CC BY
19
74
Вестник Смоленской Медицинской Академии №2, 2007
УДК 617.52/53:616.13-007.644
СОВРЕМЕННЫЕ МАЛОИНВАЗИВНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ АНГИОДИСПЛАЗИЙ ЛИЦА И ШЕИ
М.С. Ольшанский, Н.Г. Коротких, A.C. Щербинин
ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. H.H. Бурденко»
Термин ангиодисплазия появился в конце 80-х годов XX века для обозначения патологии, характеризующейся нарушением формирования и роста сосудов. Это событие и обусловило его преимущественное использование в литературе за последние десятилетия. К ангиодисплазиям относят врожденные артериальные аневризмы, ар-териовенозные мальформации, характеризующиеся патологическим сбросом крови из артерий в венозные сосуды через сеть расширенных полостей, врожденные арте-рио-венозные фистулы, и доброкачественные сосудистые новообразования, ранее называвшиеся гемангиомами. По данным различных исследователей около 50~60% подобных образований локализуются в области лица и шеи [6, 7].
Следует отметить, что на настоящий момент термины «ангиодисплазия» и «сосудистая мальформация» считаются практически идентичными. Термин «vascular malformation» наиболее часто встречается в американской литературе, а европейская школа привержена использованию термина «angiodysplasia» [2, 8].
Для лечения ангиодисплазий лица и шеи предлагались различные, порой диаметрально противоположные методы [1]. Исходя из современных представлений о
Материал
В нашей клинике с января 2005 года используется эндоваскулярное лечение ангиодисплазий челюстно-лицевой локализации. Данный метод включает комплексное обследование с селективной ангиографией, компьютерной томографией с контрастным усилением, ультразвуковое дуплексное сканирование с цветным Доплеровским картированием и эндоваскулярную селективную микроэмболизацию приводящих сосудов и самой опухоли. На данный момент
патогенетических механизмах формирования и прогрессирования ангиодисплазий, наиболее обоснованными и радикальными следует считать методы лечения, позволяющие добиться не только выключения ангиодисплазии из кровотока, но и ее тотальной эндовазальной деструкции.
В последнее время наибольшее внимание уделяется внедрению в практику ма-лоинвазивных эндоваскулярных методов лечения, основанных на эндовазальном использовании эмболизирующих агентов (официальных эмболизатов). Развитие и становление эндоваскулярного лечения данных сосудистых образований напрямую связанны с активным внедрением в практику высоко информативных методов лучевой визуализации, а также с интенсивным и глубоким изучением морфологических особенностей данной патологии. Такой подход к лечению сосудистых образований обеспечивает точность и безопасность вмешательств и осуществляет воздействие непосредственно на патогенетические звенья заболевания [3, 4, 5].
Цель исследования: улучшить результаты лечения больных с ангиодисплазия-ми лица и шеи внедрением в практику малоинвазивных эндоваскулярных методов.
и методы
обследовано и пролечено 14 пациентов. Ан-гиографические исследования и операции в режиме дигитальной субтракции проводили на аппарате «Angiostar Plus» (фирма «Siemens») с использованием нейонного контраста Ультравист (фирма «Шеринг»). Для селективной ангиографии применяли специально моделируемые катетеры и проводники. Пункцию бедренной артерии осуществляли под местной анестезией, после чего проводили катетер под контролем флюо-
М.С. Ольшанский, Н.Г. Коротких, A.C. Щербинин
75
роскопии в соответствующую сонную артерию, затем ветви наружной сонной артерии. Далее катетер селективно устанавливали в приносящем (афферентном) сосуде, питающем ангиодисплазию, после чего выполняли его микроэмболизацию. Эмболиза-ция проводилась отечественным препаратом «Эмбокс» с размерами сферических частиц гидрогеля 300, 400-600 мкм, или импортным поливинилалкоголем «РУА» с размерами частиц 300-500 мкм.
В качестве иллюстрации приводим клиническое наблюдение.
Больной Г. 44 года обратился в клинику с жалобами на обширное сосудистое образование в области спинки, нижней и боковых поверхностей языка, а также слизистой щечной области слева. Язык был увеличен в размерах, что затрудняло артикуляцию, функцию приема пищи. Кроме того, травмирование языка и слизистой щеки зубами приводило к неоднократным кровотечениям.
При проведении ангиографического исследования с использованием режима ди-гитальной субтракции отмечалось заполнение сосудистого образования контрастом, что позволило судить об объеме и локализации ангиодисплазии. Была выполнена операция в объеме двусторонней эндоваскуляр-ной селективной микроэмболизации язычных артерий препаратом «Эмбокс 250400 мкм». При этом мы предполагали риск
развития ишемических расстройств, которые могут привести к некротическим изменениям в пораженных тканях в послеоперационном периоде.
В первые сутки после операции мы наблюдали ишемию языка, начало формирования воспалительно-дегенеративных изменений. К четвертым суткам зона некроза стала отграничиваться демаркационным валом. В последующие дни проводилась противовоспалительная терапия и лечение, направленное на купирование ишемических расстройств. Ежедневные перевязки, местное применение антисептических препаратов, позволило в ранние сроки проводить этапную некротомию. К двенадцатым суткам мы наблюдали полное очищение языка от некротически измененных тканей и появление активно-гранулирующей раневой поверхности. К моменту выписки рана языка подверглась эпителизации.
