CC BY
57
Наблюдения из практики
© Коллектив авторов, 2012 УДК 616.313-006.311-089
Н. Г. Коротких, М. С. Ольшанский, И. В. Степанов, И. С. Тимошин
КОМБИНИРОВАННОЕ ЭНДОВАСКУЛЯРНОЕ И ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГЕМАНГИОМЫ КОРНЯ ЯЗЫКА
ГБОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. Н. Н. Бурденко МЗ РФ» (ректор — проф. И. Э. Есауленко)
Ключевые слова: гемангиома корня языка, эндовас-кулярное лечение, эмболизация, комбинированное лечение, мультидисциплинарный подход.
Обильная васкуляризация головы, шеи, полости рта и развитая анастомозирующая сосудистая сеть являются предрасполагающими факторами для формирования в этих областях различных сосудистых новообразований [4]. Часто появляясь в детском возрасте, они могут развиться в большие уродующие опухоли в последующем при взрослении ребенка. Следует отметить, что геман-гиомы, обнаруживаемые спустя 2-4 нед после рождения ребенка, растут быстро до возраста 6-8 мес, а затем переходят в фазу медленного роста [7].
Локализация гемангиомы в области корня языка достаточно редкая. Так, за 8-летний период в университетской клинике штата Арканзас (США) наблюдали 11 пациентов с локализацией ангиомы в корне языка, которым проводилось хирургическое и эндоваскулярное лечение [10]. В Массачусетском технологическом институте при проведении МРТ-диагностики у детей с различной генетической патологией было выявлено у 5 из них сосудистое поражение корня языка. При этом, у 4 выявлена артериовенозная мальфор-мация, у одного — гемангиома [5]. В индийском онкологическом журнале подчеркивалось, что гемангиомы языка выявляются достаточно часто, но поражение корня языка наблюдалось всего в 1 случае [8].
Существуют различные варианты лечения гемангиом языка: консервативное, прошивание опухоли, перевязка приводящего сосуда, удаление опухоли с использованием обычного, лазерного или радиоскальпеля, склеротерапия, внутрисосу-
дистая эмболизация [1, 3, 6, 9, 10]. Однако размер, морфологическое строение и локализация опухоли требуют индивидуального подхода к выбору тактики лечения в каждом конкретном случае [1-3, 7, 10]. Преимущества и недостатки каждого метода дискутируются.
Цель данного сообщения — демонстрация возможности использования комбинированного эндоваскулярного и хирургического лечения гемангиомы корня языка и изучение патомор-фологических изменений в опухоли в постэмболизационном периоде.
Больной О., 18 лет, поступил в отделение челюстно-лицевой хирургии 28.03.2011 г. с жалобами на новообразование в области корня языка справа. Считает себя больным около 6 мес, когда при широком открывании рта впервые заметил это новообразование. При этом, в течение последнего года, со слов родственников, у больного проявились гнусавость голоса и картавость. За медицинской помощью долгое время не обращался. Однако прогрессирующая картавость и появление храпа во время сна заставили обратиться в лечебное учреждение.
При внешнем осмотре — контуры лица не изменены. В проекции корня языка справа определяется округлое образование плотно-эластичной консистенции диаметром около 4 см, выбухающее в сторону основания правой небной дужки. Слизистая оболочка языка над новообразованием обычного цвета, не изменена (рис. 1). Движения языка несколько ограничены, при выдвижении его вперед отмечается девиация вправо. Речь гнусава, плохо выговаривается буква «Р». При ларингоскопии отмечается сужение входа в гортань за счет сдавления её новообразованием языка.
При пункционной биопсии новообразования получено 3 мл темной крови. Проведено ультразвуковое исследование. В корне языка определяется образование размером 15,7x12x24 мм со структурой значительно повышенной эхогенности, с неровными нечеткими наружными изоэхо-генными контурами, толщиной до 2 мм. Справа в теле языка данное образование имеет продолжение в виде узла, расположенного под слизистой оболочкой, однородной структуры и
Рис. 1. Больной О., 18 лет, с гемангиомой корня языка. Вид языка до операции, стрелкой указано расположение гемангиомы (объяснения в тексте).
