CC BY
1
Анестезиология и реаниматология 2023, №3, с. 67-71
https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202303167
Russian Journal of Anaesthesiology and Reanimatology
2023, No. 3, pp. 67-71 https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202303167
Спинальная анестезия при операции кесарева сечения после хирургической коррекции деформации позвоночника многоопорной конструкцией
© Г.Э. УЛЬРИХ1, О.В. РЯЗАНОВА2, Д.В. ЗАБОЛОТСКИЙ1, В.В. ПОГОРЕЛЬЧУК1, К.А. ПЕТРОВА3
'ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия;
2ФГБНУ «Научно-исследовательский институт акушерства, гинекологии и репродуктологии им. Д.О. Отта» Минобрнауки России, Санкт-Петербург, Россия;
3СПБ ГБУЗ «Клиническая больница Святителя Луки», Санкт-Петербург, Россия
Перенесенные хирургические вмешательства по коррекции деформации позвоночника с наличием установленной многоопорной металлоконструкции являются причиной отказа от выполнения спинальной анестезии из-за невозможности или сложности пункции субарахноидального пространства. При этом спинальная анестезия является методом выбора для проведения обезболивания операции кесарева сечения. Клинический случай демонстрирует принятие обоснованного решения о возможности проведения спинальной анестезии при планировании обезболивания у пациентки с установленной многоопорной конструкцией после хирургической коррекции деформации позвоночника. Проведено предварительное ультразвуковое исследование позвоночника с оценкой возможности осуществления доступа к субарахноидальному пространству и обозначением на коже спины точки введения иглы, что позволило выполнить пункцию с первой попытки и реализовать спинальную анестезию у пациентки с установленной многоопорной конструкцией после перенесенной хирургической коррекции деформации позвоночника. Таким образом, ультразвуковое исследование позвоночника у пациентки с установленной многоопорной конструкцией после хирургической коррекции деформации позвоночника позволяет прогнозировать возможность доступа к субарахноидальному пространству, обозначить место пункции для последующей реализации спинальной анестезии.
Ключевые слова: спинальная анестезия, ультразвуковое исследование, кесарево сечение, хирургическая коррекция деформации позвоночника, многоопорная металлическая конструкция.
ИНФОРМАЦИЯ ОБ АВТОРАХ:
Ульрих Г.Э. — https://orcid.org/0000-0001-7491-4153 Рязанова О.В. — https://orcid.org/0000-0003-2354-8565 Заболотский Д.В. — https://orcid.org/0000-0002-6127-0798 Погорельчук В.В. — https://orcid.org/0000-0002-3577-604X Петрова К.А. — https://orcid.org/0000-0001-5094-2141
Автор, ответственный за переписку: Ульрих Г.Э. — e-mail: [email protected] КАК ЦИТИРОВАТЬ:
Ульрих Г.Э., Рязанова О.В., Заболотский Д.В., Погорельчук В.В., Петрова К.А. Спинальная анестезия при операции кесарева сечения после хирургической коррекции деформации позвоночника многоопорной конструкцией. Анестезиология и реаниматология. 2023;3:67-71. https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202303167
Spinal anesthesia during cesarean section in a patient with multi-support construction after previous correction of spinal deformity
© G.E. ULRIKH1, O.V. RYAZANOVA2, D.V. ZABOLOTSKII1, V.V. POGORELCHUK1, K.A. PETROVA3
1 St. Petersburg State Pediatric Medical University, St. Petersburg, Russia;
2Ott Research Institute of Obstetrics, Gynecology and Reproductology, St. Petersburg, Russia;
3St. Luke's Clinical Hospital, St. Petersburg, Russia
Previous correction of spinal deformity with installation of multi-support metal constructions usually excludes spinal anesthesia due to impossible or difficult puncture of subarachnoid space. At the same time, spinal anesthesia is preferable for cesarean section. We report an informed decision on spinal anesthesia in a patient with multi-support construction after surgical correction of spinal deformity. Preliminary ultrasound of the spine was performed to evaluate the possibility of subarachnoid space puncture and mark the needle insertion point on the skin of the back. This made it possible to perform a puncture on the first attempt and implement spinal anesthesia in a patient with multi-support metal construction. Ultrasound examination of the spine in a pa-
РЕЗЮМЕ
ABSTRACT
tient with multi-support construction will allow predicting the possibility of access to subarachnoid space and designating the puncture site for subsequent spinal anesthesia.
