CC BY
21
Оригинальные исследования
Original Researches
МЕДИЦИНА
НЕОТЛОЖНЫХ состояний
®
УДК 616.94-[612.13+612.127]-053.2-07:543.272.32
ГЕОРГ1ЯНЦ M.A., KOPCÓHOB B.A.
Xapêiâcbêa MeAè4Ha al<aдeмiя пюлядипломно}' освти
CEÏTÈ4HA rlnEPrAlKEMlß Y ÂlTEÉ ТА MOЖЛИBOCTl ■■■■ ■■■ ■■ ■ ■■■
II KOPEKÖll ЗА ДOПOMOГOЮ TPИBAЛOI lHÔYÇll 4,2%
POЗЧИHY L-APNHlHY
Резюме. Устаттi обговорюються проблеми контролю глжеми при сепсиа у дтей. Наводяться резуль-тати власного до^дження впливу тривалоI тфузи 4,2%розчину 1у-аргШШу дозою 5мл/кг/добу на стан спланхшчно'1 та легеневог гемодинамки. Констатуеться позитивний вплив запропонованог тфузи без сторонтх ефектiв з боку системнойгемодинамки. Ключовi слова: дти, сепсис, глтемЬя, £-аргшш.
Одним з перспективних напрямюв штенсивно! терапИ (IT) сепсису та його ускладнень вважаеть-ся контроль глжемИ. Як вщомо, сепсис супрово-джуеться вуглеводним гiперметаболiзмом та шсу-лшорезистентнютю, яю викликають збiльшення споживання кисню та гiперлактатемiю, апоптоз, ушкодження ендотелго [1, 2]. Зважаючи на це, було запропоновано тдтримувати глiкемiю у межах 4,4—6,1 ммоль/л за допомогою шсулшотерапИ, що за окремими спостереженнями сприяло знижен-ню летальностi при септичних станах у дорослих та при несептичних критичних станах у дгтей [3—5]. У той же час, на думку шших авторiв, менш суворий контроль рiвня гакемН при критичних станах у да-тей запобiгае розвитку гшоглжемИ, не впливае негативно на результати лжування та е бшьш безпеч-ним [6, 7]. Зростання юлькосп епiзодiв гiпоглiкемïï та негативний вплив жорстко! шсулшотерапИ на результати л^вання спостерiгали у дорослих. На-решп, за результатами метааналiзу 27 дослщжень не було знайдено впливу агресивного контролю глже-мИ на летальшсть, проте спостерiгалась бiльша ймо-вiрнiсть розвитку гшоглжемИ, а у багатоцентровому дослiдженнi NICE-SUGAR було продемонстроване збшьшення летальностi на 2,6 % при використанш жорсткого контролю глжемИ порiвняно з традицш-ним [8—10]. З огляду на патогенетичну обГрунтова-шсть контролю глiкемïï та невдачу шсулшотерапН при сепсисi у дiтей викликають штерес альтерна-тивнi методи шдтримки глiкемïï. Одним iз них може бути використання L-аргiнiну, якому властивий певний гiпоглiкемiчний вплив [11]. З L-арпншу пiд впливом iзоформ ферменту NO-синтетази (NOS) утворюеться NO. 1нший шлях утворення NO за анаеробних умов вiдбуваеться завдяки вщновлен-ню ниратредуктазними системами з NO-2 та NO-3. Цi механiзми е взаемопов'язаними компонентами
циклу NO: L-apriHiH - NO - NO-2/NO-3. - NO [12]. Певною кiлькiстю дослiджень встановлено, що септичш стани характеризуються зниженням рiвня L-aprÍHÍHy як у дорослих, так i у дггей, що корелюе з тяжкiстю стану та вираженютю органно! дисфункцГ!. За даними метаналiзy 2011 р., вмiст L-арпншу сиро-ватки на 41 % нижчий у пацiентiв Í3 сепсисом по-рiвняно з хворими, у яких сепсису немае (р < 0,001). Проте клтчний досвщ використання L-арпншу в 1Т дуже обмежений, а у дггей взагалi вщсутнш. До того ж, попри оптимютичш повщомлення окремих авторiв, залишаються певш запитання щодо мож-ливих гемодинамiчних реакцiй унаслщок шфузп L-аргiнiнy.
