CC BY
23
Оригинальные исследования
Original Researches
МЕДИЦИНА
НЕОТЛОЖНЫХ состояний
®
УДК 616.94-092:[612.13+612.127]-053.2-07:543.272.32 КОРСУНОВ В.А.
Харювська медична академ'т п'слядипломно! осв'пи
СПЛАНХЫЧНИЙ КРОВООБ^, КИСНЕВИЙ БЮДЖЕТ ТА IX ЗВ'ЯЗОК ¡3 ВМЮТОМ ОКСИДУ АЗОТУ ПРИ СЕПСИС У Д1ТЕЙ
Резюме. Мета. До^дити продукцю оксиду азоту (N0) при септичних станах у дтей. Визначити взаемозв'язок мiж рiвнем N0 сироватки та транспортом i споживанням кисню i спланхшчним крово-об^ом.
Матерiали та методи. До до^дження увйшло 36 дтей 1з сепсисом, тяжким сепсисом i септичним шоком. Дiагноз встановлювався за критер1ями 8ССЫ/Е81СЫ/АССР/АТ8/818 (2001). Вк пацiенmiв становив 41,3 ± 7,5мс. Проводилися монторинг частоти серцевих скорочень, середнього арmерiально-го тиску, центрального венозного тиску, насичення кровi киснем, ехокардшскотя, мпульсно-хвильове допплерiвське сканування кровотоку у магктральних артериях та венах спланхшчно1' зони. Визначалися показники кислотно-основного стану, газiв арmерiальноi та центральноI венозно'1 кровi, рiвень глшемп, С-реактивного протешу, N0 сироватки.
Хворихрозподлено на групи: 1з споживанням кисню менше 120 мл/хв/м2 (група А — 19хворих) та 1з споживанням кисню понад 120мл/хв/м2 (група В — 17хворих). Групу контролю становили 9здорових дтей. Вiрогiднiсmь вiдмiнносmей мiж групами визначалась за криmерiем ? (Стьюдента). Кореляцп мiж до^-джуваними показниками вивчалися за допомогою коефщента г (Стрмена).
Результати. Показана взаемозалежнсть мiж високим споживанням кисню та рiвнем меmаболimiв оксиду азоту. Продемонстровано взаемозв'язок мiж гтерпродукщею оксиду азоту та прискоренням кровотоку в арmерiальних i венозних судинах порmальноiзони.
Висновки. У дтей 1з сепсисом спостеркаеться вiрогiднезбльшення продукцп N0, що корелюе 1з показниками серцевого викиду, спланхшчного кровооб^у, доставки i споживання кисню. Ключовi слова: сепсис, дти, оксид азоту, портальний кровообг.
Вступ
Одним з актуальних напрямюв патогенезу септичних сташв вважають розлади мжроциркуляци та тканинно! перфузп, адже !х збереження, попри заходи штенсивно! терапп, е одним iз провщних чинниюв формування синдрому полюрганно! не-достатност (СПОН) та несприятливих наслщюв при сепсис (С). Як вщомо, у регуляцп судинного тонусу беруть участь двi групи медiаторiв: вазокон-стриктори (катехоламши, вазопресин, анпотензин II, ендотелш, лейкотрiени) та вазодилататори (про-стагландини, серотонш, пстамш, оксид азоту (N0), передсердний натршуретичний пептид) [1]. Отже, юнуе ппотеза, що пояснюе розвиток септично! ва-зодилатацп дисбалансом м1ж вазодилататорами та вазоконстрикторами на користь вазодилататорiв. Проте вазодилатац1я не зачшае вс судинш дшян-ки. Окремi судинш басейни можуть знаходитися в сташ спазму, що приводить до перерозподшу пото-кiв кровi через рiзнi дшянки мiкроциркуляторного русла, адже показано, що у хворих iз тяжким сепсисом (ТС) кшьюсть мжросудин, що перфузуеться (< 20 цш), вiрогiдно нижча порiвняно iз здоровими
волонтерами [2]. Навиъ при гiпердинамiчному С iз збiльшеним серцевим викидом у печiнцi, слизовiй кишечника, дiафрагмi, скелетнiй мускулатурi вини-кае гiпоперфузiя. Багатьма дослщженнями продемонстровано, що уповшьнення току кровi у мжро-судинах не усуваеться пiсля рщинно! ресусцитацп i викликае порушення споживання кисню тканинами на рiвнi мiкроциркуляцГi [1, 3]. В експеримен-тальних моделях С виявляеться зниження швид-косп мiкроциркуляторного току кровi, утворення мiкросудин iз зупиненим кровообiгом, зростанням гетерогенностi кровотоку та зниження щшьносп капiлярiв. Пiдкреслюеться, що цi розлади спостерь гаються за вiдсутностi глобальних гемодинамiчних зрушень та артерiально'i ппотонп [4]. Саме мжро-циркуляторнi розлади при С спричиняють розвиток СПОН та мають усуватися засобами штенсивно! терапп [5]. Отже, судячи з лггературних даних, можна констатувати, що при С поряд iз вазодилатацiею ю-
© Корсунов В.А., 2015 © «Медицина невщкладних сташв», 2015 © Заславський О.Ю., 2015
нуе i вазоконстрикцГя, яка ушкоджуе життево важ-ливi органи.
