CC BY
57
В помощь врачу
122
А.Г. Муталов, Г.П. Ширяева, Г.А. Вахитова, Н.А. Дружинина
Башкирский государственный медицинский университет, Уфа
Состояние здоровья и психофизиологические особенности учащихся новых видов учебных заведений
В СТАТЬЕ ИЗЛОЖЕНА КОМПЛЕКСНАЯ ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ СОМАТИЧЕСКОГО И НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ ШКОЛЬНИКОВ, ОБУЧАЮЩИХСЯ В НЕГОСУДАРСТВЕННОМ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОМ УЧРЕЖДЕНИИ. ПРИВЕДЕНЫ РЕЗУЛЬТАТЫ РАЗРАБОТАННОЙ И ВНЕДРЕННОЙ АВТОРАМИ В УЧЕБНЫЙ ПРОЦЕСС КОМПЛЕКСНОЙ ПРОГРАММЫ, ВКЛЮЧАЮЩЕЙ МЕДИКО-ПСИХОЛОГИЧЕСКОЕ И ПЕДАГОГИЧЕСКОЕ СОПРОВОЖДЕНИЕ, НАПРАВЛЕННОЙ НА ПОВЫШЕНИЕ ПСИХОСОЦИАЛЬНОЙ АДАПТАЦИИ ШКОЛЬНИКА.
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: ШКОЛЬНИКИ, ЗДОРОВЬЕ, ПСИХОСОЦИАЛЬНАЯ АДАПТАЦИЯ.
Контактная информация:
Муталов Айрат Гайнетдинович,
доктор медицинских наук, профессор,
заведующий кафедрой педиатрии
института последипломного образования
Башкирского государственного
медицинского университета
Адрес: 450106, Уфа,
ул. Дуванский бульвар, д. 24/1,
тел. (347) 25-57-203
Статья поступила 10.05.2007 г.,
принята к печати 03.12.2007 г.
Возникновение и развитие патологических процессов в организме является следствием сложных взаимодействий биологических, социальных факторов и факторов окружающей среды, которые часто определяют возникновение и течение заболеваний. Подростковый возраст является одним из критических этапов в жизни человека, который характеризуется психологическим и социальным становлением личности, а также почти полным завершением процесса развития организма [1].
Среди подростков в России распространенность хронической патологии непрерывно увеличивается. Нарастает число социально обусловленных и социально значимых заболеваний, психологических расстройств, нарушений обмена веществ, болезней эндокринной системы, заболеваний ЦНС и органов чувств, системы кровообращения и мочевыделения, а также наркомании и токсикомании [2]. За последнее десятилетие по данным выборочных исследований детей и подростков общая заболеваемость школьников выросла на 23%, но наибольшее ухудшение отмечено в группе выпускников. Более того, за последние 15 лет отмечено трехкратное увеличение распространенности нервно-психической патологии [1]. В целом, среди хронических заболеваний у подростков в настоящее время лидируют заболевания органов пищеварения и ЦНС, отмечается опережение распространения функциональных отклонений по сравнению с хронической патологией более чем в 2,5 раза [1]. В этой связи, своевременное их выявление поможет прогнозировать риск возникновения болезней в будущем и проводить соответствующую профилактику.
В период обучения на организм учащихся значительное влияние оказывает среда (интенсивные учебные нагрузки, режим обучения, тип учебного заведения, соблюдение или несоблюдение санитарно-гигиенических норм организации образовательного процесса и др.). При этом влияние на состояние здоро-
A.G. Mutalov, G.P. Shiryaeva, G.A. Vachitova,
N.F. Druzhinina
Bashkir State Medical University, Ufa
Health status and psycho-physiological problems of pupils' going to new types of educational institution
THE PAPER DEALS WITH COMPLEX ASSESSMENT OF SOMATIC AND PSYCHOLOGICAL HEALTH OF SCHOOLCHILDREN TRAINED IN PRIVATE SECTOR OF EDUCATIONAL INSTITUTIONS. THE RESULTS OF THE PROGRAMME DEVELOPED AND INTRODUCED INTO THE EDUCATIONAL PROCESS ARE PRESENTED IN THE PAPER. THIS PROGRAMME ENTITLED MEDICO-PSYCHOLOGICAL AND PEDAGOGICAL ADAPTATION IMPROVES PSYCHOSOCIAL CAPACITIES OF SCHOOLCHILDREN.