Мета. Розробити альтернативний шсулшоте-рапп метод корекцГ! гшоглжемп з використанням шфузп L-аргiнiнy та визначити його ефектившсть у дiтей Гз септичними станами. Дослщити вплив ш-фузГ! L-арпншу на показники центрально! гемоди-намжи при сепсис у дГтей.
Матер1али i методи
Протягом 2006—2010 рр. було проведено до-слщження, до якого увшшло 46 дГтей вжом 24,8 ± 7,1 мгс., яю знаходилися у вщдГленш штен-сивно! терапГ! КЗОЗ «Харювська обласна дитяча шфекцшна клГнГчна лжарня». ДГагноз «сепсис» встановлювався вщповщно до критерпв консенсусу в Сан-Антоню (2002 р.). Тяжшсть стану ощню-валась за шкалою SOFA. В обстежених пащенпв було проведене дослГдження показникГв кислотно-основного стану (КОС), вмГсту глюкози (ана-лГзатор Gastat-mini, ЯпонГя), вмюту лактату кровГ
© Георгiянц М.А., КОРСУНОВ В.А., 2014 © «Медицина невщкладних сташв», 2014 © Заславський О.Ю., 2014
Оригинальные исследования / Original Researches
ензиматичним методом — «Ольвекс диагностикум» (Росiя) на б1ох1м1чному нап1вавтоматичному анал1за-Topi Stat Fax 1904+ (США). Bei показники вивчались до початку 1Т та на 2-гу — 3-тю добу и проведення. Мотторинг включав pеeстpацiю ЕКГ, середнього аpтеpiальнoгo тиску (САТ), частоти серцевих ско-рочень (ЧСС), частоти дихання (ЧД), пульсоксиме-тpiю (мoнiтopи UM-300). До початку лжування та за 24—48 год вам хворим проводилась ехокардюскотя в М-pежимi сканером Ultima PA (Укра!на) з розра-хунком показниюв серцевого викиду за L. Teichholz et al. (1976). Хвopi дослщжувано! групи (n = 25) до-датково до етютропно! та щль-opieнтoвaнo! 1Т отри-мували внутpiшньoвенну шфузда 4,2% розчину apri-нiну гщрохлориду дозою 5 мл/кг/добу зi швидюстю 0,2 мл/кг/год за допомогою шфузомату протягом 1—2 дiб. Xbopi основно! групи (n =21) отримували аналопч-ну етioтpoпну та цiль-opieнтoвану 1Т за виключенням L-аpгiнiну. Bipoгiднiсть вщмшностей мiж показника-ми визначалась за допомогою критерго t (Стьюдента).
Результата та ix обговорення
Дoслiджувaнi групи за вжом та антропометрич-ними характеристиками не мали вipoгiдних вщмшностей (p > 0,05) (табл. 1).
Обстежет хвopi характеризувались наявшс-тю клiнiкo-лaбopaтopних ознак системно! запаль-но! вiдпoвiдi у виглядi лейкоцитозу, омолодження лейкоцитарно! формули, пiдвищення температури тша, пiдвищенням лактату. Bipoгiдних вщмшностей за цими показниками, потребою у ШВЛ та балом за SOFA не було (p > 0,05). В основнш груш 8 (38 ± 11 %) хворих отримували шотропну пiдтpимку добутамшом та 5 (24 ± 10 %) — допамшом. У груш, яка отримувала шфузго L-apгiнiну, шотропна пщ-тримка дoбутaмiнoм здiйснювaлaсь у 7 (28 ± 9 %) па-цieнтiв, дoпaмiнoм — у 4 (16 ± 9 %) пащенпв, дози пpепapaтiв в групах не вiдpiзнялись (табл. 1).
