CC BY
56
УДК 618.3-06
i СПАЕЧНЫЙ ПРОЦЕСС В БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ ПОСЛЕ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ
Е. С. Клыкова, Е.И. Новиков
Научный руководитель: к.м.н., доц. Фомина И.В.
Тюменский государственный медицинский университет, Россия, 625000, Тюмень, ул. Одесская, 54.
[email protected] - Клыкова Елизавета Сергеевна
Резюме. Целью исследования было изучить возможные факторы риска развития адгезивного пельвиоперитонита и их влияние на течение оперативного вмешательства (операции кесарева сечения). Ретроспективно было проанализировано 1780 историй родов женщин, родоразрешенных путем КС в ГБУЗ ТО «Перинатальный центр» г. Тюмень за 2017-2018гг. Все пациентки (n=1780) были разделены на 2 группы: в группу 1 (n=1592) вошли пациентки без спаечного процесса в малом тазу. Выявлена статистически достоверно значимые отличия между группами пациенток в продолжительности операции, времени извлечения плода, частотой соматической патологии и определенных осложнений беременности. Выявлено, что наличие адгезивного пельвиоперитонита достоверно увеличивает длительность извлечения ребёнка и продолжительность операции в целом, а также выявлены основные факторы его развития: ожирение, ПРПО, многоводие и маловодие.
Ключевые слова: Адгезивный пелъеиоперитонит, кесарево сечение, спаечный процесс. i ADHESIVE PROCESS IN ABDOMINAL CAVITY AFTER (USARIAN SECTION
E.S. Klykova, E.I. Novikov
Scientific adviser - assistant professor Fomina I. V.
Tyumen State Medical University, 54, Odessa St., Tyumen, 625000, Russia.
[email protected] - Klykova Elizaveta Sergeevna Summary. The aim of the study was to study the possible risk factors for the development ofpelvic adhesion and their influence on the course of surgery (cesarean section). In retrospect, 1780 histories of childbirth of women delivered by the cesarean section (CS) were analyzed in Perinatal Center in Tyumen for 2017-2018year. All patients (n = 1780) were divided into 2 groups: group 1 (n = 1592) included patients without adhesions in the pelvis. Revealed statistically significant differences between groups ofpatients in the duration of the operation, fetal extraction time, the frequency of somatic pathology and certain complications of pregnancy. It was revealed that the presence of adhesive pelvioperitonitis significantly increases the duration of the child's extraction and the duration of the operation as a whole, and the main factors of its development are revealed: obesity, preterm rupture of membranes, polyhydramnios and low water.
Key words: Pelvic adhesion, caesarean section, adhesive process.
Введение. Кесарево сечение (КС) является на сегодня частой акушерской родоразрешающей операцией, поэтому растет число специфических осложнений данного вида родоразрешения от послеродовых гнойно-септических осложнений [3], до спаечного процесса и аномалий прикрепления плаценты [1]. Спаечный процесс определяется как анатомически неправильное сопоставление поверхностей ткани и является результатом реакции репарации тканей. Перитонеальные спайки в малом тазу возникают как правило после большинства хирургических вмешательств в этой области, но в литературе имеются данные, свидетельствующие о том, что у пациенток после КС возможность развития спаек значительно меньше по сравнению с другими оперативными вмешательствами [8]. Спаечная болезнь снижает качество жизни пациентки и может вызывать развитие таких осложнений как болевой синдром, бесплодие, обусловленное трубно-перитонеальным фактором, хирургические осложнения в виде возможного развития непроходимости кишечника. Спайки в области малого таза могут усложнить последующие операции на органах малого таза и привести к ранению соседних органов: мочевого пузыря и кишечника [9], увеличить кровопотерю, вызвать изменения в системе гемостаза [4], а так же потребовать применения дополнительных методов обследования и интенсивного лечения в послеоперационном периоде [5]. В литературных источниках одним из главных преморбидных факторов в развитии адгезивного пельвиоперитонита (АП) выделяют ожирение. Ожирение предрасполагает к развитию адгезии посредством изменения коагуляционно-фибринолитического профиля. Чрезмерное накопление липидов в клетках вызывает эндоплазматический и митохондриальный стресс, проявляющийся в нехватке эндоплазматического протеина, формирования жировых капель, повышения уровня лактата, разобщение окислительных процессов в митохондриях [7]. В результате это способствует продукции реактивных форм кислорода и свободных радикалов, что является одним из патофизиологических механизмов развития адгезивного пельвиоперитонита.
Так же имеются литературные данные о других состояниях, вызывающих специфические изменения в системе гемостаза путем активации процессов липидпероксидации, то есть свободного радикального окисления [2] и активации отдельных звеньев системы гемостаза, посредством изменения коагуляционно-фибринолитического профиля [6].
Цель работы изучить особенности спаечного процесса в брюшной полости, выявленного во время операции КС.
Методика. Дизайн исследования предполагал проведение ретроспективного сплошного когортного иследования охватил 1780 историй родов женщин, родоразрешенных путем КС в ГБУЗ ТО «Перинатальный центр» г. Тюмень за 2018г. Критерии включения: родоразрешение путем КС; наличие адгезивного пельвиоперитонита, описанного в протоколе операции кесарева сечения, выявленного во время КС и имеющегося в заключительном клиническом диагнозе. Критерии исключения: наличие спаечного процесса, выявленного во время операции кесарева сечения, связанного с другими манипуляциями и операциями на органах малого таза и брюшной полости, не связанными с кесаревым сечением. Статистическая обработка материала была проведена с помощью программы Excel и Statistica 12.0 (вычислительные методы вариационной статистики для малых рядов наблюдений), с помощью теста Колмогорова-Смирнова проверяли нормальность распределения величин. вычислены Mе±SD, для оценки достоверности отличий использовались непараметрические критиерии Манна Уитни достоверными считали отличия при р<0,05. Статистические взаимосвязи изучены с помощью коэффициента корреляции Спирмена.
