CC BY
27
СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ ■
М.Ю. Горошкова, С.А.Дудкин, Е.В.Мальцева, С.К.Зверков.
МЛПУ Городская детская клиническая больница № 4,
г. Новокузнецк
СЛУЧАЙ ПЕРВИЧНОГО СПОРАДИЧЕСКОГО ГЕМОФАГОЦИТАРНОГО ЛИМФОГИСТИОЦИТОЗА У НОВОРОЖДЕННОГО РЕБЕНКА
Гистиоцитозы у детей — редкая и разнообразная группа заболеваний, в основе которых лежит аккумуляция и пролиферация гистиоцитов в пораженных органах и тканях. Для педиатрической практики актуальными являются два варианта заболеваний: гистиоцитоз из клеток Лангерганса и гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз. Гемофагоци-тарные лимфогистиоцитозы включают класс заболеваний, морфологически представленных скоплениями активных, доброкачественных гистиоцитов и лимфоцитов, но гистиоциты не являются лангер-гансовыми клетками.
Основными клиническими симптомами лимфогис-тиоцитозов являются лихорадка, массивная гепатос-пленомегалия, лимфоаденопатия, признаки печеночной дисфункции, геморрагический синдром, симптомы поражения ЦНС. Характерны также би- или панцитопения, гипофибриногенемия, гипертриглицери-демия, плеоцитоз ликвора.
Согласно современной классификации гистиоци-тозов, принятой в 1997 году Международным обществом по изучению гистиоцитарных болезней, выделяют две группы лимфогистиоцитозов — первичные (семейные и спорадические), с аутосомно-рецессив-ным типом наследования, и вторичные, ассоциированные с различными инфекциями, иммунодефицитами, аутоиммунными и другими заболеваниями.
Заболеваемость первичным лимфогистиоцитозом, по данным Л. Неп1ег, составляет приблизительно 1,2 на 1 млн. детей до 15 лет или 1 на 50 тыс. новорожденных. У 56-80 % детей заболевание развивается на первом году жизни, а у некоторых из них диагностируется при рождении, примерно у 20 % детей первые клинические признаки заболевания появляются после 3 лет жизни. Лишь в половине случаев имеется семейный анамнез. К настоящему времени частично расшифрована генетическая природа первичного лимфогистиоцитоза, доказана патогенетическая роль мутаций гена перфорина в его развитии. Однако у большей части пациентов с первичным лимфогисти-оцитозом генетический дефект остается неизвестным.
Диагностическими критериями лимфогистиоци-тозов являются данные, свидетельствующие о наличии системного заболевания с преимущественным поражением костного мозга, печени, селезенки, лимфатических узлов, оболочек мозга. Клеточный субстрат гемофагоцитарного лимфогистиоцитоза представлен доброкачественными лимфоцитами и гистиоцитами с разной степенью выраженности гемофагоцитоза. Прижизненная диагностика первичного гемо-фагоцитарного лимфогистиоцитоза необычайно сложна, учитывая отсутствие патогномоничных признаков заболевания, в связи с этим Международным Обществом по изучению гистиоцитарных заболеваний предложены 5 диагностических критериев для постановки диагноза ПГЛГ: лихорадка, цитопения (двух или трех линий), спленомегалия, гипертриг-лицеридемия и/или гипофибриногенемия, а также гемофагоцитоз.
Гемофагоцитарные лимфогистиоцитозы у детей ха-растеризуются стремительным, фатальным течением.
В связи с крайней редкостью и сложностью прижизненной диагностики ПГЛГ, представляет интерес следующее наблюдение.
Новорожденный Б, доставлен в отделение реанимации новорожденных Детской клинической больницы № 4 г. Новокузнецка 30.10.2005 г. в возрасте 1 день.
Из анамнеза известно, что ребенок от 4-й беременности, 3-х родов. Двое старших детей в семье здоровы. Наследственные заболевания и родственный брак мать отрицает. В 28 недель при УЗИ обследовании беременной патологии не выявлено. УЗИ перед родами — гепатоспленомегалия, многоводие.
