CC BY
28
^ЛГ/ребёнка
КёУчна пед1атр1я / Clinical Pediatrics
УДК 616.94:616.1-073 DOI: 10.22141/2224-0551.12.5.2017.109272
Евтушенко В.В.1, Крамарьов С.0.1, Воронов О.О.1, Евтушенко О.М.2 1Нацюнальний медичний унверситет¡м. О.О. Богомольця, м. Ки/в, Укра/на 2Ки/вська мська дитяча l<лiнiчна лккарня № 2, м. Ки/в, Укра/на
Досмдження центрально! та периферичноТ гемодинамки в дггей i3 септичним шоком за допомогою ехокардюграфп та ультразвуковоТ
допплерографп
For cite: Zdorov'ye Rebenka. 2017;12:569-75. doi: 10.22141/2224-0551.12.5.2017.109272
Резюме. Актуальтсть. Тяжкий перебг сепсису зазвичай асощюеться з розвитком септичного шоку та полiорганноi' недостатностi. Для ефективного лкування рекомендуешься проводити тструментальний контроль за показниками переднавантаження, скоротливоI здатностi серця та перфузп тканин. Мета до^дження — вивчення змн центральноI та периферичноI гемодинамки за допомогою ехокардографи та ультразвуково'1' допплерографп в дтей 1з септичним шоком. Матерiали та методи. Проведено ретро-спективне до^дження випадшв септичного шоку в дтей вком вiд 0 до 18 ротв, як проходили лкування у вiддiленнi ттенсивно'1 терапП Хворим здтснювався монторинг центральноI та периферичноI гемодинамжи за допомогою ехокардюграфп та ультразвуковой допплерографп. Результати. Було до^джено 34 випадки сепсису, що асощювався iз септичним шоком. У24 (70,6 %) хворих етюлогiчним фактором був мешнгокок, у 1 (2,9 %) — стафлокок, у 9 (26,5%) — етологт не було встановлено. У 6дтей iз до^джу-вано'1 групи захворювання закнчилосьлетально. Угострому перюдi шоку середт показники артерiального тиску, фракцп викиду, периферичного опору, дiастолiчноi швидкостi в абдомшальнш аортi та верхнш брижовш артерп були вiдносно зниженими iзростали тсля стабыЬзацп гемодинамки. Фатальний перебг захворювання асоцтвався з високими показниками частоти серцевих скорочень, нижчими показниками максимальноi швидкостi в черевному стовбурi та стегновт артерп, дiастолiчноi' швидкостi та показ-ником периферичного опору у нирковт артерп при шщальному обстеженш. Висновки. Комплексне до-^дження показни^в центрально'1'тарегiонарноiгемодинамки в дтей за допомогою ехокардографИ'та ультразвуково'1' допплерографп дозволяе проводити нешвазивну дiагностику рантх порушень, пов'язаних 1з септичним шоком, та здтснювати контроль ефективностi терапевтичнихзаходiв. Ключовi слова: сепсис; шок; гемодинамка; дти
Вступ
Сепсис належить до найчастших причин смер-т дггей у свт [1]. Тяжкий переб^ сепсису зазвичай асощюеться з розвитком септичного шоку та по-люрганно! недостатность При л^ванш хворих iз септичним шоком чшьне мюце належить гемодина-мiчнiй пщтримщ та адекватному мошторингу центрально! та периферично! гемоциркуляцп [2]. Базо-вi дослщження таких хворих включають об'ективш
даш, вггальш функцп, дiурез, артерiальний i цен-тральний венозний тиск, пульсоксиметрш та рiвень лактату в сироватщ кровь Для ефективного лiкуван-ня також рекомендуеться проводити шструменталь-ний контроль за показниками переднавантаження, скоротливо! здатност серця та перфуз!! тканин.
