! локаль
64
Обливач А. А.
зацп. Д1агностична цшнють офтальмолопчного дослщження полягае у можливосл динам1чно-го спостереження змш очного дна поряд з клИчним переб^ом захворювання. Попршен-ня стану хворого з негативною динамикою оф-тальмолопчних показнишв, як правило, свщчить про тдвищення внутршньочерепно-го тиску, що потребуе виконання оперативного втручання у невщкладному порядку.
У зв'язку з високими д1агностичними мож-ливостями томограф1чного дослщження немае необхщносл застосовувати ЛП для д1агностики НК у ЗЧЯ (J. Tool et al., 1990; Acute Stroke Management, 1992). Бшьше того, у деяких хво-рих тсля проведення ще! мантуляцп значно попршуеться стан. Винятком е ситуацiя, коли необхщно виключити наявнiсть гострого менш-пту, спонтанного чи травматичного субарах-но!дального крововиливу. Обов'язковим також е виконання ЛП тсля проведення томографiч-ного дослщження головного мозку [5, 7]. Доц-iльно здмснення ЛП на 2—7-му добу тсля ви-далення гематоми ЗЧЯ з метою розвантаження лiкворних шляхiв та динамiчного лабораторного контролю спинномозково! рiдини. У нашому дослiдженнi дiагностичну ЛП виконували у 3 хворих. У 2 з них з крововиливом у стовбур мозку (який не був верифжований пщ час проведення КТ) отримана прозора спинномозкова рщина. Це також ставить пщ сумнiв дiагнос-тичну цшнють ЛП за наявност крововиливу ще! локалiзацiï.
При локалiзацiï крововиливу у стовбурi мозку та мозочку змщення М-ехо вiдсутнe. Тому ехоенцефалографiя не знайшла застосування у дiагностицi крововиливу у ЗЧЯ [7—9].
За наявносл крововиливу у мозочок пщ час вертебрально! ангюграфп виявляють притис-нення базилярно! артерп до скату та змщення верхньо! мозочково! артерiï. Ц змши спостерь гають лише за великих розмiрiв гематоми; при незначному за об'емом крововиливi змiщення судин вважають варiантом норми [9]. Бiльш широко використовують цей метод при спонтанному субарахно!дальному крововиливi та iшемiчному ураженш у вертебробазилярному басейнi.
Вирiшальне значення для дiагностики НК у ЗЧЯ мають КТ та МРТ [1, 2, 5, 7, 10]. Вам хворим, у яких припускали наявнють гемораг-iчного iнсульту, у невщкладному порядку здiйснювали КТ. Винятком були ситуацп терм-гнального стану хворих пщ час госпiталiзацiï з нестабшьними показниками гемодiнамiки (у 17 спостереженнях). Öi хворi госпiталiзованi у ре-анiмацiйне вiддiлення для стабiлiзацiï вггаль-
них показникiв. З них 13 хворих померли у строк до 1 доби. Дiагноз тдтверджений за даними патологоанатомiчного дослiдження (крововилив у стовбур мозку — в 11, масивний штрацере-беллярний крововилив з проривом кровi та тампонада системи шлуноч^ — у 2). У 83 хворих КТ виконували протягом першо! години тсля госпiталiзацiï та в динамщ!
Брали до уваги наступнi показники: локал-iзацiю, об'ем крововиливу, наявнiсть оклюзiй-но! гiдроцефалiï, прориву кровi у систему шлу-ночкiв мозку, об'емний вплив на оточуючi структури мозку.
Залежно вiд локалiзацiï вiдносно зубчасто-го ядра видшеш 3 групи мозочкового крововиливу: медiальний, латеральний та змiшаний [7]. Переважно виявляли змiшану локалiзацiю крововиливу. Крововилив у стовбур мозку под-шяють на гематому та тегментобазилярний крововилив, для якого характерне геморапчне про-сочування тканини мозку. Iнодi гематому сто-вбуру помилково дiагностують як демieлiнiзу-юче захворювання або порушення кровообiгу за iшемiчним типом у вертебробазилярному басейш [4].
