CC BY
24
УДК 616.432.433-053.2-07
Н.Б. Зелшська, €.В. Глоба, Л.В. Ыфонтова
ВИПАДОК П1ЗНЬ01 Д1АГНОСТИКИ С1МЕЙНО1 ФОРМИ ВРОДЖЕНОГО ПАНГ1ПОП1ТУ1ТАРИЗМУ
Украшський науково-практичний центр ендокринноi xipypei'i, трансплантацп ендокринних оргашв i тканин МОЗ Украши, Кит
ВСТУП
Ппошту'ггаризм е захворюванням, що виникае вна-слщок вГдсутност або неадекватное^ секрецГ'' одного чи ктькох гормошв передньоТ частки ппофГза. Вщомо, що в аденоппофЫ синтезуються i видтяються у кровобГг так гормони, як соматотропний (СТГ), адренокортикотроп-ний (АКТГ), люте'нГзуючий (ЛГ), фолiкулостимулюючий (ФСГ), тиреотропний (ТТГ) i пролактин, дефiцит яких при-зводить до зниження функци вiдповiдних ендокринних залоз (щитоподГбно''', статевих, кори надниркових залоз). КлшГчы прояви хвороби обумовлено вщсутыстю дГ'' на оргашзм гормонГв означених залоз. Дефщит СТГ прояв-ляеться гГпоглГкемГями та пропорцшною затримкою росту, дефГцит гонадотрошшв призводить до пренаталь-но'' м^ропени та затримки статевого розвитку, ТТГ — до ппотиреозу, АКТГ — до втрати маси тта, ппоглтеми, втомлюваностГ, ппотензп та ГнодГ навГть смертГ. Але домГ-нуючим у клЫщ ппошту'таризму е симптом затримки росту (ппофГзарний нанГзм).
ОднГею з причин ппошту'таризму е родинний панп-попГту'таризм (СПГ), який може бути I i II типу. СПГ I типу мае аутосомно-рецесивне успадковування, а II типу — рецесивне, зчеплене з Х-хромосомою. До гешв, з якими пов'язано спадковий множинний дефщит гормонГв аде-ноппофГза, вГдносять: PIT-1, PROP-1, LHX-3, LHX-4, Hesx-1, Pitx-2 [1, 2].
Мутацп в генГ PIT-1 пов'язано з одночасним дефщи-том СТГ, пролактину i ТТГ. МутацГ'' в генГ PROP-1 спричи-нюють комбшований дефГцит СТГ, пролактину, ТТГ, ЛГ, ФСГ i АКТГ. Дефект гена PROP-1 е найбтьш поширеною причиною вродженого ппошту'таризму, i, на вщмшу вГд пацГентГв Гз патологГею PIT-1, у таких хворих розвиваеть-ся також ппогонадизм i гГпокортицизм. Патолопя гена Hesx-1 спричиняе формування трГади вроджених анома-лГй середнього мозку, зорового аналГзатора та гГпофГза (синдром de Morsier): 1) гГпоплазГя зорових нервГв i хГаз-ми, 2) агенезГя (гГпоплазГя) прозоро'' перетинки та мозолистого тта, 3) гГпоплазГя гГпофГза та ппошту'таризм.
МАТЕР1АЛ I МЕТОДИ
У статтГ наведено випадок родинно'' форми панппо-штуггаризму у брата та сестри. До вщдтення ендокрино-
логГ'' НДСЛ «ОХМАТДИТ» на обстеження з приводу затримки росту поступили брат i сестра (хлопчик М., 15 рокГв, i дГвчинка А., 13,5 року; рис. 1). Батьки вщзначили, що дГти вГдстають у ростГ вГд однол™в Гз 6-рГчного вГку.
На момент народження у хлопчика зрГст — 52 см, вага — 3700 г, у дГвчинки — 53 см, вага — 4000 г. Батьки вперше звернулися до ендокринолога 2002 року (хлопчику було 8 рокГв, дГвчинцГ — 6), але вГд запропоновано-го обстеження батьки вщмовилися через фшансову скруту. Перед госпГталГзацГею у НДСЛ «ОХМАТДИТ» 2009 року дГти не обстежувалися. ЗрГст батька — 170 см, мате-рГ — 155 см.