Из положительных эффектов удалось добиться уменьшения объема языка, улучшение эстетических результатов. Речь пациента стала внятной, понятной при разговоре по телефону.
Оценивая отдаленные результаты лечения через 6 и 12 месяцев можно видеть устойчивость достигнутого результата, сохранение всех функций языка, отсутствие рецидивного и продолженного роста сосудистого образования.
Заключение
Таким образом, на сегодняшний день актуальным и перспективным направлением в изучении и лечении ангиодисплазий является разработка и внедрение в клиническую практику патогенетически обоснованных эндоваскулярных методов диагностики и лечения, характеризующихся радикализмом, малой травматичностью,
позволяющих добиться хороших функциональных и косметических результатов, а главное снизить частоту рецидивов данной сосудистой патологии. Однако остается очевидным необходимость дальнейшего углубленного изучения возможностей малоинвазивного эндоваскулярного лечения ангиодисплазий.
Литература
1. Рабкин И.Х. Рентгено-эндоваекулярная хирургия / И.Х. Рабкин, А.Л. Матевосов, Л.Н. Готман. М.: Медицина, 1987. 410 с.
2. Краковский Н.И. Гемангиомы / Н.И. Краковский, В.А. Таранович. М.: Медицина, 1974. 181 с.
3. Ситников A.B. Комбинированное хирургическое лечение артериовенозной ангиодисплазий головы и шеи / А. В. Ситников // Врач. 2002. №5. С. 25-26.
4. Дан В. Н. Окклюзия сосудов с помощью эмболов из гидрогеля / В.Н. Дан, A.A. Адамян // Советская медицина. 1988. №9. С. 22-26.
5. Циклин ИЛ. Применение малоинвазивных эндоваскулярных методов в комбинированном лечении
76
Вестник Смоленской Медицинской Академии М°2, 2007
врожденных артериовенозных ангиодисплазий головы и шеи: Автореф, дис. ... к. м. н. / И.Л. Цик-лин; Московский областной научно-исследовательский клинический институт. М., 2006. 27 с.
6. Дан В. Н. Современные классификации врожденных пороков развития сосудов (ангиодисплазий) / В.Н. Дан, А.И. Щеголев, С.В. Сапелкин // Ангиология и сосудистая хирургия. 2006. Т. 12. №4. С. 28-33.
7. Surgical treatment of hemangiomas / M Vesper [et al]// Journal of Cranio-Maxillofacial Surgery. 2000. Suppl. 3. P, 130.
8. Hemangiomas and vascular malformations: different diagnosis, classification, therapy / Hoffman J [et al] // Journal of Cranio-Maxillofacial Surgery. 2004. Suppl. 1. P. 123.
УДК 616.314-089:61 2.111.7
ПРИМЕНЕНИЕ АУТОГЕННОЙ ПЛАЗМЫ КРОВИ, ОБОГАЩЕННОЙ ТРОМБОЦИТАМИ ПРИ ОТСРОЧЕННОЙ ДВУХЭТАПНОЙ ИМПЛАНТАЦИИ
В.В. Полякова, A.B. Бочаров
ГОУ ВПО <>Смоленская государственная медицинская академия» Объединение стоматологических клиник «ОРТОС»
Внутрикостная имплантация занимает видное место в комплексной реабилитации пациентов с дефектами зубных рядов. На сегодняшний день объективный успех метода ни у кого не вызывает сомнений.
Однако в настоящее время не ясны причины полного или частичного отсутствия интеграции кости в области винтовых им-плантатов при благоприятно протекающем послеоперационном периоде [2].
В связи с этим возникает необходимость усовершенствовать комплекс мероприятий, направленных на повышение эффективности внутрикостной имплантации.
Материалы
Нами проведено комплексное обследование и хирургическое лечение 172 пациентов с вторичной частичной адентией. Всего введено 414 двухэтапных винтовых имплантатов. Пациентам 1-ой группы (118 человек) введено 273 имплантата по обычной общепринятой методике. Пациентами 2-ой группы (54 человека) введен 141 имп-лантат. В этой группе при проведении отсроченной двухэтапной имплантации применяли аутогенную плазму крови, обогащенную тромбоцитами.
В работе мы использовали методику F.Adda (2003) [1], которая после центрифугирования крови обеспечивала получение тромбоцитов с повышенным содержа-
Одним из наиболее эффективных средств, повышающих регенерационные возможности тканей при местном применении, является плазма крови пациента, обогащенная тромбоцитами. Именно тромбоциты содержат в высокой концентрации факторы роста, инициирующие процессы регенерации.
Цель исследования: повысить эффективность лечения пациентов при проведении отсроченной двухэтапной имплантации, используя аутогенную плазму крови, обогащенную тромбоцитами.
и методы
нием фибрина (FRP - Fibrine Riche en Plaquette). В FRP помимо тромбоцитов содержатся лейкоциты. Перед операцией имплантации у пациентов проводили забор крови из локтевой вены в количестве адекватному объему, требующемуся для данной операции. Для забора крови использовали одноразовые пробирки объемом 9 мл. После забора крови пробирки помещались в центрифугу. Центрифугирование крови проводилось 15 минут при 2500 об/мин. В пробирках образовывались три фракции. В нижней части осаждались эритроциты, а в верхней - плазма с низким содержанием тромбоци тов. Между двумя этими фракциями находился сгусток с высоким содержа-