Результаты исследования и их обсуждения. Все пациентки (n=1780) были разделены на 2 группы: первую группу (n=1592) составили пациентки без спаечного процесса в малом тазу. Во вторую группу (n=188) вошли пациентки с адгезивным пельвиоперитонитом, диагностированным во время операции КС. Распространенность спаечного процесса в малом тазу таким образом составила 10,6%. В анамнезе у 110 пациенток было одно КС (58,5%), у 61 женщины два КС (32,4%), три КС у 17 пациенток (9,1%). В плановом порядке было прооперировано 39,7% пациенток, в экстренном - 60,3% пациенток. Наличие спаечного процесса достоверно увеличивало длительность операции во второй группе (51, 1±22 мин) по сравнению с первой группой (35,4±3,7 мин). Так же увеличивалось время извлечения плода во второй группе (6±3 мин) по сравнению с первой - 4,5±2 мин. Кровопотеря в первой группе в среднем составляет 608,5±157,6 мл, во второй группе - 772,8±200,5 мл. Кроме оценки операционных критериев, были рассмотрены преморбидные факторы развития адгезивного пельвиоперитонита. Так, среди соматической патологии ожирение в первой группе встречалось достоверно реже (11%), по сравнению со второй - 27% (р<0,01). Среди осложнений беременности преждевременный разрыв плодных оболочек (ПРПО) наблюдался у 10,2% женщин первой группы и у 20% женщин второй группы (р<0,05). Многоводие наблюдалось у 8% женщин первой группы и 16% женщин второй группы (р<0,05). Маловодие - у 6% женщин первой группы, у 19% женщин второй группы (р<0,05). Многоводие и маловодие осложняет течение беременности и родов из-за возможности преждевременного и раннего излития вод, аномалий родовой деятельности и гипоксии, что создает угрозу для плода. Одним из этиологических факторов развития многоводия является инфекционный процесс, который способен запустить каскад реакций, вызывающих в конечном итоге спаечный процесс. Преждевременный преждевременный разрыв плодных оболочек (ПРПО) является основной причиной преждевременных родов. В основном ПРПО также связан с инфекцией, что также способствует развитию адгезивного пеливиоперитонита.
Выводы. Частота встречаемости спаечного процесса, выявляемого во время операции кесарева сечения и связанного с предшествующим же кесаревым сечением составляет 10,6%. Отмечен наиболее частый вариант спаечного процесса в малом тазу после кесарева сечения: мочевой пузырь высоко припаян к передней стенке матки и большой сальник припаян к передней брюшной стенке. Определены основные преморбидные факторы развития адгезивного пельвиоперитонита у рожениц во время кесарева сечения: ожирение, ПРПО, многоводие и маловодие. Выявлены наиболее частые локализации адгезивного пельвиоперитонита. При наличии адгезивного пельвиоперитонита увеличивается достоверно объем кровопотери, длительность извлечения ребёнка и продолжительность операции в целом.
Литература.
1. Власова К.С., Фомина И.В. Особенности анамнеза, течения беременности и родоразрешения у женщин с истинным приращением плаценты // Молодежный инновационный вестник. —2018. —Т. 7. —№1. — С. 104.
2. Бышевский А.Ш., Карпова И.А., Фомина И.В. и др. Гемокоагуляция и липидпероксидация у женщин, принимающих половые стероиды с этинилэстрадиолом и прогестагеном дроспиреноном // Вестник Южно-Уральского государственного университета. Серия: Образование, здравоохранение, физическая культура. —2012. —№28 (287). —С. 52-57.
3. Фомина И.В., Чечулин Е.С., Марченко Р.Н., Кукарская Е.Ю. Ведение послеоперационного шва у родильниц после кесарева сечения // Университетская медицина Урала. —2018. —№4 (Т. 4, 15). —С. 68-70.
4. Фомина И.В., Кукарская И.И., Шевлюкова Т.П., Легалова Т.В. Тромбоэластометрия в акушерском стационаре // Современные проблемы науки и образования. —2017. —№4. —С. 59.
5.Фомина И.В., Полякова В.А. Современные методы исследования сосудисто-тромбоцитарного гемостаза // Медицинская наука и образование Урала 2011. —Т. 12. №2 (66). —С. 235-237.
6. Фомина И.В., Пономарева М.Н., Алыева А.А.Кесарево сечение у женщин с патологией органа зрения. Евразийское научное объединение. —2017. —Т.1. —№3(25).—С. 85-86.
7. Хромылев А.В. Патогенетические аспекты атеротромботического риска при ожирении и тромбофилии. /А.В. Хромылев // Акушерство, гинекология и репродукция. - 2015. - С.45-52.
8. Awoniyi O. Postoperative Adhesion Development Following Cesarean and Open Intra-Abdominal Gynecological Operations./ O. Awoniyi, M.D. Awonuga // Reprod Sci. - 2011. - №18. - P.1166-1185.
9. Imudia A.N. Pathogenesis of Intra-abdominal and pelvic adhesion development. / A.N. Imudia, S. Kumar, G.M. Saed, M.P. Diamond // Semin Reprod Med. - 2008/ -№26. - P.289-97.