KEY WORDS: SCHOOLCHILD, HEALTH, PSYCHOSOCIAL ADAPTATION.
вья детей интенсификации обучения остается недостаточно изученным. Кроме того, здоровье современных школьников формируется под воздействием целого комплекса неблагоприятных факторов, важнейшими из которых являются ухудшения экологической обстановки, недостаточное и несбалансированное питание, стрессовые воздействия, связанные со снижением экономического благополучия семей, социальным напряжением в обществе, несоответствием программ и учебников гигиеническим нормативам. Негативное влияние на здоровье оказывает отсутствие условий для регулярных занятий спортом, распространение нездоровых привычек: курение, употребление алкогольных напитков, гиподинамии, неадекватного питания и т.д. [3, 4].
Целью настоящего исследования явилось изучение состояния здоровья и психофизиологических особенностей современных школьников, обучающихся в негосударственном образовательном учреждении, с последующей разработкой и внедрением в учебный процесс программы медико-психологического и педагогического сопровождения, направленной на повышение психосоциальной адаптации школьников и улучшение их здоровья. Нами проведен анализ заболеваемости школьников негосударственного образовательного учреждения (НОУ) «Альфа» (основная группа) и государственной школы-гимназии № 5 (ГОУ) Уфы (контрольная группа). Всего обследовано 270 школьников в возрасте от 10 до 17 лет. Выбор контрольной школы обусловлен сходством учебных программ и объемом недельной нагрузки школьников. Санитарно-эпидемиологическое благополучие в школе «Альфа» (школа полного дня — 10 часов пребывания) достигается за счет малой наполняемости классов (4-16 человек), полного соответствия мебели росто-возрастным особенностям детей, 5-разового питания, увеличения активности медицинского и психологического персонала школы (площадь кабинетов около 130 м2, 2 ставки медицинской сестры, 3 ставки психолога, 1,5 ставки логопеда, 0,5 врача-педиатра на 250 детей в возрасте от 3 до 17 лет). Особенностями обучения в школе являются: альтернативная структура учебного года (6 семестров с недельными каникулами), личностно-ориентированный стиль преподавания, увеличение двигательной активности школьников за счет дополнительных занятий танцами, спортом, обязательных физкультминуток, прогулок. Программа исследования включала в себя оценку состояния здоровья, с анализом физического и биологического развития, измерением АД, ЧСС, пиковой скорости выдоха (PEF), динамометрией, проведением пробы Штанге-Ген-ча, пробы Шалковой [5]. Гармоничность физического развития оценивалась по методике Г.Н. Сердюковской [6]. Динамика и особенности адаптации к образовательным учреждениям оценивались на основании индекса пропус-
ка занятий, жалоб, успеваемости и работоспособности. Умственная работоспособность изучалась на основании проведения корректурной пробы по методике С.М. Гром-баха (1984) в модификации О.И. Менделеевой (1987) по таблицам Анфимова с оценкой коэффициента продуктивности корректурной работы (ПКР) [2, 3].
Наличие хронической патологи фиксировалось при определении у детей сколиоза и плоскостопия, хронических форм ринита, тонзиллита, гайморита, гастрита и колита, бронхиальной астмы, ожирения и пиелонефрита, выраженных нарушений зрения и другими заболеваниями в стадии ремиссии или с редкими обострениями. Кроме того, производилась оценка эмоционально-динамического состояния личности с применением адаптированного варианта цветового теста Люшера (1969) модифицированным методом цветовых выборов (МЦВ), разработанным Л.Н. Собчик [7].