Стандартними тестами для ощнки серцевого переднавантаження е визначення центрального венозного тиску, тиску в югулярних венах (правий
© «Здоров'я дитини», 2017 © «Child's Health», 2017
© Видавець Заславський О.Ю., 2017 © Publisher Zaslavsky O.Yu., 2017
Для кореспонденцп: Евтушенко Вталм Вячеславович, кандидат медичних наук, доцент кафедри дитячих шфекцмних хвороб, Нацюнальний медичний ушверситет iMeHi О.О. Богомольця, бульв. Т. Шевченка, 13, м. Ки'Гв, 02000, УкраТна; e-mail: [email protected]
For correspondence: Vitalii Yevtushenko, PhD., Associate Professor at the Department of pediatric infectious diseases, Bogomolets National Medical University, T. Shevchenko boulevard, 13, Kyiv, 02000, Ukraine; e-mail: [email protected]
шлуночок) та тиску оклюзи легенево! артери (лiвий шлуночок). Проте останшм часом рекомендуеться застосовувати бiльш ефективнi показники, так1 як пульсотисковi коливання, коливання систолiчного тиску, змiни серцевого викиду. Для цього викорис-товуеться метод транспульмонарно! термодилющ! (PiCCO), дилюцп лтю (LiDCO), ехокардiографГi. Для монiторингу скоротливо! функцп серця про-понуеться застосовувати методи дилюцп (PiCCO, LiDCO), аналiз пульсово! хвилi (Finapres, Nexfin), ехокардюграфго, ультразвукову допплерографiю, визначення бiоiмпедансу (Lifegard, TEBCO) та ель мшацп СО2 (NICO). Перфузiю тканин оцiнюють за допомогою контрастних методiв (магштно-резо-нансна томограф1я), позитронно! емюшно! томографа, сцинтиграфп, тканинно! фотометрГ!, органно! термодилюци, допплерографп та лазерно! допплерографп! [3, 4]. Серед наведених методiв мошторин-гу гемодинамiки ехокардiографiя та ультразвукова допплерограф1я мають певнi переваги. Зокрема, це нешвазивна методика, що дозволяе на одному апа-ратному устаткуванш здiйснювати дослщження як системних, так i регiонарних показникiв кровотоку, що вимагаються сучасними протоколами л^вання септичного шоку. Здiйснення дослiдження не перед-бачае спешально! пщготовки пащента, та його про-ведення можливе безпосередньо бiля лгжка хворого. Проте в доступнш лiтературi зустрiчаються лише окремi повiдомлення про комплекснi дослщження центрально! та регюнарно! гемодинамiки за допомогою ехокардюграфП та ультразвуково! допплерографп в дiтей iз септичним шоком.
Метою дано! роботи було вивчення змiн центрально! та периферично! гемодинамiки за допомогою ехокардюграфп та ультразвуково! допплерографп в дiтей iз септичним шоком.
Матерiали та методи
Проведено ретроспективне дослiдження випад-кiв септичного шоку в дггей вiком вщ 0 до 18 рокiв, яю проходили лiкування у вщдшенш штенсивно! терапп Ки!всько! мюько! дитячо! клшчно! шфек-цшно! лiкарнi протягом 2006—2016 роюв.
Наявнiсть сепсису та септичного шоку визна-чали за критерiями мгжнародного консенсусу [5].
Хворим проводився мошторинг центрально! та периферично! гемодинамжи за допомогою ехокардюграфп та ультразвуково! допплерограф!!. Досль дження здiйснювалося за допомогою УЗД-апарата Siemens Sienna з конвексними датчиками 5—7,5 та 3,5—5 МГц i лшшним датчиком 7,5 МГц. Ехокардю-графiчне дослщження проводилось трансторакально з лшшним визначенням кiнцево-дiастолiчного та кiнцево-систолiчого розмiру, волюметричним обчисленням кiнцево-дiастолiчного та кшцево-сис-толiчого об'eмiв лiвого шлуночка з наступним роз-рахунком ударного об'ему за Teicholz, систолiчного шдексу (С1), фракц!! вигнання (ФВ) [6]. Нормаль-ним показником С1 вважали 3,5—5,0 л/хв/м2 [7]. ФВ ощнювали як нормальну при значеннях 56—78 % [8]. Переднавантаження л!вого шлуночка визна-чали за показником кiнцево-дiастолiчного д!аме-тра л!вого шлуночка [9]. Для ощнки переднавантаження розраховували кiнцево-дiастолiчний iндекс (КД1) [10]. Нормальними значеннями КД1 вважали 50—84 мл/м2 [11]. Постнавантаження оцiнювали за показником питомого загального периферичного опору (ПЗПО), що розраховували за спрощеною формулою: ПЗПО = середнш артерiальний тиск/С1 [12]. Нормальним вважали рiвень ПЗПО в межах 1200-2400 дш • с • см-5 • м2 (800-1200 - для да-тей вщ 0 до 12 мгс.) [13]. За допомогою ультразвуково! допплерограф!! досл!джувалися характеристики кровотоку в черевнш аорт!, ниркових артер1ях, верхн!й брижов!й артер!!, черевному стовбур! та за-дн!й великогом!лков!й артер!!. Ультразвукова доп-плерограф!я проводилася за стандартною методикою з визначенням систол!чно! (Vmax) та д!астол!чно! (Vmin) швидкостей кровотоку. Для черевного стов-бура, нирково! та верхньо! брижово! артер!! розра-ховувався також шдекс периферичного опору RI (RI = (V — V )/V ) [14]. Результати дослщження
v v max mm7' max7 L J J ^ ^
рег!онарного кровотоку, отриман! при дослщженш пац!ент!в у гострому перюд! шоку та в пер!од! ре-конвалесценц!!, пор!внювали м1ж собою та робили висновок про в!дносн! змши показник!в.
Перше досл!дження гемодинам!ки проводилось протягом перших 3 годин тсля госттал!защ!. Друге досл!дження зд!йснювалось через 24—36 годин тсля госттал!зацп. Трете — в перюд реконвалесценц!!