Ребенок родился в 35-36 недель посредством кесарева сечения с весом 3400 г и ростом 49 см, окружность живота 37 см. Оценка по шкале Апгар 4/6 баллов. Диагноз при рождении: Асфиксия тяжелая. Респираторный дистресс-синдром. ВПС? ВУИ (трансплацентарная)?
В отделении реанимации новорожденных отмечалась полисистемность органных поражений:
с/^т>и^!ііявс7Іузбассе №3(30) 2007
■ СЛУЧАЙ ПЕРВИЧНОГО СПОРАДИЧЕСКОГО ГЕМОФАГОЦИТАРНОГО ЛИМФОГИСТИОЦИТОЗА У НОВОРОЖДЕННОГО РЕБЕНКА_________
- легочная дисфункция, не позволяющая экстуби-ровать ребенка даже на короткий промежуток времени;
- гемодинамические нарушения, требовавшие инот-ропной поддержки с первых часов жизни;
- гипербилирубинемия за счет непрямой фракции с почасовым приростом билирубина на этапе родильного дома 15 мкмоль/час, потребовавшая проведения ОЗПК;
- выраженный гепатолиенальный синдром;
- симптомы поражения ЦНС в виде прогрессирующего угнетения уровня сознания;
- нарушение гемопоэза с развитием в динамике панцитопении, тотального лимфоцитоза на периферии и выбросом атипичных клеток в периферическую кровь (расценены как бластные клетки без цитохимического подтверждения).
В анализе крови: гемоглобин — 126 г/л, эритроциты — 3,94 х 1012/л, лейкоциты — 3,2 х 109/л, бласты — 5 %, лимфоциты — 95 %, эритронормоб-ласты и мегалобласты различной степеней зрелости, ретикулоциты — 1 %0, тромбоциты — 20 х 109/л, гематокрит — 34 %. Все последующие анализы были с аналогичными изменениями, нарастающей анемией и лейкопенией.
В круг дифференциальной диагностики включались трансплацентарные, бактериальные и вирусные инфекции, заболевания крови — врожденный лейкоз, гемолитическая и апластическая анемии, миелодис-пластический синдром.
Ребенку проведены следующие диагностические исследования: серологическое исследование на ЦМВ и токсоплазмоз — антитела не обнаружены, НВБ Ag(+),HBс Ag IgG(+), антитела к вирусу гепатита С не обнаружены, кровь на ВИЧ отрицательная, все бактериальные посевы при поступлении отрицательные.
В динамике, несмотря на адекватность сопроводительной терапии (ИВЛ, кардиотоники, антибактериальная и антифунгицидная терапия, внутривенные иммуноглобулины, трансфузии эритроцитарной
Рисунок1 Цитологический препарат костного мозга больного Б.
и тромбоцитарной массы), состояние ребенка прог-редиентно ухудшалось.
На 8-й день госпитализации документированы вен-тилятор-ассоциированная верхнедолевая пневмония и геморрагический синдром (легочное кровотечение, кровоточивость из мест инъекций). К 15 дню жизни желтуха обусловлена прямой гипербилирубине-мией, АСТ - 16,8 ЕД/л, АЛТ - 11,3 ЕД/л, ПТИ -77 %. В последние 3 дня жизни развилось легочное и желудочное кровотечение, что прогрессивно ухудшает состояние больного.
Неоднократные цитологические исследования костного мозга лишь подтверждали несостоятельность костномозгового кроветворения и исключали диагноз врожденного лейкоза. В миелограмме на 22-й день госпитализации: костный мозг пустой из трех мест пункций, клеточность 1500, 1000 и 1000 миело-кариоцитов в мкл, 1-1,5 % эритробластов, остальные клетки представлены лимфоцитами разной степени зрелости. Мегакариоцитарный росток отсутствует. Тип кроветворения мегалобластический. Ликвор - без патологии. Уровень фибриногена — 2,44 г/л после ОЗПК. Уровень триглицеридов не определялся.
Таким образом, у ребенка имел место генерализованный процесс с поражением всех основных систем организма и фульминантным течением.