Основним вазодилататором вважаеться оксид азоту. Час юнування NO становить близько 6 секунд, тсля чого вш перетворюеться на нiтрати (NO-2) та нирити (NO-3). Утворення NO при С стимулюеть-ся лiпополiсахаридом i прозапальними цитокшами з L-аргiнiну тд впливом iзоформ ферменту NO-синтази або завдяки вщновленню ниратредуктаз-ними системами з NO-2 та NO-3 [6, 7]. Вплив NO на макрооргашзм реалiзуеться через активацiю роз-чинно! гуаншатциклази в ендотелГ!. Отже, зростае синтез циклГчного гуанозинмонофосфату, що ви-кликае релаксацiю судин та, як наслщок, гiпотонiю i збГльшення капiлярного витоку [6, 7]. Таким чином, при С надлишок NO може зменшувати системний i легеневий судинний отр, що, у свою чергу, знижуе системний i легеневий кров'яний тиск. Надлишок NO також пов'язують iз розвитком дисфункцГ! мю-карда та збiльшенням споживання кисню [8—10]. Проте вазодилатацiя та ц наслщки при С, iмовiрно, вщбуваються також завдяки гшоксп та активацп ка-лiевих каналiв, лактат-ацидозу, дефщиту вазопре-сину [11]. Деякими дослщженнями продемонстро-вано надмiрну продукцiю NO при септичних станах у новонароджених i дггей, показна також i супутня гiперпродукцiя ендотелiну I [12]. В експерименп продемонстрований дефiцит L-арпншу та вiдносно нижчий темп нирково! екскрецГ! NO-2/NO-3, який запропоновано вважати головним чинником збшьшення ргвня NO при септичному шоцг (СШ) [13]. Таким чином, в останш роки сформульовано аль-тернативну концепщю щодо ролг L-аргiнiну та NO при СШ, яка полягае у тому, що надмГрна продук-ц1я NO при активацп II шляху за допомогою iNOS мае компенсаторний характер i виникае внаслщок пригшчення утворення NO конституативною NO-синтетазою III типу, яка забезпечуе NO у кГлькос-тГ, необхщнш для шдтримання адекватно! органно! перфузГ!. Зроблено припущення, що за допомогою гшерпродукцп NO покращуеться органна перфу-з1я, яка первинно страждае через СШ [14, 15]. Таким чином юнують значш розбГжностГ у поглядах на стан спланхшчно! перфузГ! при сепсисГ, а у дГтей вона взагалГ не вивчена, що й стало приводом для дослщження.
Мета i задачi досЛдження: дослГдити продук-цГю NO при септичних станах у дГтей, визначити взаемозв'язок м1ж рГвнем NO сироватки та транспортом i споживанням кисню i спланхшчним кровотоком.
Матер1али та методи
Протягом 2006—2009 рр. було проведено досль дження, до якого увшшло 36 дГтей, якГ знаходилися на лГкуванш у вщдГленш штенсивно! терапГ! Хар-ювсько! обласно! дитячо! шфекцшно! клшГчно! ль карнГ з С, ТС та СШ, дГагноз яких встановлювався вщповщно до критерпв консенсусу SCCM/ESICM/ ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference (2001). ВГк пацГентГв становив вщ 1 мГс.
до 17 роюв, у середньому — 41,3 ± 7,5 Mic. Причиною розвитку критичного стану у 8 пащенпв був менiнгококовий сепсис, в 11 — iншi нейрошфекцп, у 9 — шфекцп реcпiраторного тракту, у 3 — бактерь альш гаcтроентероколiти, 1нш1 причини — у 5 дггей. тяжк1сть стану ощнювалась за шкалою PRISM.