Таблиця 1. Показники центральноi гемодинам1ки у хворих ¡з септичним шоком, M ± SD
Показник Номер дослщження
1 2 3
САТ, мм рт.ст. 96,4 ± 22,0 96,5 ± 12,7 101,8 ± 11,2
ДАТ, мм рт.ст. 51,5 ± 19,4 51,0 ± 10,1 60,4 ± 10,0
ЧСС, уд/хв 148,1 ± 27,2 132,9 ± 35,0 113,1 ± 29,5
С1, л/хв/м2 5,24 ± 1,97 5,51 ± 2,42 4,95 ± 1,56
ФВ, % 58,96 ± 11,953 64,39 ± 11,57 69,32 ± 8,22!
КД1, мл/м2 64,73 ± 2,64 64,98 ± 3,05 65,07 ± 2,62
ПЗПО, дш • с • см-5 • м2 1225,6 ± 887,0 1131,8 ± 519,5 1355,4 ± 620,5
Примтки: ДАТ — д1астол1чний артер'альний тиск; САТ — систол1чний артер'альний тиск; ЧСС — частота серцевих скорочень. Тут i в табл. 2: 13 — в1рогщна р'зниця з показником при 1, 2 та 3-му досл'1дженнях вщповщно (p < 0,05 за критepieM Манна — Yi^i).
протягом 24—48 годин тсля вiдмiни симпатомiме-тичних препаратiв.
Статистичну обробку проводили залежно вiд характеру даних за допомогою тесту Хi-квадрат, точного критерш Фiшера, тесту Манна — У!тш. В описовiй статистицi використовували дат у виглящ середнього значення (М) ± стандартне вiдхилення (SD). Статистично значущою вважали рiзницю при значенш р < 0,05.
Результати
Було дослщжено 34 випадки сепсису, що асоць ювався iз септичним шоком. Вж хворих коливався вщ 1 мюяця до 16 рокiв (у середньому — 1 рж 8 мь сяцiв). Осiб жшочо! стат було 14 (41,2 %), чоловь чо! — 20 (58,8 %). У 24 (70,6 %) хворих етюлопчним фактором був меншгокок, у 1 (2,9 %) — стафшокок, у 9 (26,5 %) — етюлопю не було встановлено. Серед дослщжуваних хворих у 6 (17,6 %) захворювання за-кiнчилось летально.
Як видно з поданих у табл. 1 даних, середш по-казники артерiального тиску, фракцп викиду, пе-риферичного опору при 1-му та 2-му дослщженнях були вщносно зниженими i збшьшувалися пiсля стабшзацп гемодинамiки (дослщження 3). При 1-му дослщженш знижений систолiчний артерiаль-
ний тиск спостерпався у 11,8 % хворих, зниження скоротливо! функцп лiвого шлуночка (ФВ) вщ^ча-лось у 32,4 % пащенпв. Системний периферичний отр у день госпiталiзацГi був знижений у 25 (73,5 %) дггей, пщвищений — у 6 (17,6 %) та в 3 (8,8 %) — у межах норми.
Середш показники частоти серцевих скорочень та систолiчного шдексу були вщносно пщвищеними в гострому перiодi та зменшувались пiсля зникнен-ня симптомiв шоку. Брадикард1я пщ час госшталь зацп серед наших пацieнтiв не вiдмiчалась, тахжар-д1я спостерiгалась у 26,5 %, нормальний ритм — у 73,5 %. Систолiчний iндекс був пщвищений при 1-му дослщженш в 17 (50,0 %) хворих, знижений — у 5 (14,7 %) i у 12 (35,3 %) — у межах норми. При цьо-му поеднання пщвищеного систолiчного шдексу та низького периферичного опору спостерпалось пщ час госпи^зацп в 15 (44,1 %) пашенпв, а низький систолiчний iндекс та високий рiвень периферичного опору — у 3 (8,8 %) пашенпв.
Середнш показник переднавантаження (КД1) у вах пацiентiв при 1-му дослщженш був у межах норми та практично не змшювався протягом на-ступних спостережень.
Результати дослщження репонарного кровотоку поданi в табл. 2. Найбшьш вираженi змiни спосте-
Таблиця 2. Показники периферично/ гемодинам1ки у хворих /з септичним шоком, М ± SD
Судина/показник Дослiдження
1 2 3
Абдомшальна аорта
м/с 1,55 ± 0,46 1,39 ± 0,44 1,31 ± 0,60
V,™, м/с 0,09 ± 0,093 0,11 ± 0,09 0,16 ± 0,06!
