CC BY
75
Современные методы диагностики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний в Ростовской области
А. А. Дюжиков, д.м.н., профессор, заслуженный врач России, заслуженный деятель науки России, член президиума Всероссийского общества сердечно-сосудистых хирургов, директор Центра кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии ГБУ РО «РОКБ», г. Ростов-на-Дону
I"»* I
¿А ,_,
А. А. Дюжиков в операционной
_Ш0 ' ._
Во всем мире патология сердечнососудистой системы находится на первом месте в структуре заболеваемости и смертности населения. Прикладываются огромные усилия, расходуются значительные средства, которые направляются на лечение и профилактику этих заболеваний, с каждым годом помощь пациентам становится все более качественной и профессиональной. Но, к сожалению, люди продолжают болеть, а заболевания сердца становятся все более сложными, комбинированными, требующими применения новейших высокотехнологичных медицинских технологий. Попробуем разобраться, отчего это происходит, почему смертность от сердечно-сосудистых заболеваний по-прежнему на первом месте, и какие меры по борьбе с ними предпринимаются в Ростовской области.
Диагностика сердечнососудистых заболеваний
Факторы, влияющие на заболеваемость и смертность населения, следующие: плохая экология, интенсификация труда, социально-бытовые проблемы, неправильное питание, вредные привычки, отсутствие достаточной двигательной активности у большинства работающего населения. Все это приводит, в конечном итоге, к сокращению срока жизни. Особенно это актуально для жителей крупных городов. Вряд ли в ближайшее время мы сможем полностью исключить из жизни эти факторы или хотя бы уменьшить их влияние на здоровье населения. Отсюда и ранняя инвалидизация, и появление сложных форм врожденных пороков сердца.
Основные причины смерти остаются прежними — инфаркт миокарда и инсульт. Во всем мире инфаркт миокарда «молодеет» и развивается даже у молодых работоспособных людей 25—30 лет. В Ростовской области в среднем 6 человек на 1000 населения перенесли острый инфаркт миокарда (смертность при этом достигает 15%), 4 человека на 1000 населения перенесли острое нарушение мозгового кровообращения. По сравнению с данными 2009 года,
№1 (42) • 2015
отмечается увеличение частоты заболеваемости. Не исключено, что это заслуга диагностического звена — с появлением инновационных методов диагностики нужно ожидать улучшения выявляемости в том числе и сосудистых катастроф.
Действительно, за последние 3 года в Ростовской области значительно изменилась структура диагностики и, следовательно, неотложной помощи таким пациентам. Сейчас в рамках реализации программы модернизации здравоохранения функционирует многоуровневая система выявления и лечения больных с острым инфарктом миокарда и острым нарушением мозгового кровообращения. Система принципиально построена из трех лечебно-диагностических звеньев:
• первый уровень оказания помощи (территориальный) — неотложное лечение пациента осуществляется в сосудистом отделении ближайшей больницы скорой медицинской помощи;
• второй (межтерриториальный) этап — это специализированный сосудистый центр
территориального подчинения (такие центры уже имеются в гг. Таганроге, Каменск-Шахтинском и др.);
• третий (областной) уровень оказания специализированой медицинской помощи — это региональный сосудистый центр, который находится на базе областной клинической больницы и представлен центром сердечно-сосудистой хирургии и областным сосудистым центром.
Как известно, при развитии острого инфаркта миокарда или недостаточности мозгового кровообращения необходимо стремиться к сокращению временного промежутка между началом заболевания и специализированным лечением. Чем раньше будет оказана помощь, тем благоприятнее прогноз заболевания. Поэтому система построена таким образом, чтобы от момента выявления болезни до момента оказания специализированной помощи прошло как можно меньше времени. И здесь есть свои достижения: больше половины районных лечебно-профилактических
МЫ С ВАМИ 10 ЛЕТ!
0
КАРДИОЛОГИЯ
L 'cnuiia
учреждений Ростовской области располагают сосудистыми отделениями, куда больной может быть доставлен уже через час-полтора от момента начала заболевания.
В настоящее время в кардиохирур-гическом центре на базе РОКБ успешно выполняется обширный спектр современных диагностических методов, позволяющих детально изучить индивидуальные патогенетические особенности и гемодинамические расстройства, возникающие у больных с сердечно-сосудистыми болезнями. Рассмотрим несколько новейших методов диагностики более подробно.