Электроэнцефалография (ЭЭГ) регистрировалась на 19-канальном приборе «Нейро-МВП» (Нейрософт, Иваново) в отведениях FP1, FP2, F3, F4, С3, С4, Р3, Р4, Т3, Т4, 01,02. Эпоха анализа составляла 5 сек при частоте дискретизации 250 в 1 сек. Оценивали частотные и амплитудные характеристики ритмов альфа (8-14 Гц), гамма (4-8 Гц), дельта (0-4 Гц), бета 1 (13-20 Гц), бета 2 (20-40 Гц) [8]. Программа медико-психологического и педагогического сопровождения учебно-воспитательного процесса включала меры, направленные на установление соответствия педагогического процесса, его основных синтезированных новообразований, физиологическим возможностям конкретного ребенка на различных этапах обучения в школе. Основная концепция программы заключалась во внедрении методик, способствующих, с одной стороны, адаптации учебного материала к индивидуальным психофизиологическим особенностям детей и, с другой стороны, укреплению здоровья, формированию физической культуры с учетом воздействия неблагоприятных факторов риска.
Статистический анализ проводился с использованием программы STATISTICA 5.0 (StatSoft, США). Вычисление достоверности различий между группами средних значений проводили методом однофакторного дисперсного анализа. Анализ различий дискретных переменных проводили по Пирсону с использованием критерия х2 с введением поправки Йейтса или используя критерий Фишера при сравнении малочисленных групп (число наблюдений < 5) [9].
Характеристика детей и подростков с учетом диспансерной группы здоровья представлена в таблице 1. Очевидно, что в основной группе реже встречались дети из первой группы здоровья и, напротив, чаще регистрировалась III группа. В результате 9-летнего применения программы медико-психологического и педагогического сопровожде-
Таблица 1. Изменение группы здоровья у детей, обучающихся в различных образовательных учреждениях
Группы здоровья Основная группа, абс. (%) Контрольная группа, абс. (%)
1997 г. 2005 г. 1997 г. 2005 г.
I 9 (6,6)** 16 (7,8) 116 (16,9) 33 (6,6)*
II 84 (61,4) 102 (51,5)* 449 (65,6) 172 (34,6)*
III 43 (32,0)** 81 (40,7)* 67 (17,5) 293 (58,8)*
Примечание:
* р < 0,01, ** р < 0,002 — достоверное отличие по сравнению с исходным показателем (1997 г.) и значением у детей контрольной группы соответственно.
123
ВОПРОСЫ СОВРЕМЕННОЙ ПЕДИАТРИИ/ 2007/ ТОМ 6/ № 6
В помощь врачу
124
ния было отмечено изменение структуры диспансерных групп, причем среди детей и подростков, проходивших обучение в ГОУ, отмеченная тенденция была крайне неблагоприятной (частота школьников с III группой здоровья выросла почти в 3 раза)
Анализ структуры хронических заболеваний у детей и подростков в последние годы (2004-2005 гг.) показал, что их формирование незначительно зависит от условий обучения (табл. 2). При этом в структуре заболеваний преобладает патология опорно-двигательного аппарата, ЖКТ и нервной ситемы.
В результате неврологического обследования у большинства школьников основной группы (обучающиеся в НОУ) выявлены признаки поражения вегетативной нервной системы преимущественно надсегментарного уровня в виде неустойчивости АД с тенденцией к понижению (82%), повышенной потливости, особенно дистальных отделов конечностей (73%), изменения окраски кожных покровов конечностей в виде акроцианоза и мраморности кожного рисунка (30%), нарушения терморегуляции (14%). Довольно часто (78%) встречались астенические состояния. Очаговая неврологическая симптоматика, проявившаяся мелко размашистым нистагмом, центральным парезом XII пары, асимметрией глазных щелей, неустойчивостью в позе Ромберга, легкой анизорефлексией и оживлением глубоких рефлексов, отмечена у 27% школьников. У 79% детей наблюдались нарушения высших корковых функций, которые характеризовались снижением внимания, памяти, умственной работоспособности, подтвержденные нейропсихологическим исследованием.