Застосування L-apгiнiну дозою 5 мл/кг/добу не супроводжувалось пiдсиленням метaбoлiчнoгo ацидозу. Навпаки, якщо до початку 1Т дефiцит ВЕ у гpупi L-арпшну був вipoгiднo бшьшим, нiж в основнш гру-пi (p < 0,05), на 2-гу — 3-тю добу л^вання вiporiднi вiдмiннoстi цього показника мiж групами не визна-
чалися. Сатурацiя артерГально! KpoBi до початку лжування мiж дослщжуваними групами вiрогiдно не вщ-рiзнялась (p > 0,05), проте вГрогщно зростала у групi L-аpгiнiну (р < 0,05) i на 2-гу — 3-тю добу перевищу-вала сатуpацiю в oснoвнiй гpупi (p < 0,001). Доставка кисню у гpупi L-аpгiнiну була вiporiднo бiльшoю, нiж в oснoвнiй груш на всГх етапах IT, проте слщ за-уважити цiкавий факт — тенденщю до зниження споживання кисню в гpупi L-аpгiнiну та збшьшен-ня в oснoвнiй груш. Це вщбувалось на тлi зниження глжемГ! у гpупi L-аpгiнiну з 6,04 ± 0,49 ммоль/л до 4,90 ± 0,19 ммоль/л (p < 0,05). ГiпoглiкемГi в жодного пащента не спoстеpiгалoсь. В основнш груш вГрогщ-них змГн рГвня глiкемГi не вщбувалось (p > 0,05). На-томГсть збеpiгалась гiпеpглiкемiя 6,60 ± 1,69 ммоль/л (норма 3,3—5,5 ммоль/л) (табл. 2).
Отже, тенденцiя до зниження споживання кисню на тлГ зменшення гшерглжемГ! може бути пояс-неною саме зменшенням вуглеводного гшермета-6олГзму та розщнюватися як позитивна перебудова метабoлiчних пpoцесiв, зумовлена застосуванням L-аpгiнiну.
Дослщжеш показники центрально! та перифе-рично! гемoдинамiки не зазнавали вГрогГдних змш та не вГдрГзнялись мГж групами (p > 0,05) (табл. 3).
Таким чином, шфузгя 4,2% розчину L-арпншу дозою 5 мл/кг/добу не викликала негативного впли-ву на стан системно! гемодинамжи у великому колГ кровоо6Ггу (p > 0,05).
Висновки
1. Застосування L-аргГнГну при сепсисГ у дГтей сприяло нормалГзацГ! глжемГ! без розвитку гшога-кемГ!.
2. Застосування L-аргГнГну не впливало негативно на стан КОС.
3. Показники центрально! гемодинамГки пГд впливом ГнфузГ! L-аргГнГну не зазнавали негативних змш та залишалися стабГльними.
Список лператури
1. Gore D.C. Lactic acidosis during sepsis is related to increased pyruvate production, not deficitis in tissue oxygen availability / D.C. Gore, F. Jahoor, J.M. Hibbert et al. //Ann. Surg. — 1996. — Vol. 224. — P. 225-229.