Keywords: spinal anesthesia, ultrasonography, cesarean section, corrective scoliosis surgery, surgical correction of spinal deformity, multi-support metal construction.
INFORMATION ABOUT THE AUTHORS:
Ulrikh G.E. — https://orcid.org/0000-0001-7491-4153 Ryazanova O.V. — https://orcid.org/0000-0003-2354-8565 Zabolotskii D.V. — https://orcid.org/0000-0002-6127-0798 Pogorelchuk V.V. — https://orcid.org/0000-0002-3577-604X Petrova K.A. — https://orcid.org/0000-0001-5094-2141 Corresponding author: Ulrikh G.E. — e-mail: [email protected]
TO CITE THIS ARTICLE:
Ulrikh GE, Ryazanova OV, Zabolotskii DV, Pogorelchuk VV, Petrova KA. Spinal anesthesia during cesarean section in a patient with multisupport construction after previous correction of spinal deformity. Russian Journal of Anaesthesiology and Reanimatology = Anesteziologiya iReanimatologiya. 2023;3:67-71. (In Russ.). https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202303167
Введение
Анализ публикаций в реферативных базах данных PubMed и Российского индекса научного цитирования проведен на основании ключевых слов. Нейроаксиальная анестезия является основным видом обезболивания при операции кесарева сечения (КС), и показания к общей анестезии при данном типе вмешательств возникают только при наличии противопоказаний к нейроаксиальным методам обезболивания или в случае отказа пациентки от их использования [1—4].
Ведущим способом обезболивания операции КС среди нейроаксиальных блокад является спинальная анестезия (СА), что связано с наиболее простой техникой выполнения, меньшей болезненностью процедуры, быстрым началом эффекта, применением небольшого объема местного анестетика, исключающего риск интоксикации, возникновением выраженного сенсорного и моторного блока, меньшей стоимостью по сравнению с эпидуральной анестезией [3].
В последние десятилетия существенно увеличилась хирургическая помощь пациентам с деформациями позвоночника [5]. Хирургические вмешательства по коррекции и стабилизации деформации позвоночника многоопорной конструкцией существенно изменяют анатомические ориентиры для выполнения пункции субарахноидального пространства. Часто производится удаление остистых отростков, образуются грубые послеоперационные рубцы на коже, что делает невозможным пальпацию ориентиров для выбора места предстоящей пункции. При выполнении заднего спонди-лодеза ткани между позвонками могут стать непроходимыми для спинальной иглы. Перенесенная хирургическая операция на позвоночнике без дополнительного исследования может стать причиной отказа от реализации нейроаксиаль-ной анестезии или привести к невозможности ее выполнения. Тем не менее опубликованы описания случаев успешной реализации нейроаксиальных блокад после хирургических вмешательств на позвоночнике, выполненных на основании результатов рентгенологического обследования без предварительного ультразвукового исследования [6—9].
Первая публикация, описывающая ультразвуковое исследование позвоночника, применяемое для оценки возможности реализации нейроаксиальных блокад, относится к 1980 г. [10]. Ультразвуковое исследование при планиро-
вании нейроаксиальных блокад у пациентов со «сложной спиной» позволяет определить проходимый для иглы межостистый промежуток, провести накожную разметку с обозначением точки пункции, оценить расстояние от кожи до твердой мозговой оболочки, определить оптимальный угол наклона иглы [11]. Несмотря на многочисленные публикации, подтверждающие необходимость более безопасного и удобного выполнения доступа к эпидуральному и субарахноидальному пространству под ультразвуковым контролем, нейроаксиальные блокады до последних лет чаще продолжают выполнять без визуализации [12].