Монiторне спостереження за хворими включало визначення частоти серцевих скорочень (ЧСС), середнього артер!ального тиску (САТ), центрального венозного тиску (ЦВТ), пульсоксиметрго (моштори UM-300). ус1м хворим проводилась ехокардюскоп!я у М-режимi та iмпульcно-хвильове допплер!вське сканування кровотоку у печiнковiй (AH), селезшковш (AL) i верхнiй мезентер!альнш (AM) артерiях, вор1тн1й (VP) веш (УЗ-сканер Ultima PA). Визначалися кiнцево-дiаcтолiчний (КДР) та кiнцево-cиcтолiчний (КСР) розм!ри л1вого шлу-ночка. За формулою L. Teichholz et al. (1976) про-водився розрахунок кiнцево-cиcтолiчного (КСО) та кiнцево-дiаcтолiчного о6'ём1в (КДО) л1вого шлу-ночка, ударного об'ему (УО), фракцп викиду (ФВ). Хвилинний об'ем серця (ХОС) розраховувався за формулою ХОС = УО • ЧСС. Також вимiрювалиcь дiаметри судин (D) ворiтноi вени (VP), печiнковоi артерй (AH), cелезiнковоi артерп (AL) та верхньоi мезентерiальноi артерп (AM), максимальна (Vmax) та мiнiмальна (Vmin) швидкосп кровотоку у цих судинах. За загальновщомими формулами розра-ховувались середня швидк1сть кровотоку (Vmean), пульcацiйний шдекс (РА), iндекc резиcтентноcтi (IR), об'емний кровот1к Q, вщношення кровотоку до маси тша (Q/m). Також розраховувались iндекcи об'емного кровотоку у печшковш (1ОК АН = 3,14 • DAH2 • 1,055 • Vmean AH • ЧСС) та верхнш мезентерiальнiй артерiях (1ОК AM = 3,14 • D AM2 • 1,055 • Vmean Ames • ЧСС) та Лх вщношення до С1 (ОК/CI АН та ОК/С1 AM).
Показники кислотно-основного стану (КОС) i газiв артерiальноi та центральное венозное кров1 визначались за допомогою анал!затор!в AVL-995 та Gastat-mini. Р!вень гемоглобiну (Hb) виз-начався колориметричним методом. Розрахунок доставки кисню проводився за формулою DO2 = С1 • СaO2; споживання кисню за формулою VO2 = С1 • (СaO2 — OvO2); iндекcу тканинно^ екстракцп кисню — за формулою 1ТО2 = DO2/VO2. Рiвень глiкемii визначався анал!затором «Ексан-Г». Концентрацiю С-реактивного протеину визначали методом 1ФА (ELISA-test, США). Вмгст оксиду азоту сироватки ощнювався за кiнцевими метаболiтами (нiтрити/нiтрати) колориметричним методом за допомогою реактиву Гриса у центральнш науково-досл1дн1й лабораторп Харкiвcького нацiонального медичного унiверcитету.
Зважаючи на те, що високе споживання кисню е кiнцевою метою сучасних напрямкiв iнтенcивноi терапи, ус1х хворих було розподшено на дв1 групи: 1з споживанням кисню менше 120 мл/хв/м2 (гру-па А — 19 хворих) та 1з споживанням кисню понад 120 мл/хв/м2 (група В — 17 хворих). Групу контролю становили 9 практично здорових диен
Для аналiзу результапв створено базу даних у програмi Statistica 6. Вiрогiднiсть вiдмiнностей м1ж групами визначалась за допомогою критерiю t (Стьюдента). Наявнiсть кореляцiйних зв'язкiв м1ж дослщжуваними показниками вивчалась за допомогою коефщента рангово! кореляцп r (Стрмена).
Результати та ix обговорення
Хворi дослiджувaних груп i групи контролю за вжом та антропометричними показниками не мали вiрогiдних вiдмiнностей (р > 0,05) (табл. 1).
Дослщжуваш групи характеризувалися наяв-нiстю ознак системно! запально! вщповщ у вигля-да лихоманки, тaхiпное, тахжардп, лейкоцитозу,
збшьшення кшькосп молодих форм нейтрофшв (паличкоядерних, юних, метaмieлоцитiв, м!елоци-пв), пiдвищенням р!вня С-реактивного проте!ну (СРП) (у норм! становить менше 6 мг/л), за якими не мали в1ропдних вщмшностей (р > 0,05) (табл. 2).
Але р1вш сумарних метаболтв NO та нiтрaтiв у груп! А були в1ропдно нижчими, н!ж у груп! В (р < 0,05), а рiвень ниритш в!ропдно не вщр!знявся (р > 0,05) (табл. 3).