ДГтям було проведено обстеження вщповщно до Протоколу [4], що включало загальний клЫчний огляд з антропометрГею: зрГст (см) з оцГнкою вщхилення вГд нор-мативГв — у сигмальних вщхиленнях (о); маса тта (кг); шдекс маси тГла (1МТ, кг/м2) — вГдповГдно до перцентиль-них кривих) [5], а також з оцшкою статевого розвитку за Таннером [4]; лабораторне (загальнГ клшГчш аналГзи, бю-хГмГчнГ — з визначенням лтщограми, проте'шограми, печГнкових проб, електролтв) i гормональне обстеження (ТТГ, втьний Т4, 1ФР-1, СТГ (у т.ч. нГчний пГк, стимуляцГйнГ проби), ЛГ, ФСГ, втьний тестостерон, естрадюл, ранко-вий кортизол кровГ); шструментальне дослГдження (рент-генографГя кистей з оцшкою кГсткового вГку згГдно з Рент-генологГчним атласом кистей зап'ястка (Greulich-Pyle), ЕКГ, УЗД щитоподГбно''' залози, оргашв черевно''' порожни-ни, дГвчинцГ — органГв малого таза, МРТ головного мозку). КрГм того, дГти були консультованГ офтальмологом, невропатологом, генетиком, дГвчинка — гшекологом.
РЕЗУЛЬТАТИ ТА ОБГОВОРЕННЯ
Хворий М., 15 рокГв (рис. 2) скаржився на вГцставання у ростГ та статевому розвитку. Його зрГст складав 118 см (-6,6 о), маса тта — 24,5 кг, 1МТ — 17,6 кг/м2 (<35-'' пер-центилГ). Будова тта пропорцшна, «тулубне ожирГння». Стигми дизембрюгенезу вГдсутнГ. ШкГра блГда, дрябла, витончена, обличчя пастозне, волосся тонке, тьмяне. ЩитоподГбна залоза не збтьшена. Температура тта — 36,6°С, пульс — 78 уд./хв., знижений АТ — 85/55 мм рт. ст. Статевий розвиток передпубертатний, вГдповГдно 1-й стадп за Таннером: F1 Ax1 P1 ОЯ6 ДП3.
Рис. 1. Сестра i брат: д1вчинка А., 13,5 року, i хлопчик М., 15 poKiB.
Показники загального анал1зу кров1, сечЬ бюхшчно-го доcлiджeння кровi — без патологи. Глюкозотолерант-ний тест Оз 45 г глюкози): натще — 5,0 ммоль/л, через 1 год. — 4,9 ммоль/л, через 2 год. — 3,9 ммоль/л.
Гормональне обстеження виявило порушення троп-ноТ функцГГ адeногiпофiза:
— соматотропноТ функци: СТГ базальний рiвeнь — 0,12 нг/мл, шчний пiк — 0,42 нг/мл, пкля проби з кло-фeлiном (0,15 мг/м2) через 60 хв. — 0,04 нг/мл, 1ФР-1 — 136 нг/мл (в^ова норма — 150-350 нг/мл);
— тиреотропноТ функци: ТТГ — 2,87 мМО/мл (норма
— 0,7-6,4 мМО/мл), втьний Т4 — 0,73 нг/дл (норма — 0,8-2,0 нг/дл);
— гонадотропноТ функци: ФСГ — 1,43 мМО/мл (в^о-ва норма — 0,81-8,18 мМО/мл), ЛГ — 0,591 мМО/мл (в^о-ва норма — 0,69-7,15 мМО/мл), пкля проби з диферелЬ ном (0,1 мг) ФСГ — 1,56 мМО/мл, ЛГ — 0,61 мМО/мл, тестостерон загальний — <0,025 нг/мл (в^ова норма — 0,025-15 нг/мл), пкля проби з хорюшчним гонадотро-пшом (1500 ОД — 3 дш) тестостерон загальний — 1,68 нг/мл.