RI 0,94 ± 0,063 0,91 ± 0,09 0,88 ± 0,03г
Черевний стовбур
V,™, м/с 1,47 ± 0,49 1,35 ± 0,51 1,32 ± 0,47
V™, м/с 0,28 ± 0,21 0,29 ± 0,12 0,33 ± 0,16
RI 0,82 ± 0,11 0,77 ± 0,09 0,75 ± 0,08
Ниркова артерiя
V,™, м/с 0,83 ± 0,47 0,63 ± 0,25 0,69 ± 0,29
V,™, м/с 0,16 ± 0,18 0,12 ± 0,11 0,16 ± 0,10
RI 0,83 ± 0,14 0,80 ± 0,15 0,77 ± 0,13
Верхня брижова артерiя
V,™, м/с 1,54 ± 0,79 1,86 ± 1,28 1,73 ± 0,71
V,™, м/с 0,08 ± 0,073 0,16 ± 0,18 0,29 ± 0,21г
RI 0,94 ± 0,053 0,89 ± 0,14 0,83 ± 0,12!
Стегнова артерiя
V,™, м/с 0,81 ± 0,45 0,69 ± 0,24 0,81 ± 0,18
Vm¡n, м/с 0,01 ± 0,02 0,04 ± 0,06 0,02 ± 0,04
RI 0,97 ± 0,05 0,92 ± 0,13 0,96 ± 0,07
Задня тiбiальна артерiя
Vmax, м/с 0,29 ± 0,263 0,32 ± 0,21 0,53 ± 0,29!
V,™, м/с 0,01 ± 0,02 0,02 ± 0,04 0,04 ± 0,05
RI 0,99 ± 0,03 0,93 ± 0,10 0,94 ± 0,08
рвались у показниках дiастолiчно! швидкостi в аб-домiнальнiй аортi, верхнiй брижовш артерп. Щодо вихщного рiвня при госштатзацп ми реестрували зростання при 2-му та 3-му дослщженнях. У ре-конвалесцентiв септичного шоку ми також спостерь гали суттеве зростання показника систолiчноl швид-косп в заднiй тiбiальнiй артерГ!. В уах дослiджуваних судинах ми вщ^чали односпрямованi змiни показ-никiв периферичного опору (Ы), що характеризува-лись високими рiвнями при госштатзацп та вщнос-ним зниженням при повторних обстеженнях.
У 6 дiтей iз дослщжувано! групи захворювання закiнчилось летально. Серед померлих ус 6 були хлопчики. Вж — вщ 11 мгсящв до 13 рокiв (у серед-ньому — 2,54 року). Час перебування в стацiонарi в середньому становив 48,5 години (вщ 3 до 96 годин). Для визначення можливого прогностичного значення показниюв, що вивчались, ми порiвняли показники центрально! та периферично! гемодина-мiки на момент госпи^зацп в дггей iз рiзними на-слщками хвороби (одужання чи летальний кшець). У пацiентiв iз несприятливими наслщками захворювання вихiднi показники були вщносно нижчими за показники артерiального тиску, серцевого викиду та питомого периферичного опору i суттево бшь-шою була частота серцевих скорочень (табл. 3).
При iндивiдуальному аналiзi артерiальна гшотен-зiя спостерiгалась у 16,7 % пащенпв iз несприятли-вим перебяом захворювання та в 14,3 % хворих, якi одужали (р > 0,05). Показник С1 був збшьшеним у 50 % дiтей в обох групах, зниженим — у 33,3 % дггей iз фатальним перебiгом хвороби та в 10,7 % пащенпв, яю одужали (р > 0,05). Системний периферичний отр у групi з несприятливим перебiгом був зниженим у 83,3 %, пщвищеним — у 16,7 %, у груш хворих, яю одужали, — у 50,0 та 10,7 % вщповщно (р > 0,05). Та-хiкардiя виявлялась у 50 % хворих iз несприятливим перебяом захворювання та у 28,6 % дггей, якi одужа-ли. При цьому за абсолютними показниками ЧСС рiзниця м1ж групами була вiрогiдною. Також серед хворих iз фатальним перебном спостерiгався нижчий показник скоротливо! функцГ! лiвого шлуночка, при цьому при госштатзацц знижена ФВ рееструвалась в щй групi пацiентiв у 50 %, а серед дггей, яю одужали, — у 28,6 % (р = 0,36 за крт^ем Фшера).
Також були вiдмiченi особливостi в показниках кровотоку в периферичних судинах (табл. 4). Зокре-ма, максимальна швидкiсть у черевному стовбур^ стегновiй артерГ! та дiастолiчна швидкiсть у нирковiй артерГ! були вiрогiдно нижчими порiвняно з групою дiтей, якi одужали. У дггей iз несприятливим перебь гом хвороби також при госшт^зацп спостерiгались бшьш високi показники периферичного опору в до-слщжуваних артер1ях, при цьому за показником RI у ниркових артер1ях ця рiзниця була вiрогiдною.
У хворих iз фатальним перебяом захворювання в ниркових артерiях вiрогiдно частiше, н1ж у пащенпв, якi одужали, дiастолiчна швидкiсть була на рiвнi iзолiнl! або мала обернений напрямок — 50 % проти 4,8 % (р = 0,006 за крт^ем хР).
