CC BY
2
10. Налётов С.В., Налётова О.С., Коровка И. А. и др. Фарма-коэкономический анализ антигипертензивной фармакотерапии, включающей кверцетин/дигидрокверцетин, у больных гипертонической болезнью // Вестник неотложной и восстановительной хирургии. 2022. T. 7. № 3. С. 190-198. [Nalyotov S. V., Nalyotova O. S., Korovka I. A. et al. Pharmacoeconomical analysis of antihypertensive pharmacotherapy, including quercetin/dihydroquercetin, in patients
with hypertension. Vestnik neotlozhnoi i vosstanovitel'noi khirurgii. 2022; 7 (3): 190-198. (In Russ.)]
11. Лях Ю. Е., Гурьянов В. Г., Хоменко В. Н., Панченко О. А. Анализ информации в биологии, медицине и фармации статистическим пакетом MedStat. Донецк, Изд-во ДонНМУ. 2006. [Lyah Yu. E., Gur'yanov V. G., Homenko V. N., Panchenko O. A. Analiz informatsii v biologii, meditsine i farmatsii statisticheskim paketom MedStat. Donetsk: DonNMU; 2006. (In Russ.)]
УДК 616.348-002.4-053.3-07-089 DOI 10.24412/2220-7880-2024-4-20-23
СОВРЕМЕННЫЕ ОСОБЕННОСТИ НЕКРОТИЗИРУЮЩЕГО ЭНТЕРОКОЛИТА НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ
Разин М. П., Скобелев В. А., Сухих Н. К., Батуров М. А., Главатских М. А., Зубков В. А., Смирнов А. В., Махнева В. А.
ФГБОУ ВО «Кировский государственный медицинский университет» Минздрава России, Киров, Россия (610027, г. Киров, ул. К. Маркса, 112), e-mail: [email protected]
Вопросы некротизирующего энтероколита (НЭК) новорожденных остаются актуальными для детской хирургии. Цель исследования: оптимизация диагностических мероприятий и улучшение результатов лечения НЭК у детей. Проведен слепой ретроспективный анализ диагностики и лечения 112 новорожденных с НЭК, лечившихся в клинике детской хирургии Кировского ГМУ. Материал анализировался по временным периодам: 1 - 1996-2001 (17 пациентов), 2 - 2002-2006 (10 пациентов), 3 - 2007-2012 (21 пациент), 4 -2013-2017 (17 пациентов), 5 - 2018-2022 (47 пациентов). Выявлено, что НЭК имеет особенности на современном этапе: динамическое снижение гестационного возраста и массы тела при рождении; увеличение осложненных беременностей до 100%; относительное уменьшение сопутствующей инфекционной патологии. Кроме того, эволюция решения проблемы НЭК привела к увеличению койко-дня и стойкому снижению летальности пациентов несмотря на существенные цифры тяжелых осложнений (инфекционных и респираторных). Снижение в динамике гестационного возраста и массы тела при рождении больных с НЭК, рост случаев отягощенной беременности и сопутствующей патологии, с одной стороны, и улучшение организационных и лечебно-диагностических мероприятий (включая оперативную тактику), с другой стороны, привели к снижению летальности в динамике с волнообразным характером кривой. Зафиксированный подъем последнего сегмента авторы связывают с двукратным ростом заболеваемости НЭК в Кировской области за последние годы.
Ключевые слова: некротизирующий энтероколит, новорожденные, оперативное лечение.
MODERN FEATURES OF NECROTIZING ENTEROCOLITIS IN NEWBORNS
Razin M. P., Skobelev V. A., Sukhikh N. K., BaturovM. A., Glavatskikh M. A., Zubkov V. A., Smirnov A. V., Makhneva V. A.