плотности, размером 55x50x57 мм. Внутри него в центре и по периферии определяется активный кровоток. Выполнены комбинированная фазово-контрастная магнитно-резонансная томография и ангиография с внутривенным введением контрастного вещества (магневист). На представленных томограммах (рис. 2) в проекции корня языка справа от центральной линии определяется объемное образование неправильной округлой формы, однородное, гиперинтенсивное по Т2 и слабо гиперинтенсивное по Т1-ВИ с ровными и четкими контурами, максимальными размерами 45x53x42 мм, активно неоднородно накапливающее контрастное вещество. Образование значительно закрывает просвет глотки. На основании результатов проведенных исследований, был поставлен диагноз: гемангиома корня языка.
Учитывая потенциальный риск при хирургическом удалении сосудистой опухоли, высокую вероятность интраоперационного кровотечения, возможность потери значительной части тканей языка с последующим снижением коммуникативной функции и социальной дезадаптацией молодого больного, было предложено провести этапное комбинированное лечение. На первом этапе лечения планировалось выполнение эндоваскулярной селективной микроэмболизации сосудов опухоли. Вторым этапом предлагалось хирургическое лечение.
В рентгенооперационной под местной анестезией правым трансфеморальным доступом при помощи модифицированного диагностического катетера JR 5,0F и нейонного контраста «Омнипак» была проведена селективная каротид-ная ангиография системы правой наружной сонной артерии. Анатомия сосудов обычная, через язычную артерию диаметром 2,5 мм контраст попадает в слабо контрастируемое при неселективной съемке образование в основании языка. Далее катетер установили непосредственно в устье правой язычной артерии. При этом, была выполнена её селективная ангиография (рис. 3, а).
Было отмечено несколько артериальных ветвей, отходящих от правой язычной артерии, кровоснабжающих объемное образование в основании и спинке языка справа. В капиллярную и венозную фазу отмечена задержка контраста в тканях образования.
Следующим этапом проведена замена интрадюсера 5F на 6F, и проводниковый катетер Envoy 6.0 по стандартному 0,035 J-образному проводнику подведен к устью правой язычной артерии. По системе коаксиальных катетеров и 0,014 проводнику тонкий катетер 2,3-1,9F заведен селективно в правую язычную артерию, установлен последовательно в средней трети и проксимальной трети язычной артерии возле устьев ветвей, питающих опухоль. На фоне пальцевого прижатия тела языка дистальнее места расположения объемного образования в язычную артерию постепенно медленно были введены сферические микроэмболы поливинилалко-голя различного размера (350-500 мкм). При контрольной ангиографии отмечено контрастирование только основного ствола язычной артерии и отсутствие контрастирования мелких сосудов объемного образования языка (см. рис. 3, б). Также отмечено отсутствие контрастирования объемного образования языка в венозную фазу ангиографии.
Рис. 2. Магнитно-резонансная томография того же больного (объяснения в тексте). а — томограмма во фронтальной проекции; б — томограмма в аксиальной проекции; в — томограмма в сагиттальной проекции.
Том 171 • № 2
Комбинированное лечение гемангиомы корня языка
Рис. 3. Селективная ангиография правой язычной артерии того же больного (объяснения в тексте).
а — до проведения эмболизации артерии (стрелкой указано расположение гемангиомы); б — после эмболизации артерии
(стрелкой указано расположение гемангиомы).
Через 3 сут было проведено хирургическое вмешательство. С целью обеспечения адекватной вентиляции легких и профилактики дыхательной недостаточности в послеоперационном периоде непосредственно перед операцией была наложена нижняя трахеостома. Разрез кожи был проведен справа в поднижнечелюстной области выше тела и отростков подъязычной кости. Через боковую фарингостому осуществлен оперативный доступ к корню языка справа (рис. 4, а).
Опухоль языка была выделена и удалена практически бескровно, что явилось результатом ранее выполненной селективной эндоваскулярной микроэмболизации сосудов опухоли.
Макроскопически опухоль представляла собой образование округлой формы, размером 4,5x3,5x3 см, серо-желтого цвета (см. рис. 4, б). Консистенция опухоли плотноэластиче-ская. На разрезе ткань серая, с мелкими кровоизлияниями.
Микроскопическая картина соответствовала веретено-клеточной гемангиоме.
Послеоперационный период протекал гладко. Рана зажила первичным натяжением (см. рис. 4, в). Отмечено уменьшение гнусавости голоса, нормализовались сон, глотание пищи.
