CC BY
74ИКТИСОДИИ НАЗАРИЯ ВА МАКРОИКТИСОДИЕТ / ЭКОНОМИЧЕСКАЯ ТЕОРИЯ И МАКРОЭКОНОМИКА
Дурманов Б.
Заведующий кафедрой «Инновационные технологии и
финансовый менеджмент в здравоохранении» Ташкентского института усовершенствования врачей
СОЦИАЛЬНО-ЭКОНОМИЧЕСКАЯ ПРИРОДА РЫНКА МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ
Здоровье - не экономическая категория, оно не покупается и не продается. Покупаются лишь товары и услуги, которые определенным образом могут повлиять на состояние здоровья.
При получении медицинских услуг покупатель платит не за состояние здоровья, а за его улучшение в результате получения медицинской услуги. Однако поставщик получает возмещение, как правило, не за результат, а за услугу. Степень улучшения состояния здоровья и является показателем или количественным индикатором полезности медицинской услуги. К сожалению, реальные поведенческие стереотипы населения таковы, что среднестатистический житель не готов платить за услуги по охране и развитию здоровья, пока он здоров. Зато при ухудшении здоровья он сделает это практически не задумываясь, исходя из своих возможностей. Только государство может выступать реальным покупателем услуг по формированию здорового образа жизни. В этих случаях полезность определяется как прямым экономическим эффектом в виде снижения бремени государства на охрану здоровья, так и косвенным экономическим эффектом в виде получения обществом должной прибыли от тех работников, которые в результате своего здорового образа жизни не заболели. При этом косвенный эффект на порядок и даже более может превышать прямой экономический эффект.
А в какой мере медицинская услуга соответствует традиционной модели «рыночной экономики», может ли рынок медицинских услуг регулироваться и управляться по традиционным правилам регулирования и управления рыночной экономикой?
Прежде всего, надо отметить, что природа медицинских услуг в корне не соответствует природе рыночной экономики в соответствии с ее базовыми постулатами. Так, получение медицинских услуг, в отличие от всех других видов услуг, сопровождается у пациента и членов его семьи отрицательными эмоциями в силу наличия заболевания. Соответственно, основополагающий принцип науки экономикс «эффективное использование ограниченных ресурсов при неограниченных потребностях» в этой ситуации не срабатывает. Потребности в медицинских услугах ограничены, ведь ни один здравомыслящий человек не имеет желания болеть и получить как можно большее количество медицинских услуг.
Необходимо также рассмотреть, насколько медицинские услуги отвечают модели «идеального рынка». Как известно, для эффективного функционирования модели «идеального рынка» есть несколько условий, включая следующие наиболее важные:
- определенность знания потребителя в том, что ему нужно
купить;
- отсутствие внешних эффектов, когда потребность в одной группе товаров не влияет на потребность в другой группе товаров;
- полные знания покупателя о потребительских свойствах товара или услуги и свобода принятия решения потребителем при покупке товара или услуги;
- действие на рынке большого числа производителей однотипной продукции, часть из которых в условиях конкурентной борьбы могут обанкротиться.
Реальный рынок медицинских услуг имеет принципиальные особенности, из-за которых он не соответствует классической модели «идеальной» рыночной экономики.
Главной его особенностью являются риск и неопределенность, так как никто заранее не знает, когда и чем заболеет, какая медицинская помощь при этом понадобится.
В связи с неопределенностью возникает перепотребление медицинских услуг либо со стороны поставщиков, либо со стороны пациентов, либо со стороны и тех и других, в зависимости от механизма финансирования.
При оказании одного вида медицинской помощи может измениться потребность пациента в других видах медицинских услуг. Например, оказание услуги вакцинации предупреждает развитие инфекционного заболевания, как у данного пациента, так и у других пациентов вследствие прерывания эпидемической цепочки, в результате оказываются ненужными будущие услуги инфекционистов. При этом внешние эффекты в медицине по своей сути носят характер социальных эффектов, так как, влияя на здоровье, они в большой мере влияют на социальный статус людей. Тем самым на рынке
медицинских услуг в большом объеме присутствуют внешние и социальные эффекты.