1. При помощи современной магнитно-резонансной томографии (МРТ) можно получить полное представление о площади и свойствах постинфарктного рубца миокарда. С этой целью в МРТ-диагностике используется позднее контрастирование гадолинием (ПКГ). Это позволяет четко определять границы между рубцовым поражением и неповрежденной стенкой миокарда.
Гемодинамические показатели пациента (КСО и КДО, диаметр фиброзных колец) оцениваются при помощи МРТ в 3 раза точнее, чем по данным ангиографии или ЭХОКС, а ПКГ с последующим анализом графических данных в четырех проекциях позволяет точно определить локализацию и границы распространения рубца, благодаря чему становится возможным выбор подхода к лечению ишемической кар-диомиопатии — будет ли это лечением последствий, которое является паллиативным, или лечением причины, которое должно быть радикальным.
2. Еще одним современным методом исследования, активно внедряющимся в перечень клинических исследований, является фазовый анализ внутрисердечной гемодинамики. Метод разработан специалистами РОКБ совместно с инженерами Таганрогского государственного радиотехнического университета. Исследование позволяет выявить ге-модинамические изменения внутри сердечных камер в различные фазы сердечного цикла. Это возможно благодаря одновременной регистрации ЭКГ одноканальным методом с восходящей аорты одновременно с записью реограммы аорты по технологии Cardiocode. Изменения в длительности интервалов на ЭКГ корреспондируют с пульсовым наполнением в аорте. Это малоинвазивный и высокоинформативный метод, позволяющий выявить группы риска пациентов, установить диагноз и выбрать
стратегию лечения, оценить эффективность консервативной терапии и хирургического лечения.
3. Перспективным методом диагностики коронарного кровотока является 2-канальная компьютерная томография, называемая также малоинвазивной ангиографией. Это разновидность мультиспираль-ной КТ, которая позволяет получить изображения коронарного русла диагностического качества. Суть метода заключается в одновременном посег-ментном томографическом исследовании при помощи двух рентгеновских излучателей, расположенных перпендикулярно друг к другу. Временное разрешение в моносегментном режиме составляет 83 мс, что позволяет получить качественное изображение даже при высокой ЧСС. Дозовая нагрузка на пациента уменьшена на 50% по сравнению со спиральной компьютерной томографией, что обусловлено синхронизацией рентгеновского излучателя с ЭКГ пациента.
4. Новое направление в УЗИ-диагностике появилось благодаря современным датчикам, которые позволяют формировать ультразвуковые лучи и селективно принимать сигналы по всем направлениям лоци-руемого объема. Стало возможным непрерывное обновление изображения за короткий интервал времени и, таким образом, получение многоплановых и объемных изображений сердца с минимальной потерей качества. Данная модель обеспечивает выполнение всего цикла исследования в реальном режиме времени, в результате чего на экране визуализируется трехмерное изображение. За данной технологией закрепился термин «живая» трехмерная эхокардиография (live 3D-изображение). В большинстве случаев «живая» трехмерная
ЭхоКГ лишь подтверждает (детализируя) данные стандартного ЭхоКГ-обследования, но в ряде трудных случаев это может быть единственный неинвазивный метод диагностики, позволяющий получить полную информацию о размерах дефекта межпредсердной или межжелудочковой перегородки, клапанной и другой патологии сердца.
5. Медико-генетическое консультирование до зачатия или на самых ранних сроках беременности — один из наиболее эффективных методов профилактики наследственных болезней. Увы, диспансеризация детского населения подтвердила, что за последнее десятилетие сформировались устойчивые негативные тенденции в динамике основных параметров здоровья детей. Порок сердца — это генетическое заболевание, оно может наследоваться или возникать вследствие различных факторов: инфекционных заболеваний мочеполовой системы у родителей, неблагоприятных экологических факторов, вредных привычек родителей (чаще матери), возраста и др. В Ростове-на-Дону и районах области функционируют центры планирования семьи, куда могут обратиться будущие родители с целью узнать свои генетические особенности при планировании беременности, а беременные женщины здесь могут выполнить УЗИ сердца плода.
Если говорить о диспансеризации населения, то в настоящее время этот процесс в регионе возрождается и охватывает с каждым годом все большее количество жителей области. Необходимо отметить, что большую роль здесь играет государственная поддержка этого направления — финансирование происходит из средств федерального бюджета.