Показники центрально! гемодинамжи дослщжуваних груп характеризувались в1ропдно нижчим УО у груп! А пор!вняно !з групою контролю та в1ропдно бшьшим ХОС у груп! В пор!вняно !з групою А (р < 0,05). Також у груп! В ФВ було
Таблиця 1. Загальна характеристика груп (M ± m)
Показник Група А, n = 19 Група В, n = 17 Контроль, n = 9
BiK (Mic.) 37,8 ± 12,6 44,6 ± 9,0 49,4 ± 12,2
Зрют (см) 92,9 ± 8,0 106,4 ± 5,9 105,9 ± 5,7
Маса тта (кг) 13,8 ± 2,3 17,7 ± 2,3 17,8 ± 3,2
Площа поверхш тта (м2) 0,59 ± 0,07 0,72 ± 0,06 0,69 ± 0,07
Показник Група А, n = 19 Група В, n = 17 Контроль, n = 9
ЧСС (уд/хв) 126,3 ± 6,1 138,7 ± 4,3 98,3 ± 2,0
Частота дихання (за 1 хв) 58,2 ± 1,3 56,8 ± 1,2 24,0 ± 2,0
Ктьшсть лейкоци^в, 109/л 23,5 ± 2,7 20,5 ± 2,9 < 12,0
Молодi форми, % 26,3 ± 6,2 24,6 ± 4,4 < 6,0
Температура тiла, °С 38,0 ± 0,3 38,5 ± 0,3 < 38,5
СРП (мг/л) 43,1 ± 13,5 43,0 ± 8,6 < 6,0
Таблиця 3. Вмст кнцевих метаболтв NO та лактату сироватки (M ± m)
Показник Група А, n = 19 Група В, n = 17 Контроль, n = 9
Сумарн метаболiти (мкмоль/л) 39,37 ± 5,90# 59,24 ± 7,34*' ## 23,57 ± 2,35
Ытрити (NO-3) (мкмоль/л) 1,93 ± 0,29## 1,76 ± 0,17## 0,57 ± 0,17
Нiтрати (NO-2) (мкмоль/л) 37,43 ± 5,78# 57,49 ± 7,30*, ## 21,34 ± 1,86
Прим1тки: * — р < 0,05 — в'фог'щшсть вщмшностей м1жгрупами; # — р < 0,05, ## — p < 0,01 — в1ропдн1сть вщмшностей мж групами та контролем.
Таблиця 4. Показники центральноi гемодинам'ки, транспорту та споживання кисню (M ± m)
Показник Група А, n = 19 Група В, n = 17 Контроль, n = 9
САТ, мм рт.ст. 71,9 ± 4,3 68,3 ± 3,1 74,1 ± 0,4
КДР, см 2,71 ± 0,21 3,00 ± 0,17 3,08 ± 0,07
КСР, см 1,77 ± 0,17 2,01 ± 0,14 1,91 ± 0,05
УО, мл 19,5 ± 3,1# 23,2 ± 2,7 27,1 ± 1,6
ХОС, мл/хв/м2 2,23 ± 0,26 3,11 ± 0,34* 2,64 ± 0,16
ФВ, % 67 ± 3 63 ± 2# 70 ± 1
1ПСО, дин • с • см-5 • м2 1556,7 ± 149,2 1307,1 ± 104,2 1363,3 ± 81,9
Лактат вени, ммоль/л 3,87 ± 0,97# 2,96 ± 1,00 1,5 ± 0,5
DO2, мл/хв/м2 532,5 ± 41,7* 693,1 ± 36,9 600,0 ± 50,0
VO2, мл/хв/м2 89,2 ± 4,1**, # 207,5 ± 18,6# 140,0 ± 20,0
ITO2, % 19 ± 2* 30 ± 2# 24 ± 2
Прим'пки: * — р < 0,05, ** — p < 0,001 — в'ропдшсть вщм'шностей м'жгрупами; # — р < 0,05 — в1рогщн1сть вщмшностей мж групами та контролем.
Таблиця 2. Показники системноi запальноi вщповд (M ± m)
вiрогiдно нижчою, н1ж у нормi (р < 0,05) (табл. 4). Вiрогiдних вiдмiнностей м1ж шшими показниками гемодинамiки встановлено не було. Попри це, вмют лактату у кровi хворих групи А був вiрогiдно вищим, н1ж у груш контролю (р < 0,05). Гiперлактатемiя у груш А поеднувалася iз вiрогщно меншими величинами В02, У02, 1Т02 порiвняно iз групою В. Важ-ливо зазначити, що У02 у групi А було вiрогiдно нижчим за норму, а у груш В, навпаки, — вiрогiдно вищим за норму (р < 0,05). При цьому у груш В також вiрогiдно вищим був i шдекс тканинно! екстракцп кисню, що пiдтверджуе вiдомий тезис щодо лшшно! залежностi м1ж доставкою та спожи-ванням кисню при сепсиа.