Анализ параметров ЭЭГ показал существенные изменения характеристик ритмов и распределения их по областям коры. Так, нами выявлена вариабельность амплитуды альфа-ритма с достоверным снижением ее по сравнению с контрольной группой. Разброс показателей в среднем составил от 14,1 ± 4,8 до 27,8 ± 5,3 мкВ, причем во всех областях коры. Наименьшая амплитуда альфа-ритма регистрировалась у большинства детей (73,3%) в височных областях. Бета-ритм также имел сниженную амплитуду от 5,3 ± 1,2 до 8,8 ± 0,7 мкВ. Анализ частотных характеристик основного ритма ЭЭГ показал, что частота его колебалась в пределах от 8,2 ± 0,7 до 11,2 ± 0,6 Гц. Установлено нарушение пространственного нарушения мощности рит-
мов ЭЭГ: у 40% больных альфа-активность доминировала в теменной области, у 82% бета-активность преобладала в затылочной области. У всех обследованных детей выявлялась межполушарная асимметрия [8].
Исследования, проведенные с использованием цветового теста Люшера, выявили у 72% детей основной и у 73% контрольной группы скрытый стресс, что можно трактовать как возрастной подростковый кризис. У 21% школьника основной и у 41% контрольной группы наметился четкий конфликт с окружающими, который был выявлен у 8% школьников контрольной группы и сочетался с психосоматической патологией в виде нарушений ЖКТ, сердечно-сосудистой системы и увеличением щитовидной железы 3 ст.
Умственная работоспособность нами оценивалась по таблицам Анфимова. При этом средние значения ПКР зарегистрированы у 52,6% школьников основной и у 45,9% контрольной группы, тогда как низкие показатели, у 10,3 и 38,2% (р < 0,01), высокие — у 35,3 и 15,9% (р < 0,01) соответственно. Умственная работоспособность школьников основной группы в начале недели была выше, о чем свидетельствовали высокие и средние значения ПКР (45,7 и у 49,1%). У школьников контрольной группы показатели работоспособности изменились к концу недели более отчетливо и составили 26,9 и 43,4% соответственно. Проведенное исследование умственной работоспособности не выявило возрастно-половых различий в показателях обследованных групп.
Умственное утомление нами расценивалось как результат нарушения корково-подкорковых взаимоотношений, при которых возникают одновременные сдвиги в деятельности коры головного мозга и вегетативных функций. Таким образом, развитие умственного утомления может вызвать изменения в системе гипоталамус — гипофиз — кора надпочечников, став компонентом общей адаптивной реакции организма [10].
При проведении медико-психологических и педагогических консилиумов в НОУ нами совместно с психологами и невропатологом были выделены 8 категорий детей групп риска когнитивного развития [11] среди детей 1-х классов (п = 248): социально и педагогически запущенные дети — 12 (4,8%); соматически ослабленные дети — 32 (12,9%); школьно-незрелые дети — 63 (25,4%); дети с минимально-
Таблица 2. Структура хронических заболеваний у детей и подростков в зависимости от образовательных учреждений (%)
Локализация 7-10 лет 11-14 лет 15-17 лет
НОУ (п = 43) ГОУ (п = 110) НОУ (п = 30) ГОУ (п = 100) НОУ (п = 61) ГОУ (п = 123)
Опорно-двигательный аппарат 27,3 24,0 20,0 22,3 18,5 18,0
ЛОР-органы 10,2 11,6 11,8 10,2 11,2 12,3
Нервная система 18,3 18,0 16,4 22,6 13,2 20,0
Органы зрения 7,6 12,3 9,3 11,4 9,7 10,3
ЖКТ 18,4 22,3 20,5 24,1 22,2 20,1
Эндокринная система 8,4 4,6* 8,3 7,3 4,4 5,4
Сердечно-сосудистая система 6,3 3,6 4,1 2,8 2,4 2,1
Мочевыделительная система 3,0 3,6 3,6 4,0 2,4 4,3
Прочие 0,5 - 6,0 4,7 16,0 7,5
Примечание:
* р < 0,05 достоверное отличие по сравнению с детьми, обучающимися в НОУ;
Здесь и в табл. 3 и 4:
НОУ — негосударственное образовательное учреждение; ГОУ — государственное образовательное учреждение.
мозговой дисфункцией — 22 (8,9%); дети с речевыми нарушениями — 75 (30,2%); дети с неосложненной задержкой психического развития (синдром гармоничного психического инфантилизма) — 35 (14,1%); дети с психоневрологическими нарушениями — 112 (45,2%) человек.