Клиническая демонстрация
Пациентка 24 лет, масса тела 62 кг, рост 168 см, поступила в перинатальный центр со сроком беременности 39 нед. Особенностью пациентки было наличие многоопорной металлоконструкции, установленной с целью коррекции сколиотической деформации позвоночника IV степени, состояние после многократных хирургических вмешательств на задних структурах позвоночника.
Положение плода продольное. Роды первые, срочные. Планируется оперативное родоразрешение.
Женщина осмотрена врачом-анестезиологом-реаниматологом за 1 сут до предстоящей операции КС. На коже спины по средней линии визуализируется грубый рубец, продолжающийся от верхнегрудного до нижнепоясничного отдела. Остистые отростки идентифицируются при пальпации плохо, межостистые промежутки не определяются. Сгибание и разгибание в поясничном и грудном отделах позвоночника невозможно. По данным представленных пациенткой рентгенологических снимков, с заднелатеральных сторон грудного и поясничного отделов позвоночника установлена многоопорная металлоконструкция (рис. 1). С целью решения вопроса о возможности проведения СА в качестве обезболивания операции КС выполнено ультразвуковое исследование поясничного отдела позвоночника конвексным датчиком с частотой 5 МГц. Исследование проведено в положении сидя, идентичном для последующего проведения СА. Обнаружена хорошая визуализация структур позвоночного канала между частично резецированными остистыми отростками на уровне Ь^— Ц, и Ьщ—Ь^. Паравертебральное
расположение ультразвукового датчика не позволяло идентифицировать спинальное пространство из-за установленной металлоконструкции. Расстояние от кожи до твердой мозговой оболочки составило 4,3 см (рис. 2). Осуществлена разметка кожи спины маркером с проведением горизонтальной и вертикальных линий, точкой пересечения которых являлось место предстоящей пункции субарахноидаль-ного пространства (рис. 3). Обозначенные точки находились вне кожного рубца. Принято решение о выполнении СА для обезболивания КС. При невозможности выполнить СА в качестве альтернативного метода рассматривалась общая анестезия. Оформлено информированное добровольное согласие на выполнение анестезии.
На следующий день в операционной выполнены пункция и катетеризация вены области левого локтевого сгиба. Артериальное давление 116/67 мм рт.ст., частота сердечных сокращений 84 в 1 мин, частота дыхательных движений 16 в 1 мин. В положении сидя, в асептических условиях, после двукратной обработки кожи антисептиком, под местной анестезией лидокаином 2% на уровне L^—LV в точке, обозначенной маркером накануне операции, выполнена пункция с доступом к субарахноидальному пространству с помощью иглы карандашной заточки размером 27G че-
рез стандартную иглу-направитель (рис. 4). Получено истечение прозрачного ликвора (2 капли). В субарахноидаль-ное пространство введено 3,5 мл раствора левобупивакаи-на 0,5%. Игла извлечена, наложена асептическая повязка. Пациентка уложена на спину с наклоном операционного стола влево на 30°. Через 10 мин развился моторно-сенсор-ный блок до уровня ТИХ. Оценка по шкале Вгошаяе 3 балла.
Рис. 2. Ультразвуковое исследование позвоночного канала между позвонками L|V и LV.
Fig. 2. Ultrasound of the spinal canal between the L4 and L5 vertebrae.
Рис. 1. Рентгенограмма поясничного отдела позвоночника. Fig. 1. X-ray of the lumbar spine.
Рис. 3. Разметка кожи с обозначением двух межостистых промежутков.
Fig. 3. Marking of the skin with designation of two interosseous spaces.
Рис. 4. Спинальная анестезия на уровне L|V—LV. Fig. 4. Spinal anesthesia at the level of L4—L5.
Выполнена операция КС. Кровопотеря составила 600 мл. За время операции внутривенно капельно перелито 1000 мл полиионного кристаллоидного раствора. Гемодинамика на протяжении операции стабильная. Длительность операции 36 мин. Пациентка в 1-е сутки переведена в отделение интенсивной терапии с целью наблюдения. Течение послеродового периода без особенностей. Рана на передней брюшной стенке заживала первичным натяжением. Выписана из стационара на 4-е сутки с ребенком в удовлетворительном состоянии.