У всiх хворих (сукупно А + В) за даними коре-ляцiйного аналiзу рiвень сумарних метаболтв мав позитивну кореляцiю iз ХОС (Я = 0,24, р = 0,04) та негативну — iз 1ПСО (Я = 0,25, р = 0,04).
Також були наявш позитивш зв'язки м1ж су-марними метаболiтами та Б02 (Я = 0,36, р = 0,002), ниратами та Б02 (Я = 0,36, р = 0,002), сумарними метаболпами та У02 (Я = 0,39, р = 0,014), штрата-ми та У02 (Я = 0,41, р = 0,011), вщсутш вiрогiднi зв'язки м1ж рiвнем сумарних метаболтв i лактатом (Я = 0,17, р = 0,22).
Кровообп по ворггнш венi у дослщжуваних групах зазнав суттевих змiн. Показники лшшно! швидкостi кровотоку у ворггнш венi були вiрогiд-но вищими як у групi А, так i у групi В порiвняно iз контролем, але у груш В мтмальна та середня швидкосп кровотоку вiрогщно перевищували вщ-повщш показники у групi А (р < 0,05).
Також у груш В вщзначалось вiрогiдне збшьшен-ня показникiв об'емного кровотоку та зниження iндексу резистентностi порiвняно iз групою контролю. 1ндекс резистентностi у груш В був вiрогiдно нижчим i порiвняно з групою А (табл. 5). Було зна-йдено позитивш кореляцп м1ж сумарними метаболггами та Q УР (Я = 0,41, р = 0,0005), ниратами та Q УР (Я = 0,42, р = 0,0003), сумарними метаболггами та Q/m УР (Я = 0,32, р = 0,008), ниратами та Q/m УР (Я = 0,31, р = 0,01). Показники кровотоку у печшко-вш артери у груш А не мали вiрогiдних вiдмiнностей iз контролем, у групi В були вiрогiдно бшьшими показники лшшно! швидкостi та об'емного кровото-
ку. Рiвнi сумарних метаболiтiв i нирапв мали пози-тивнi кореляцiйнi зв'язки з Q АН (Я = 0,25, р = 0,04 та Я = 0,27, р = 0,03 вщповщно). Максимальна та мтмальна швидкосп кровотоку у верхнш мезен-терiальнiй артери у групi А та показники об'емного кровотоку були вiрогiдно бшьшими, н1ж у контроль У груш В ус швидюсш та об'емнi показники кровотоку були вiрогiдно бшьшими порiвняно як iз групою контролю, так i групою А (табл. 6).
Що стосуеться шдекав об'емного кровотоку по печшковш артери, то вони вiрогiдно зростали порiвняно iз нормою у груш В. 1ОК АМ у групi В був також вiрогiдно вищим, н1ж у груш А. Кровотж у селезiнковiй артери не зазнавав вiрогiдних змiн порiвняно iз контролем, натомiсть у груш В ус показники лшшно! швидкостi кровотоку та показник об'емного кровотоку Q були вiрогiдно бшьшими, н1ж у групi контролю, а шдекс резистентност — вiрогiдно нижчим. Вщзначимо також, що максимальна швидюсть кровотоку у селезiнковiй веш у групi В також була вiрогiдно вищою, н1ж у груш А (табл. 6). Об'емна швидюсть кровотоку у селезшковш артери позитивно корелювала з сумарними метаболггами (Я = 0,31, р = 0,01) та ниратами (Я = 0,32, р = 0,009). У груш А був вiрогiдно бшьшим порiвняно iз нормою лише 1ОК АМ (табл. 7). Аналогiчних змш зазнали показники об'емного кровотоку щодо серцевого шдексу у печiнковiй i верхнiй мезентерiальнiй артерiях дослiджуваних груп (табл. 7). Рiвень нiтратiв мав пряму корелящю з 1ОК АМ (Я = 0,25, р = 0,04).
Необхщно зазначити, що ощнка за шкалою РЯ1БМ у хворих групи А дорiвнювала 14,7 ± 2,1 бала, а у груш В становила 8,7 ± 2,1 бала i вiрогiдно вiдрiзнялась (р < 0,05), але летальшсть м1ж групами вiрогiдно не вiдрiзнялась, адже у групi А померли 4 (21 %) хвор^ а у груш В — 3 (17,6 %) хворi (р > 0,05).
Висновки
1. У дней iз септичними станами спостерпаеться вiрогiдно збшьшення продукци N0, що корелюе iз показниками серцевого викиду, спланхнiчного кровотоку, доставки i споживання кисню.
