CC BY
40
КЛИНИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
УДК 616.348-002-053.32-072.1
ПЕРВЫЙ ОПЫТ ПРОВЕДЕНИЯ ЛАПАРОСКОПИИ НЕДОНОШЕННЫМ НОВОРОЖДЕННЫМ, СТРАДАЮЩИМ НЕКРОТИЗИРУЮЩИМ ЭНТЕРОКОЛИТОМ
12Аксельров М.А., 2Емельянова В.А., 3Разин М.П., 2Сергиенко Т.В., 12Супрунец С.Н., 1Аксельров А.М., 2Киселева Н.В., 2Анохина И.Г.
'ФГБОУ ВО Тюменский государственный медицинский университет Минздрава России, г. Тюмень, Россия (625023, ул. Одесская, 54), e-mail: [email protected]
2ГБУЗ ТО Областная клиническая больница № 2, г. Тюмень, Россия (625039, ул. Мельникайте, 75), e-mail: [email protected]
3ФГБОУ ВО Кировский государственный медицинский университет Минздрава России, Киров, Россия (610027, г. Киров, ул. К. Маркса, 112), e-mail: [email protected]
FIRST EXPERIENCE OF LAPAROSCOPIC DIAGNOSTICS WITH THE UNEMPLOYED NEWBORN TESTED NECROTISING ENTERHEROLITE
1,2Aksel'rovM.A., 2Emelyanova V.A., 3Razin M.P., 2Sergienko T.V, 1,2Suprunec S.N., 1Aksel'rovA.M., 2Kiseleva N.V., 2Anohina I.G.
'Tyumen State Medical University, Tyumen, Russia (625023, Odesskaya Street, 54), e-mail: [email protected] 2Regional Clinical Hospital № 2, Tyumen, Russia (625039, Mel'nikayte Street, 75), e-mail: [email protected] 3Kirov State Medical University, Kirov, Russia (610027, Kirov, K. Marx Street, 112), e-mail: [email protected]
В статье описываются результаты лечения недоношенных детей с некротизирующим энтероколитом (НЭК), которым с лечебно-диагностической целью выполнялась лапароскопия. С августа 2016-го по январь 2017 г. под наблюдением находилось 5 недоношенных детей (мальчиков - 3; девочек - 2) с установленным и прогрессирующим НЭК (классификация Walsh, Kliegman, 1986), в отношении которых как метод оперативного лечения была применена лапароскопия. Средний гестационный возраст составил 28,6 недели, средняя масса тела при рождении составила 1132 грамма. В некоторых случаях у глубоко недоношенных детей некротические изменения и перфорации кишечника протекают нетипично. Традиционная диагностика порой занимает много времени. У глубоко недоношенных детей некротические изменения в брюшной полости и даже перфорация стенки кишки не всегда могут быть своевременно диагностированы. Лапароскопия позволяет осмотреть и санировать брюшную полость, а при невозможности закончить операцию скопически возможно выполнение конверсии с использованием мини-лапаротомии. Данный подход нов в нашей клинике, но, тем не менее, мы считаем его прогрессивным и требующим дальнейшего использования и совершенствования.
Ключевые слова: недоношенные дети, некротизирующий энтероколит, лапароскопия.
The results of treatment for necrotizing enterocolitis in premature children are described in the article. The children had laparoscopy done for diagnosis. 5 premature children (3 boys and 2 girls) with confirmed and progressive necrotizing enterocolitis (Walsh and Kliegman classification, 1986) were under medical supervision from August 2016 to January 2017 after laparoscopy performed as an operative treatment method. Average gestational age was 28,6 days, average weight on birth was 1132 grams. Necrotk changes and intestinal perforations in some cases were atypical in severely premature children. Traditional diagnosis takes a lot of time sometimes. Necrotk changes in the abdominal cavity and even intestinal wall perforation in severely premature children are not always subject to be diagnosed in proper time. Laparoscopy allows to examine and to sanify the abdominal cavity; if it is not possible to complete the operation endoscopically conversion to mini-laparotomy can be performed. This approach is new in our clinic, however we consider it progressive and requiring further implication and improvement.
Key words: prematurity, necrotizing enterocolitis, laparoscopy.
Введение
Современные достижения в перинатологии позволяют осуществлять выхаживание недоношенных детей с очень низкой массой тела, что способствует значительному учащению заболеваемости некротизирующим энтероколитом [4, 6].
