CC BY
33СПИНАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ ПРИ ОПЕРАЦИИ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ У ПАЦИЕНТКИ РОСТОМ 118 СМ (КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ)
Матковский А.А.1, 2, Александров И.В.1, Куликов А.В.1, 2, Быков А.С.1, Матковская Л.И.1
1 ФГБОУ ВО «Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации. Кафедра анестезиологии, реаниматологии, токсикологии и трансфузиологии, г. Екатеринбург, Россия.
2 ГАУЗ СО «Областная детская клиническая больница. Областной перинатальный центр» г. Екатеринбург, Россия.
Для корреспонденции: д.м.н. профессор Александр Вениаминович Куликов, заведующий кафедрой анестезиологии, реаниматологии, токсикологии и трансфузиологии ФГБОУ ВО «Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации e-mail: kulikov [email protected]
Резюме
В статье приводится описание клинического случая: успешное проведение спинальной анестезии при операции кесарева сечения у пациентки с ахондроплазией ростом 118 см. Обсуждаются проблемы, стоящие перед анестезиологом при проведении анестезии у пациенток с аналогичными заболеваниями и возможные пути решения.
Ключевые слова: ахондроплазия, кесарево сечение, спинальная анестезия.
Для цитирования: Матковский А.А., Александров И.В., Куликов А.В., Быков А.С., Матковская Л.И. Спинальная анестезия при операции кесарева сечения у пациентки ростом 118 см (описание клинического случая). Вестник акушерской анестезиологии. 2020, 4 (30): 5 - 10.
SPINAL ANESTHESIA FOR CESAREAN SECTION AT THE PATIENT HEIGHT 118 CM (CLINICAL CASE)
Matkovsky A.A.1, 2, Alexandrov I.B.1, Kulikov A.B.1, 2, Bykov A.S.1, Matkovskaya L.I.1
1. «Ural state medical university» of the Ministry of Health of the Russian Federation. Department of anesthesiology, resuscitation, toxicology and transfusiology, Yekaterinburg, Russia.
2. Regional children's hospital, Regional perinatal center, Yekaterinburg, Russia.
For correspondence: MD professor Alexander Kulikov, head of the department of anesthesiology, resuscitation, toxicology and transfusiology «Ural state medical university» of the Ministry of Health of the Russian Federation, email: [email protected]
Summary
The description of a clinical case is provided in article: successful carrying out spinal anesthesia at operation of Cesarean section at the patient with ahondroplaziya of 118 cm in height. The problems facing the anesthesiologist when carrying out anesthesia at patients with similar diseases and possible solutions are discussed.
Keywords: achondroplasia, Cesarean section, spinal anesthesia.
For citation: A.A. Matkovsky I.V. Alexandrov A.V. Kulikov A.S. Bykov L.I. Matkovskaya. Spinal anesthesia of Cesarean section at the patient of 118 cm in height (description of a clinical case) Obstetric anesthesia digest. 2020, 4 (30): 5 - 10.
Ахондроплазия является аутосомно-доминантным заболеванием и наиболее распространенной причиной
непропорционально низкого роста и возникает с частотой 1 на 15 000 населения, женщины страдают чаще мужчин [Error! Reference source not found.]. Ахондроплазия представлена в МКБ 10 пересмотра в следующем разделе: Q00-Q99 КЛАСС XVII Врожденные аномалии и пороки развития, деформации и хромосомные нарушения / Q65-Q79. Врожденные аномалии и пороки развития и деформации костно-мышечной системы / Q77. Остеохондродисплазия с дефектами роста трубчатых костей и позвоночника.
Коэффициент рождаемости у женщин с ахондроплазией обычно низкий [Error! Reference source not found.], поэтому имеется мало данных об оптимальном ведении беременных с этой патологией. Потенциальные проблемы беременности у женщины с ахондроплазией включают увеличение частоты кесарева сечения, более высокий риск преждевременных родов и частоту возникновения дисплазии скелета плода. Врожденные пороки сердца, кардиомиопатия, ишемическая болезнь сердца и легочная гипертензия ухудшают свое течение у беременных с ахондроплазией. Кроме того, осложнения со стороны легких, включая рецидивирующие респираторные инфекции, обструкцию верхних дыхательных путей, сколиоз, деформации ребер и рестриктивные заболевания легких, являются обычными во время беременности [Error! Reference source not found.]. Таким образом, как общая, так и регионарная анестезия у беременных женщин с ахондроплазией может сопровождаться серьезными осложнениями.
