CC BY
52КАРДИОХИРУРГИЯ
Эхокардиографическое исследование в кардиохирургии
Можаева Н.Н., к.м.н., Центр кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии ГУЗ РОКБ, г. Ростов-на-Дону
Успехи, достигнутые в последние годы в лечении заболеваний сердца и сосудов, выдвигают перед клиницистами новые требования в отношении точности диагностики этих заболеваний, правильного выбора и своевременного проведения соответствующего вида лечения. Особенно жесткие требования предъявляются к объему и точности информации о состоянии больных, перенесших операцию на сердце. По мере накопления клинического опыта и с появлением новых технологий наметилась тенденция к приоритетному использованию неин-вазивных методов обследования. Среди этих методик особое место занимает эхокардиог-рафия (ЭхоКГ) благодаря безопасности, относительной простоте, доступности и большой информативности. Она позволяет не только изучать анатомические особенности и сократительную способность миокарда, но и исследовать морфологию и функцию отдельных структур сердца.
Благодаря развитию современной аппаратуры выявились богатые возможности метода ЭхоКГ В настоящее время мы говорим не об УЗИ сердца вообще, а о комплексном УЗИ при помощи 6 методов, которые дополняют друг друга (одно-, двухмерная, допплер-ЭхоКГ, контрастная ЭхоКГ, тканевая допплерография и трехмерная реконструкция сердца в реальном масштабе времени). Большим преимуществом методов ЭхоКГ является не только высокая информативность, но и возможность повторного применения как до и после оперативного вмешательства, так и на этапах с открытым сердцем.
В ЦКиССХ ГУЗ РОКБ под руководством д.м.н., профессора Дюжикова А.А. активно функционируют несколько отделений: неотложная кардиология, отделение врожденных и приобретенных пороков сердца, нарушений ритма сердца, хирургического лечения ИБС, сосудистой патологии. Использование стандартных ультразвуковых методик в условиях кардиохирургического центра не может удовлетворить потребности клиницистов в объеме информации. Допплер-ЭхоКГ у нашей категории пациентов должна включать в себя оценку внутрисердечной гемодинамики, большого и малого кругов кровообращения, то есть являться кардиосовместимой допплерографией с оценкой кровотока по всем сосудистым бассейнам. Стандартный протокол ЭхоКГ с учетом
клинической картины является в нашем центре лишь начальным методом исследования для определения необходимости проведения высокотехнологичных методик, таких, как стресс-ЭхоКГ, чреспищеводная ЭхоКГ, трехмерная реконструкция сердца в реальном масштабе времени. Поэтому в каждом из отделений существует свой, разработанный сотрудниками центра, диагностический алгоритм УЗИ сердечно-сосудистой системы, направленный на получение достаточно полной информации в кратчайший срок.
Прошло более 25 лет с того момента, когда по инициативе Дюжикова А.А. совместно с академиками Бураковским В.И. и Подзолковым В.П. в ОКБ Ростова-на-Дону была выполнена первая операция ребенку с врожденным пороком сердца (ВПС) в условиях искусственного кровообращения. На сегодняшний день уровень оказания кардиохирургической помощи детям с ВПС в нашей клинике позволяет выполнять коррекцию не только простых, но и сложных ВПС, таких, как тетрада Фалло, двойное отхождение магистральных сосудов от правого желудочка, транспозиция магистральных сосудов, атрезия клапана легочной артерии. В связи с этим трудно переоценить роль ЭхоКГ у пациентов с ВПС. Применение комплексной ЭхоКГ у этой группы пациентов позволяет значительно сократить количество сложных внут-рисердечных исследований, сделать их целенаправленными, а в ряде случаев - избежать их применения.
Одним из приоритетных направлений современной внутриутробной диагностики является исследование кардиальной патологии, в частности, ВПС. По данным статистики, к концу 1-й недели умирают 29% новорожденных, к концу месяца - 42%, года - 87% детей, рожденных с данной патологией. Антенатальное выявление ВПС и сосудов позволяет квалифицированно подходить к решению вопроса о тактике ведения больных детей, что крайне важно, особенно в аспекте снижения младенческой смертности по причине ВПС. Именно поэтому в нашем центре был разработан методологический алгоритм исследования плода методом допплер-ЭхоКГ, определены оптимальные сроки проведения пренатальной ЭхоКГ которые позволяют всесторонне исследовать гемодинамику плода в норме и при наличии кардиальной патологии,
№3(11) 2007
чю
КАРДИОХИРУРГИЯ
а также оценивать нарушения гемодинамики в единой функциональной системе «мать-плацента-плод».