Выявление взрослых пациентов с врожденными и приобретенными пороками сердца, ишемической болезнью сердца осуществляется в Ростовской области кардиологами на местах, также регулярно организуются выезды кардиологической бригады в районы области. Так, в Ростовской области работает 162 кардиолога (139 — в городах и 23 — в районах РО), функционирует 37 кабинетов кардиологического приема (в Ростове-на-Дону — 31 кабинет), за 2013 год кардиологической бригадой было посещено 19 территорий РО, проконсультировано 2580 больных.
Лечение сердечнососудистых заболеваний
В настоящее время для оказания специализированной помощи больным сердечно-сосудистыми заболеваниями на базе РОКБ функционируют Областной сосудистый центр и Центр кардиологии и сердечнососудистой хирургии. В настоящее время мы располагаем практически всеми современными методиками лечения болезней сердца и сосудов.
В Областном сосудистом центре оказывается помощь больным с острым инфарктом миокарда и инсультом — проводятся мероприятия, направленные на восстановление кровотока по пораженной артерии (установка стентов в коронарные артерии и сонные артерии; тромболи-тическая терапия, то есть введение вещества, растворяющего тромб, в артерию непосредственно в закрытом участке), а также открытые операции по извлечению тромба из сонных артерий с возможной пластикой.
В Центре кардиологии и сердечнососудистой хирургии оказывается помощь всем группам населения — от новорожденных детей до людей пожилого возраста.
В отделении кардиохирургии №1 (для детей) находятся на лечении дети от периода новорожденности до 18 лет. Здесь выполняются операции при так называемых критических пороках сердца — это транспозиция магистральных артерий, атрезия легочной артерии, тетрада Фалло. Необходимо отметить, что эти операции нужно выполнять в первые дни и месяцы жизни ребенка. В 2012—2013 годах 70% оперированных детей были младше 1 года. Также выполняются операции при дефектах перегородок сердца, коарктации аорты и др. Для маленьких пациентов в центре существует детское реанимационное отделение.
В отделении кардиохирургии №2 выполняется широкий спектр операций на сердце. Здесь оказывается хирургическая помощь больным с приобретенными пороками сердца (протезирование и пластика клапанов сердца), ишемической болезнью сердца (аортокоронарное шунтирование, трансмиокардиальная лазерная ре-васкуляризация миокарда), больным с аневризмами аорты, взрослым больным с врожденными пороками сердца. Хирургическая помощь постоянно совершенствуется, внедряются новые технологии. Все это было бы невозможным без финансовой поддержки со стороны федерального бюджета.
В отделении рентгенохирургиче-ских методов диагностики и лечения выполняются как диагностические мероприятия (коронарокардиография, вентрикулография, катетеризация отделов сердца), так и лечебные (установка стентов в коронарные артерии и почечные артерии, периферических стентов — в подвздошные артерии, имплантация кава-фильтра для профилактики тромбоэмболии легочной артерии, закрытие дефектов перегородок камер сердца и многое другое).
Отдельного внимания заслуживает процедура коронарокардиогра-фии. Это исследование коронарных артерий, то есть сосудов, питающих сердце. Оно позволяет получить исчерпывающую информацию о состоянии артерий, ответить достоверно на вопрос, есть ли в них атеросклеро-тические сужения, требуется ли специализированное лечение или можно ограничиться приемом лекарств. Часть людей пренебрежительно относятся к этой процедуре, считая ее неважной, другие испытывают страх, так как это исследование связано с введением в организм рентге-ноконтрастного вещества. Но не следует пренебрегать этим, ведь часто вовремя выполненное исследование позволяет принять меры и избежать сосудистой катастрофы.
В отделении сложных нарушений ритма сердца выполняется имплантация электрокардиостимуляционных систем при различных формах нарушения ритма. В настоящее время появилась возможность установки 2- и 3-камерных стимуляторов, а также
ресинхронизирующих устройств, позволяющих сохранить последовательность сокращения камер сердца. Пациентам с повышенным риском желудочковых нарушений ритма могут быть имплантированы стимуляторы с функцией кардиовертера-дефибриллятора. Также в этом отделении выполняется лечение предсердных нарушений ритма (РЧА устьев легочных вен и других аритмогенных зон). В последнее время активно внедряются в практику тора-коскопические методики коррекции нарушения ритма.