Таблиця 1. Загальна характеристика хворих (х ± Sx)
Показники 4,2% L-apriHiH, 5 мл/кг/добу, n = 25 Основна група, n = 21
Bík, míc. 22,1 ± 8,5 27,0 ± 11,2
Маса, кг 11,8 ± 2,7 10,9 ± 2,8
Температура тта, °С 38,0 ± 0,2 37,8 ± 0,3
Лейкоцити, х 109/л 14,9 ± 1,2 15,6 ± 2,0
Вщсоток молодих форм 12,7 ± 2,1 21,4 ± 4,1
Частота дихань за 1 хв 45,7 ± 3,5 46,3 ± 5,4
Ктьшсть хворих на ШВЛ 11 (44,0 ± 10,0 %) 11 (57,0 ± 11,0 %)
Лактат кров^ ммоль/л 3,4 ± 0,5 4,8 ± 1,4
Оцшка за SOFA, бали 4,4 ± 0,7 4,1 ± 1,0
Допамш, мкг/кг/хв 11,1 ± 0,6 10,5 ± 1,2
Добутамш, мкг/кг/хв 11,7 ± 1,0 10,0 ± 2,5
56
Медицина неотложных состояний, ISSN 2224-0586
№ 5 (60) • 2014
^■_Оригинальные исследования / Original Researches
^w
Таблиця 2. Динамка окремих параметр'т КОС, кисневого транспорту та метабол'зму пд впливом
лкування (х ± Sxj
Показник 4,2% L-apriHiH, 5 мл/кг/добу, n = 25 Основна група, n = 21
До Шсля До Шсля
рН 7,26 ± 0,03 7,32 ± 0,03 7,25 ± 0,06 7,29 ± 0,05
± BEv, ммоль/л -12,77 ± 1,22# -9,16 ± 1,81 -4,95 ± 2,41 -6,46 ± 3,36
SaO2, % 94,6 ± 0,7 98,1 ± 0,3*** 93,7 ± 1,2 93,4 ± 1,5
DO2, мл/хв/м2 642,2 ± 31,9## 672,9 ± 32,7Л 509,4 ± 27,1 552,3 ± 38,2
VO2, мл/хв/м2 169,9 ± 51,3 127,7 ± 30,4 153,6 ± 19,1 184,3 ± 33,0
Глюкоза, ммоль/л 6,04 ± 0,49 4,90 ± 0,19* 6,85 ± 1,45 6,60 ± 1,69
Примтки: # — р < 0,05, ## — p < 0,01 — в1рогщн1сть вщм1нностей м'ж групою L-аргiнiну та основною гру-пою до початку 1Т; " — р < 0, 05 — вiрогiднiсть вiдмiнностей мiж групами L-арпншу та основною групою на 2-гу — 3-тю добу 1Т; * — р < 0,05 — вiрогiднiсть в'щм'нностей у групахдо iтсля Т.
Таблиця 3. Показники гемодинамки у великому та малому кол'1 кровообгу, газообмну та легеневоi
механки до початку та 2-гу — 3-тю добу 1Т (х ± Sxj
Показник 4,2% L-арпшн, 5 мл/кг/добу, n = 25 Основна група, n = 21
До Шсля До Шсля
ЧСС, уд/хв 146,0 ± 4,8 141,6 ± 4,7 139,6 ± 5,2 141,5 ± 6,2
САТ, мм рт.ст. 72,8 ± 2,0 71,8 ± 1,3 66,9 ± 3,4 68,8 ± 3,0
У1, мл/м2 32,9 ± 1,5 34,3 ± 1,8 30,5 ± 1,5 35,9 ± 2,4
С1, л/хв/м2 4,8 ± 0,2 4,8 ± 0,3 4,2 ± 0,2 5,0 ± 0,4
ФВ, % 70,4 ± 2,2 67,4 ± 1,9 66,6 ± 2,8 67,4 ± 2,8
1ЗПСО, дш х с х см-5 х м2 1256,6 ± 84,4 1239,0 ± 87,3 1261,0 ± 90,5 1125,4 ± 109,3
2. Marik P.E. Stress-hyperglycemia, insulin and immunomodulation in sepsis / P.E. Marik, M. Raghavan // Intensive Care Med. — 2004. — Vol. 30. — P. 748-756.
3. Van den Berghe G. How does blood glucose control with insulin save lives in intensive care / G. Van den Berghe// J. Clin. Invest. — 2004. — Vol. 114. — P. 1187-1195.
4. Hotchkiss R.S. The pathophysiology and treatment of sepsis / R.S. Hotchkiss, I.E. Karl//N. Engl. J. Med. — 2003. — Vol. 348. — P. 138-150.
5. Intensive insulin therapy forpatientes in paediatric intensive care: a prospective, randomised controlled study /D. Vlasselaers, I. Milants, L. Desmet et al. //Lancet. — 2009. — Vol. 373. — P. 547-556.
6. Александрович Ю.С. Интенсивная терапия инфекционных заболеваний у детей / Ю.С. Александрович, В.И. Гордеев, К.В. Пшениснов. — СПб.: Элби-СПб, 2010. — 320с.
7. Ulate K.P. Strict glycemic targets need not be so strict: a more permissive glycemic range for critically ill children /K.P. Ulate, G.C.L. Flacao, M.R. Bielefeld et al. //Paediatrics. — 2008. — Vol. 122. — P. 898-904.