2. Гiперпродукцiя N0 негативно впливае на сис-толiчну функцiю серця.
Таблиця 5. Стан кровоплину у вор1тн1й вен (M ± m)
Показник Група А, n = 19 Група В, n = 17 Контроль, n = 9
Vmax (см/с) 22,0 ± 2,0* 27,7 ± 2,8** 16,6 ± 0,7
Vmin (см/с) 14,5 ± 1,3* 19,3 ± 1,5*' ** 11,2 ± 0,6
Vmean (см/с) 17,0 ± 1,5* 22,1 ± 1,9*, ** 13,0 ± 0,6
PI (ум.од.) 0,45 ± 0,03 0,36 ± 0,04 0,42 ± 0,02
IR (ум.од.) 0,34 ± 0,02 0,28 ± 0,02*, * 0,33 ± 0,01
D (см) 0,56 ± 0,05 0,61 ± 0,03 0,56 ± 0,02
Q (мл/хв) 482,2 ± 91,7 636,0 ± 66,8** 328,4 ± 34,4
Q/m (мл/хв/м2) 39,0 ± 7,2 46,3 ± 8,5* 25,2 ± 1,3
Примтки: * — р < 0,05 — в'рог'щн'сть в'щм'шностей м'жгрупами; # — р < 0,05, ## — p < 0,01 — в'рог'щн'ють
в'щм'шностей м1жгрупами та контролем.
Таблиця 6. Стан кровотоку по артер'альних судинах (M ± m)
Показник Група А, n = 19 Група В, n = 17 Контроль, n = 9
AH
Vmax (см/с) 90,0 ± 11,8 103,7 ± 32,8# 61,7 ± 3,0
Vmin (см/с) 21,6 ± 2,9 19,2 ± 3,4## 13,6 ± 1,0
Vmean (см/с) 44,4 ± 4,7 47,4 ± 11,3# 29,7 ± 1,4
PI (ум.од.) 1,54 ± 0,13 1,46 ± 0,12 1,63 ± 0,07
IR (ум.од.) 0,74 ± 0,03 0,72 ± 0,03 0,72 ± 0,03
D (см) 0,28 ± 0,03 0,34 ± 0,03 0,34 ± 0,02
Q (мл/хв) 368,1 ± 131,3 410,0 ± 85,2# 158,0 ± 14,1
Q/m (мл/хв/м2) 21,7 ± 4,6 29,5 ± 6,9 20,0 ± 1,0
AM
Vmax (см/с) 137,9 ± 12,2# 228,3 ± 15,7**, ### 97,1 ± 4,0
Vmin (см/с) 19,8 ± 1,9 33,6 ± 3,9**, ## 16,4 ± 2,1
Vmean (см/с) 59,2 ± 4,1# 98,7 ± 6,6***, ### 43,3 ± 2,3
PI (ум.од.) 1,94 ± 0,01 1,98 ± 0,08 1,89 ± 0,12
IR (ум.од.) 0,84 ± 0,02 0,85 ± 0,02 0,83 ± 0,02
D (см) 0,40 ± 0,02 0,41 ± 0,03 0,40 ± 0,05
Q (мл/хв) 791,1 ± 99,9# 1437,9 ± 245,4*, ## 551,0 ± 62,1
Q/m (мл/хв/м2) 67,4 ± 6,9# 84,2 ± 8,4## 42,3 ± 2,1
AL
Vmax (см/с) 82,3 ± 7,0 104,9 ± 8,7*, ## 67,7 ± 3,5
Vmin (см/с) 25,4 ± 4,5 31,1 ± 3,5## 18,1 ± 1,5
Vmean (см/с) 44,4 ± 5,1 55,7 ± 4,7## 34,7 ± 1,9
PI (ум.од.) 1,42 ± 0,11 1,35 ± 0,09 1,44 ± 0,07
IR (ум.од.) 0,71 ± 0,03 0,69 ± 0,03# 0,78 ± 0,01
D (см) 0,29 ± 0,03 0,33 ± 0,02 0,34 ± 0,02
Q (мл/хв) 397,2 ± 101,6 550,1 ± 89,8# 321,2 ± 44,3
Q/m (мл/хв/м2) 21,7 ± 4,6 29,5 ± 6,9 25,2 ± 3,1
Прим1тки: * — р < 0,05, ** — p < 0,01, *** — p < 0,001 — в'рог'щшсть в'щм'шностей Mi жгрупами; # — р < 0,05, ## — p < 0,01, ### — p < 0,001 — вiроriднiсть в'щм'шностей мiжгрупами та контролем.