Об'ем гематоми у нашому дослщженш ста-новив вiд 8 до 25 см3 — мозочково! та вщ 2 до 10 см3 — стовбурово!. Наявнiсть гiдроцефаль-ного синдрому у ранньому перiодi спостерiгали у 32 хворих. Причиною пдроцефалп чаелше була механiчна перешкода лгкворотоку на рiвнi IV шлуночка внаслiдок об'емного впливу гематоми (у 24 спостереженнях). Важливим у комплексному аналiзi даних томографiï був фактор прориву кровi у систему шлуноч^. При мозочковому крововиливi це спостерггали у 9 хворих, стовбуровому — у 6. Якщо цей прорив був масивним та супроводжувався тампонадою кров'ю вае! системи шлуночкiв мозку, дуже важко знайти джерело крововиливу в дшянщ стовбура мозку (якщо воно е). За тако! ситуацiï дiагноз крововиливу у стовбур мозку встанов-люють тшьки за даними патологоанатомiчного дослщження.
За даними КТ для оцшки стану стовбура мозку за наявноеп мозочкового крововиливу ви-користовували 4 ступеня його деформацiï: де-формащя I ступеня характеризуеться змiною кута нахилу iпсилатерального крила обхiдноï цистерни; II ступеня — наростанням змщення мiжнiжковоï цистерни, значним укороченням крила обхщно! цистерни на боцi вогнища, змен-шенням ширини чотиригорбиково! цистерни на 1/3 чи 1/2 порiвняно з нормою; III ступеня — повним чи майже повним згладжуванням цис-тернальних просторiв, помiрним розширенням
Рання диагностика нетравматичного крововиливу в задню черепну ямку 65
Таблиця 2. Порiвняльна характеристика томографiчних дослвджень для дiагностики НК у ЗЧЯ
КТ МРТ
Режим роботи у невщкладному порядку Плановий режим роботи
Бшьш дешевий метод Бшьш дорогий метод
Можливють проведення дослщження за тяжкого стану хворого, що перебувае на штучнш вентиляцй легень Немае можливост обстежувати хворих у тяжкому сташ
Менша шформатившсть на етапах шволюци гематоми Бшьша шформатившсть на етапах шволюцп гематоми
б1чних та III шлуночшв; IV ступеня — зник-ненням на КТ цистернальних простор1в, знач-ним розширенням супратентор1альних вщдшв системи шлуночкгв, вклиненням мигдаликгв мо-зочка у великй потиличний оттар [7].
Для ранньо! д1агностики НК у ЗЧЯ бшьш доцшьне використання КТ, МРТ бшьш информативна на етапах шволюцп гематоми, коли видшяють гостру геморагю (до 1 тиж), пщгост-ру (1 тиж—1 мс), хрошчну (до кшькох рогав). Деяш поргвняльт особливост КТ та МРТ наведен! у табл. 2.
Таким чином, КТ значно ширше застосову-ють на ранн!х стадиях НК у мозок. Якщо зважа-ти на те, що крововилив в ЗЧЯ тяжчий за перебегом та потребуе термшового проведення дос-лщження у хворого в тяжкому сташ, стають зрозумшими переваги методу КТ.
Висновки.1. НК у ЗЧЯ вщносять до важко д1агностованих форм цереброваскулярно! хво-роби.
2. Д1агностика НК у ЗЧЯ включае клшжо-невролопчне, лабораторне та шструментальне дослщження хворих.
3. Найбшьш шформативт у д1агностищ НК у ЗЧЯ КТ та МРТ головного мозку.
4. Комплексна оцшка клшжо-невролопчних даних у сшвставлент з лабораторними та шструментальними методами дослщження да-ють можливють вчасно д1агностувати та виз-начитися з вибором методу лжування НК у ЗЧЯ.
Список лгеератури 1. Виленский Б.С. Инсульт.—СПБ, 1995.—287 с.
2 Закрявичус Ж., Никифоров Б.М. Гипертонические
кровоизлияния в мозжечок: диагностика и лечение // Нейрохирургия.—2000.—№4.—С.22—28.
3 Коновалов А.Н., Корниенко В.Н, Пронин И.Н. и др.
Гематомы и скрытые сосудистые мальформации ствола мозга // Мед. визуализация.—2001.— №2.—С.13—21.
4 Коновалов А.Н, Махмудов У.Б., Филатов Ю.М. и др.
Клиника, диагностика и хирургическое лечение гематом ствола мозга // Вопр. нейрохирургии.— 1991.—№1.—С.36—39.
5 Лебедев В.В, Крылов В.В. Дислокационный синдром при острой нейрохирургической патологии // Нейрохирургия.—2000.—№1—3.—С.4—12.