Kirov State Medical University, Kirov, Russia (610027, Kirov, K. Marx St., 112), e-mail: [email protected]
The issues of necrotizing enterocolitis (NEC) remain relevant for pediatric patients. The study is aimed at improvement of diagnosis and treatment outcomes for NEC in children. A blind retrospective analysis of the diagnosis and treatment of 112 newborns with NEC treated in the pediatric surgery clinic of Kirov State Medical University has been carried out. The material was analyzed in accordance with time periods: 1 - 1996-2001 (17 patients), 2 - 2002-2006 (10 patients), 3 - 2007-2012 (21 patients), 4 - 2013-2017 (17 patients), 5 - 2018-2022 (47 patients). It has been revealed that NEC has the following features at the present stage: decreased changes in gestational age and birth weight; 100% increased incidence of pregnancy complications; relative reduction in concomitant infections. Moreover, an increase in bed days has led to a persistent decrease in patient mortality, despite a significant number of severe complications (infectious and respiratory ones). To conclude, improvement in disease diagnosis and treatment (including surgical strategy) has led to a decrease in mortality in dynamics. The authors have noticed a twofold increase in the NEC incidence in Kirov region in recent years.
Keywords: necrotizing enterocolitis, newborns, surgery. Введение
Проблема некротизирующего энтероколита (НЭК) у новорожденных детей не сходит со страниц специальной печати. Такая ситуация обусловлена трудностями ранней диагностики НЭК, неоднозначностью предложенных схем этиологии и патогенеза этого заболевания,
его частыми тяжелыми осложнениями и, как следствие, пока еще высокими показателями летальности, ассоциированными с продолжающимся увеличением новорожденных с некротизирующим энтероколитом [1, 2]. Наш обобщенный практический опыт включил в себя 27 лет диагностики и лечения НЭК.
Цель: оптимизация диагностических мероприятий и улучшение результатов лечения НЭК у новорожденных детей.
Материал и методы
Проведен слепой ретроспективный анализ диагностики и лечения 112 новорожденных с НЭК, лечившихся в клинике детской хирургии ФГБОУ ВО «Кировский ГМУ» Минздрава России на базе КОГБУЗ ОДКБ в период с 1996-го по 2022-й год. У всех детей выполнялись анамнестические, общеклинические, биохимические, лучевые, инструментальные методы диагностики. Все больные получали показанное комплексное (включая оперативное) лечение. Анализировались такие показатели, как срок гестации, масса при рождении, течение беременности, сопутствующая патология, виды проведенного лечения, общий и реанимационный койко-день, осложнения и летальность. Материал анализировался по различным временным периодам: 1 -1996-2001 (17 пациентов), 2 - 2002-2006 (10 пациентов), 3 - 2007-2012 (21 пациент), 4 - 2013-2017 (17 пациентов), 5 - 2018-2022 (47 пациентов). Статистические расчеты выполнены на персональном компьютере с использованием приложения Microsoft Excel и пакета статистического анализа данных Statistica 10.0 for Windows (StatInc., USA). Полученные параметры обрабатывались с использованием метода вариационной статистики, вычисляли величину простой средней арифметической (М) и ее стандартной ошибки (m). Уровень статистической значимости был зафиксирован при p<0,05.
Результаты исследования
В среднем пострадавшие дети родились на сроке гестации от 20 до 41 недели (М=28), массой от 530 до 4300 граммов (М=1798). Период беременности был отягощен у 95% женщин (большинство - инфекционными заболеваниями). Большинство больных имели тяжелые сопутствующие заболевания и осложнения: низкая, очень низкая, экстремально низкая масса (74,5), внутриутробный сепсис (53,8%), РДС и легочная гипер-тензия (по 25,5°%), негенерализованные инфекционные заболевания (18,5%). Врожденные пороки развития диагностированы у 28,1% новорожденных. Эти средние данные без учета хронологических периодов в целом соответствуют данным других исследователей [3-6]. Если же учитывать динамику изменения особенностей НЭК во времени, то выявляются следующие закономерности.
В первом временном отрезке гестационный возраст больных варьировал в пределах 30-41 нед. (М=33); к четвертому хронологическому периоду он снизился до 23-36 нед. (М=31); фиксация изменения состоялась в пятом периоде (24-38 нед., М=32).