При сравнении различных форм адаптации поведения школьников к обучению видно (табл. 3), что в ГОУ у более 67% детей группы риска нарушений когнитивного развития выявляются признаки невроза, у 38% нет желания приспособиться к новым видам деятельности, 25% — защищаются с помощью выраженной атаки или агрессии поведения. В НОУ степень выраженности адаптационноповеденческих реакций достоверно ниже (р < 0,002). Так, невроз выявляется у 44% детей группы риска, агрессивные реакции — у 13%, негативизм — только у 9% детей. Изучение особенностей школьного обучения демонстрирует существенное снижение негативных факторов в НОУ (р < 0,002): дети в 3,2 раза меньше игнорируют учебный процесс, в 6 раз меньше отвлекаются, в 4,2 раза реже играют на уроках и в 2,8 раза более внимательны, а родители в 2,9 раз чаще контролируют поведение своих детей. Результаты медико-психологического и педагогического сопровождения быстрее всего сказывались на текущей успеваемости. Так в основной группе было достоверно больше учащихся «хорошистов» (75% по сравнению с 41% среди детей, обучавшихся в ГОУ) и меньше учеников, имеющих тройки (11 и 49% соответственно, р < 0,002). Доля отличников в группах сравнения была практически одинаковой (14 и 10% соответственно). Четко видна динамика успеваемости (по сравнению с результатами обучения в 1997 г.). В частности, среди детей и подростков отмечен рост числа «отличников» почти в 2 раза (р < 0,05), «хорошистов» — на 24% (р < 0,002), тогда как в ГОУ имеется тенденция к снижению качества знаний школьников (р < 0,05) за счет уменьшения числа «хорошистов» и роста числа детей, имеющих тройки.
На втором этапе работы, ориентируясь на развивающе-опережающую программу обучения (оригинальная методика Л.И. Сивуховой), перед учителями ставилась задача
Таблица 3. Особенности адаптации и школьного обучения детей с нарушениями когнитивных функций в зависимости от формы обучения (%)
Признаки НОУ (п = 32) ГОУ (п = 76)
Адаптация в поведении:
бегство 9,4 38,2*
атака, агрессия 12,5 25,0*
выжидание 6,3 18,4*
невроз 43,8 67,1*
Особенности школьного обучения:
игнорирование учебы в классе 15,6 50,0*
пропуски уроков 3,1 25,0*
отвлекаемость 9,4 56,6*
игра на уроках 31, 13,2*
невнимательность 21,8 60,5*
отсутствие родительского контроля 9,4 27,6*
Примечание:
* р < 0,05 достоверное отличие по сравнению с детьми, обучающимися в НОУ
ЛС - 000339, ЛС - 001667, 003489/01.
В помощь врачу
126
Нарушения Возраст (НОУ), % детей Возраст (ГОУ), % детей
6 лет 7-8 лет 10-11 лет 15 лет 6 лет 7-8 лет 10-11 лет 15 лет
Зрение 4,6 10,4 12,0 11,7 4,9 12,4 20,9* 13,9
Осанка 27,5 10,0 11,1 8,3 14,3** 11,8 14,2 8,0
Повышение АД - 6,3 8,7 32,5 - 43,8** 32,4** 14 4**
Невротизация 27,5 27,3 20 5,8 30,6 76,2** 46,1** 32,5**
Плоскостопие, уплощение стоп 2,5 9,5 10,5 5,8 3,6 18,2* 15,1 14 1**
Изменение массы тела 5,0 14,6 - 17,6 14,3** 24,3* 14,9 17,2
Примечание:
* р < 0,05 достоверное отличие по сравнению с детьми, обучающимися в НОУ
построить учебный процесс и использовать поступательное развитие произвольности психических процессов (внимания, памяти, мышления, речи и т.д.) таким образом, чтобы в течении 3-5 лет выработать у большинства детей (~80%) личностную мотивацию к учебной деятельности, фундамента осознанного подхода к обучению в «среднем звене». Для этого младшие школьники обретали навыки рефлексивной деятельности, которые помогали в «старших звеньях» продуктивно использовать знания и умения, снижать нервно-психическую нагрузку, связанную с обучением.