8. Wiener R.S. Benefits and risks of tight glucose control in critically ill adaults: a meta-analysis / R.S. Wiener, D.C. Wiener, R.J. Larson //JAMA. — 2008. — Vol. 300. — P. 933-944.
9. The NICE-SUGAR study investigators/Intensive versus conventional glucose control in critically ill patients // N. Engl. J. Med. — 2009. — Vol. 360. — P. 1283-1297.
Георгиями, М.А., Корсунов В.А.
Харьковская медииинская академия последипломного образования
СЕПТИЧЕСКАЯ ГИПЕРГЛИКЕМИЯ У ДЕТЕЙ И ВОЗМОЖНОСТИ ЕЕ КОРРЕКЦИИ С ПОМОЩЬЮ ДЛИТЕЛЬНОЙ ИНФУЗИИ 4,2% РАСТВОРА 1.-АРГИНИНА
Резюме. В статье обсуждаются проблемы контроля гликемии при сепсисе у детей. Приводятся результаты собственного исследования длительной инфузии 4,2% раствора Ь-аргинина в дозе 5 мл/кг/сутки на состояние центральной гемодинамики и гликемии. Констатируется позитивное воздействие предложенной инфузии без нежелательных эффектов со стороны системной гемодинамики.
Ключевые слова: дети, сепсис, гликемия, Ь-аргинин.
10. Prabhakar N. Hyperglycemia and insulin therapy in the critically il child/N. Prabhakar, L. Hans, P. Roger et al. //Pediatric Crit. Care Med. — 2009. — Vol. 10. — P. 303-305.
11. Davis J.S. Is plasma arginine concentration decreased in patients with sepsis? A systematic review and meta-analysis / J.S. Davis, N.M. Anstey // Crit. Care Med. — 2011. — Vol. 39. — P. 380-385.
12. Черний В.И. Нарушения иммунитета при критических состояниях. Особенности диагностики / В.И. Черний, А.Н. Не-стеренко//Лжарю-практику. — 2007. — № 3. — С. 1-20.
13. Davis J.S. Sepsis-associated microvascular dysfunction measured by peripheral arterial tonometry: an observational study / J.S. Davis, T.W. Yeo, J.H. Thomas et al. //Critical Care. — 2009. — Vol. 13. — R155.
14. Luiking Y.C. Exogenous arginine in sepsis / Y.C. Luiking, N.E.P. Deutz// Crit. Care Med. — 2007. — Vol. 35. — P. 557-563.
15. Argman Z. Arginine and nitric oxide metabolism in critically ill septic pediatric patients /Z. Argman, V.R. Young, N. Noviski et al. // Crit. Care Med. — 2003. — Vol. 31. — P. 591-597.
16. Kao C.C. Arginine, citrulline and nitric oxide metabolism in sepsis/ C.C. Kao, V. Bandi, K.K. Guntupalli et al. // Clinical Science. — 2009. — Vol. 117. — P. 23-30.
17. Davis J.S. Is plasma arginine concentration decreased in patients with sepsis? A systematic review and meta-analysis / J.S. Davis, N.M. Anstey // Crit. Care Med. — 2011. — Vol. 39. — P. 380-385.
Получено 28.05.14 ■
Georgiyants M.A., Korsunov V.A.
Kharkiv Medical Academy of Postgraduate Education, Kharkiv, Ukraine
SEPTIC HYPERGLYCEMIA IN CHILDREN AND THE LIMITATIONS OF ITS CORRECTION BY MEANS OF PROLONGED INFUSION OF 4.2% L-ARGININE SOLUTION
Summary. The article discusses the problems of glycemic control in children with sepsis. The results of our own investigation of the effect ofprolonged infusion of 4.2% L-arginine solution in a dose of 5 ml/kg/day on state of splanchnic and pulmonary hemodynamics are provided. The positive impact of the proposed infusion without side effects from systemic hemodynamics is stated. Key words: children, sepsis, glycemia, L-arginine.