Масса больных при рождении колебалась от 1245 до 4300 г на первом сроке исследования (М=2475); к четвертому отрезку времени она существенно снизилась (550-2370 г, М=1800); на последнем сроке произошло еще большее усугубление тренда (530-3530 г, М=1698).
У подавляющего большинства матерей пробан-дов беременность была отягощена (и в первую очередь инфекционными факторами): от 91% в первом периоде до 100% беременностей в последнем.
В динамике характерно некоторое изменение спектра сопутствующей патологии. Если начало исследования характеризовалось родовой травмой у половины больных (54,5%), внутриутробным сепсисом у 70% и отсутствием больных с очень низкой и экстремально
низкой массой тела, то в последующем были выявлены изменения: снижение сопутствующих инфекций (внутриутробный сепсис до 23,5%, негенерализованные инфекционные поражения - до 17,6%) с ростом до 19,1% врожденных пороков развития. Кроме того, в последнем хронологическом периоде констатировано появление большой группы пострадавших с гипотрофией, задержкой внутриутробного развития, низкой, очень низкой и экстремально низкой массой тела (74,5%). Реже отмечены ишемические поражения ЦНС, расстройства коагуляции и обмена, пороки развития кишечника, почек, костей, яичников, ретинопатия. Совсем редко наблюдались идиопатический тромбоз левой ветви воротной вены и тотальная форма болезни Гиршпрунга.
Первый временной промежуток характеризовался сопоставимыми по числу группами оперативных пособий: ушивания перфораций, колостомии и резекции с приводящей энтеростомией, а также малым койко-днем (5,5) и колоссальной летальностью (88%). Во втором периоде расширился спектр операций (чаще резекция с энтеростомией или двойной стомой и колостомии, реже - лапароцентез и аппендэктомия). Летальность была снижена до 30%. В третьем отрезке времени чаще выполнялись энтеро(коло)стомии, лапароцентез, наложение кишечных анастомозов, реже - лапаростомия. Вырос койко-день (среди умерших - до 16,8, среди выживших -до 19,2), несколько увеличилась летальность (42,8%). В четвертом хронологическом интервале удалось снизить летальность до рекордных 23,5%, как проявление этих же закономерностей - рост койко-дня среди умерших до 64. Наиболее часто стала выполняться операция резекции кишки с энтеростомией, реже - резекции с двойной илеостомой, аппендэктомия, лапароцентез, илеотрансверзоанастомоз, лапаростомия. В последнем временном промежутке сохранились те же тенденции с той разницей, что среди оперативных пособий стала применяться лапароскопическая резекция кишки. Во всех случаях применялась массированная антибактериальная терапия (в 42,5% назначалась эмпирически комбинация меропенем + ванкомицин). Несмотря на проводимое лечение, у 28 новорожденных (59,6%) развились осложнения (сепсис у 29,5%, дыхательная недостаточность у 30%, ранняя спаечная кишечная непроходимость (у одного больного). Летальные исходы были констатированы в 13 случаях (27,66%).
Обсуждение
Проведенное ретроспективное исследование позволяет констатировать, что НЭК новорожденных детей на современном этапе имеет свои довольно четко очерченные особенности. К ним можно отнести динамическое снижение гестационного возраста и массы тела при рождении больных; увеличение до абсолютного (100%) удельного веса осложненных беременностей у матерей детей с НЭК; относительное снижение в дина-
1996-2001 2002-2006 2007-2012 2013-2017 2018-2022
Рис. Показатели летальности у больных с НЭК по годам
мике сопутствующей инфекционной патологии. Кроме того, эволюция решения проблемы НЭК привела к увеличению койко-дня и стойкому снижению летальности детей с этой патологией, несмотря на существенные цифры тяжелых осложнений (инфекционных и респираторных) [7-9]. Динамика летальности по хронологическим периодам почти во всех случаях легко объяснима (рис.).