Из-за информационной асимметрии получатель медицинских услуг не имеет о них необходимой информации и несвободен в принятии решений о выборе необходимого объема медицинской помощи, решения за него принимает врач. Это создает потребность в посреднике.
На одной территории наличие большого числа поставщиков однотипных медицинских услуг нецелесообразно и невозможно, так как коллективы большинства медицинских учреждений, особенно среднепрофильных и многопрофильных, создаются годами, а внезапное закрытие такого учреждения чревато серьезными социальными последствиями для населения данной территории.
Из вышесказанного следует ряд принципиальных выводов:
1. Экономическая природа здоровья не соответствует основному постулату рыночной экономики.
2. Реальный рынок медицинских услуг не соответствует модели «идеального рынка».
3. Механизмы финансирования медицинских услуг должны предупреждать возможность их перепотребления как со стороны поставщиков, так и со стороны пациентов.
4. Во взаимодействии «врач-пациент» необходим посредник, защищающий интересы пациента.
5. Специфические особенности медицинских услуг, их нерыночная природа и социальный характер медицинских услуг обуславливает необходимость государственной поддержки ряда сегментов данного рынка, как по отдельным социально значимым контингентам населения, так и отдельным социально значимым заболеваниям.
Таким образом, пятой ключевой особенностью экономики здравоохранения является то, что по своей сущности и экономической природе экономика здравоохранения является не рыночной, а социально-страховой экономикой с необходимостью активного участия государства в регулировании и контроле.
Медицинские услуги как социальное благо
Услуга - это благо, предоставляемое в форме деятельности, не имеющее материального выражения и существующее только в момент его оказания (получения). Учитывая, что медицинские услуги по своей сути являются услугами социального сектора, то необходимо также выявить их особенности как социальных услуг.
Как известно, услуга социального сектора выступает как общественное либо как частное благо. В связи с этим надо
дополнить вышеприведенный глоссарий рынка медицинских услуг понятием услуги здравоохранения (здравоохранительная услуга):
Услуга здравоохранения (УЗ) - услуга, направленная на сохранение и защиту общественного и индивидуального здоровья.
Все жизненные блага, в зависимости от степени исключаемости из потребления (возможности исключить кого-либо в получении данного блага) и степени конкурентоспособности в потреблении (возможности кому-либо получать данное благо) можно разделить на 4 основных вида: чистое общественное благо; исключаемое общественное (коллективное) благо; общее благо; чистое частное благо.
Приведем основные характеристики этих четырех видов благ и медицинских услуг, как этих видов благ.
В наибольшей степени свойствами чистого общественного и исключаемого (коллективного) общественного блага обладает часть сферы здравоохранения, называемая общественным здравоохранением.
В узком смысле общественное здравоохранение это система превентивных мер, направленных на защиту здоровья определенного населения (определенных сообществ, определенных контингентов).
В широком смысле общественное здравоохранение это
сфера народного хозяйства, занимающая вопросами сохранения и укрепления здоровья на уровне всего общества и отдельных сообществ (контингентов населения). Включает: часть медицины, оказывающей групповые (не индивидуальные) услуги на уровне отдельных сообществ; сферу общеоздоровительных услуг (санатории, летние лагеря и т.п.); физкультуру; часть системы государственного управления, связанной с охраной здоровья населения; часть производственной сферы, связанной с производством товаров и услуг, непосредственно влияющих на здоровье населения.
В конкретном организационном смысле общественное здравоохранение это комплексная научная дисциплина и сфера практической деятельности, направленная на продление жизни людей и повышение её качества за счёт предупреждения (профилактики) развития нарушений здоровья, инвалидности и преждевременной смертности посредством организованных усилий общества, которые включают разные виды индивидуальной, групповой и государственной деятельности различных структур государства и общества, организаций и отдельных лиц, оказывающей воздействие не только на индивидуальное здоровье отдельных лиц, но также на здоровье отдельных сообществ (групп населения) и всего общества.