Обговорення
Септичний шок належить до найбшьш тяжких ускладнень бактерiальних шфекцш у дiтей. У практицi дитячих шфекщйних хвороб етiологiчним чинником найчаспше е менiнгококова iнфекцiя. Летальнiсть при септичному шощ коливаеться вщ 18 до 50 % [15, 16]. Мошторинг гемодинамжи на cьогоднi вважаеться необхщним iнструментом для встановлення дiагнозу та контролю ефективностi терапГ! у хворих на сепсис та септичний шок. Про-те традицшш клтчш критерГ!, зокрема рiвень ар-терiального тиску, мають недостатню чутливiсть i особливо в дитячому вiцi можуть свщчити вже про тяжкi i часто необоротнi змiни [1], тому важлива роль належить iнструментальним засобам контролю гемодинамжи, що дозволяють виявляти по-рушення гемодинамiки на раншх етапах розвитку. Дистрибутивний варiант шоку, до якого належить септичний шок, у дорослих зазвичай характеризу-еться, на вщмшу вщ iнших ввддв, гiпердинамiчним типом гемодинамiки з пщвищенням серцевого викиду та зниженням периферичного опору («теплий шок») [17]. Особливютю ж дитячого вiку вважаеться висока частота так званого «холодного шоку», при якому знижуеться серцевий викид та зростае пери-феричний отр [18]. Проте серед наших пащенпв «холодний шок» спостернався лише у 8,8 % дггей, а гiпердинамiчний варiант («теплий шок») — майже в половини (44,1 %) хворих.
Таблиця 3. Показники центральноI гемодинам1ки пД час госттал1заци у хворих Iз р1зними наслДками захворювання, М ± SD
Показник Летальний кшець Одужання
САТ, мм рт.ст. 86,7 ± 22,3 98,5 ± 21,8
ДАТ, мм рт.ст. 38,5 ± 23,1 54,3 ± 17,8
ЧСС, уд/хв 170,3 ± 26,3* 143,4 ± 25,3*
С1, л/хв/м2 4,68 ± 1,82 5,40 ± 1,92
ФВ, % 52,56 ± 19,14 61,01 ± 8,67
КД1, мл/м2 64,53 ± 2,93 64,77 ± 2,63
ПЗПО, дш • с • см-5 • м2 1080,9 ± 833,0 1158,5 ± 566,5
Примтка: тут i в табл. 4: * — в1рогщна р1зниця м'ж групами (р < 0,05 за критерieм Манна — Уíтнi).
Серед показниюв центрально! гемодинамь ки найбшьш суттевим у нашому дослiдженнi було зниження в гострому перiодi септичного шоку по-казника скорочувально! функцп лiвого шлуночка (ФВ), що визначався за допомогою трансторакально! ехокардюграфи. За даними М.А. Георгiянц та ствавт., показник ФВ у дггей у гострому перiодi ме-ншгококового сепсису дорiвнював 51,0 ± 3,0 % [19]. За результатами дослщження в нашш групi пащен-тш середне значення цього показника при госшта-лiзащ! дорiвнювало 52,6 %, i абсолютне зниження ФВ спостерпалось у 32,4 % хворих. При цьому серед хворих iз несприятливим перебiгом захворювання систолiчна дисфункцiя лiвого шлуночка вiдмiчалась у 50 %, а серед дггей, якi вижили, — у 28,6 %. Вщомо, що дисфункцiя мiокарда належить до частих про-явiв сепсису та септичного шоку i зустрiчаеться в бшьшосп дорослих пацiентiв та майже в 40 % дiтей, проте патогенез цього ускладнення вивчений недо-статньо. Серед можливих механiзмiв спостерпають-ся вегетативна дисфункцiя, порушення транспорту юшв кальцiю, руйнування актинмiозинового апа-рату внаслщок шдвищено! активностi металопроте-!наз та мiтохондрiальна дисфункцiя [20].
До найбшьш важливих показникiв гемоцир-кулящ!, що мають негативне прогностичне зна-
чення, належать також тахь (понад 2 стандарт-них вiдхилення) та брадикардiя (менше 10-го перцентилю) [21]. Нашi результати також тд-тверджують, що тахiкардiя вiрогiдно частiше асоцшеться з несприятливим перебiгом захворювання (50,0 %) порiвняно з групою дiтей, якi одужали (28,6 %).
З боку периферично! гемодинамiки, за нашими результатами, сугтевi змiни пiд час госпи^за-цп вiдмiчались у показниках кровотоку в черевнш аортi, верхнiй брижовш та заднiй тiбiальнiй арте-р1ях (табл. 2). Загальними рисами були зниження дiастолiчно'! швидкостi та зростання шдекав пе-риферичного опору. В артер1ях дистальних вщдь лiв нижшх кiнцiвок (задня тiбiальна артерiя), ^м того, суттево зменшувалась i систолiчна швидкiсть, що свiдчить про значне зниження перфузп в цьому репош. Згiдно iз загальноприйнятою концепцiею, розвиток септичного шоку супроводжуеться компенсаторною централiзацiею кровообiгу за рахунок спазму периферичних судин для забезпечення цир-кулящ! в життево важливих органах [22]. При цьому в артерiях, що забезпечують спланхнiчний кровотiк, показники систолiчно! швидкостi суттево не змшю-вались, що дае пщставу говорити про збереження перфузи в цих мапстралях.