Хирургическое лечение клапанных пороков сердца остается важной проблемой кардиохирургии. Как правило, пациенты имеют поражение нескольких клапанов сердца, что требует двух-, а иногда и трехклапанного протезирования. Это ведет к длительному времени пережатия аорты и искусственного кровообращения, что на фоне исходно тяжелого состояния пациентов обуславливает достаточно высокий уровень осложнений и летальности. По информативности диагностики поражения клапанного аппарата, степени нарушения внутрисердечной гемодинамики, линейным и объемным характеристикам отделов сердца, сократительной способности миокарда ЭхоКГ является основным неинвазивным методом диагностики приобретенных пороков сердца. На основании этих данных определяется как объем, так и характер оперативного вмешательства. В нашем центре с успехом применяется ряд индексированных показателей внутрисердечной гемодинамики, позволяющих стратифицировать риск развития послеоперационных осложнений и процент летальных исходов.
Особую группу составляют пациенты с аортальным стенозом и сочетанным поражением коронарных артерий. С одной стороны, тяжелый стеноз вызывает значительное угнетение систолической функции миокарда левого желудочка (ЛЖ), что сопровождается снижением трансаортального градиента давления, с другой - основным фактором, определяющим незначительный трансаортальный градиент, может быть собственно систолическая дисфункция, связанная не с аортальным стенозом, а с поражением коронарных артерий. На сегодняшний день в центре ведется работа по оценке выраженности аортального стеноза у больных с дисфункцией ЛЖ методом стресс-ЭхоКГ, на основании которой определяется обоснованность протезирования аортального клапана и шунтирования коронарных артерий у этой категории больных.
Коллектив нашего центра имеет огромный опыт диагностики, лечения и реабилитации больных с ИБС. Используется применение со-четанных методов одномоментной коррекции ИБС и клапанной патологии, ИБС и аритмий сердца, а в некоторых случаях - радикальной коррекции аневризмы сердца, клапанной патологии, шунтирования коронарных артерий. Особое место в диагностике ИБС занимает стресс-ЭхоКГ, новая ультразвуковая технология - тканевая допплер-ЭхоКГ. Стресс-ЭхоКГ представляет собой слияние двухмерной ЭхоКГ и нагрузочного теста. Этот метод позволяет детализировать ишемию миокарда, опре-
делять бассейн стенозированной коронарной артерии, выявлять жизнеспособность миокарда в зоне постинфарктного поражения, оценивать инотропный резерв сократимости ЛЖ. Стресс-ЭхоКГ является привратником перед коронарографией, фильтром, отсылающим к катетеризации сердца только при условии возможности злокачественного течения заболевания и наличия данных в пользу успешности реваскуляризации.
Одним из общепризнанных вариантов устранения дефицита кровотока в бассейне суженных артерий является баллонная ангиопластика, стентирование коронарных артерий, наложение аорто-маммарокоронарных шунтов, что приводит к улучшению метаболизма и сократительной функции миокарда. В настоящее время золотым стандартом, позволяющим судить о проходимости шунтов в послеоперационном периоде, является шунтография. Однако это исследование, несмотря на высокую достоверность результатов, не находит широкого применения из-за невозможности многократного и динамического исследования, наличия ионизирующего излучения, инвазивного характера и высокой стоимости. Поэтому противоишеми-ческий эффект различных лечебных мероприятий и, в частности, результатов хирургической реваскуляризации миокарда у больных с ИБС в нашей клинике осуществляется при динамическом наблюдении за состоянием региональной систолической и диастолической функции ЛЖ методом тканевой допплерографии, стресс-ЭхоКГ. Разработаны и успешно применяются критерии оценки проходимости маммарокоро-нарного шунта с помощью допплер-ЭхоКГ.