Общественные_блага обладают низкой
конкурентоспособностью; доступны для всех, блага получает все общество или отдельные сообщества; пользователи не конкурируют
между собой в их получении; выгодны как конкретным лицам, так и обществу в целом; люди пользуются этими благами без прямой оплаты; услуги осуществляются в основном государством, а также общественным («третьим» сектором), частный сектор не участвует или участвует очень ограниченно. Например, внутренняя безопасность, национальная оборона.
Особенности медицинских услуг как общественных благ:
- Ограниченность действия принципа исключаемости из потребления, т.е. отсутствие способа исключения индивида в процессе пользования этими благами;
- Неделимость, т.е. часто возникающая невозможность предоставления этих благ отдельным лицам;
- Трудность нормирования при определении затрат на производство и потребление;
- Трудность выражения в стоимостной (денежной) форме;
- Превышение числа пользователей над числом покупателей.
Наиболее целесообразным механизмом финансирования
общественного блага в связи с отсутствием перепотребления этих видов услуг является государственное целевое финансирование групп (видов) мероприятий и учреждений-поставщиков услуг в форме государственного бюджетного финансирования или государственного проектного финансирования.
Чистое общественное благо обладает низкой исключаемостью (трудно исключить кого-либо из получения этих услуг); доступно для всех, блага получает все общество.
К услугам и мероприятиям общественного здравоохранения, являющихся чистым общественным благом, относятся мероприятия по улучшению микронутриетных свойств пищи и воды (йодирование соли, обогащение муки витаминами и препаратами железа, хлорирование воды и т.п.), медицинская статистика, менеджмент и экономика здравоохранения и т.п.
Исключаемое общественное (коллективное) благо обладает высокой исключаемостью - потребляется коллективно ограниченными группами людей; выгодны как конкретным лицам, так и сообществам; Люди пользуются ими без прямой оплаты (бесплатно), но не стараются получить их в большем объеме.
К услугам и мероприятиям общественного здравоохранения, являющихся коллективным благом, относятся следующие мероприятия: валеология (пропаганда и формирование здорового образа жизни); деятельность службы государственного санитарно-эпидемиологического надзора (ГСЭН).
Общие и частные блага обладают высокой конкурентоспособностью; их получают отдельные лица; они могут предоставляться государственным и частным сектором.
Наиболее целесообразно целевое финансирование общих и частных благ на уровне объемов (пакетов) услуг здравоохранения для отдельных получателей, как за счет государственного, так и за счет частного финансирования.
Общее благо обладает низкой исключаемостью и высокой конкурентоспособностью, потребляется коллективно или индивидуально.
К медицинским услугам и мероприятиям, являющимися
общими благами с минимальным перепотреблением благ со стороны потребителей и поставщиков, относятся профилактические мероприятия первичной медико-санитарной помощи (ПМСП), представленной в настоящее время сетью учреждений общей врачебной практики (сельские врачебные пункты и городские семейные поликлиники), такие как диспансеризация здоровых и больных лиц, медицинская профилактика групповая и индивидуальная, а также такие мероприятия системы общественного здравоохранения, как обязательная вакцинация, диагностика и лечение социально значимых и опасных инфекционных заболеваний.
Для таких общих благ наиболее целесообразно государственное бюджетное финансирование по механизму государственных гарантий (госгарантий) в связи с низким уровнем перепотребления услуг.
К медицинским услугам и мероприятиям, являющимися общими благами с «трагедией общих благ» в виде их перепотребление со стороны потребителей (в связи с отсутствием сигналов и стимулов по рациональному использованию общих благ из-за их бесплатности в момент получения), относятся все лечебно-диагностические мероприятия, проводимые в рамках бюджетного финансирования или бюджетного финансирования по механизму госгарантий.