Кесарево сечение - это предпочтительный способ родоразрешения для женщин с
Фото 1. Пациентка Б. (рост 118 см) и доктор А.А. Матковский (рост 183 см)
ахондроплазией из-за анатомической диспропорции размеров таза и головки плода (у плода может быть повышенный риск сдавления спинного мозга во время манипуляций с шеей во втором периоде родов) [Error! Reference source not found.].
Единые рекомендации по
анестезиологическому пособию при операции
кесарева сечения у пациенток с аходроплазией отсутствуют, и мы можем опираться только на описания отдельных клинических случаев с применением как общей, так и нейроаксиальной (эпидуральной, спинальной) анестезии. Выбор метода анестезии основан на оценке формы ахондроплазии, степени деформации позвоночника, компенсации гемодинамики, функции дыхания, риска трудной интубации трахеи и аспирационного синдрома, акушерской патологии и состояния плода [4-14]
Низкорослые пациентки должны быть родоразрешены в учреждениях третьего уровня, согласно приказу 572-н от 1 ноября 2012 года «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных
репродуктивных технологий)». На территории Свердловской области эти пациентки маршрутизированы в Областной
перинатальный центр. За время оказания помощи в нашем центре выработалась определенная стратегия предоперационного обследования и анестезиологическая тактика, которую мы бы хотели продемонстрировать на примере одной из пациенток, родоразрешенных в нашем центре.
Пациентка Б. 18 лет поступила в клинику в октябре 2015 года с диагнозом: «Беременность 35 - 36 недель. Низкое предлежание плаценты (14 мм). Поперечное положение плода. СЗРП I. Множественный артрогриппоз средней степени тяжести. Локальная форма с поражением нижних конечностей. Врожденный вывих правого бедра, оперативная коррекция. S-образный сколиоз грудного отдела позвоночника. Низкорослость (118 см). Анемия II.
Пациентка наблюдалась в центре с ранних сроков беременности, прошла через акушерский консилиум, рекомендовавший прерывание беременности, но женщина настояла на дальнейшем вынашивании.
Беременность протекала благополучно, с 35 недели появились признаки сердечной недостаточности: одышка при привычных физических нагрузках, что резко ограничивало активность пациентки, одышка в горизонтальном положении. УЗИ сердца выявило наличие жидкости в полости перикарда, регургитация на трикуспидальном клапане 1 степени. Консилиум принял решение родоразрешить пациентку в данном сроке беременности.
При внешнем осмотре пациентка рост 118 см, вес 28 кг (фото 1). ИМТ 20,3 кг/м2, развита непропорционально, асимметричная
гипотрофия нижней половины туловища. Кифосколиоз II степени в нижнегрудном и поясничном отделах. Движения в руках в полном объеме, сила сохранена. В ногах грубый гипертонус, смешанный (миогенный и артрогенный) анкилоз коленных и голеностопных суставов, спонтанных движений нет, сохранилась опорная функция при движении на костылях или опоре на внешние предметы. Левая конечность значительно гипотрофичнее правой и короче на 6 см, нарушений чувствительности нет. Объем движений в тазобедренных суставах ограничен: сгибание до 900, разгибания нет, отведение в пределах 200 и ротация до 100. Выявлены грубые нарушения сгибания в поясничном отделе позвоночника до 300 к вертикальной оси и до 15 0 по саггитальной.
Пациентке в предоперационном периоде повторно проведены спирография, УЗИ сердца, ЭКГ и общеклинические исследования в рамках предоперационного обследования. Патологических изменений в анализах не выявлено кроме снижения уровня гемоглобина до 79 г/л, эритроциты 3,82*1012/л, снижен средний объем эритроцитов до 68,8%, уровень гемоглобина в эритроците 20,7 г/л и уровень ферритина 8,2 нг/мл.
I
>
ÏÏL
m
Ж
По данным УЗИ, пороков сердца не выявлено, расширения камер сердца нет (в сравнении с предыдущими УЗИ) ФВ 52%, небольшое количество выпота в перикарде до 0,7 см в диастолу, признаков легочной гипертензии нет. По ЭКГ нарушений ритма и проводимости не выявлено.