В первом периоде значимо снизить летальность удалось благодаря приходу в клиническую практику новых эффективных лекарственных средств (в первую очередь антибактериальных), появлению нового дыхательного и наркозного оборудования в операционных и палатах реанимации. Рост летальности во втором периоде связан с переходом отечественного здравоохранения (2012 г.) на новые критерии живорожденности и появлением в клинике глубоко незрелых пациентов с очень низкой и экстремально низкой массой тела. Дальнейшее снижение летальности связано с измене-
нием оперативных подходов и внедрением в практику интегральных показаний к наложению превентивных кишечных стом по М. А. Аксельрову. Вызывали вопросы причины последнего незначительного подъема летальности. Но и на них, нам думается, ответы найти удалось. В своей работе мы руководствовались тем, что, согласно маршрутизации беременных женщин в Кировской области, более 88% преждевременных родов проходит в КОГБУЗ КОКПЦ (ПЦ), а согласно маршрутизации новорожденных, все недоношенные дети, родившиеся в районах области, переводятся в ПЦ. Таким образом, в перинатальном центре максимально концентрируются дети высокой группы риска по реализации некротизиру-ющего энтероколита. Собственные данные, полученные при исследовании количества больных с НЭК, пролеченных в ПЦ, сопоставлены с данными рождаемости в Кировской области за указанные годы (табл.).
Рождаемость и заболеваемость НЭК в Кировской области за 2013-2022 гг.
Таблица
Год Родилось в Кировской области, n Рождаемость в Кировской области Случаев НЭК в ПЦ, n Условная заболеваемость на 1000 новорожденных
2013 17 037 13,0 9 0,53**
2014 16 762 12,8 31 1,85**
2015 16 544 12,7 45 2,72*
2016 16 299 12,2 52 3,19*
2017 13 736 10,7 60 4,37*
М±т за предыдущие 5 лет 16 075,6±624 12,28±1,43 39,4±3,2 2,53±0,27
2018 12 613 9,9 68 5,39*
2019 11205 8,8 77 6,87**
2020 10 570 8,4 39 3,69*
2021 10 239 8,2 47 4,59*
2022 9047 7,4 29 3,21*
М±т за следующие 5 лет 10 734,8±423 8,54±0,82 52±5,01 4,75±0,42
*р<0,05; **р<0,01 (в сравнении с общероссийскими показателями)
То есть последний (пятый) хронологический период отличался от четвертого практически двукратным ростом (в 1,88 раза) заболеваемости НЭК у детей Кировской области, что (на наш взгляд) и стало причиной увеличения смертности при этом заболевании в последние годы.
Заключение
Таким образом, динамическое снижение геста-ционного возраста и массы тела при рождении новорожденных детей с НЭК, рост случаев отягощенной беременности и сопутствующей патологии, с одной стороны, и улучшение организационных и лечебно-
Литература/References
1. Разин М. П., Скобелев В. А., Железнов Л. М., Смолен-цев М. М., Смирнов А. В. Хирургия новорожденных: учебное пособие. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020. 328 с.: ил. [Razin M. P., Skobelev V. A., Zheleznov L. M., Smolentsev M. M., Smirnov A. V. Khirurgiya novorozhdennykh: Textbook. Moscow: GEOTAR-Media; 2020. 328 p. (In Russ.)] DOI: 10.33029/5387-2-SH-2020-1-328.
2. Разин М. П., Минаев С. В., Турабов И. А., Стрелков Н. С., Жидовинов А. А. Детская хирургия: учебник. 2-е изд., перераб. и доп. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020. 704 с.: ил. [Razin M. P., Minaev S. V., Turabov I. A., Strelkov N. S., Zhidovinov A. A. Detskaya khirurgiya:
диагностических мероприятий (включая оперативную тактику), с другой стороны, привели к волнообразному характеру кривой летальности у больных этой категории в хронологической перспективе. Зафиксированный подъем последнего сегмента мы связываем с серьезным ростом заболеваемости НЭК в Кировской области.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии явного или потенциального конфликта интересов, связанного с публикацией статьи.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Textbook. 2-nd ed., rev. and add. Moscow: GEOTAR-Media; 2020. 704 p. (In Russ.)] DOI: 10.33029/9704-56972-2-DHI-2020-1-704.