Для медицинских услуг, являющихся общими благами, наиболее целесообразно государственное бюджетное финансирование по механизму государственных гарантий (госгарантий) или обязательное медицинское страхование (ОМС).
Чистое частное благо обладает высокой исключаемостью и высокой конкурентоспособностью, эти услуги потребляются индивидуально. Характеризуются значительным уровнем «моральных издержек (потерь)», т.е. перепотреблением медицинских услуг поставщиками из-за асимметрии информации и ярко выраженной экономической заинтересованности поставщиков в оказании этих услуг.
К медицинским услугам, являющимся частным благом, относятся практически все виды медицинских услуг, оказываемые в
форме платных медицинских услуг и в рамках добровольного медицинского страхования.
Для этих медицинских услуг наиболее целесообразно применять ОМС и методы финансирования, ориентированные на конечный результат, например, по механизму клинико-затратных групп (КЗГ).
Экономические интересы сторон или кто является идеальным
посредником
Ключевыми в решении вопросов эффективного использования средств, выделяемых на медицинскую помощь пациентам, являются два момента - выбор эффективного посредника и выбор эффективных моделей (методов и систем) финансирования, как деятельности поставщиков медицинских услуг, так и деятельности посредников.
В отношении фигуры идеального посредника во взаимоотношениях «врач-пациент» существует несколько расхожих мифов и заблуждений.
Врачи считают, что посредники им не нужны, достаточно доверить врачам использование тех средств, которые выделяются на медицинское обслуживание пациентов, и они сделают все наиболее оптимально для пациента. Однако опыт и статистика ряда развитых стран, например США, показывает, что врачи зачастую не только назначают избыточное количество различных обследований, но нередко производят ненужные манипуляции и операции. В клинической практике также хорошо известен феномен полипрагмазии, когда врачи одномоментно назначают большое количество лекарственных препаратов одному пациенту. Все это связано с тем, что врач при оказании медицинских услуг является экономическим субъектом, и у него есть свои экономические интересы. По объективным причинам возникает, на первый взгляд, противоречивая ситуация - врач, не заинтересован в том, чтобы его пациенты были здоровыми, так как он является субъектом экономической деятельности и реально зарабатывает лишь тогда, когда лечит больных пациентов, ведь здоровые к нему не придут. Необходимо находить экономические решения по преодолению этого глубинного внутреннего противоречия врачебной деятельности.
Пациенты, в свою очередь, считают, что им посредники не нужны, что они сами могут разобраться в том, как правильно израсходовать выделяемые на них средства для медицинского обслуживания, например, в идее ваучеров. Однако в силу информационной асимметрии потребители медицинских услуг не могут самостоятельно разработать оптимальный маршрут пациента по врачебным кабинетам, они не могут правильно оценить качество медицинского обслуживания. Так, врачам хорошо известен один интересный феномен - нередко среди пациентов наибольшим
успехом пользуются не самые эффективные и уважаемые в профессиональной среде клиницисты или клиники, а наиболее раскрученные врачи, те, кто умеют себя показать и преподнести пациентам (как в шоу-бизнесе!). С развитием в нашей стране системы частной медицины многие реально стали понимать, что зачастую уровень качества оказываемой учреждением медицинской помощи не имеет прямой пропорциональной зависимости от цены на медицинские услуги, сервиса и антуража учреждения.
В последние годы в нашей стране отмечается тенденция увеличения обращений граждан в органы управления и суды с жалобами на врачей, причем происходит это, как ни парадоксально, на фоне объективного улучшения деятельности всей системы здравоохранения. Данное обстоятельство связано с тем, что в процессе углубления демократизации и либерализации общественной и экономической жизни в стране возрастает доверие населения к органам государственного управления и судам. Пациенты и их родственники становятся более грамотными и более требовательными, и это приводит к развитию реальной ситуации, когда становится необходимым защищать медперсонал от необоснованных претензий со стороны пациентов и их родственников. Эту функцию в развитых странах выполняют профессиональные ассоциации врачей. В Узбекистане медицинские ассоциации делают первые шаги в этом направлении, да и в целом профессиональная адвокатская деятельность по медицинскому профилю еще только начинает набирать обороты так, что юристы имеют в этом сегменте большой потенциальный рынок для приложения своих сил, как на стороне пациентов, так и на стороне врачей. Необходимо также развитие соответствующей нормативно-правовой базы.