Аневризма ЛЖ является одним из наиболее частых и грозных осложнений трансмураль-ного инфаркта миокарда. Одной из основных проблем хирургического лечения аневризм ЛЖ остается высокая госпитальня летальность (2-9%), тяжелая диастолическая дисфункция ЛЖ и сердечная недостаточность (13-20%). Причиной этих осложнений наряду с исходной тяжестью поражения миокарда считается неадекватное уменьшение и деформация полости ЛЖ после различных методов реконструкции. Несомненным вкладом в развитие современных технологий хирургического лечения ИБС является метод предоперационного моделирования адекватного послеоперационного объема ЛЖ на основе компьютерного анализа данных ЭхоКГ-исследования сердца, на основе которого рассчитывают допустимую площадь выключения ЛЖ по разнице исходной площади ЛЖ и площади планируемого ЛЖ. Этот метод позволяет прогнозировать как опасность развития острой сердечной недостаточности у этой тяжелой категории больных и предотвращать синдром малого выброса в ближайшем
№3(11)2007
Ф1
www.akvarel2002.ru
КАРДИОХИРУРГИЯ
™МРАЧ
послеоперационном периоде, так и делать выбор в пользу той или иной пластики ЛЖ при хирургическом лечении постинфарктных аневризм сердца.
Именно Дюжиков А.А. на этапах становления кардиохирургии выступил инициатором ЭхоКГ-обследования больных в динамике раннего операционного периода. Сейчас эта методика является обязательной процедурой в комплексе мероприятий, проводимых в условиях реанимационного отделения. Гемоди-намический мониторинг у больных в ранние сроки после операций на сердце позволяет всесторонне изучать особенности функционального состояния миокарда на фоне гладкого или осложненного течения послеоперационного периода. С помощью ЭхоКГ можно рассчитать до 50 гемодинамических параметров, к которым относятся: индекс периферического сопротивления, индекс доставки кислорода к тканям, минутный индекс работы ЛЖ, пульсовой индекс работы ЛЖ и многие другие. Уникальность этой информации заключается в том, что она получена неинвазивным путем, отражает метрические параметры работающего сердца, косвенно характеризует энергетические и метаболические возможности миокарда, а также позволяет оценить его резервные возможности и степень реструктуризации, ре-моделирования сердца. При помощи данного метода возможна не только ранняя диагностика, но и прогнозирование послеоперационных осложнений у кардиохирургических больных.
Удивительным образом сложилось так, что хирургия сердца аккумулирует и использует опыт и достижения других областей науки и техники, и, в свою очередь, оказывает значительное влияние на развитие не только клинической медицины, но и других сфер знания. Зачастую новейшие технологии впервые применяются именно в хирургии сердца. К новейшим технологиям относится и метод «живой» трехмерной реконструкции сердца в реальном масштабе времени ^D-ЭхоКГ) - революционное научно-техническое изобретение XX в. в сфере диагностики заболеваний сердца. Именно в нашем центре одним из первых в России появился ультразвуковой аппарат экспертного класса Sonos 7500 (Philips) с методикой 4D-ЭхоКГ, позволяющей сканировать сердечные структуры в трехмерном объеме по типу МРТ, получать неограниченное количество срезов, архивировать их и восстанавливать до первоначального объема. С помощью 4D-ЭхоКГ возможно получение проекций сердечных структур, недоступных традиционной ЭхоКГ что позволяет определиться при врожденных пороках сердца с формой септальных дефектов и их размером, объемом шунтирумой крови через дефект, патоморфологией порока;
при приобретенных пороках сердца - со степенью поражения клапанного и подклапанного аппарата. Это, в свою очередь, влияет на выбор хирургической тактики и объема хирургического вмешательства. Трехмерное изображение позволяет очень точно установить степень митральной недостаточности. Величина, ге-модинамическая значимость и анатомические причины митральной регургитации всегда были ключевыми вопросами в определении показаний к оперативной коррекции. 4D-ЭхоКГ позволяет получить соответствующее статическое и динамическое изображение митрального клапана - вид со стороны левого предсердия, ЛЖ. С помощью этой информации можно более точно судить о локализации и механизме регургитации. Отмечено, что при пролапсе передней или задней створок могут возникать потоки сложной трехмерной конфигурации, которые практически невозможно описать с помощью двухмерного исследования. При опухолях сердца и тромбозах сердечных полостей 4D-ЭхоКГ является одной из неинвазивных методик, позволяющей поставить окончательный диагноз и определиться с местом локализации, морфологией опухолевого образования (рост опухоли, наличие ножки, капсулы).
Подводя итог современных диагностических возможностей в кардиологии и сердечнососудистой хирургии, можно с уверенностью охарактеризовать ЭхоКГ-исследование как сложную многоуровневую систему различных ультразвуковых и допплерометрических методик и отнести ее к числу величайших достижений кардиологии XX в.
№3(11) 2007