Отсутствие положительного эффекта на фоне интенсивной терапии и прогрессирующая панцитопения позволили предположить наличие у ребенка очень редкого и недостаточно изученного синдрома - ге-мофагоцитарного лимфогистиоцитоза, фактически методом исключения. Планировалось проведение химиотерапии, но через 2 дня после постановки предполагаемого диагноза ребенок погиб от легочного кровотечения.
При патологоанатомическом исследовании выявлен диссеминированный гистиоцитоз новорожденного с явлениями гемофагоцитоза в костном мозге, печени, лимфоузлах. (рисунки 1, 2, 3, 4) В головном мозге обнаружены очаги лейкомаляции. Все это позволило выставить ребенку окончательный диагноз:
Рисунок 2
Гистиоцитарная инфильтрация лимфоузла с элементами гемофагоцитоза у больного Б.
38
№3(30) 2007 с/^^тьи^тяВсТ^узбассе
СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ ■
Рисунок 3
Гистиоцитарная инфильтрация костного мозга больного Б.
Рисунок 4
Гистиоцитарное поражение печени с явлениями гемофагоцитоза у больного Б.
Первичный гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз с поражением костного мозга, печени, лимфоузлов, головного мозга. Особенностью данного наблюдения является исключительная редкость описанного заболевания у детей и сложность его прижизненной диагностики.
ЛИТЕРАТУРА:
1. Минков, М.Л. Диссеменированный гистиоциоз из клеток Лангер-ганса у детей раннего возраста: прогностические факторы и тера-
певтические проблемы /Минков М.Л., Масчан А.А., Талалаев А.Г. //Педиатрия. - 1995. - № 2. - С. 27-29.
2. Минков, М.Л. Гемофагоцитарный лимфогистиоциоз у детей: практические рекомендации диагностики и лечения /Минков М.Л., Новичкова Г.А., Чернов В.М. //Педиатрия. - 1997. - № 4. - С. 100-106.
3. Гистиоцитарные синдромы у детей: вопросы классификации и критерии диагностики /Минков М.Л., Сербинова М, Кисляк Н.С. и др. //Педиатрия. - 1992. - № 10-12. - С. 49-53.
4. Infection- and malignancy-associated hemophagocytic syndromes. Secondary hemophagocytic lymphohistiocytosis /Janka G., Imashuku S., Elinder G. et al. //Hematol. Oncol. Clin. North. Am. - 1998. - N 12. - P. 435-444.
В МИРЕ СУЩЕСТВЕННО СНИЗИЛСЯ УРОВЕНЬ ДЕТСКОЙ СМЕРТНОСТИ За последние 16 лет уровень смертности детей раннего возраста снизился почти на четверть, говорится в отчете Детского фонда ООН (ЮНИСЕФ).
По данным фонда, в 2006 году в мире было зарегистрировано 9,7 миллионов случаев смерти детей до пяти лет, тогда как в 1990 году этот показатель был равен 13 миллионам. Уровень смертности детей до пяти лет в 2006 году составил 72 на 1000 родившихся живыми, а в 1990 году -93 на 1000 родившихся живыми.
Наиболее существенные положительные сдвиги произошли в Китае, где уровень ранней детской смертности снизился почти в два раза. В Индии, Марокко, Вьетнаме и Доминиканской республике количество детских смертей сократилось почти на треть.
Основную роль в снижении детской смертности сыграли: увеличение охвата детей профилактическими прививками, рост популярности грудного вскармливания, а также усиление мероприятий по борьбе с малярией, сообщает ЮНИСЕФ.
Неблагоприятная ситуация с уровнем детской смертности сохраняется в Центральной Африке, где в 2006 году скончалось почти пять миллионов детей младше пяти лет, и в Южной Азии, где за год скончались три миллиона детей. В Африке снижению детской смертности препятствовала война и распространение вируса СПИДа, сообщил представитель ЮНИСЕФ.
Несмотря на достигнутые успехи, уровень детской смертности в мире остается недопустимо высоким. Примерно две трети смертей предотвратимы с помощью доступных на сегодняшний день профилактических и лечебных мероприятий, говорится в отчете.
Источник: MedPortal.ru
с/^т>и^!ііявс7Іузбассе №3(3G) 2GG7
39