По данным спирографии нарушений бронхиальной проводимости нет. ДО 0,46 л, ЖЕЛ 2,32 л.
Учитывая наличие железодефицитной анемии, в качестве предоперационной подготовки, было решено провести терапию препаратами железа - венофер 5,0 через день 4 раза. Через неделю произведен контроль показателей крови - гемоглобин 82 г/л, эритроциты - 3,73*1012, поднялись уровень гемоглобина в эритроците и средний объем эритроцита. Пациентка признана
подготовленной к операции. Срок гестации составлял 36-37 недель.
Предоперационное заключение
Физический статус ASA 3, шкала операционно-анестезиологического риска МНОАР III степень риска - 3,5 балла.
План анестезии
Учитывая полученные данные, оптимальным видом анестезиологического пособия при операции кесарева сечения признана спинальная анестезия. Препарат выбора: гипербарический бупивакаин и при расчете дозировки детские дозы (согласно инструкции) на рост более 115 см - 0,3 мг/кг (итого 8,5 мг) признаны большими, поскольку спинномозговой канал у беременной уже, чем у детей, а кроме того возможно более низкое окончание спинного мозга и ожидаемый уровень блока, соответственно, будет выше. Решено провести низкодозированную спинальную анестезию с дозировкой 4,5 мг. Уровень пункции выбран L4-L5: у пациентов с ахондроплазией уменьшение размеров позвоночного столба не сопряжено с равным
Фото 2. Положение пациентки Б. при пункции субарахноидального пространства.
уменьшением размеров спинного мозга, поэтому нижняя граница спинного мозга может оказаться ниже чем обычно. Учитывая наличие предоперационной железодефицитной анемии, во время операции решено провести интраоперационную аппаратную реинфузию крови.
Пациентка эмоционально стабильна -показаний к проведению премедикации нет. Доставлена в операционную в ясном сознании, проводится мониторинг ЭКГ, интервала БТ, неинвазивное АД, БрО2. Исходные параметры АД 130/80 мм. рт.ст., ЧСС 84 в минуту, ЭКГ -ритм синусовый, БрО2 98% без оксигенотерапии.
Анестезия
При выполнении спинальной анестезии мы, ожидаемо, столкнулись с рядом трудностей, все они были связаны с ограничением подвижности в тазобедренных суставах, поэтому пункция спинномозгового пространства выполнялась при неполном их сгибании - порядка 110о (фото 2). В промежутке Ьэ - Ь4 на глубине 3 см получен ликвор, вытекавший с нормальным давлением, введена расчетная дозировка гипербарического бупивакаина (4,5 мг). Наступление сенсорного
блока контролировалось методом pin-prick, контроль же моторного блока несколько затруднен в связи с отсутствием движения в коленных и голеностопных суставах и тугоподвижности бедренных суставов, поэтому возможной оценкой было достижение блока Bromage 1. Получен адекватный блок до уровня Th7. При получении блока необходимой глубины анестезии головной конец был поднят на 15о в целях профилактики высокого блока и развития апноэ.
Положение на столе - саггитальная плоскость - наклон влево на 15о, фронтальная -горизонтально.
Интраоперационная нормотермия -согревающий матрас, подогрев вводимых растворов.
Течение анестезии
Гемодинамика стабильная без коррекции вазопрессорами на уроне 90/50 мм.рт.ст, ЧСС 84-72 в минуту, ЭКГ - синусовый ритм, БрО2 99%. Инфузия составила 1000 мл физ. раствора + реинфузия крови 120 мл.
Родился ребенок 6/7 баллов по Апгар, массой 2085, рост 47 см. ЗВУР 1 степени.
Послеоперационный период
Ранний послеоперационный период протекал гладко, гемодинамика стабильная. Все время в послеоперационном периоде пациентка находилась в положении лежа с приподнятой на 15о головой для профилактики
апноэ. Через 2 часа спинальный блок полностью разрешился, пациентка
активизирована и через 5 часов переведена в послеродовое отделение, откуда на 4-е сутки выписана с ребенком без осложнений на второй этап выхаживания.