Реабилитация пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями
Важным принципом реабилитации является непрерывность и поэтапность проведения восстановительных мероприятий. Возглавив направление по здравоохранению в Общественной палате региона, я постоянно ставлю этот вопрос. Для улучшения качества жизни после выполненной операции на сердце пациенту необходим комплекс реабилитационных мероприятий. Залогом успешной ранней реабилитации является определение оптимального срока пребывания больных под наблюдением специалистов кардиоцентра. Но в законодательных актах страны нет четкого регламента по срокам пребывания пациентов в стационаре после различных операций на сердце. Отсутствует и общегосударственный стандарт по ведению реабилитации данной категории больных. В связи с этим каждый регион и даже
МЫ С ВАМИ 10 ЛЕТ!
ПЕРИНАТОЛОГИЯ
каждое лечебное учреждение, где есть кардиохирургия, сам решает эти вопросы. В Ростовской области, к примеру, создан Центр кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии.
Логичным продолжением стационарного лечения является санаторное долечивание. Но неработающие пенсионеры, как правило, не могут воспользоваться этой возможностью. А ведь большинство пациентов, которым требуется операция на сердце, — пенсионного возраста. В итоге нарушаются принципы этапности и последовательности в программе
восстановительного лечения,что ставит под угрозу положительный эффект оперативного вмешательства. С одной стороны, государство имеет в своем арсенале механизмы для осуществления важнейшего этапа реабилитации в санаториях, а с другой стороны, дефицитное региональное финансирование в реальности не позволяет их реализовать.
Санаторный этап — это еще не все. Следом необходим амбулаторный этап реабилитации. У кардиохирургических пациентов он должен продолжаться до конца жизни. Но здесь необходимо
совершенствование законодательной базы, регулирующей деятельность ЛПУ по реабилитации кардио-хирургических больных по окончании стационарного и санаторного этапов лечения. В структуре новых высокотехнологичных кардиохирургических центров отсутствует отделение реабилитации, где прооперированные пациенты могли бы пожизненно получать высококвалифицированную помощь. В регионе необходимо создание сети кардиологических диспансерных отделений и совершенствование диспансерной помощи в целом.
Международный день недоношенного ребенка — светлый праздник!
Н. В. Землянская, к.м.н., главный внештатный неонатолог МЗ РО, г. Ростов-на-Дону
17 ноября отмечался Международный день недоношенных детей (World Prematurity Day). Праздник был учрежден в 2009 году по инициативе Европейского фонда по уходу за новорожденными детьми как символ победы над болезнями, как символ надежды и солидарности со всеми семьями, в которых рождаются недоношенные дети.
С каждым годом все больше стран присоединяется к празднованию. С 2011 года День недоношенного ребенка празднуется и в России. В 2013 году праздник впервые был проведен при поддержке Министерства здравоохранения Российской Федерации и Фонда социально-культурных инициатив. В этот день собираются вместе дети, родившиеся раньше срока, их родители, врачи, медицинские сестры — все, кто при-частен к рождению и выхаживанию недоношенных детей. Проводятся научные конференции и круглые столы, посвященные данной теме. День недоношенного ребенка широко освещается в средствах массовой информации. Фонд социально-культурных инициатив, поддерживая праздник, проводит его в различных перинатальных центрах страны. На связь, посредством телемедицинских технологий, выходят все перинатальные центры страны, в которых проводится данный праздник.
18 ноября 2014 года в рамках празднования Международного дня недоношенного ребенка состоялась видеоконференция, в которой приняли участие 6 городов России: Москва, Санкт-Петербург,
Екатеринбург, Казань, Новосибирск и Ростов-на-Дону.
Телемост под названием «Рожденный раньше срока, (НЕ)упущенные возможности», проходил в формате научно-философского диспута, в котором приняли участие ведущие специалисты страны в области неонато-логии, кардиохирургии, кардиологии, гастроэнтерологии, офтальмологии, инфекционных болезней, специалисты пренатальной диагностики, организаторы здравоохранения.
Приветственное слово было предоставлено заслуженному специалисту в области неонатологии, президенту Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины (РАСПМ) доктору медицинских
наук, профессору, академику РАМН Н. Н. Володину, который поздравил всех участников видеоконференции с праздником и пожелал всем интересного обсуждения актуальных проблем.
Темой номер один стала прена-тальная диагностика пороков сердца и цена упущенных возможностей. Ведущий диспута, известный российский радио- и телеведущий, актер, режиссер А. Г. Гордон задавал острые, провокационные вопросы специалистам. Он поставил на голосование вопрос: «Готовы ли психологически родители знать всю правду о состоянии и перспективах своего ребенка, если во время внутриутробного периода обнаружится,