— кортизол — 93,9 нг/мл (вкова норма — 24-240 нг/мл), втьний кортизол у добовш ceчi — 43 мкг/добу (норма
— 58-403 мкг/добу).
Мстковий вт вщповщае 7 рокам. УЗД оргашв черев-ноТ порожнини, щитоподiбноТ залози, ЕКГ, МРТ головного мозку патологи не виявили.
Хлопчика консультовано генетиком, офтальмологом, невропатологом, як не виявили cпeцифiчноТ патологи.
Згщно з отриманими даними встановлено дiагноз: панппоттуТтаризм, родинна форма (ймовiрно, внаcлiдок
Рис. 2. Хворий М., 15 poKiB.
Рис. 3. Хвора А., 13,5 року.
мутаци гена PROP-7): ппосоматотрошзм, вторинний ппо-гонадизм, вторинний ппотиреоз, гiпокортицизм. Ппо-фiзарний нашзм.
Хворому було призначене лiкування зпдно з Протоколом:
— препарати соматрошну з розрахунку 0,03 мг/кг на добу (0,74 мг) шд контролем 1ФР-1;
— препарати L-тироксину 50 мкг/добу пiд контролем рiвня вiльного Т4;
— препарати хорюшчного гонадотропiну 750 ОД двiчi на тиждень №10, 4 курси на рт, пiд контролем рiвня тестостерону, з подальшою корeкцiею лiкування;
— предшзолон у добовiй дозi 3 мг/м2 поверхн тiла (2,5 мг), зi збiльшeнням дози в 1,5-2 рази у разi приеднан-ня супутньоТ шфекци.
Контроль лiкування та диспансерне спостереження — зпдно з Протоколом [4].
Хвора А., 13,5 року (рис. 3) також скаржилася на вщ-ставання у росл та статевому розвитку. Зрicт дiвчинки складав 112 см (-6,7 о), маса тша — 25,5 кг, 1МТ — 20,4 кг/м2 (нормальний, <75-Т перцентилО. Будова тiла пропорцшна, «тулубне ожирiння». Стигми дизембрюге-незу вщсутнК Шкiра блiда, дрябла, витончена, обличчя пастозне, волосся тонке, тьмяне. Щитоподiбна залоза не збтьшена. Температура тта — 36,7°С, пульс — 68 уд./хв., знижений АТ — 75/55 мм рт. ст. Статевий розвиток передпубертатний — вщповщно 1-й стади за Таннером: Р1 Ax1 Ма1 Ме1.
Показники загального аналiзу кровi, ceчi — без патологи. Тест толерантност до глюкози (36 г): натще — 4,2 ммоль/л. через 1 год. — 6,3 ммоль/л, через 2 год. — 6,6 ммоль/л. Вщзначено змши лтщного спектру крови
холестерин — 6,3 ммоль/л (вГкова норма — 3,115,44 ммоль/л), триглГцериди — 1,57 ммоль/л (вГкова норма — 0,46-1,56 ммоль/л), ЛПНЩ — 4,45 ммоль/л (вГкова норма — 1,55-3,89 ммоль/л), ЛПВЩ — 0,91 ммоль/л (вГкова норма — 0,78-1,68 ммоль/л).
Гормональне обстеження виявило порушення троп-ноТ функци' аденогГпофГза:
— соматотропноТ' функци': СТГ базальний рГвень — 0,35 нг/мл, нГчний пГк — 0,26 нг/мл, пГсля проби з кло-фелГном (0,15 мг/м2) через 60 хв. — 0,25 нг/мл, 1ФР-1 — 110 нг/мл (вГкова норма — 130-600 нг/мл);
— тиреотропноТ' функци: ТТГ — 2,68 мМО/мл (норма — 0,7-6,4 мМО/мл), втьний Т4 — 0,487 нг/дл (норма — 0,8-2,0 нг/дл);
— гонадотропно''' функци': ФСГ — 1,19 мМО/мл (вГко-ва норма — 1,02-9,24 мМО/мл), ЛГ — 0,28 мМО/мл (вГко-ва норма — 0,28-29,38 мМО/мл), пГсля проби з диферелГ-ном (0,1 мг) ФСГ — 1,25 мМО/мл, ЛГ — 0,26 мМО/мл, естрадГол — <5 пг/мл (вГкова норма — 25-410 пг/мл).