Таблиця 4. Показники периферичноI гемодинамiки пд час госппал1зацП у хворих Iз р1зними наслдками захворювання, M ± SD
Судина/показник Летальний кiнець Одужання
Абдомшальна аорта
м/с 1,41 ± 0,48 1,58 ± 0,47
V,™, м/с 0,02 ± 0,01 0,10 ± 0,09
RI 0,99 ± 0,01 0,93 ± 0,06
Черевний стовбур
V,™, м/с 1,05 ± 0,26* 1,58 ± 0,47*
V™, м/с 0,14 ± 0,13 0,32 ± 0,22
RI 0,84 ± 0,16 0,81 ± 0,09
Ниркова артерiя
V,™, м/с 0,66 ± 0,44 0,88 ± 0,47
V,™, м/с 0,03±0,03* 0,20 ± 0,19*
RI 0,97 ± 0,05* 0,79 ± 0,14*
Верхня брижова артерiя
V,™, м/с 1,92 ± 1,26 1,45 ± 0,64
V,™, м/с 0,03 ± 0,04 0,10 ± 0,08
RI 0,98 ± 0,01 0,93 ± 0,05
Стегнова артерiя
V,™, м/с 0,47 ± 0,07* 0,90 ± 0,47*
Vm¡n, м/с 0,02 ± 0,03 0,01 ± 0,02
RI 0,95 ± 0,08 0,97 ± 0,05
Задня тiбiальна артерiя
Vmax, м/с 0,23 ± 0,11 0,31 ± 0,30
V,™, м/с 0,00 ± 0,00 0,01 ± 0,02
RI 1,00 ± 0,00 0,99 ± 0,04
Прогресування шоку зазвичай пов'язують Í3 розвитком полюрганно! недостатностi. У пацieнтiв Í3 несприятливим перебiгом захворювання при гос-пиитзацп на тлi вiдносно компенсованих показ-никiв центрально! гемодинамiки та рiвня перфузп в аортi ми виявили суттеве зменшення кровотоку в черевному стовбур^ ниркових та стегнових артерь ях. При цьому клжчш ознаки органно! недостат-ностi в зош кровопостачання цих судин (ниркова, печшкова недостатнiсть, функцiональнi порушен-ня проксимальних вщдшв шлунково-кишкового тракту) у першi години пiсля шспiталiзащi не ви-являлись.
Щкаво, що у хворих iз несприятливим перебiгом захворювання на момент госшталГзацп не спосте-рналось суттевого погiршення кровотоку у верхнш брижовiй артерГ!. Виявленi особливостi збтаються з даними експериментальних дослiджень, прове-дених на тваринних моделях септичного [23] та ге-морагiчного шоку [24]. Автори повiдомляють про суттеве зниження перфузи нирок, печiнки та шлун-ку i при цьому вщносно нормальнi показники гемо-циркуляцп в тонкому кишечнику. Це дае тдстави свщчити про те, що не гiпоперфузiя та iшемiя, а iншi фактори е пусковими в розвитку дисфункцп кишечника.
Висновки
1. Комплексне дослщження показникiв центрально! та репонарно! гемодинамiки в дгтей iз сеп-тичним шоком дозволяе проводити дiагностику на раннiх етапах, до появи тяжких необоротних змш, та мае прогностичне значення.
2. Монiторинг гемоциркуляц!! дае змогу для ран-ньо! дiагностики полюрганних порушень i здшсню-вати контроль за ефективнютю терапевтичних захо-д!в.
3. Ехокардiографiя та ультразвукова допплеро-графiя дозволяють проводити неiнвазивну ощнку центрально! та репонарно! гемодинамiки i можуть бути рекомендованi при проведенш штенсивно! те-рапи дiтей !з сепсисом та септичним шоком.
Конфлжт ÍHTepecÍB. Автори заявляють про вщ-сутн!сть конФл!кту iнтересiв при шдготовщ дано! статтi.
References
1. Randolph AG, McCulloh RJ. Pediatric sepsis: important considerations for diagnosing and managing severe infections in infants, children, and adolescents. Virulence. 2014;5(1):179-89. doi: 10.4161/viru.27045.
2. Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et al. Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012. Crit Care Med. 2013;41(2):580-637. doi:10.1097/ CCM.0b013e31827e83af.
3. Shneider AG, Goodwin MD, Bellomo R. Measurement of kidney perfusion in critically ill patients. Crit Care. 2013;17(2):220. doi: 10.1186%2Fcc12529.