Если врачи и пациенты ошибаются в отношении фигуры идеального посредника и эффективных моделей финансирования медицинской помощи, то, наверное, экономисты знают правильное решение этих вопросов? Многие экономисты считают, что решение эффективного использования средств, выделяемых на обслуживание пациентов, лежит в исполнении как минимум следующего комплекса мер: 1) четкий учет всех расходов на медицинские услуги; 2) наличие обоснованных стандартов медицинского обслуживания; 3) наличие четких стандартов качества оказанных услуг; 4) реальная рыночная конкуренция, как между медицинскими учреждениями, так и между врачами; 5) государственный контроль ценообразования на рынке медицинских услуг. Все правильно, но, к сожалению, реальная жизненная ситуация значительно сложнее этих относительно простых схем.
Выше уже было показано, что специфика медицинских услуг обусловливают несоответствие этого сегмента рынка идеальной модели рыночной экономики. Например, полный учет расходов
осуществляется в частных и государственных учреждениях при гонорарном методе оплаты, но это лишь один метод оплаты медицинских услуг и не самый эффективный. Стандарты медицинских услуг во многих странах существуют уже несколько десятилетий, однако медицина не стоит на месте, стандарты нуждаются в постоянном обновлении, а самое главное, индивидуализация лечения была, есть и всегда будет актуальной проблемой. Еще сложнее со стандартами качества оказанных услуг - в медицине невозможно гарантировать и оценивать деятельность врачей по конечному результату. По этой причине в медицине все большее значение в последние годы приобретает процессный подход в управлении качеством и стандартизация менеджмента качества учреждений в соответствии со стандартами серии ISO 9000.
Необходимость в развитии конкуренции на рынке медицинских услуг не вызывает сомнений, однако о какой конкуренции может идти речь, например, в отдаленном кишлаке, где имеется лишь одни СВП, или в сельском районе, где есть только одна центральная районная больница? Государственный контроль ценообразования медицинских услуг в государственных учреждениях осуществляется, но эффективна ли будет попытка прямого регулирования этих цен в частных учреждениях?
В государственной системе здравоохранения, где государство является одновременно и страховщиком (плательщиком), и собственником учреждений здравоохранения, оно также выполняет роль и посредника. В разных системах эта функция выполняется государством по-разному. В интегрированных системах, где осуществляется бюджетное финансирование государственных медицинских учреждений, контроль качества медицинских услуг осуществляют государственные органы управления здравоохранением. Однако из-за недостатка ресурсов органы управления не в состоянии контролировать каждый случай обслуживания, контроль осуществляется в целом по деятельности учреждения, а также по отдельным обращениям граждан.
В системах частного медицинского страхования контроль качества осуществляют страховые врачи по всем случаям обслуживания. Правда, в этих случаях страховые врачи защищают не столько интересы пациента, сколько интересы страховой компании. Интересы пациента страховые врачи защищают лишь в той мере, в какой они защищают интересы страховщика.
В системах обязательного медицинского страхования, где контроль осуществляют государственные страховые врачи-инспекторы, либо по всем случаям обслуживания, либо выборочно, страховой врач в наибольшей степени заинтересован в защите интересов пациента, и эта модель представляется наиболее перспективной.
К этому необходимо добавить, что на рынке медицинских услуг существует одна интересная тенденция. Некоторые пациенты в качестве своего посредника выбирают знакомых врачей или врачей-родственников, которые выполняют функцию медицинского адвоката семьи - профессионала медицинской сферы, который участвует во взаимодействии «пациент-врач» на стороне пациента. Все это еще раз подтверждает тот факт, что проблема посредника - одна из ключевых проблем, экономики и организации здравоохранения.