6. Педаченко Г.О., Пастушин 1.П. Крововиливи в мо-
зочок.—К.: Здоров'я, 1974.—86 с.
7. Переседов В. В, Верещагин Н. В, Дзенис Ю. Л. и др.
Тактика и лечение нетравматических внутримоз-жечковых кровоизлияний // Нейрох!рург!я.— 1997.—№1.—С.3—7.
8. Ромоданов А.П., Педаченко Г.О. Гостр1 порушення
мозкового кровооб1гу—К.: Здоров'я, 1980.—160 с.
9. Ромоданов А.П., Зозуля Ю.О., Педаченко Г.О. Судин-
на нейрох1рурпя.—К.: Здоров'я, 1990.—С.153— 177.
10. Симонов Ю. В, Колосов А. С. Гипертензивные внут-римозговые кровоизлияния // Нейрохирургия.— 2001.—№1.—С.66—69.
11. Чеботарева Н.М. Хирургическое лечение внут-римозговых кровоизлияний, обусловленных артериальной гипертензией.—М.: Медицина, 1984.— С.30—97.
12. Шмырев В.И, Архипов СЛ, Попов А.О., Коновалова Т.Р. Нейровизуализационный мониторинг в оценке противоотечной терапии при кровоизлиянии в мозжечок // Клин. вестн.—1998.—№3.—С.28— 32.
13. Broderick J.P. Ultra-early evolution of intracerebral hemorrhage // J. Neurosurg.—1990.—V.72, N2.— P.195—199.
14. Brott Th, Broderick J. Early hemorrhage growth in patients with intracerebral hemorrage // Stroke.— 1997.—V.28.—P.1—5.
15. Kaufman R..R. Intracerebral Hematomas.—N. Y., 1992.—P.187—191.
16. Kchanek P.M. Spontaneous intracerebral hemorrhage // Stroke.—1992.—V.23.—P.1367—1379.
17. Muller H.R., Wuthrich R, Wiggli U. et al. The contribution of computerized axial tomography to the diagnosis of cerebellar and pontine hematomas // Stroke.—1975.—V.6.—P.467—475.
18. Posadas G., Vaquero J., Herrero J. Brainstem haematomas: early and late prognosis // Neurosurgery Servise — Universidad Autonoma de Madrid, Spain, 1994.—P.189—195.
66
Обливач А. А
Ранняя диагностика нетравматического кровоизлияния в заднюю черепную ямку
Облывач А.А.
Представлены результаты наблюдений за 96 пациентами с геморрагическим инсультом задней черепной ямки. Учитывали следующие параметры: клинические симптомы, уровень поражения, локализацию и размеры очага поражения, степень компрессионного воздействия на ствол мозга, фактор прорыва крови в систему желудочков и наличие гидроцефалии.
Early diagnostic of non-traumatic hemorrhage in posterior cranial fossa
Kblyvach A. A.
The results of 96 observations of hemorrhage strokes in posterior cranial fossa were presented. The following parameters were assessed: clinical signs and symptoms, the level of consciousness, location and size of the lesion, the brain stem deformation degree, the rupture of hematoma into the adjacent ventricle, and hydrocephalus.
KOMEHTAP
до cmammi Обливача А. А «Рання дагностика нетравматичного крововиливу в задню черепну ямку».
Крововилив в структури задньоТ черепноТ ямки в останж роки привертае увагу нейрохфурпв у зв'язку з тим, що своечасна д^гностика та вжиття адекватних заход1в на ранжх етапах захворювання можуть зберегти життя хворому та полтшити яюсть його шсля перенесеного ¡нсульту.
В робот Обливача A.A. детально проаналЬоваж особливосп д^гностики нетравматичного крововиливу у мозочок та стовбур мозку в ранньому пер¡од¡ захворювання. Автор оцшюе можливосп сучасних метод^ дос-лщження, Тх роль та мюце в д^гности^ крововиливу, а також визначенш патофЫолопчних реакц¡й, що виникають у гострому пер¡од¡ ¡нсульту. Робота мае важливе теоретико-п¡знавальне значення, цшна для практичноТ невро-лог¡Т та нейрохфурги.
Чл.-кор. АМН Украти проф. М.С. Пол{щук, кафедра нейрохгрургИ, Кшвсъка медична академля тслядипломног oceimu im. П.Л.Шупика МОЗ Украти