— кортизол — 70,9 нг/мл (вГкова норма — 24240 нг/мл), втьний кортизол у добовГй сечГ — 50 мкг/добу (норма — 58-403 мкг/добу).
КГстковий вГк вГдповГдае 3 рокам. УЗД органГв черев-но'' порожнини, щитоподГбно''' залози, ЕКГ, МРТ головного мозку патологи не виявили. На УЗД оргашв малого таза: матка вГзуалГзуеться у виглядГ тяжа розмГром 10 мм х 5 мм, яечники зменшенГ по вГдношенню до вГково''' норми. Статевий хроматин — 22%.
Дитину оглянуто генетиком, пГдтверджено дГагноз панппопГту'таризму. Офтальмолог, невропатолог не виявили у дитини специфГчно''' патологи'. Пнеколог дГагносту-вав затримку статевого розвитку.
ЗгГдно з отриманими даними встановлено дГагноз: панппопГту'таризм, родинна форма (мутацГя гена PROP-7): гГпосоматропГзм, вторинний гГпогонадизм, вторинний гГпотиреоз, вторинний гГпокортицизм. ГГпофГзарний нанГзм. ПперлГпГдемГя.
ХворГй було призначено лГкування зпдно з Протоколом:
— препарати соматропГну з розрахунку 0,03 мг/кг на добу (0,77 мг) пГд контролем 1ФР-1;
— препарати L-тироксину 50 мкг/добу пГд контролем рГвня вГльного Т4;
— преднГзолон у добовш дозГ 3 мг/м2 (2,5 мг), зГ збГль-шенням дози в 1,5-2 рази у разГ приеднання супутньо'' ¡нфекцГ''.
Контроль лГкування та диспансерне спостереження — зпдно з Протоколом [4].
висновки
ДГти будь-якого вГку ¡з затримкою росту та статевого розвитку потребують вчасного, всебГчного обстеження в ендокринолога, оскГльки такГ ознаки можуть бути проя-вом гГпопГту'таризму. Ця патологГя може проявлятись у будь-якому вГцГ, крГм того, слГд пам'ятати про можливГсть родинно'' форми гГпопГту'таризму, що вимагае обстеження ¡нших дГтей, якГ мають затримку розвитку.
Л1ТЕРАТУРА
1. Дедов И.И., Петеркова В.А. Руководство по детской эндокринологии. / Москва, 2006. — С. 46-53.
2. Kemp S. Growth Hormone Deficiency // 2008.-http://emedi-cine.medscape.com/article/923688-overview.
3. Wetterau L., Cohen P., SpeiserPh. etal. Hypopituitarism // 2002. — http://www.emedicine.com/PED/topic1130.htm.
4. Протокол надання медичноТ допомоги д™м, хворим на ппоттуТ'таризм. — Наказ МОЗ УкраТни вщ 27.04.06 № 354 «Про затвердження протоколiв медичноТ допомоги д™м за спефальшстю "Дитяча ендокринолопя"».
5. Наказ МОЗ УкраТни вщ 03.02.09 №55 «Про затвердження протоколiв л^вання дтей з ендокринними захворюван-нями».
РЕЗЮМЕ
Случай поздней диагностики семейной формы врожденного пангипопитуитаризма Н.Б. Зелинская, Е.В. Глоба, Л.В.Нифонтова
В статье описан клинический случай семейной формы пангипопитуитаризма у брата и сестры, который был диагностирован в подростковом возрасте, с преобладанием клиники выраженной задержки роста и гипогонадизма.
Ключевые слова: дети, пангипопитуитаризм, диагностика.
SUMMARY
Case of late diagnostics of the familial hypopituitarism N. Zelinska, Y. Globa, L. Nifontova
In the article the clinical case of familial hypopituitarism at brother and sister was described. It was lately diagnosed in puberty with prevalence of the severe delay of growth and hypo-honadism.
Key words: children, hypopituitarism, diagnostics.
Дата надходження до редакци 70.05.2070 p.