Заключение
Стратегия анестезиологического пособия при родоразрешении низкорослых пациенток подразумевает динамическое исследование функции внешнего дыхания и гемодинамики, акушерских осложнений и состояния плода, что позволяет определить оптимальные сроки родоразрешения и метод анестезии. Применение общей анестезии требует тщательной оценки трудных дыхательных путей и использования видеоларингоскопа либо фиброоптической интубации трахеи [Error! Reference source not found., 16]. При отсутствии абсолютных противопоказаний предпочтение следует отдать спинальной анестезии с обязательным применением гипербарического бупивакаина. Доза бупивакаина должна быть достаточной для обезболивания и достаточно малой, чтобы не вызвать неблагоприятных респираторных и гемодинамических эффектов. Очень важны для профилактики осложнений положение на операционном столе и постоянный мониторинг гемодинамики и дыхания.
Список литературы.
1. Pauli RM, Legare JM. Achondroplasia. 1998 Oct 12 [updated 2018 May 10]. In: Adam MP, Ardinger HH, Pagon RA, Wallace SE, Bean LJH, Stephens K, Amemiya A, editors. GeneReviews® [Internet]. Seattle (WA): University of Washington, Seattle; 1993-2020. Available from http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1152/
2. Ansari MH, Abraham A. Anaesthetic management of unexpected subglottic stenosis in an achondroplasic dwarf. Acta Anaesthesiol Scand. 2004 Aug; 48 (7): 928-9
3. Berkowitz ID, Raja SN, Bender KS, Kopits SE. Dwarfs: pathophysiology and anesthetic implications. Anesthesiology. 1990 Oct; 73 (4): 739-59.
4. Melekoglu R, Celik E, Eraslan S. Successful obstetric and anaesthetic management of a pregnant woman with achondroplasia. BMJ Case Rep. 2017 Oct 25; 2017. pii: bcr-2017-221238.
5. DeRenzo JS, Vallejo MC, Ramanathan S. Failed regional anesthesia with reduced spinal bupivacaine dosage in a parturient with achondroplasia presenting for urgent cesarean section. Int J Obstet Anesth. 2005 Apr; 14 (2): 175-8.
6. Ghumman S, Goel N, Rajaram S, Singh KC, Kansal B, Dewan P. Pregnancy in an achondroplastic dwarf: a case report. J Indian Med Assoc. 2005 Oct; 103 (10): 536, 538.
7. Palomero MA, Vargas MC, Peláez EM, Rodríguez-Cerón A, Sánchez-Conde P, Muriel C. Spinal anaesthesia for emergency Caesarean section in an achondroplastic patient. Eur J Anaesthesiol. 2007 Nov; 24 (11): 981-2.
8. Huang J, Babins N. Anesthesia for cesarean delivery in an achondroplastic dwarf: a case report. AANA J. 2008 Dec; 76 (6): 435-6.
9. Cevik B, Colakoglu S. Anesthetic management of achondroplastic dwarf undergoing cesarean section--a case report. Middle East J Anaesthesiol. 2010 Oct; 20 (6): 907-10.
10. Mikhael H, Vadivelu N, Braveman F. Safety of spinal anesthesia in a patient with achondroplasia for cesarean section. Curr Drug Saf. 2011 Apr; 6 (2): 130-1.
11. Wight JM, Male D, Combeer A. Ultrasound-guided combined spinal-epidural anaesthesia for elective caesarean section in a patient with achondroplasia. Int J Obstet Anesth. 2013 Apr; 22 (2): 168-9.
12. Ando A, Hishinuma N, Shirotori T, Sasao J, Tanaka S, Kawamata M. Anesthetic management for caesarean delivery in a parturient with achondroplasia]. Masui. 2014 Jun; 63 (6): 686-8.
13. Dubiel L, Scott GA, Agaram R, McGrady E, et al. Achondroplasia: anaesthetic challenges for caesarean section. Int J Obstet Anesth. 2014 Aug; 23 (3): 274-8.
14. inan G, Yayla E, Ta§ Ü, Arik E, Günaydin B. Single Shot Spinal Anaesthesia for Caesarean Delivery of Two Achondroplasic Parturients. Turk J Anaesthesiol Reanim.2015 Aug; 43 (4): 285-7.
15. Miller's Anesthesia/ 2-Volume Set 9th Ed.-Edit: M. Gropper, L. Eriksson,L. Fleisher, J. Wiener-Kronish N.Cohen, K. Leslie - Elsevier, 2019 - 3112 p
Stoelting's Anesthesia and Co-Existing Disease/ 7th Edition/Edi: R. Hines, Authors: K. Marschall -Elsevier-2017-736 p.