3. Присуха И. Н., Белоцерковцева Л. Д., Лизин К. А., Лози-ков М. О., Сахаров С. П. Хирургическая помощь новорожденным в Сургутском клиническом перинатальном центре (пример региональной модели и результаты работы за 2008-2018 гг.) // Вятский медицинский вестник. 2019. № 4 (64). С. 76-82. [Prisukha I. N., Belotserkovtseva L. D., Lizin K. A., Lozikov M. O., Sakharov S. P. Neonatal surgical practice in surgut clinical perinatal center (example of the regional model and the results of the work in 2008-2018). Vyatskii
meditsinskii vestnik. 2019; 4 (64): 76-82. (In Russ.)] DOI: 10.24411/22207880-2019-10041.
4. Разин М. П., Минаев С. В., Скобелев В. А., Стрелков Н. С. Неотложная хирургия детского возраста: учебное пособие. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. 328 с. [Razin M. P., Minaev S. V., Skobelev V. A., Strelkov N. S. Neotlozhnaya khirurgiya detskogo vozrasta: Textbook. Moscow: GEOTAR-Media; 2015. (In Russ.)]
5. Трунова Т. Ю., Разин М. П., Ершкова М. М., Егорчев Д. А., Скобелев В. А. Особенности течения некротизирующего энтероколита у новорожденных в отделениях второго этапа выхаживания // Вятский медицинский вестник. 2019. № 1 (61). С. 31-35. [Trunova T. Yu., Razin M. P., Ershkova M. M., Egorchev D. A., Skobelev V. A. Features of necrotizing enterocolitis in newborns in the departments of the second stage of nursing. Vyatskii meditsinskii vestnik. 2019; 1 (61): 31-35. (In Russ.)]
6. Аксельров М. А., Чернышов А. К., Разин М. П., Емельянова В. А., Аксельров А. М. Информационные технологии и гад-жеты в ургентной детской хирургии: уже реальность // Вятский медицинский вестник. 2017. № 3 (55). С. 4-6. [Aksel'rov M. A., Chernyshov A. K., Razin M. P., Emel'yanova V. A., Aksel'rov A. M. It and gadgets in emergence pediatric surgery: is reality. Vyatskii meditsinskii vestnik. 2017; 3 (55): 4-6. (In Russ.)]
7. Аксельров М. А., Емельянова В. А., Разин М. П. и др. Первый опыт проведения лапароскопии недоношенным новорожденным, страдающим некротизирующим энтероколитом // Вятский медицинский вестник. 2017. № 2 (54). С. 4-6. [Aksel'rov M. A., Emel'yanova V. A., Razin M. P. et al. First experience of laparoscopic diagnostics with the unemployed newborn tested necrotising enterherolite. Vyatskii meditsinskii vestnik. 2017; 2 (54): 4-6. (In Russ.)]
8. Аксельров М. А., Разин М. П. Профилактика осложнений путем совершенствования показаний и методов формирования искусственных кишечных свищей у детей // Вятский медицинский вестник. 2017. № 4 (56). С. 4-8. [Aksel'rov M.A., Razin M. P. Prevention of complications by improveming indications and methods forming artificial intestinal fistutas in children. Vyatskii meditsinskii vestnik. 2017; 4 (56): 4-8. (In Russ.)]
9. Пантюхина Н. А., Скобелев В. А., Галанина А. В., Щукина А. Ю. Лечение некротического энтероколита у детей // Медицинское образование сегодня. 2018. № 3 (3). С. 5-14. [Pantyuhina N. A., Skobelev V. A., Galanina A. V., Shchukina A. Yu. Treatment of necrotized enterocolitis in children. Meditsinskoe obrazovanie segodnya. 2018; 3 (3): 5-14. (In Russ.)]