о возможности ее выполнения или необходимости выбора другого варианта анестезиологического обеспечения. Идентификация межостистого промежутка и структур позвоночного канала с обозначением на коже точки введения спинальной иглы снижает риск невозможности пункции субарахноидального пространства [12]. Найденные нами описания случаев применения ультразвукового исследования позвоночника касались вариантов перенесенной коррекции деформации менее сложными металлоконструкциями, или они располагались краниальнее места предполагаемой пункции [13].
В литературе есть описания единичных случаев применения СА при операции КС у пациенток с перенесенной операцией по коррекции деформации позвоночника современными многоопорными конструкциями [8, 9]. В работах представлено удачное проведение СА. Однако выполнение этой манипуляции без предварительного сканирования межпозвоночного промежутка сопряжено с высоким риском невозможности осуществить процедуру, и могут потребоваться многократные попытки [4].
Мы представляем случай успешной реализации СА после прогнозирования возможности пункции субарахноидального пространства с помощью ультразвукового сканирования у пациентки с установленной современной корригирующей многоопорной конструкцией, затрагивающей поясничный отдел позвоночника.
При парамедианном доступе применение ультразвуковой навигации создает условия для визуального контроля продвижения иглы во время выполнения процедуры, что является более предпочтительным способом [14—16]. Установленная многоопорная металлоконструкция в представленном нами случае делала невозможным парамедианный доступ к субарахноидальному пространству и, соответственно, применение ультразвуковой навигации во время процедуры для визуализации продвижения иглы при этом виде доступа.
С момента первого упоминания R. Cork и соавт. [10] о применении ультразвукового исследования для сопровождения нейроаксиальных блокад в 1980 г. произошло накопление фактических данных, подтверждающих, что такая оценка может предоставить надежную информацию для облегчения нейроаксиальных блокад у беременных со «сложной спиной».
Обсуждение
Среди нейроаксиальных методов анестезии СА при операции КС является предпочтительной, особенно у пациенток с установленной металлоконструкцией, поскольку предыдущая операция на позвоночнике не затрагивает интратекальное пространство, и распространение местного анестетика более надежно, чем при эпидуральной анестезии [13].
Применение ультразвукового исследования позвоночника перед планируемой СА позволяет принять решение
Заключение
Ультразвуковое исследование позвоночника у пациента с установленной металлоконструкцией, корригирующей деформацию позвоночника, позволяет оценить возможность выполнения пункции субарахноидального пространства и сделать разметку с обозначением места введения иглы для последующей реализации СА.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. The authors declare no conflicts of interest.
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Afolabi BB, Lesi FE. Regional versus general anaesthesia for caesarean section. The Cochrane Database of Systematic Reviews. 2012;10:CD004350. https://doi.org/10.1002/14651858.CD004350.pub3
2. Sobhy S, Zamora J, Dharmarajah K, Arroyo-Manzano D, Wilson M, Na-varatnarajah R, Coomarasamy A, Khan KS, Thangaratinam S. Anaesthesia-related maternal mortality in low-income and middle-income countries: a systematic review and meta-analysis. The Lancet. Global Health. 2016;4(5):320-327.
https://doi.org/10.1016/S2214-109X(16)30003-1
3. Куликов А.В., Овезов А.М., Шифман Е.М. Анестезия при операции кесарева сечения. Анестезиология и реаниматология. 2018;4:83-99. Kulikov AV, Ovezov AM, Shifman EM. Anesthesia during cesarean section. Anesteziologiya i Reanimatologiya. 2018;4:83-99. (In Russ.). https://doi.org/10.17116/anaesthesiology201804183
4. Sadeghi A, Patel R, Carvalho JCA. Ultrasound-facilitated neuraxial anaesthesia in obstetrics. BJA Education. 2021;21(10):369-375. https://doi:10.1016/j.bjae.2021.06.003
5. Reisener MJ, Pumberger M, Shue J, Girardi FP, Hughes AP. Trends in lumbar spinal fusion-a literature review. Journal of Spine Surgery. 2020;6(4):752-761. https://doi.org/10.21037/jss-20-492
6. Daley MD, Morningstar BA, Rolbin SH. Epidural anesthesia for obstetrics after spinal surgery. Regional Anesthesia and Pain Medicine. 1990;15(6):280-284.