Механизмами, запускающими процесс, являются ишемия и циркуляторные нарушения в кишке на фоне стрессовых ситуаций, вызывающих у новорож-
денных централизацию кровообращения или локальное нарушение мезентериального кровотока, в результате чего нарушается барьерная функция слизистой кишечной трубки, происходят интрамуральная транслокация микроорганизмов, изъязвление слизистой, ко-агуляционный некроз и перфорация кишечной стенки. Возникновение деструктивных изменений со стороны кишки неизбежно требует оперативного лечения. Описаны различные подходы к решению хирургической
Клиническая медицина
проблемы: ушивание перфораций, резекция кишки с анастомозом, выведение кишечных стом. Несмотря на большой спектр предложенных вмешательств, улучшение качества шовного материала, оптимизацию анестезиолого-реанимационного пособия, результаты лечения осложненных форм заболевания остаются неутешительными. Летальность, даже в ведущих клиниках, держится на уровне 30-40%, а при обширном поражении достигает 80-100% [2-5].
Цель: улучшить результаты лечения недоношенных, маловесных детей с НЭК путем внедрения лечебно-диагно стиче ской лапароскопии.
Материал и методы
С августа 2016-го по январь 2017 г. под нашим наблюдением находилось 5 (мальчиков - 3; девочек - 2) недоношенных детей с установленным и прогрессирующим НЭК (классификация Walsh, Kliegman, 1986), в отношении которых как метод оперативного лечения была применена лапароскопия.
Все матери больных во время беременности страдали тяжелым гестозом, хронической плацентарной недостаточностью с клинической картиной угрожающего выкидыша. Все дети в период внутриутробного развития, в процессе рождения или в первые дни жизни подвергались влиянию различных факторов, обусловивших гипоксию. Факт внутриутробного инфицирования также установлен во всех случаях. Средний гестационный возраст составил 28,6 (с 26 по 31) недели. Средняя масса тела при рождении составила 1132 (от 870 до 1670) грамма.
Некроз и перфорации в кишечнике у детей возникали в период от 3 до 17 суток, в среднем на 11-й день после рождения. У трех детей при установке диагноза отмечалось выраженное повышение вну-трибрюшного давления. С целью снижения интрааб-доминальной гипертензии им на этапе перинатального центра (перед транспортировкой) проводились пункция и дренирование брюшной полости [1].
В наш стационар больные поступали в тяжелом состоянии, обусловленном клиникой энтеральной недостаточности, синдромом внутрибрюшного напряжения, водно-электролитными нарушениями различной степени выраженности, проявлениями ДВС-синдрома. Предоперационная подготовка занимала от 3 до 5 часов и была направлена на стабилизацию гемодинамики, нормализацию гемостаза (перели-
вание СЗП и/или тромбоконцентрата). Критериями готовности ребенка к лапароскопии считали стабильные показатели артериального давления, частоты пульса, уровень тромбоцитов не ниже 50 тыс. в 1 мкл.
Ребенок укладывался на спину. Хирург и ассистент располагались слева от больного, операционная сестра у ножного конца стола, анестезиолог в голове, монитор справа от ребенка. Операция проводилась под эндотрахеальным наркозом с миорелак-сацией. Первый троакар 3 мм заводили (при ранее выполненном лапароцентезе) через место стояния дренажной трубки, остальным детям пункционно по нижней умбиликальной складке. Углекислый газ инсуфлировали под давлением 5 мм рт. ст. со скоростью потока 1-2 л/мин. После введения оптической системы 3 мм, 30 г проводили ревизию брюшной полости. При необходимости вводили дополнительные троакары 3 мм для инструментов.
Результаты и их обсуждение
У одного пациента при лапароскопии во всех отделах брюшной полости обнаружен светлый желтый выпот. Имелся незначительный налет фибрина в правом боковом канале. Петли тонкой кишки были гиперемированы, однако участков некроза не обнаружено. Выполнена санация брюшной полости асептическим раствором. В послеоперационном периоде данный пациент получал терапию согласно протоколу (голодная пауза до восстановления пассажа по ЖКТ, антибактериальная терапия, парентеральное питание). Явления некротизирующего энтероколита купированы.
У двух детей при лапароскопической ревизии во всех отделах брюшной полости наблюдалось большое количество мутного выпота с фибрином. В одном случае (ребенок А) петля подвздошной кишки протяженностью около 7 см гиперемирована, имеются участки грязно-серого цвета. Выполнена мини-лапаротомия в правой подвздошной области. В рану выведена пораженная петля кишки. Выполнена резекция некротически измененного участка (примерно 7-10 см). Дистальная граница резекции 10 см до купола слепой кишки. Брюшная полость промыта физиологическим раствором. Операция закончена формированием 2-концевой энтеростомы (рис. 1-4).