На этом этапе также широко применялись различные оздоровительные методики: расслабляющие упражнения, массаж биологически активных точек, функциональная музыка, уроки здоровья, индивидуальные курсы оздоровления с помощью различных биологически активных добавок растительного происхождения, а также компьютерные методики биологической обратной связи. При неэффективности проводимых мероприятий для коррекции психоневрологических расстройств у 45 школьников нами был использован ноотропный препарат Пантогам (ПИК-ФАРМА, Россия) двумя курсами в год в средневозрастных дозировках. Выбор препарата обусловлен большим опытом его применения в педиатрии, хорошей эффективностью за счет мягкого психостимулирующего, умеренного седативного и нейрометаболического действия на фоне улучшения кровоснабжения мозга [12]. В результате применения препарата было отмечено достоверное уменьшение выраженности соматовегетативные расст-
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Баранов А.А., Кучма B.R, Сухарева Л.М. От школьной гигиены — к гигиене детей и подростков // Материалы международного конгресса «Здоровье, обучение, воспитание детей и молодежи в XXI веке». — М., 2006. — С. 13.
2. Баевский RM., Кудрявцева В.И. Особенности регуляции сердечного ритма при умственной работоспособности // Физиология человека. — 1975. — Т. 1, № 2. — С. 299-302.
3. Громбах С.М. Психогигиена учебных занятий в школе // Психогигиена детей и подростков. — М.: Медицина, 1995. — С. 92-113.
4. Здоровый образ жизни в системе профилактики заболеваний у школьников: Информационное письмо. — Казань, 2000. — С. 50.
5. Вельтищев Ю.Е. Справочник по функциональной диагностике в педиатрии. — М., 1979. — С. 262.
6. Кучма B.R, Сердюковская Г.Н., Демин А.К. Руководство по гигиене и охране здоровья школьников. — М., 2000. — С. 100-101.
ройства (по числу жалоб и различных проявлений вегетативных дисфункций, р < 0,002) и психоэмоциональных проявлений (повышенная тревожность, резкие колебания настроения, нарушения сна, р < 0,01). К концу учебного года у 44% подростков, получавших Пантогам, отмечено повышение работоспособности, улучшение успеваемости по среднему баллу текущих отметок (р < 0,01). Результатом применения программы медико-психологического и педагогического сопровождения и реабилитации стала положительная динамика некоторых наиболее распространенных заболеваний и состояний (табл. 4).
Таким образом, выявлено, что внедрение разработанной нами программы обеспечило лаконичность и высокую продуктивность взаимосвязей медицинской и психологической служб школы, заключающихся в раскрытии и эффективном использовании творческих возможностей и способностей детей при минимальных нагрузках на психическую сферу. На наш взгляд, психопрофилактическое и социально-адаптирующее профилактическое обследование подростков должно стать составной частью программ диспансеризации, проводимых по месту жительства или учебы. Психологический диагноз нужен во всех случаях, когда возникает практическая необходимость в оценке эмоциональных и поведенческих отклонений, когда надо принимать решение о создании наиболее благоприятных условий обучения с учетом индивидуальных особенностей подростка или проводить корригирующую работу при наличии психической патологии и/или социальной дезадаптации, алкоголизма, наркомании и токсикомании.
7. Люшер Макс. Цветовой тест Люшера М. — СПб., 2002. — С. 191.
8. Семенова Н.Ю. Принципы интерпретации электроэнцефало-графических параметров // Вопросы современной педиатрии. — 2002. — Т. 1, № 5. — С. 47-51.
9. Гланц С.А. Медико-биологическая статистика: Пер. с англ. — М., 1999. — С. 459.
10. Чемоданов В.И. Особенности этапа окончательного формирования эндокринной системы в период полового созревания у юношей и девушек // Физиология школьников юношеского возраста. — М., 1988. — С. 181-187.
11. Дети с задержкой психического развития / Под ред. Т.А. Власовой, В.И. Лубовского, Н.А. Цыпиной. — М.: Педагогика, 1984. — С. 256.
12. Маслова О.И., Шелковский В.И. Пантогам и детская психоневрология // Пантогам. Двадцатилетний опыт применения в психоневрологии. — М., 1998. — С. 50-53.