7. Ситкин С.И., Роненсон А.М., Савельева Ю.В., Гребенщикова Л.Ю. Нейроаксиальная анестезия при кесаревом сечении у беременных с ки-фосколиозом. Верхневолжский медицинский журнал. 2015;14(3):49-52. Sitkin SI, Ronenson AM, Savelyeva YuV, Grebenshchikova LYu. Neuraxi-al anesthesia for caesarean section in pregnant women with kyphoscoliosis. Verkhnevolzhskijmeditsinskijzhurnal. 2015;14(3):49-52. (In Russ.).
8. Ситкин С.И., Роненсон А.М., Савельева Ю.В., Гребенщикова Л.Ю. Использование нейроаксиальной анестезии у беременных с тяжелым кифосколиозом при операции кесарево сечение. Анестезиология ире-аниматология. 2017;62(2):136-138.
Sitkin SI, Ronenson AM, Savelyeva YuV, Grebenshchikova LYu. Neuraxi-al anesthesia for caesarean section in pregnant women with kyphoscoliosis. Anesteziologiya i Reanimatologiya. 2017;62(2):136-138. (In Russ.). https://doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-2-136-138
9. Замятина Н.А. Применение спинномозговой анестезии у беременных с тяжелым кифосколиозом при операции кесарева сечения. Вестник акушерской анестезиологии. 2020;1(27):6-11.
Zamyatina NA. The use of spinal anesthesia for pregnant women with severe kyphoscoliosis during cesarean section. Vestnik akusherskoj anesteziolo-gii. 2020;1(27):6-11. (In Russ.). https://doi.org/10.24411/2686-8032-2020
10. Cork RC, Kryc JJ, Vaughan RW. Ultrasonic localization of the lumbar epidural space. Anesthesiology. 1980;52:513-516. https://doi.org/10.1097/00000542-198006000-00013
11. Perlas A, Chaparro LE, Chin KJ. Lumbar neuraxial ultrasound for spinal and epidural anesthesia: a systematic review and meta-analysis. Regional Anesthesia and Pain Medicine. 2016;41:251-260. https://doi.org/10.1097/AAP.0000000000000184
12. §ahin T, Balaban O, Turk J. Lumbar ultrasonography for obstetric neuraxial blocks: sonoanatomy and literature review. Turkish Journal of Anaesthesi-ology andReanimation. 2018;46(4):257-267. https://doi.org/10.5152/TJAR.2018.90277
13. Veliath DG, Sharma R, Ranjan R, Kumar CR, Ramachandran T. Parturient with kyphoscoliosis (operated) for cesarean section. Journal of Anaesthe-siology, Clinical Pharmacology. 2012;28(1):124-126. https://doi:10.4103/0970-9185.92463
14. Park SK, Yoo S, Kim WH, Lim YJ, Bahk JH, Kim JT. Ultrasound-assisted vs. landmark-guided paramedian spinal anaesthesia in the elderly: a randomised controlled trial. European Journal of Anaesthesiology. 2019;36(10):763-771.
https://doi.org/10.1097/EJA.0000000000001029
15. Qu B, Chen L, Zhang Y, Jiang M, Wu C, Ma W, Li Y. Landmark-guided versus modified ultrasound-assisted Paramedian techniques in combined spi-nal-epidural anesthesia for elderly patients with hip fractures: a randomized controlled trial. BMC Anesthesiology. 2020;20(1):248. https://doi.org/10.1186/s12871-020-01172-x
16. Zeng W, Shi Y, Zheng Q, Du S. Ultrasound-assisted modified paramedian technique for spinal anesthesia in elderly. BMC Anesthesiology. 2022;22(1):242.
https://doi.org/10.1186/s12871-022-01751-0
Поступила 14.02.2023 Received 14.02.2023 Принята к печати 28.02.2023 Accepted 28.02.2023