Таблиця 7.1ндекси портального кровотоку (M ± m)
Показник Група А, n = 19 Група В, n = 17 Контроль, n = 9
1ОК АН 1740,5 ± 536,5 2245,6 ± 474,5# 1043,6 ± 88,0
1ОК AM 4023,7 ± 488,0# 7809,3 ± 1364,8*, ## 2306,5 ± 256,2
ОК/CI AH 47,7 ± 14,3 55,6 ± 11,2# 23,4 ± 2,1
ОК/С! AM 104,5 ± 12,3## 188,7 ± 33,4*, ## 52,1 ± 7,0
Прим1тки: * — р < 0,05 — в1рогщн1сть вщмшностей м1ж групами; # — р < 0,05, ## — p < 0,01 — в1рогщн1сть вщмшностей м'ж групами та контролем.
3. Збшьшення продукци NO, iMOBipHO, вщграе важливу роль у формуванш гiпеpдинамiчного стану Kp0B006iry та гiпеpматаболiзму.
4. Збшьшення спланхшчно! перфузп суттево за-лежить вiд продукци NO, адже бiльшi piвнi цього метаболiтy асоцiюються i3 патологiчним зростан-ням кровотоку у печшковш, мезентеpiальнiй, селе-зiнковiй аpтеpiях i воpiтнiй венi.
5. Можна висловити думку, що гiпpепpодyкцiя NO та надмipна pпеpфyзiя спланхшчно! зони вщ-грають певну роль у запобианш формуванню ор-ганно! недостатносп, адже асоцiюеться i3 меншими
значеннями ощнки за шкалою PRISM та бшьшим споживанням кисню.
Список л1тератури
1. Bridges E. А cardiovascular aspects ofseptic shock/E. Bridges, M.S. Dukes //Critical Care Nurse. - 2005. - Vol. 25. - P. 14-40.
2. Microvascular blood flow is altered in patients with sepsis / D. De Backer, J. Creteur, J.-C. Preiser[et al.]//Am. J. of Resp. and Crit. Care Med. - 2002. - Vol. 166. - P. 98-104.
3. Bateman R.M. Bench-to-bedside review: Microvascular dysfunction in sepsis — hemodynamics, oxygen transport, and nitric oxide / R.M. Bateman, M.D. Sharpe, C. G. Ellis // Crit. Care. -2003. - Vol. 7. - P. 359-373.
Оригинальные исследования / Original Researches ^m
4. Resuscitating the microcirculation in sepsis: The central role of nitric oxide, emerging concepts for novel terapies, and challenges for clinical trials/ S. Trzeciak, I. Cinel, R.P. Dellinger [et al.]//Ac. Emerg. Med. - 2008. - Vol. 15. - P. 399-413.
5. Balestro G.M. Microcirculation and mitochondria in sepsis: getting out of breath / G.M. Balestro, M. Legrand, C. Ince // Current Opinion in Anest. - 2009. - Vol. 22. - P. 184-190.
6. Черний В.И. Нарушения иммунитета при критических состояниях. Особенности диагностики / В.И. Черний, А.Н. Не-сторенко//Лтарю-практику. - 2007. - № 3. - С. 1-20.
7. Дмитренко Н.П. Аргинин: биологическое действие, влияние на синтез оксида азота / Н.П. Дмитренко, Т.О. Кишко, С.Г. Шандречко // Укратський хiмiотераnевтичний журнал. -2008. - № 1-2. - С. 137-140.
8. Russell J.A. Management of sepsis / J.A. Russell // The New England J. of Med. - 2006. - № 16. - P. 1699-1714.
9. Hotchkiss R.S. The pathophysiology and treatment of sepsis / R.. Hotchkiss, I. Karl // The New England J. of Med. - 2003. -№ 2. - P. 138-150.
10. Symeonides S. Nitric oxide in the pathogenesis of sepsis / R.A. Balk, S. Symeonides//Infect. Dis. Clin. North. Am. — 1999. — № 13. — P. 449-460.
11. Landry D.W. The pathogenesis of vasodilatatory shock / D.W. Landry, J.A. Oliver // The New Engl. J. Med. — 2001. — Vol. 354. — P. 588-595.
12. Plasma nitrite/nitrate and endothelin-1 concentrations in neonatal sepsis / J. Figueras-Aloy, L. Gomez,, J.M. Rodriguez-Miguélez [et al.]//Acta Paediatrica. — 2007. — № 5. — P. 582-587.
13. In vivo arginin production and intravascular nitric oxide synthesis in hypotensive sepsis/S. Villaplando, J. Gopal, A. Balasubramanyan [etal.]//TheAm. J. ofClin. Nutr. — 2006. — Vol. 84. — P. 197-203.