Всестороннее обследование больного, включавшее результаты физикального обследования, морфологическое исследование, ультразвуковую диагностику, МРТ, ангиографию, позволило точно поставить диагноз, уточнить размеры и локализацию опухоли. На основании проведенных исследований, был выработан адекватный план комбинированного эндоваскулярного и хирургического лечения гемангиомы корня языка. Селективная рентгеноэндоваскулярная окклюзия сосудов гемангиомы позволила провести хирургическое вмешательство с минимальным
риском кровотечения. Планирование хирургического доступа проводилось с учетом результатов предшествующей эмболотерапии. Это позволило выбрать наиболее щадящий подход к опухоли с наименьшей травмой окружающих тканей и органов, не прибегая к перевязке магистральных сосудов. Результатом операции явилось не только восстановление всех функций языка, но и хороший косметический эффект. Достигнутые результаты явились следствием применения муль-тидисциплинарного подхода к лечению сосудистого новообразования с привлечением на всех этапах диагностики и лечения различных медицинских специалистов: челюстно-лицевых хирургов, интервенционных радиологов, оториноларингологов, функциональных диагностов, патоморфологов, а также с использованием соответствующего оборудования лечебного учреждения. Проведенное патоморфологическое исследование удаленного препарата показало наличие окклюзии артериальных сосудов гемангиомы, с формированием тромботических масс. Ишемические изменения в ткани опухоли проявлялись дистрофическими, некробиотическими и очаговыми некротическими изменениями и не сопровождались развитием демаркационного воспаления.
Таким образом, комбинированное лечение гемангиомы корня языка, включающего проведение селективной эндоваскулярной микро-эмболизации сосудов опухоли с последующим её хирургическим удалением, показало высо-
кую эффективность и хорошие функциональные результаты.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
1. Гришин А. А. Комплексное лечение гемангиом артериального типа челюстно-лицевой области с применением эмболизации: Автореф. дис. ... канд. мед. наук.—М., 1996.—24 с.
2. Дан В. Н., Коков Л. С., Кармазановский Г. Г. и др. Современные тенденции в диагностике и лечении артериовенозных ангио-дисплазий // Вестн. РАМН.—2010.—№ 10.—С. 20-25.
Рис. 4. Тот же больной (объяснения в тесте).
а — вид операционной раны (стрелкой указано расположение
гемангиомы); б — макропрепарат удаленной гемангиомы; в — вид языка после операции (стрелкой указано месторасположение удаленной гемангиомы).
3. Циклин И. Л. Применение малоинвазивных эндоваскулярных методов в комбинированном лечении врожденных артериовенозных ангиодисплазий головы и шеи: Автореф. дис.... канд. мед. наук.-М., 2006.-28 с.
4. Hassan El Abdin, Haidar Zohair. Hemangioma of the tongue: a conservative treatment with circumferential ligation II Saudi Dental J.-1998 -Vol. 10, № 1.-P. 18-22.
5. Khong P.-L, Goh W. H.S, Wong V. C.N, Fung C.-W. MR imaging of spinal tumors in children with neurofibromatosis II Am. J. Roentgol.-2003.-Vol. 180.-P. 413-417.
6. Nour S. G, Lewin J. S, Gutman M. et al. Percutaneous MR imag-ing-guided radiofrequency interstitial thermal ablation of tongue base in porcine models: implications for obstructive sleep apnea syndrome II Radiology.-2004.-№ 230.-P. 359-368.
7. Paul D. E., Reza R., Nalton F. et al. Lymphatic malformation of the lingual base and oral floor // Plastic and reconstr. surgery.-2005.-Vol. 115, № 7.—P. 1906-1914.
8. Qureshi S. S., Chaukar D. A., Pathak K. A. et al. Hemangioma of base of tongue // Indian J. Cancer.—2004.—№ 41. — P. 181-183.
9. Rahbar R., Nicollas R., Roger G., Triglia J.-M. The biology and management of subglottic haemangioma: Past, Present, Future // Laryngoscope.—2004.—№ 114. — P. 1880-1891.
10. Richter G. T., Suen J., North P. E. et al. Arteriovenous malformations of the tongue: a spectrum of disease // Laryngoscope.—2007.—№ 117. — P. 328-335.
Поступила в редакцию 14.10.2011 г.