Рис. 1. Ребенок А. перед операцией
Рис. 2. Ребенок А. - лапароскопия. Пораженная петля подвздошной кишки, виден налет фибрина
Вятский медицинский вестник, № 2(54), 2017
Рис. 3. Ребенок А. - пораженная петля подвздошной кишки выведена из брюшной полости через мини-доступ
Послеоперационный период протекал тяжело за счет сопутствующей патологии (открытый артериальный проток, легочная недостаточность недоношенного). На фоне проводимой терапии купировалась интоксикация, нормализовались гемодинамика, кислотно-щелочное состояние. Пассаж по ЖКТ восстановился на 4-е сутки послеоперационного периода. Стабилизация пациента позволила через 30 дней выполнить видеоассистированное снятие энтеросто-мы. Пациенту сформирован энтеро-энтероанастомоз.
Во втором случае обнаружена перфорация сигмовидной кишки. Также выполнена мини-лапа-ротомия, но в левой подвздошной области. В рану выведена пораженная петля кишки, которая экстра-абдоминально резецирована (около 5 см), операция закончена формированием концевой колостомы. Послеоперационный период протекал без осложнений.
У двух новорожденных при лапароскопии во всех отделах брюшной полости обнаружено большое количество калового выпота. Выраженные изменения кишечника не позволили провести лапароскопическую ревизию щадяще, проведена конверсия. Одному из этих детей после резекции пораженного участка тонкой кишки сформирован первичный анастомоз, второму наложена двойная раздельная энте-ростома. Через 10 дней, в связи с эвентрацией кишки через кожный дефект, ребенок был взят на ревизию. Внешне патологический процесс в стенке кишки купировался, и ребенку был сформирован прямой межкишечный анастомоз. Послеоперационный период протекал благополучно. На 3-и сутки восстановился пассаж по ЖКТ. Начато энтеральное питание с расширением объема по принятому протоколу.
Заключение
У глубоко недоношенных детей некротические изменения в брюшной полости и даже перфорация стенки кишки не всегда могут быть своевременно диагностированы. Лапароскопия позволяет осмотреть и санировать брюшную полость, а при невозможности закончить операцию скопически возможно выполнение конверсии с использованием мини-лапаротомии. Данный подход нов в нашей клинике, но, тем не менее, мы считаем его прогрессивным и требующим дальнейшего совершенствования и использования.
Список литературы
1. Аксельров М.А., Емельянова В.А., Сергиен-ко Т.В. Хирургическая проблема неонатального периода - прогрессирующий некротизирующий энтероко-
Рис. 4. Ребенок А. - вид после окончания операции
лит - и пути ее преодоления // Вятский медицинский вестник. 2015. № 2. С. 17-20.
2. АксельровМ.А., Иванов В.В., Аксельров А.М., Сергиенко Т.В., Супрунец С.Н., Киселева Н.В. Этапное лечение осложненных форм прогрессирующего некротического энтероколита у новорожденных // Медицинская наука и образование Урала. 2010. № 4. Т. 64. С. 101-105.
3. Караваева С.А. Хирургическое лечение некротического энтероколита: автореф. ... дис. докт. мед. наук. СПб., 2002. 42 с.
4. Разин М.П., Минаев С.В., Скобелев В.А., Стрелков Н.С. Неотложная хирургия детского возраста: учебное пособие. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. 328 с.
5. Разумовский А.Ю., Мокрушина О.Г. Эндо-хирургические операции у новорожденных - М.: Медицинское информационное агентство, 2015. С. 217-231.
6. Bolissety S., Lui K., Oei J. Aregional study of underlying congenital diseases in termneonateswith necrotizingentero colitis // Acta Paediatr. 2000. Vol. 89. № 10. P. 1226-1230.
References
1. Aksel'rov M.A., Yemelyanova V.A., Sergienko T.V. Vyatskiy meditsinskiy vestnik - Medical Newsletter of Vyatka, 2015, № 2, pp. 17-20.
2. Aksel'rov M.A., Ivanov V.V., Aksel'rov A.M., Sergienko T.V., Suprunec S.N., Kiseleva N.V. Meditsinskaya nauka i obrazovanie Urala - Medical science and edication of Ural, 2010, № 4, vol. 64, pp. 101-105.
3. Karavaeva S.A. Khirurgicheskoe lechenie nekroticheskogo enterokolita [Surgical treatment of necrotizing enterocolitis] (PhD Thesis). St. Petersburg, 2002, 42 p.
4. Razin M.P., Minaev S.V., Skobelev V.A., Strelkov N.S. Neotlozhnaya khirurgiya detskogo vozrasta: uchebnoe posobie [Emergency surgery in children: the textbook], Moscow: GEOTAR-Media, 2015, 328 p.
5. Razumovskiy A.Yu., Mokrushina O.G. Endokhirurgicheskie operatsii u novorozhdennykh [Endosurgical operations in newborns]. Moscow: Meditsinskoe informatsionnoe agentstvo, 2015, pp. 217231.
6. Bolissety S., Lui K., Oei J. Aregional study of underlying congenital diseases in termneonateswith necrotizingentero colitis. Acta Paediatr, 2000, vol. 89, № 10, pp. 1226-1230.