4. Mccanny P, Bakker J, Vincent J. Haemodynamic monitoring and management. Skills and techniques. Eur Soc Intensive Care Med. 2013. Available at: http://pact.esicm.org/media/HaemMon%20 and%20Mgt%208%20Aprü%202013%2(fmal.pdf
5. Goldstein B, Giroir B, Randolph A. International pediatric sepsis consensus conference: definitions for sepsis and organ dysfunction in pediatrics. Pediatr Crit Care Med. 2005;6(1):2-8. doi: 10.1097/01. PCC.0000149131.72248.E6.
6. Lopez, L, Colan SD, Frommelt PC, et al. Recommendations for Quantification Methods During the Performance of a Pediatric Echocardiogram: A Report From the Pediatric Measurements Writing Group of the American Society of Echocardiography Pediatric and Congenital Heart Disease Council. J Am Soc Echocardiogr. 2010;23(5):465-95. doi: 10.1016/j.echo.2010.03.019.
7. Slonim AD, Pollack MM. Pediatric Critical Care Medicine. Lippincott Williams & Wilkins; 2006. 921p.
8. Coté CJ, Lerman J, Anderson BJ. A Practice of Anesthesia for Infants and Children: Expert Consult. Elsevier Health Sciences; 2013. 1142 p.
9. Blanco P, Sasai T. Assessment of left ventricle preload by transthoracic echocardiography: an easy task? J intensive care. 2015;3(1):23. doi: 10.1186/s40560-015-0090-7.
10. Lai WW, Mertens LL, Cohen MS, Geva T, eds. Echocardiography in Pediatric and Congenital Heart Disease. Oxford, UK: Wiley-Blackwell; 2009. doi:10.1002/9781444306309.
11. Richardson RR. Atlas of Acquired Cardiovascular Disease Imaging in Children. Springer International Publishing; 2017.
12. Klabunde RE. Cardiovascular physiology concepts. Lippincott Williams & Wilkins/Wolters Kluwer; 2012.
13. Davis PJ, Cladis FP. Smith's Anesthesia for Infants and Children. Elsevier Health Sciences; 2016.
14. Chavhan GB, Parra DA, Mann A, Navarro OM. Normal Doppler spectral waveforms of major pediatric vessels: specific patterns. Radiographics. 2008;28(3):691-706. doi: 10.1148/ rg.283075095.
15. Hamborsky J, Kroger A, Wolfe S, Eds. Centers for Disease Control and Prevention. Epidemiology and Prevention of Vaccine-Preventable Diseases. 13th ed. Washington D.C.: Public Health Foundation; 2015.
16. Huang M-Y, Chen C-Y, Chien J-H, et al. Serum Procal-citonin and Procalcitonin Clearance as a Prognostic Biomarker in Patients with Severe Sepsis and Septic Shock. Biomed Res Int. 2016;2016:1758501. doi: 10.1155/2016/1758501.
17. Cecconi M, De Backer D, Antonelli M, et al. Consensus on circulatory shock and hemodynamic monitoring. Task force of the European Society of Intensive Care Medicine. Intensive Care Med. 2014;40(12):1795-815. doi: 10.1007/s00134-014-3525-z..
18. Aneja RK, Carcillo JA. Differences between adult and pediatric septic shock. Minerva Anestesiol. 2011;77(10):986-92. PMID: 21952599.
19. Georgiyants MA, Korsunov VA, Olkhovska OM. Central hemodynamic and splanchnic circulation in children with menin-gococcal septic shock. Regul Mech Biosyst. 2017;8(1):91-7. doi: 10.15421/021716.
20. Romero-Bermejo FJ, Ruiz-Bailen M, Gil-Cebrian J, Huer-tos-Ranchal MJ. Sepsis-induced cardiomyopathy. Curr Cardiol Rev. 2011;7(3):163-83. doi: 10.2174/157340311798220494.
21. Brierley J, Carcillo JA, Choong K, Cornell T, DeCaen AM. Clinical practice parameters for hemodynamic support of pediatric and neonatal septic shock: 2007 update from the American College of Critical Care Medicine. Crit Care Med. 2009;37(2):666-88. doi: 10.1097%2FCCM.0b013e31819323c6.
22. Bonanno FG. Clinical pathology of the shock syndromes. J Emerg Trauma Shock. 2011;4(2):233-43. doi: 10.4103/09742700.82211.
23. Hiltebrand LB, Krejci V, Banic A, Erni D, Wheatley AM, Sigurdsson GH. Dynamic study of the distribution of microcircula-tory bloodflow in multiple splanchnic organs in septic shock. Crit Care Med. 2000;28(9):3233-41.
24. Krejci V, Hiltebrand L, Banic A, Erni D, Wheatley AM, Sig-urdsson GH. Continuous measurements of microcirculatory blood flow in gastrointestinal organs during acute haemorrhage. Br J Anaesth. 2000;84(4):468-75. PMID: 10823098.