14. Sepsis: An arginin deficiency state?/ Y.C. Luiking, M. Poez,e, C.H. Dejong[et al]//Crit. Care Med. — 2004. — Vol. 166. — P. 98-104.
15. Stechmiller J.K. Arginine immunonutrition in critically ill patients: a clinical dilemma/ J.K. Stechmiller, B. Childress, T. Porter// Am. J. of Crit. Care. — 2004. — Vol. 13. — P. 17-23.
OTpuMaHO 30.12.14 ■
Корсунов В.А.
Харьковская медицинская академия последипломного образования
СПЛАНХНИЧЕСКОЕ КРОВООБРАЩЕНИЕ, КИСЛОРОДНЫЙ БЮДЖЕТ И ИХ ВЗАИМОСВЯЗЬ С ПРОДУКЦИЕЙ ОКСИДА АЗОТА ПРИ СЕПСИСЕ У ДЕТЕЙ
Резюме. Цель. Изучить продукцию оксида азота (N0) при септических состояниях у детей. Определить взаимосвязь между уровнем N0 сыворотки, транспортом и потреблением кислорода и спланхническим кровообращением.
Материалы и методы. В исследование вошло 36 детей с сепсисом, тяжелым сепсисом и септическим шоком. Диагноз устанавливался согласно критериям 8ССМ/ БЗГСМ/АССР/АТЗ/ЗК (2001). Возраст пациентов составил 41,3 ± 7,5 мес. Проводился мониторинг частоты сердечных сокращений, среднего артериального давления, центрального венозного давления, насыщения крови кислородом, эхокардиоскопия, импульсно-волновое допплеровское сканирование кровотока в магистральных артериях и венах спланхнической зоны. Определялись показатели кислотно-основного состояния, газов артериальной и центральной венозной крови, уровень гликемии, С-реактивного белка, N0 сыворотки.
Больные разделены на группы: с потреблением кислорода более 120 мл/мин/м2 (группа А — 19 пациентов) и с потреблением кислорода более 120 мл/мин/м2 (группа В — 17 пациентов). Группу контроля составили 9 здоровых детей. Достоверность отличий между группами определялась по критерию 1 (Стьюдента). Корреляции между исследуемыми показателями изучались с помощью коэффициента г (Спирмена).
Результаты. Показана взаимозависимость между высоким потреблением кислорода и уровнем метаболитов оксида азота. Продемонстрирована взаимосвязь между гиперпродукцией оксида азота и ускорением кровотока по артериальным и венозным сосудам портальной зоны.
Выводы. У детей с сепсисом наблюдается достоверное увеличение продукции N0, которое коррелирует с показателями сердечного выброса, спланхнического кровотока, доставки и потребления кислорода.
Ключевые слова: сепсис, дети, оксид азота, портальный кровоток.
Korsunov V.A.
Kharkiv Medical Academy of Postgraduate Education, Kharkiv, Ukraine
SPLANCHNIC CIRCULATION, OXYGEN BUDGET AND THEIR CORRELATION WITH THE CONTENT OF NITRIC OXIDE IN SEPSIS IN CHILDREN
Summary. Objective. To monitor nitric oxide (NO) production in pediatric sepsis. To define the relationship between the level of serum NO and oxygen transport and consumption and splanichnic circulation.
Material and Methods. The study included 36 children with sepsis, severe sepsis and septic shock. The diagnosis was made according to SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS criteria (2001). The age of patients was 41.3 ± 7.5 months. We have monitored heart rate, mean arterial pressure, central venous pressure, SaO2, carried out echocardioscopy, pulse wave Dop-pler ultrasound of the blood flow in main arteries and veins of splanichnic zone. We have determined indicators of acid-base balance, arterial and central venous blood gases, levels of glucose, C-reactive protein, serum NO.
Patients were divided into groups: with oxygen consumption of less than 120 ml/min/m2 (group A — 19 patients), and with oxygen consumption over 120 ml/min/m2 (group B — 17 patients). The control group consisted of 9 healthy children. Probability of differences between groups was determined by the t criterion (Student's). Correlations between the parameters were studied using r coefficient (Spearman's).
Results. The interdependence between high consumption of oxygen and nitric oxide metabolites levels has been shown. The correlation between nitric oxide hyperproduction and accelerated blood flow in arterial and venous vessels of portal area has been demonstrated.
Conclusions. In children with sepsis, there is a significant increased NO production, which correlates with indicators of cardiac output, splanichnic circulation, oxygen delivery and consumption.
Key words: sepsis, children, nitric oxide, portal circulation.