Что касается эффективных механизмов финансирования, то это большой вопрос, требующий специального отдельного рассмотрения.
Резюме
Как общие выводы, можно сказать, что действующая практика финансирования национального здравоохранения постепенно отходит от моделей и механизмов финансирования, принятых в советском здравоохранении. При этом в Узбекистане проводится большая работа по коренному реформированию системы здравоохранения, однако на этом пути сделаны, хоть и весомые, но лишь первые шаги в виде внедрения подушевого финансирования и некоторой дифференциации оплаты труда медицинских работников.
Рассмотрение сущности экономики здравоохранения и экономической природы рынка медицинских услуг показывает, что данная сфера имеет высокий уровень специфичности, требующий выделения специальности «экономика здравоохранения» в самостоятельную научную и практическую дисциплину. Этот факт, а также отсутствие отечественной школы экономистов здравоохранения, стали одной из объективных причин относительно не высоких темпов коренного реформирования системы финансирования здравоохранения и реформирования структуры и организации здравоохранения.
Необходимо глубокое изучение основ экономики здравоохранения, внимательное изучение зарубежного опыта, создание на этой основе национальной школы и воспитание когорты национальных специалистов в этой сфере, что станет системной и ключевой основой для поэтапной разработки и внедрения национальной модели ОМС и эффективных методов финансирования здравоохранения.
Список литературы:
1. Макконнелл К.Р., Брю С.Л. Экономикс: принципы, проблемы и политика" Перевод с английского. ECONOMICS Campbell R.McConnell., Stanley. L. Brue Издание: 14-е. М.:ИНФРА-М. - 2003. 983 с.
2. Маршалл А. Принципы экономической науки В трех томах Воспроизводится по изданию: Маршалл А. Принципы экономической науки, М.: Прогресс, 1993. Перевод с англ. Alfred Marshall, Principles of Economics. 1890. - М.: ЭКСМО, 2008 - 832 с.
3. Акопян А.С., Райзберг Б.А., Шиленко Ю.В. Экономические проблемы здравоохранения / Под ред. Н.Ф. Герасименко, В.З. Кучеренко. - М.: ИНФА-М, 2000.
4. Флек В.О. Финансирование российского здравоохранения: проблемы и перспективы. М., 2005.
5. Экономика здравоохранения / под науч. ред. М.Г. Колосницыной, И.М. Шеймана, С.В. Шишкина; Гос.ун-т - Высшая школа экономики.
- М.: Изд.дом ГУ ВШЭ, 2008. - 479 с.
6. Вишняков Н.И., Миняев В.А. (ред.) Основы экономики здравоохранения. М.: МЕДпресс, 2008 - 144 с.
7. Управление и экономика здравоохранения: учебное пособие / Под ред. А.И. Вялкова; Вялков А.И., Кучеренко В.З., Райзберг Б.А. и др.
- 3-е из., доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа; 2009. - 664 стр.
8. Экономика и управление здравоохранением: учебник / Тлепцеришев Р.А., Трушки А.Г., Демьянова Л.М., Малахова Н.Г. -Изд. 6-е, переабот. и доп. - Ростов н/Д: Феникс, 2009. - 623 с.
9. Экономика здравоохранения / под ред. В.Ф. Москаленко; Москаленко В.Ф. и др. Винница: Нова Книга, 2010. - 144 с.
10. Экономика здравоохранения / под ред. А.В. Решетникова; М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. -
11. Финансирование систем здравоохранения. Путь к всеобщему охвату населения медико-санитарной помощью. David B Evans, Riku Elovainio и Gary Humphreys; при участии Daniel Chisholm, Joseph Kutzin, Sarah Russell, Priyanka Saksena и Ke Xu. Всемирная организация здравоохранения, 2010. - 129 с.