OTpuMaHO 10.06.2017 ■
Евтушенко В.В.1, Крамарев С.А.1, Воронов А.А.1, Евтушенко Е.М.2
1 Национальный медицинский университет им. А.А. Богомольца, г. Киев, Украина
2 Киевская городская детская клиническая больница № 2, г. Киев, Украина
Исследование центральной и периферической гемодинамики у детей с септическим шоком с помощью эхокардиографии и ультразвуковой допплерографии
Резюме. Актуальность. Тяжелое течение сепсиса обычно ассоциируется с развитием септического шока и полиорганной недостаточности. Для эффективного лечения рекомендуется проводить инструментальный контроль за показателями преднагрузки, сократительной способности сердца и перфузии тканей. Цель исследования — изучение изменений центральной и периферической гемодинамики с помощью эхокардиографии и ультразвуковой допплерографии у детей с септическим шоком. Материалы и методы. Проведено ретроспективное исследование случаев септического шока у детей в возрасте от 0 до 18 лет, которые проходили лечение в отделении интенсивной терапии. Больным осуществляли мониторинг центральной и периферической гемодинамики с помощью эхокардиографии и ультразвуковой допплерографии. Результаты. Были исследованы 34 случая сепсиса, который ассоциировался с септическим шоком. У 24 (70,6 %) больных этиологическим фактором был менингококк, у 1 (2,9 %) — стафилококк, у 9 (26,5 %) — этиология не была установлена. У 6 детей из
исследуемой группы заболевание закончилось летально. В остром периоде шока средние показатели артериального давления, фракции выброса, периферического сопротивления, диастолической скорости в абдоминальной аорте и верхней брыжеечной артерии были относительно сниженными и возрастали после стабилизации гемодинамики. Фатальное течение заболевания ассоциировалось с высокими показателями частоты сердечных сокращений, низкими показателями максимальной скорости в чревном стволе и бедренной артерии, диастолической скорости и показателем периферического сопротивления в почечной артерии при инициальном обследовании. Выводы. Комплексное исследование показателей центральной и регионарной гемодинамики у детей с помощью эхокардиогра-фии и ультразвуковой допплерографии позволяет проводить неинвазивную диагностику ранних нарушений, связанных с септическим шоком, и осуществлять контроль эффективности терапевтических мероприятий. Ключевые слова: сепсис; шок; гемодинамика; дети
V.V. Yevtushenko1, S.O. Kramarev1, O.O. Voronov1, O.M. Yevtushenko2
1Bogomolets National Medical University, Kyiv, Ukraine
2Kyiv City Children's Clinical Hospital N 2, Kyiv, Ukraine
Echocardiography and ultrasound dopplerography assessment of central and peripheral hemodynamics in children with septic shock
Abstract. Background. The severe course of sepsis is usually associated with the development of septic shock and multiple organ failure. For effective treatment, it is recommended to perform instrumental monitoring of preload, contractile capacity of the heart and tissue perfusion. We aimed to evaluate changes in central and peripheral hemodynamics by echocardiography and Doppler ultrasound in children with septic shock. Materials and methods. A retrospective study of cases of septic shock in children aged 0 to 18 years who underwent treatment in the intensive care unit was conducted. Patients were monitored for central and peripheral hemodynamics by echocardiography and Doppler ultrasound. The initial study of hemodynamic parameters was carried out over the first 3 hours after hospitalization. The second study was carried out in 24—36 hours after the hospitalization. The third study was conducted in the period of convalescence within 24—48 hours after the withdrawal of sympathomimetic drugs. Results. Thirty-four cases of sepsis associated with septic shock were investigated. In 24 (70.6 %) patients, the etiological factor was meningococcus, in 1 (2.9 %) staphylococcus, and in 9 (26.5 %) no aetiology was established. In 6 children from the study group
fatal outcome occurred. Values of mean blood pressure, ejection fraction, peripheral resistance were relatively lower in the acute shock period, and increased after stabilization of hemodynamics. Evaluation of peripheral blood circulation at admission showed decreased diastolic velocity in abdominal aorta and upper mesenteric artery and systolic velocity in posterior tibial artery. The results of initial investigation demonstrated that 44.1 % patients had increased cardiac output along with decreased systemic vascular resistance ('warm shock'), and just 8.8 % had features of 'cold shock' (decreased cardiac output and increased vascular resistance). The fatal course of the disease was associated with higher heart rate, lower systolic velocity (V max) values in the truncus coeliacus and femoral artery, diastolic velocity (V min), and peripheral resistance index in the renal artery at the initial examination. Conclusions. Comprehensive study of central and regional hemodynamics parameters in children through echocardiography and Doppler ultrasound allows non-invasive diagnostic of early violations associated with septic shock and control of the effectiveness of therapeutic measures.
Keywords: sepsis; shock; hemodynamics; children
